Стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой
 Скачать 358 Kb.
|
|
Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение. Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра. Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др. Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени. Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени. 21. проводить проекцию лапаротомических доступов к червеобразному отростку, обосновывать и сравнивать эти доступы (оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения; 1. Доступ Волковича – Дьяконова – аппендэктомия. Производится через точку Мак Бурнея ( по спиноумбиликальной линии, которую делят на 3 части. Производится разрез между наружной и средней третью (точка Мак Бурнея)). Разрез перпендикулярно паховой связке, при этом мышцы разьединяются в разных направлениях – менее травматично. 2. Доступ Мак Бурнея – через точку Мак Бурнея параллельно паховой связке. Все слои рассекаются в одном направлении – более травматично. 3. Параректальный (Леннандера) – по наружному краю прямой мышцы. Применяется при аппендэктомии. 22. обосновывать выход из операции исходя из конкретного лапаротомического доступа, моделировать его этапы (в том числе – подбирать инструменты и шовный материал); Принцип ушивания: 1. Брюшина – КИ, АП, рассасывающийся шовный материал, шов мультановского или простой непрерывный шов 2. Предбрюшинная клетчатка, внутрибрюшная фасция, мышцы – КИ, АП, рассасывающийся шовный материал, простой непрерывный шов. Если апоневроз – не рассасывающийся шовный материал, игла в зависимости от толщины, П-образный шов. 3. Поверхностная фасция, подкожная клетчатка (можно ушивать отдельно, если сильно выражена), кожа – РИ, ХП, шов донати, простой узловой, косметический, не рассасывающийся шовный материал. 23. обосновывать первичную хирургическую обработку ран переднебоковой стенки живота, моделировать ее этапы (в том числе – подбирать инструменты и шовный материал); Раны бывают проникающие и непроникающие. Определить можно при помощи зондирования. При проникающих необходимо производить срединную лапаротомию и ревизию органов БП. Принцип ушивания: 1. Брюшина – КИ, АП, рассасывающийся шовный материал, шов мультановского или простой непрерывный шов 2. Предбрюшинная клетчатка, внутрибрюшная фасция, мышцы – КИ, АП, рассасывающийся шовный материал, простой непрерывный шов. Если апоневроз – не рассасывающийся шовный материал, игла в зависимости от толщины, П-образный шов. 3. Поверхностная фасция, подкожная клетчатка (можно ушивать отдельно, если сильно выражена), кожа – РИ, ХП, шов донати, простой узловой, косметический, не рассасывающийся шовный материал. 24. обозначать внешние ориентиры поясничной области, проводить границы ее отделов, называть используемые образования; Внешние ориентиры: концы 11- ых и 12-ых ребер; нижний край 12-ого ребра; остистые отростки 12-ого груд- ного и всех поясничных позвонков; подвздошные гребни и их наивысшие точки; крестец; латеральные края мышц, выпрямляющих позвоночник; края широчайших мышц спины. Границы: 1)сверху – нижний край 12 ребра 2) снизу – гребень подвздошной кости + крестец 3) лат – л от 11 ребра до гребня подвздошной кости 4) мед – л через остистые отростки 5) мышца разгибающая позвоночник делит правую и левую области на медиальную и латеральную части 25. интерпретировать особенности послойного строения поясничной области, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, в том числе - границы треугольника Пти и ромба Лесгафта-Грюнфельта, определять их практическое значение; Треугольник Пти – нижний поясничный треугольник. Воспалительный процесс может распространятся в межмышечные щели. При боли в правом треугольнике можно предположить ретроцекальное расположение аппендикса. Границы: 1) спереди – задний край нар кос м живота 2) сзади – передний край широчайшей м спины 3) снизу – гребень подвздошной кости 4) дно – внутренняя косая мышца Четырехугольник Лесгафта – Грюнфельта – верхний поясничный четырехугольник. Воспалительный процесс распространяется в межмышечные щели и внутрь грудной полости по сосудисто-нервному пучку.