Стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой
 Скачать 358 Kb.
|
|
36. обосновывать оперативные вмешательства на наружных половых органах: при гидроцеле (по Бергманну, по Винкельманну), при варикоцеле (по Иваниссевичу, по Паломо), при овариоцеле, фимозе, парафимозе, определять возможные ошибки и осложнения. 1. При гидроцеле по Винкельманну: Обезбол: местная инфильтрационная Техника: Разрез 8 см выше пазовой связки косо вниз к мошонке Рассекают кожу, ПКЖК, м кремастер, внутреннюю семенную фасцию Выделяют влагалищный отросток брюшины, перевязывают и отсекают проксимальную и среднюю части В дистальный части на стороне противоположной придатку яичка серозную оболочку рассекают продольно, выворачивают вокруг яичка и сшивают по Бергману - иссекают влагалищную оболочку яичка 2. При варикоцеле по Иваниссевичу - перевязка тестикулярной Вены для предотвращения реноткстикулярного рефлекса по Паломо - перевязка тестикулярной Вены и артерии для уменьшения притока 3. При овариоцеле подобно как при варикоцеле 4. При фимозе: Показания: врожденное сужение крайней плоти Обезбол: местная инфильтрационная Техника: крайнюю алость захватывают зажимами и дистально оттягивают, разделяют сращение плоти с головкой Рассекают кожу по средней линии, не доходя на 0,5 см до венечной борозды, затем по кругу рассекают уздечку 5. При парафимозе: продольно рассекают ущемляющее кольцо, надвигают на головку крайнюю плоть и не ушивают = заживает вторичным натяжением Блок умений № 3. УМЕТЬ: 1. обозначать внешние ориентиры, проводить границы областей свободной нижней конечности; 1. Границы бедра: сверху - нижняя ягодичная складка, большой вертел, передне-верхняя подвздошная ость, паховая связка снизу - циркулярная линия на 2 поперечника пальца выше надколенника 2. Границы колена: сверху - циркулярная линия на 2 поперечника пальца выше надколенника снизу - циркулярная линия над бугристостью большеберцовой кости 3. Границы голени: сверху - циркулярная линия над бугристостью большеберцовой кости снизу - циркулярная линия через лодыжки ( медиальная находится выше латеральной) 4. Границы голеностопного сустава: сверху - циркулярная линия над лодыжками снизу - циркулярная линия по нижнему краю лодыжек 2. интерпретировать особенности топографической анатомии подпупартова пространства, обозначать и называть его образования (в т.ч. – границы глубокого бедренного кольца, «венец смерти»), обосновывать механизм формирования бедренных грыж, проводить топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с паховыми грыжами; Подпуппартово пространство : Состоит из мышечной и сосудистой лакуны: Мышечная лакуна ограничена спереди - пазовая связка, сзади - гребень лобковой кости, мед - аркус илиопектинеус. Содержимое - м илиопсоас, н феморалис Сосудистая лакуна ограничена спереди - паховая связка, сзади - гребень лобковой кости, мед - лигаментум лакунаре, лат - сухожильная дуга. Содержимое - мед - В, лат - А, р феморалис н генитофеморалис Бедерный канал + отверстия: Границы глубокого бедренного кольца : сверху и спереди - лиг ингвинале, снизу и сзади - гребенчатая связка, изнутри - лакунарный связка, снаружи - в феморалис. Содержимое - клетчатка и узел Пирогова- розенталя Границы бедренного канала: спереди - поверхностный листок широкой фасции, сзади - глубокий листок широкой фасции, лат - В феморалис; Поверхностное бедренное кольцо - образовано хиатус сафенус , а сверху его прикрывает фасци криброза Поверхностно бедренное кольцо образуется при бедренных грыжах Венец смерти - атипичное отхождения а обтураториа от нижней надчревной артерии. В норме она отходит от внутренней подвздошной артерии. При герниотомтях возможно ее повреждение и развитие обильного кровотечения Диф диагностика - паховые грыжи находятся выше паховой связки, бедренные - ниже 3. обосновывать герниотомии при бедренных грыжах (по Бассини, Руджи), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения; По Бассини - бедренный доступ без укрепления пазового канала - подшивается пазовая связка к Гребенщиковой связке; поверхностное бедренное кольцо укрепляется путём подшивания серповидного края к гребешковой фасции По Руджи - паховый доступ без укрепления пазового канала - пазовая связка подшивается к гребешковой связке. 