Стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой
 Скачать 358 Kb.
|
|
17. обосновывать наложение шва на печень (в том числе – Кузнецова-Пенского), моделировать этапы выполнения; Особенности наложения швов на печень: 1. Поперечно располагать относительно сосудов 2. При остром кровотечении рану тампонируют сальником, мышцей 3. Используют П-образный, Кузнецова-Пенского, матрацный швы 4. Используется игла с закругленным концом, минимальное количество проколов Шов Кузнецова-Пенского: 1. Всю ткань прошивают матрацным швом, при этом нить не затягивается, а оставляют длинные петли 2. После прошивания всей поверхности их разрез: светлые лигатуры – сверху, темные – снизу. 3. Концы лигатур завязывают поочередно. Недостатки: часть узлов расположена на диафрагмальной поверхности печени = раздражение диафрагмы 18. обосновывать и сравнивать холецистэктомии (антероградную, ретроградную, лапароскопическую), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения; 1. Антеградная – выделение от дна к шейке (более опасный метод) 2. Ретроградный – от шейки ко дну: 1) выделяют пузырную артерию и проток – надсекают лиг гепатодуоденале по правому краю, выделяют дуктус холедохус до места его образования = обнаруживают треугольник Кало 2) выделяют и удаляют ЖП – разрезают связку продольно в виде 2-х полуовалов на нижней поверхности пузыря и вылущивают его. 3. Лапароскопически - производится через проколы брюшной стенки. Наиболее часто применяемая техника операции предусматривает выполнение четырёх проколов, два из которых имеют длину по 5 миллиметров, другие два — по 10 миллиметров. В брюшную полость вводятся хирургические инструменты, а также лапароскоп — специальный прибор, выводящий на монитор объемное изображение внутренних органов. 19. обосновывать оперативные вмешательства на желчных путях (холецистодуоденостомия, холедохотомия), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения; 1. Холецистодуоденостомия – пришивается ЖП к передней стенке 12пк узловыми серозно-мышечными швами, затем непрерывными сквозными швами формируют губы. 2. Холедохотомия – рассечение желчного протока с целью удаления конкремента Виды: 1) супрадуоденальная – в связке делается продольный разрез протока 2) ретродуоденальная – мобилизуют кишку и через разрез в супрадуоденальном отделе протока вводят катетер, продвигая в направлении кишки, находят камень и двигают его к супрадуоденальному отделу 3) трансдуоденальная – мобилизуют 12пк, делают продольный разрез на кишке, оголяют большой сосочек, разрезают его заднюю стенку и извлекают конкремент 20. обосновывать и сравнивать аппендэктомии (антероградную, ретроградную, лапароскопическую), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения; Этапы: 1. слепую кишку выводят в рану (отсутствует брыжейка и жировые отростки) 2. Отсекают аппендикс: антеградно – проводят мобилизацию и отсекают Ретроградно – отсекают, затем мобилизуют 3. Культю обрабатывают антисептиком, погружают в просвет слепой кишки и затягивают кисетным швом + зэтобразный шов сверху (у детей используется лигатурный метод без использования кисета). Необходимо учитывать расстояние от культи до илеоцекального угла, т. к. м. б. кишечная непроходимость + проводить осмотр на дивертикул. Лапароскопическая - Для выполнения лапароскопической аппендэктомии в подавляющем числе случаев требуется выполнение трех небольших разрезов (проколов) на животе: в области пупка — для установки видеокамеры (5-10 мм), внизу живота слева (5-10 мм), внизу живота, в месте, определяемом в зависимости от расположения отростка и характера воспаления, что решается после осмотра брюшной полости (5 мм). Во время операции находят отросток (его расположение непостоянно), бережно выделяют его из воспаленных тканей, перевязывают у основания и отсекают. 21. обосновывать резекцию толстой кишки (в том числе – лево- и правостороннюю гемиколектомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения; 1. Левосторонняя гемиколектомия – можно перерезать а мезентерика инфериор!!! 