Границы: 1)сверху – 12р + нижний край м сератус постериор инфериор 2) лат и снизу – задний край м обл инт абд 3) мед – наружный край м разгиб позвоночник 4) дно – ф трансверсус Слои: Поверхностный слой: 1. Кожа 2. Подкожная клетчатка 3. Поверхностная фасция – делится на 2 листка Средний слой медиально: 1. Ф тораколюмбалис 2. М эректор спинэ 3. М квадратус люмборум, м псоас майор и минор Средний слой латерально: 1. М обл экс абд + м латиссимус дорси 2. М серратус инф пост + м обл инт абд 3. м трансверсус и внутрибрюшная фасция Глубокий слой – забрюшинная клетчатка 26. интерпретировать особенности расположения содержимого забрюшинного пространства (органов, сосудов, нервов, фасций, клетчаточных пространств), обозначать их на наглядных пособиях (в том числе – на срезах); Слои забрюшинного пространства: 1. Текстус целюлозус ретроперитонеалис – сообщается сверху с задним средостением, снизу – с позадипрямокишечным пространством. Клетчатка, заключенная в фасция псоас майор сообщается через малый таз с передней поверхностью бедра. 2. Околопочечная, околомочеточниковая клетчатка – заключены в футляры, образованные фасция экстраперитонеалис (расщепляется на два листка – пре и ретрореналис, пре и ретроуретралис). Околонадпочечниковая клетчатка не сообщается с околопочечным. В свою очереди околопочечная сообщается с околомочеточниковой клетчаткой. 3. Параколон. Ограничен: 1) сзади – ф экстраперитонеалис 2) спер – ф ретроколика 3) снизу справа – слепая кишка 4) снизу слева – брыж сигмовидной 5) лат – соед париет брюшины и забрюшинной фасции 6) мед – брыж тонкой кишки В забрюшинном пространстве расположены почка, надпочечник, брюшная аорта, нижняя полая вена, симпатический ствол, вегетативные нервные сплетения, мочеточник, дуктус торацикус, непарная и полунепарная вены. 27. обозначать проекцию люмботомий (по Федорову, по Бергманну-Израэлю), сравнивать и обосновывать их (в том числе - особенности послойного строения тканей), моделировать этапы; Люмботомия по Федорову – для почки. Разрез производится от задней почечной точки (место пересечения м эректор спинэ и 12 ребра сзади) в сторону пупка до наружного края прямой мышцы живота. Любмотомия Бергмана-Израэля – для почки и мочеточника. Разрез делается от середины 12 ребра косо внизу и кпереди, не доходя на 3-4 см до подвздошного гребня параллельно паховой связке. 28. обосновывать операции на почках и мочеточниках (нефротомию, нефрэктомию, пиелотомию, уретеротомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать их этапы; Нефрэктомия – удаление почки. Осуществляется при туберкулезе почки, водянке, травма, гнойные воспаления. Обработка – МАВ, если водянка – начинать с А, если онко – начинать с В и лимф сосудов. Нефротомия – разрез почки для удаления камня – осуществляется через разрез Цондека (по выпуклому краю почки на 1 см кзади). Пиелотомия – вскрывается лоханка для удаления конкрементов –выводится на задняя стенка и рассекается в продольном направлении, удаляется камень и проводится ревизия зондом. Уретротомия – вскрытие мочеточника для удаления конкрементов. Требования: 1) шов обеспечивается достаточный просвет мочеточника 2) не проникает в просвет 3) кетгут + атравматичная игла 4) линейный разрез – узловые швы 5) линейный разрез ушивается в поперечном направлении для предотвращения сужения 6) анастомоз «бок в бок» 29. обосновывать и моделировать паранефральную блокаду, определять возможные ошибки и осложнения; Показания: 1. Травматический шок 2. Гемотрансфузионный шок 3. Колики 4. Перитонит, панкреатит Техника: больной лежит на здоровом боку с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах. Нога на стороне блокады выпрямлена, под боком лежит валик. Обработка антисептиком, местная