4. обосновывать герниотомии при бедренных грыжах (по Парлавеччо, Райху, эндоскопические), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения; По парлавеччо - паховый доступ с укреплением пазового канала - накладываются два ряда швов : 1 ряд - сшивается внутренняя косая и поперечном мышца с гребешковой связклй; 2 ряд- эти же мышцы подшиваются к паховая связке По Райху - паховый доступ с укреплением пахового канала - все то же самое, но подшивается одномоментно 5. обозначать проекцию доступа к бедренному сосудисто-нервному пучку (в верхней и средней трети бедра), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей в бедренном треугольнике, изменения в синтопии компонентов бедренного сосудисто-нервного пучка, обосновывать уровень перевязки бедренной артерии), определять возможные ошибки и осложнения; Доступ - по линии Кена, соединяющий середины паховой связки и приводящий бугорок медиального мыщелка бедра. Бедренная артерия перевязывается на - см ниже отхождения от неё глубокой бедренной артерии В верхней трети: рассекается кожа, ПКЖК, поверхностная фасция, широкая фасция, м сарториус смещается латерально, м аддуктор лонгус - мед Синтопия пучка: НАВ, вена к нижней трети будет идти глубже артерии, в бедренном треугольнике артерия и вена идут рядом 6. обозначать проекцию доступа к бедренному сосудисто-нервному пучку в нижней трети бедра, обосновывать этот доступ (интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии Гюнтерова канала, синтопию компонентов бедренного сосудисто-нервного пучка), определять возможные ошибки и осложнения; В нижней трети: кожа, ПКЖК, поверхностная фасция, широкая фасция, ламина вастоаддуутория, м вастус мед смещается кнаружи и кпереди, м аддуктор магнус - кнутри и кзади Гюнтеров канал : мед- ламина вастоаддукториа; пер - м вастус мед; зад - м аддуктор магнус Отверстия: верхнее - н сафенус и бедренные сосуды нижнее - бедренные сосуды переходят в подколенную ямку. переднее - выходит а/в десценденс генус и выходит н сафенус 7. обозначать проекцию доступов к седалищному нерву (в верхней, средней и нижней трети бедра), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей), определять возможные ошибки и осложнения; Доступ осуществляется по линии, соединяющей середину нижней ягодичной складки с серединой подколенной ямки. Рассекают: кожа, ПКЖК, поверхностная фасция, широкая фасция, в верхней 1/3 головка двуглавой мышцы смещается кнутри, в нижней 1/3 – кнаружи; полусухожильная и полуперепончатая мышцы смещаются кнутри. 8. интерпретировать особенности топографической анатомии тазобедренного сустава, обосновывать механизм вывихов в этом суставе и их клинические проявления (симптом Тренделенбурга), обозначать «слабые» места этого сустава, проводить линию Розер-Нелятона-Куслика, определять ее практическое значение; При задне-внутреннем вывихе сустава сглаживается нижняя ягодичная складка. Симптом Тренделенбурга- симптом недостаточности ягодичных мышц. Он является отражением состояния ягодичных мышц конечности на то же стороне. При нормальном тонусе эти мышцы напрягаются, и для создания равновесия при стоянии на одной ноге противоположная половина таза поднимается (отрицательный симптом – приподнятая ягодица). При врожденном вывихе бедра, точки прикрепления ягодичных мышц (большой вертел и гребень подвздошной кости) приближены (рис.2), в связи с этим имеется ослабление тонуса ягодичной мышцы. При стоянии на ноге с вывихом бедра, туловище наклоняется для удержания равновесия в ту же сторону, противоположная половина таза под тяжестью туловища опускается (положительный симптом – опущенная ягодица). Линия Розер-Нелятона-Куслика расположена между седалищным бугром и передне-верхней подвздошной остью - по этой линии расположен большой вертел (его верхушка). При вывихе тазобедренного сустава большой вертел смещается. Тазобедренный сустав имеет гороховидную форму. Связки: 1. Внутрисуставные - лиг капитис