1) пересекают кишку в средней части поперечной ободочной кишки и между прямой и сигмовидной частями 2) удаляют одним блоком с брыжейкой, диафрагмально-ободочной, желудочно-ободочными связками 3) накладывают трансверзоректоанастомоз конец в конец; если невозможно, то формируют стому. 2. Правосторонняя гемиколектомия – нельзя перерезать ствол а мезентерика супериор!!! 1) разрезают париетальную брюшину на протяжении от печеночного изгиба до верхушки слепой кишки 2) восходящую ободочную вместе с брыжейкой отсепаровывают внутрь 3) мобилизуют печеночный изгиб за счет пересечения печеночно-ободочной связки и правой половины желудочно-ободочной связки 4) разрезают брыжеечный концевой участок подвздошной кишки и правой половину восходящей ободочной. 5) резецируют кишку и формируют культю, затемо накладывают тонко-толстокишечный анастомоз 22. обосновывать спленэктомию, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения; Спленэктомия – при разрыве селезенки, спленомегалии, опухолях Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия, левосторонняя подреберная, верхняя левосторонняя угловая лапаротомия Техника: выводят селезенку в рану, разрезают селезеночно-почечную связку, желудочно-селезеночную (лигируя А,В), ободочно-селезеночную; вылущивают селезенку Осложнения: повреждение ПЖЖ, нарушение кровоснабжения желудка 23. обосновывать оперативные вмешательства на поджелудочной железе (панкреатодуоденальная резекция, панкреатоеюностомия), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения; 1. Панкреатодуоденальная резекция(операция Уиппла) Оперативный доступ: 1. Трансперитонеально – через МС, через желудочно-ободочную связку, через брыжейку поперечной ободочной кишки 2. Экстраплеврально – люмботомия ниже 12 ребра Анастомозы: билиодигестивный – холедохоеюно Панкреатодигестивный – панкреатоеюно Дигестодигестивный – гастроеюно Ошибки: если дигестодигестивный анастомоз расположен выше других анастомозов, то из-за активности желчи и ферментов может возникнуть его несостоятельность 2. Панкреатоеюно – при непроходимости протока в области головки ПЖЖ Оперативный доступ: широкая срединная лапаротомия Техника: 1) пересекается желудочно-ободочная связка и входят в сальниковую сумку 2) пунктируют проток, паренхиму над ним рассекают и раскрывают просвет 3) проводят петлю тонкой кишки в сумку 4) формируют анастомоз + формируют «собачье ушко» 5) проводят дренирование 24. обозначать проекции и обосновывать (в т.ч. сравнивать) доступы к органам малого таза (брюшностеночные и чрезпромежностные, вне- и чрезбрюшинные); Брюшностеночные доступы бывают трансперитонеальные и экстраперитонеальные: Дугообразный доступ Овнатаняна (на 1 см выше лобковой кости) Нижняя срединная лапаротомия Доступ Пфаненштилля Доступ Пирогова (жкстракритонеальный - параллельно пазовой связке к мочеточнику) Чрезпромежностные: Трансвагинальный (передняя / задняя кольпотомия) + через этот доступ осуществляется пельвиоскопия Трансуретиальный Трансректальный 25. обосновывать эпицистотомию (-стомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать их этапы; Эпицистотомия (сектио альта) - высокое сечение МП Показания: камни, инородные тела, новообразования МП; сужение/ повреждение мочеиспускательного канала; доступ к предстательной железе Доступы: нижняя срединная лапаротомия; доступ Пфаненштилля Этапы: Наполняют МП физ р-ром. При доступе будет видна поперечная складка брюшины; смещают тупым способом предпузырную клетчатку, рассекают фасцию и смещают предбрюшинную клетчатку 2. Обнаруживают стенку МП (розовый цвет + продольно расположены сосуды внутритазовые) 3. На МП накладывают 2 шва-держалки, затем опорожняют МП и рассекают продольно 4. Если это -стомия, то вводится трубка и фиксируется кисетом 5. После проведения манипуляции МП ушивается серо-серозными швами 26. интерпретировать особенности топографической анатомии прямой кишки (в т.