анестезия – лимонная корочка. Прокол осуществляется в задней почечной точке, по ходу иглы новокаин нагнетается непрерывно до ощущения провала (прободение ретроренальной фасции и попадание в околопочечную клетчатку). Чтобы проверить правильность, можно отсодеинить шприц и проверить движение иглы. Если она движется вверх и вниз в такт дыхания, то мы в нужном месте (экстраперитонеальная фасция срастается с внутрибрюшной в области диафрагмы). Также можно провести аспирационную пробу и вводить анестетик в клетчатку. Механизм действия: новокаин из околопочечной клетчатки достигает по сосудистой ножке нервные сплетения аорты и действует на них. Осложнение: 1.Попад. в паренхиму – возникает сопротивление при введение новокаина. 2. Попад в сосуды – при аспирационной пробе – кровь в шприце, введение анестетика свободное. 3. Попад в лоханку – моча в шприце. Введение анестетика свободное. 4. Попад в кишку – при отсоединении шприца чувствуется кишечный запах. 5. При опущении или отсутствии почки можно попасть в забрюшинную клетчатку. 30. обосновывать операции на суставах (артроскопию, артротомию, эндопротезирование, артропластику, артродез, артролиз, артрориз), определять возможные ошибки и осложнения; 31. интерпретировать особенности топографической анатомии позвоночного столба и спинного мозга, обосновывать и моделировать люмбальную пункцию, определять возможные ошибки и осложнения; 32. интерпретировать особенности топографической анатомии позвоночного столба и спинного мозга, обосновывать операции на позвоночнике (ламинэктомию, корпородез, спондилодез), определять возможные ошибки и осложнения; 33. обосновывать и моделировать наложение сосудистых швов (Карреля, Морозовой, Полянцева, Бриана-Жабуле, Блекока), шва нерва и сухожилия, оценивать их достоинства и недостатки, подбирать инструменты для их наложения, определять отличия между нервом и сухожилием; 34. обозначать ориентиры и моделировать определение размеров женского таза, определять их практическое значение; К ориентирам МТ относятся передней-верхняя подвздошная ость, крестец, копчик, седалищная кость и тд. Размеры женского таза определяют для того, чтобы понять, возможно ли родоразрешение естественным путём либо придётся использовать Кесарево сечение. Размеры: Размеры БТ: дистанция спинарум- между передне-верхними подвздошными остями; Дистанция кристарум- между наиболее ужаленными точками подвздошных гребней. Дистанция трохантерика- между большими вертелами бедренной кости 2. Размеры МТ: входа в МТ: косой - справа и слева между артикуляцио сакроилиака и именентиа илеопектинеус (бугорок лобковой кости) Поперечный- по наиболее выступающим точкам Линия аркуата Прямой (конъюгаты): анатомическая (наружный прямой размер) - расстояние от передней-верхней части лобкового симфиза до углубления между нижним поясничным позвонком и крестцом акушерская (диагоналис) - от нижней точки лобкового симфиза до мыса крестца истинная - до середины лобкового симфиза от мыса крестца 2) полости МТ: поперечный - между внутренней поверхностью ацетабулюм Продольный - между наибольшим углублением 2-3 крестцового позвонков до середины внутренней поверхности лобкового симфиза 3) выхода из МТ: прямой - между нижней точкой лобкового симфиза до верхушки копчика поперечный- между седалищными буграми 35. интерпретировать особенности топографической анатомии верхнего этажа малого таза, обозначать и называть углубления брюшины (у мужчин и женщин), определять их практическое значение; Верхний этаж (брюшинный) ограничен сверху пограничной линией, снизу – париетальным листком брюшины. Рецессус утероректалис (дуглассово пространство) - у женщин - место скопление патологического содержимого Рецессус утеровезикалис – у женщин – здесь расположен большой сальник Рецессус ректовезикалис – у мужчин – расположены петли тонкой кишки, сигмовидная кишка 36. интерпретировать особенности расположения содержимого среднего