феморис; транзверзум ацетабули 2. Внесуставные - лиг пубофеморалис, исхиофеморалис, илеофеморалис Слабые места: 1. Переднее - между лиг илиофеморалис и пубофеморалис 2. Заднее - под нижним краем лиг исхиофеморалис Если при коксите прорывается переднее слабое место => футляр м илиопсоас => холодные абсцессы (натечники) Если прорывает заднее слабое место => футляр наружной запирательной мышцы => ягодичная область || медиальное мышечное ложе => подбрюшинный этаж МТ 9. интерпретировать особенности топографической анатомии коленного сустава, обосновывать и моделировать пункцию коленного сустава, определять возможные ошибки и осложнения; Коленный сустав - вращательный (блоковый) Связки: 1. Внесуставные - лиг колатерале фибуляре/ тибиале; поплитеум обликвум/ аркуатум 2. Внутрисуставные - лиг круциатум антериор/ постериор, транзверзум генус, передняя/задняя менискобедренная связки Рете генус: 1. От бедра - а генус десценденс от а феморалис; рамус десценденс от а феморалис профунда 2. От а поплитеа- а генус супериор латерале/ медиале; а генус инфериор латерале/медиале; а генус медиус 3. От голени - а рекуренс тибиалис антериор/постериор от а тибиалис антериор; рамус циркумфлекса фибуляре от а тибиалис постериор Пункция коленного сустава производится на 3-5 мм кзади от середины латерального края надколенника. Игла направлена перпендикулярно коже и продвигается в поперечном направлении снаружи вовнутрь до ощущения провала. Оттоку жидкости способствует давление на надколенник. 10. интерпретировать особенности топографической анатомии суставов Шопара и Лисфранка, определять «ключи» к этим суставам; Артикуляцио кальканеокубоидеум+талонавикулярис = артикулятио трансверзум тарси = сустав Шопара Проекция: на расстоянии 2,5-3,0 см дистальнее медиальной лодижыки и на 4,0-4,5 см дистальнее латеральной лодыжки. Ключ: лигаментум бифуркатум (между пяточной, кубовидной, ладьевидной костями) Артикуляцио тарсометатарсалес = сустав Лисфранка (соединяет кубовидной и клиновидные кости с плесневыми костями) Проекция: линия, проходящая кзади от туберозитас ос метатарси 5 к точке, находящейся на 2,0-2,5 см дсиаткльнее бугристости ладьевидной кости Ключ: лиг кунеометатарсалес интероссеа медиалис 11. обозначать проекции доступов к компонентам подколенного сосудисто-нервного пучка (через подколенную ямку, через Жоберову ямку), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, определять синтопию компонентов, уровень перевязки артерии с учетом rete genu), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения; Синтопия сосудисто-нервного пучка - НВА Доступ через подколенную ямку: Границы подколенной ямки: сверху снаружи - двуглавая мышца бедра сверху изнутри - полусхуожильная, полуперепончатая мышцы снизу и снаружи - латеральная головка икроножной мышцы снизу и изнутри - медиальная головка икроножной мышцы Доступ проводится параллельно долинной оси подколенного ромба на поперечник пальца кнутри от неё Достоинства: широкий Недостатки: риск повреждения образований, занимающих поверхностное положение относительно артерии Доступ через жоберову ямку: Границы ямки: снизу - медиальный мыщелок бедренной кости сверху - портняжная мышца Спереди - м абдуктор магнус Сзади - полусухожильная и полуперепончатая мышцы Рассекают: кожа, ПКЖК, поверхностная и собственная фасции, портняжная мшца смещается кпереди, полусухож/полупереп смещаются кзади Достоинство: в ране проецируется только артерия Недостатки: менее широкий Артерия перевязывается не выше отхождения а генус суп и не ниже отхождения а генус инф 12. обозначать проекцию доступа к общему малоберцовому нерву, обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности топографической анатомии верхнего мышечно-малоберцового канала), определять возможные ошибки и осложнения; Осуществляется от верхне-наружного края подколенной ямки с огибание головки малоберцовой кости сзади и снизу Рассекают: кожу, ПКЖК, поверхностную и собственную фасцию, обнаруживают малоберцовый нерв. Верхний малоберцовый канал лежит между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью, здесь проходит общий