ч. – понятие о капсуле Амюсса, парапроктус), обосновывать оперативные вмешательства на прямой кишке (при раке прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколон, понятие о колостомии и формировании противоестественного заднего прохода), определять возможные ошибки и осложнения; Прямая кишка заключена в капсулу Аммюса вместе с околопрямокишечной клетчаткой. Болезнь Гиршпрунга - аганглиоз части кишки. При этом происходит сужение части без вегетативных ганглинв и расширение (мегаколон) вышележащих отделов. Операция: резекция и колопроктостомия Колостома формируется при острой кишечной непроходимости, ранениях, некрозе, перфорации стенки кишки Этапы: края париетальной брюшины пришиваются к коже, подтягивается кишка (свободная мышечная Дента проходит по длинной оси раны) Подшивают кишку, формируют через 2 дня отверстие, в которое посещают трубку, фиксируя к стенке кишки кисетом = трубчатая стома; если губовидная, то слизистая кишки подшивается к коже. Противоестественный задний проход по Майдлю: вытягивается сигмовидная кишка, пришивается париетальная брюшина к коже по краям разреза Формируется «шпора» (приводящий и отводящий отделы петли на протяжении 4-5 см пришиваются узловыми серозно-мышечными швами = перегиб кишки «двустволка») Подшивают кишку узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшина и в поперечном направлении рассекают кишку, формируя два отверстия: проксимальное- отведений содержимого кишки, дистальное-введение лекарства 27. интерпретировать особенности топографической анатомии матки и ее придатков (в т.ч. – понятие о параметриуме), обосновывать оперативные вмешательства на этих органах (сальпингоэктомию, овариэктомию, экстирпацию матки, кесарево сечение), определять возможные ошибки и осложнения; Варианты расположения матки: антеверсио - угол между осью шейки матки и телом матки кпереди/ ретроверсио; Антефлексио- угол между шейкой матки и телом кпереди/ ретрофлексио Параметрий- клетчатка широких связок матки, сообщающаяся с летательными клетчаточными пространствами. В широкой связке матки расположена маточная труба с ее сосудами, собственная связка яичника, круглая связка матки. Операции: Сальпингэктомия - удаление маточной трубы при внематочной беременности. Варианты внематочной беременности: интерстициальное, перешеечное, ампулярное, бахромчатое. Осложнения: повреждение мочеточника. 2. Овариэктомия - производится при опухолях, кистах. Осложнения: повреждение мочеточника, подвздошных сосудов в яичниковой ямке. 3. Кесарево сечение: Доступы: доступ Пфаненштилля, нижняя срединная лапаротомия, передняя кольпотомия. Классический способ: матку рассекают продольно, достают плод и перевязывают пуповину. По Гусакоову: разволокняют матку пальцами. Ушивают однорядными/двухрядными швами кроющей иглой. 4. Экстирпация матки - удаление матки с окружающими тканями. 28. обосновывать и моделировать пункцию мочевого пузыря, определять возможные ошибки и осложнения; Используется, когда невозможна катетеризация. При наполненном МП поперечная складка позволяет не повредить брюшину. Место: средняя линия живота на 1,5-2 см выше верхнего края лобкового симфиза на глубину 6-8 см 29. обосновывать и моделировать пункцию Дугласова пространства, определять возможные ошибки и осложнения; Проводится через задний свод влагалища Техника: зеркалом разводят влаглащие, фиксируют заднюю губу шейки матки и смещают кпереди; прокол иглой вверх и кзади, после продвижения на 1,5-2 см тянут на себя поршень Осложнения: повреждение тонкой кишки при неприаоднятом тазе; повреждение толстотой кишки при глубоком введении иглы 30. обосновывать и моделировать внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову, определять возможные ошибки и осложнения; Показания: перелом костей таза Локализация: на 1 см кнутри от передне-верхней подвздошной ости Направление иглы: перпендикулярно коже, внизу и кнутри, коснуться фосса илиака и сместиться назад; сместить цилиндр и поршень латерально на 15-20 градусов, игла смещается медиально; продвигать спереди назад косо до упора в крестец, сместиться назад на 1 см и ввести препарат в пространство Аммюса (250-300 мл 0,25% новокаина) Осложнения: повреждение органов и сосудов МТ, повреждение надкостницы и кости. 