этажа малого таза (органов, сосудов, нервов, фасций, клетчаточных пространств), обозначать их на наглядных пособиях; Средний этаж МТ расположен между париетальным листком брюшины и париетальной фасцией таза Здесь расположены органы МТ и клетчаточные пространства, образованные висцеральным листком фасции таза. Клетчаточные пространства: 1. Околопрямокишечное (парапроктус, параректальное) - расположено вокруг прямой кишки и заключено в капсулу Амюсса 2. Околовлагалищное, околомочеточниковое, околопузырное, околопростатическое 3. Параметриум (околоматочное) 4. Предбрюшинное- расположено позади предпузырной фасции 5. Предпузырное(позадилобковое, Ретциуса), позадипузырное 6. Латеральные клетчаточные пространства 7. Ретроректальное (предкрестцовое) 37. определять возможные места локализации воспалительных процессов в малом тазу (в т.ч. – в седалищно-прямокишечной ямке) и пути их распространения. Пути распространения: Из седалищно-прямокишечной ямки в ягодичную область через малое седалищное отверстие => из под ягодичной мышцы на заднюю поверхность бедра; через над- и подгрушевидные щели в средний этаж МТ; через канал Алькока на промежность От околопузырного, околоматочного, околовлагалищного, околопростатического, околомочеточникового пространства в латеральные клетчаточные пространства Из латеральных клетчаточных пространств на переднюю поверхность бедра через сосудистую лакуну; в заброшенную клетчатку по мочеточникам; в позадипрямокишечное и предпузырное пространства из-за слабости фасциальной пластинки; передняя брюшная стенка через паховый канал у женщин; паховый канал по дуктус деференс; через запирательств канал на внутреннюю поверхность бедра; Патологическое содержимое локализуется в клетчаточных пространствах МТ. Блок умений № 2. УМЕТЬ: 1. интерпретировать особенности расположения внутренних органов брюшной полости и варианты покрытия их брюшиной, обозначать эти органы и их части на наглядных пособиях; Покрытие брюшиной: 1. Интра – желудок, селезенка, брюшная часть пищевода, тощая, подвздошная, слепая с червеобразным (не всегда), поперечная ободочная, сигмовидная, верхняя часть прямой кишки. 2. Мезо – печень, ЖП, восходящая ободочная, нисходящая ободочная, наполненный МП, средняя часть пищевода. 3. Ретро – ПЖЖ, ненаполненный МП, 12п кишка, нижняя часть прямой кишки. В верхнем этаже расположены печень, ЖП, желудок, брюшная часть пищевода, селезенка, верхняя часть 12п кишки, хвост и тело ПЖЖ. В нижнем этаже расположены нисходящая, горизонтальная и восходящая части 12п кишки, головка ПЖЖ, толстый кишечник, тощая и подвздошная кишка. 2. интерпретировать особенности кровоснабжения органов верхнего этажа брюшной полости (система чревного ствола), обозначать места перевязки сосудов при конкретных оперативных вмешательствах; Кровоснабжение пищевода: ветви от желудочных артерий и от нижней диафрагмальной. Кровоснабжение желудка: 1. а гастрика синистер от чревного ствола 2. А гастрика декстер от а гепатика коммунис 3. А гастроэпиплоика синистер от а лиеналис 4. А гастроэпиплоика декстер от а гастродуоденалис, которая отходит от а гепатика коммунис 5. А гастрика бревес от а лиеналис Кровоснабжение ПЖЖ: 1. Р панкреатикус от а лиеналис 2. А панкреатикодуоденалис супериор от а гастродуоденалис, которая отходит от а гепатика коммунис 3. А панкреатикодуоденалис инфериор от а мезентерика супериор Кровоснабжение 12п: 1. А панкреатикодуоденалис супериор от а гастродуоденалис, которая отходит от а гепатика коммунис 2. А панкреатикодуоденалис инфериор от а мезентерика супериор Кровоснабжение селезенки: а лиеналис от чревного ствола Кровоснабжение печени: а гепатика проприа от а гепатика коммунис Кровоснабжение ЖП: а цистика от а гепатика проприа При кровотечениях: Через сальниковое отверстие можно пережать печеночно-12п связку для остановки кровотечения. Перевязка сосудов тонкой кишки осуществляется в области аркад в брыжейке тонкой кишки. |