малоберцовый нерв. 13. обозначать проекции доступов к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения; Синтопия компонентов: 1. В верхней 1/3 нерв занимает латеральное положение от артерии 2. В средней 1/3 нерв пересекает артерию 3. В нижней 1/3 нерв лежит медиально 4. Доступ к переднему большеберцовом сосудисто-нервному пучку: Осуществляется по линии между серединой расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости и на середине расстояние между лодыжками, спереди от них Рассекают: кожу, ПКЖК, поверхностную и собственную фасцию, переднюю большеберцовую мышцу смещают медиально, м экстензор дигиторум лонгус мед (+ в нижней 1/3 мед смещ разгиб большого пальца) 14. обозначать проекции доступов к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии канала Грубера, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения; Канал Грубера ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади - глубокий листок собственной фасции + камбаловидная мышца, лат - м флексор халюцис лонгус, мед - м флексор дигиторум лонгус. Содержимое: задний большеб сос-н пучок ( задняя большеберцовая артерия/Вена, большеберцовый нерв) Доступ по линии между поперечником пальца кнутри и кзади от медиального края большеберцовой кости и серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Рассекают: кожу, ПКЖК, поверхностную и и поверхностный листок собственной фасции, смешают кзади и кнаружи икроножную мышцу, рассекают камбаловидную мышцу ( в верхней и средней 1/3) и предают в канал. 15. обозначать проекцию доступа к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в области голеностопного сустава), обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии медиального лодыжкового канала, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения; Медиальный лодыжковый канал ограничен медиально фасцией и удерживаетесь сгибателей, лат - мед лодыжкой и Пяточной костью. Содержимое спереди назад: сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие флексор дигиторум лонгус, артерия, вена, нерв, сухожилие флексор халюцис лонгус. Доступ: по линии на голени с огибанием медиальной лодыжки сзади и снизу Рассекают: кожу, ПКЖК, поверхностную фасцию, удерживаетесь сгибателей; пучок лежит кзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев и кпереди от сухожилия длинного сгибателя большого пальца. 16. интерпретировать особенности кровоснабжения стопы, определять особенности артериальных анастомозов стопы, их практическое значение; Кровоснабжение тыла: Передняя большеберцовая артерия отдаёт а тарсалис латералис и переходит в а дорзалис педис, которая даёт основную ветвь а аркуата, от которой отходят а метатарсалес дорзалис => а дигиталис дорзалис проприа + а перфорантес; от а доразлис педис также отходит а метатарсалис дорзалис прима и рамус плантарис профунда Кровоснабжение подошвы: Задняя большеберцовая артерия отдаёт а плантарис мкдиалис и а плантарис латералис, образующую аркус плантарис => рамус плантарис профунда и а дигиталис плантарис проприа 17. обозначать проекцию доступа к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы, обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов), определять возможные ошибки и осложнения; Доступ к тыльному пучку: Осуществляется по линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с 1 межпальцевым промежутком Рассекают: кожу, ПКЖК, поверхностную фасцию, тыльный апоневроз, смещаем м флексор халюцис лонгус кнутри, а дигиторум лонгус кнаружи. В сосудисто нервном пучке проходят а дорсалис педис, н фибулярис профундус. 18. обосновывать и моделировать пункцию вен нижней конечности (бедренной, большой скрытой), определять возможные ошибки и осложнения; Пункция бедренной вены: осуществляется под паховой связкой, так как чем ниже, тем больше вена смещается кзади. Ориентиром является пульсация бедренной артерии, по его нахождению смещаются кнутри от него до исчезновения, игла вводится снизу вверх под углом 15-20 градусов. Пункция большой скрытой: осуществляется по переднему краю медиальной лодыжки, игла вводится под углом 15-20 градусов снизу вверх. |