31. обозначать ориентиры стенок таза (ягодичной области, мужской и женской промежности), проводить границы анального и мочеполового треугольников, называть используемые образования; Границы ягодичной области: Сверху - подвздошный гребень 2. Снизу - седалищная кость 3. Внутренняя - срединная линия крестца и копчика 4. Наружная - линия от большого вертела до передне-верхней подвздошной ости Границы промежности: Спереди - нижний край лобкового симфиза 2. Сзади - верхушка копчика 3. Сбоку и спереди - сращение седалищной кости с лобковой 4. Сбоку и сзади - лигаментум сакротуберале Линия между седалищными буграми делит промежность на 2 треугольника: урогенитале и аналис В мочеполовом треугольнике у женщин входит влагалище и мочеиспускательный канал, у мужчин - мочеиспускательный канал; в заднепроходном треугольнике у мужчин и женщин выходит анальное отверстие. 32. интерпретировать особенности топографической анатомии ягодичной области, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, определять возможные пути распространения воспалительных процессов; Слои ягодичной области: Кожа 2. ПКЖК: поверхностная - ячеистая; глубокая - переходит в клетчатку поясничной области 3. Поверхностная фасция: поверхностный листок; глубокий листок - отделяет поверхностный слой ПКЖК от глубокого. 4. Собственная (ягодичная фасция) - плотная, даёт отроги в ягодичную мышцу 5. Поверхностные мышцы - м глютеус максимус 6. Поверхностное межмычшечное клетчаточных пространство - расположены сосудисто нервные пучки, выходящие из МТ 7. Средний слой мышц: м глютеус медиус, м пириформис, м гемеллюс супериор, м обтураториус интернус, м гемеллюс инф, м квадратус феморис 8. Глубокий слой мышц - м глютеус минимус, м обтураториус экстернус Пути распространения патологического процесса: Из над-, подгрушевидной щели в боковые клетчаточные пространства 2. По ходу седалищного нерва в межмышечные щели задней поверхности бедра 3. Через малое седалищное отверстие на промежность, канал Алькока 4. По поверхности мышц в запирательств отверстие, тазобедренный сустав 5. Из глубокой ПКЖК в поясничную область 33. интерпретировать особенности топографической анатомии мужской и женской промежности, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, определять возможные пути распространения воспалительных процессов (в т.ч. – канал Алькока); В промежности имеется сухожильный центр - образован м бульбоспонгиосус, наружным сфинктер заднего прохода, м леватор ани, м трансверсус перинеи суперфициалис/ профундус Канал Алькока (половой канал) - образован расщеплением внутренней запирательной фасции и содержит в себе половой сосудисто-нервный пучок. Ход пучка: идёт в подгрушевидное отверстие медиально, ложится на лигаментум сакроспинале и ость седалищной кости, проходит через малое седалищное отверстие под лигаментум сакротуберале и входит в канал Алькока. Слои урогенитального треугольника: Кожа 2. ПКЖК 3. Поверхностная фасция 4. Поверхностный слой мышц 5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы 6. Глубокий слой мышц 7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы Слои анального треугольника: Кожа 2. ПКЖК 3. Поверхностная фасция 4. Нижняя фасция диафрагмы таза 5. Поверхностный слой мышц 6. Глубокий слой мышц 7. Верхняя фасция диафрагмы таза Пути распространения патологического процесса: через малое седалищное отверстие и канал Алькока в ягодичную область 34. обосновывать и моделировать внутримышечные инъекции в ягодичной области, определять возможные ошибки и осложнения; Локализация: верхне-наружный квадрант Техника: укол перпендикулярно коже не на всю глубину иглы, проводят аспирационную пробу и вводят лекарство Осложнения: повреждение сосудов, нервов, поломка иглы, возможны абсцессы 35. обосновывать и моделировать пудендальную анестезию, определять возможные ошибки и осложнения; Показания: операции. На наружных половых органах, обезб при родах, при разрыве промежности Локализация: середина расстояния между анусом и седалищным бугром Игла: перпендикулярно коже, затем веерообразно на 3-4 см Осложнения: прокол тазовой диафрагмы, поврежденте содержимого среднего этажа МТ |