нервы по топке. Тема Повреждения нерва (в зависимости от состояния эпиневрия), закрытые и открытые. Соматические сплетения формирующиеся из передних ветвей спинномозговых нервов, топография.

• Название: Тема Повреждения нерва (в зависимости от состояния эпиневрия), закрытые и открытые. Соматические сплетения формирующиеся из передних ветвей спинномозговых нервов, топография.
• Анкор: нервы по топке
• Дата: 21.10.2022
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: lyubimaya_topochka-_nervy.docx
• Тип: Документы; #745744

Тема: «Повреждения нерва (в зависимости от состояния эпиневрия), закрытые и открытые. Соматические сплетения формирующиеся из передних ветвей спинномозговых нервов, топография. Шов нерва по времени: Первичный (одновременно с ПХО), отсроченный ранний, отсроченный поздний шов нерва. Техника и требования к шву нерва. Шов сухожилия. Классификация по времени наложения. Требования к шву сухожилия».

Повреждения нерва

В зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) повреждения нервов подразделяются на закрытые и открытые.

Закрытые

При закрытых поврежденияхсохраняется целостность наружной оболочки нерва. В зависимости от характера морфологических изменений различают следующие закрытые повреждения нервов: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение. Нарушение проводимости при этих видах закрытых повреждений может восстановиться, если вскоре после травмы устраняется фактор, их вызвавший. В случае сдавления нерва в течение длительного времени в нем развивается ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем образуется плотный соединительнотканный рубец, приводящий к стойкому нарушению проводимости.

Открытые

Открытые повреждения(ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением как наружной оболочки, так и нервных волокон. Разрывы или анатомический перерыв нерва может быть полным или частичным. При полном разрыве концы нерва расходятся (диастаз), нередко смещаются со своих обычных мест и такие повреждения, как правило, приводят к полному выпадению функции нерва.

При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных и периостальных рефлексов. В отдаленном периоде возможно развитие ограничений движения в суставах. Расстройства чувствительности проявляется в форме выпадений (гипостезия, анестезия) и раздражений (гиперстезия, боль). По степени выраженности чувствительных нарушений выделяют автономную зону (область иннервации только одним нервом) и смешанную зону (область иннервации волокнами соседних нервов). Характерно, что в смешанной зоне чувствительность при повреждении одного нерва выпадает не полностью за счет «перекрытия» одних ветвей другими. Например, смешанной зоной для локтевого и срединного нерва на кисти является кожа ладонной поверхности IV пальца.

Нередко при повреждении некоторых нервов (срединного, большеберцового) развивается каузалгический синдром – синдром жгучих болей. Эти боли несколько уменьшаются при погружении конечности в холодную воду. Раненые обычно обертывают конечность влажной повязкой, с которой не расстаются ни днем, ни ночью.

Вазомоторно-секреторные расстройства характеризуются ангиоспазмом, сменяющимся иногда расширением сосудов, усиленным местным потоотделением (гипергидроз), повышенным полиморфным рефлексом – «гусиная кожа». 

Трофические расстройства – наиболее тяжелые. Они выражаются в виде помутнения, исчерченности и ломкости ногтей, шелушения эпидермиса, гиперкератоза и длительно незаживающих трофических язв конечности, чаще в местах опоры (пятка, I палец стопы, наружная половина стопы). Ярким примером может служить язва стопы при ранении седалищного нерва.

Патфиз заживления нервов для общего развития

Следует подчеркнуть, что при повреждениях периферических нервов, нередко выявляется многообразная клиническая картина. Например, может быть различная симптоматика при однотипных повреждениях и очень схожие симптомы при ранениях на разных уровнях. Эти явления объясняются особенностями строения периферических нервов, их индивидуальной изменчивостью. Изменчивость проявляется в разном количестве корешков; различных зонах ветвления, замещения и перекрытия; количестве и выраженности связей между отдельными корешками, пучками и ветвями нервов. Что же происходит в нервном стволе при его повреждении? Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в нерве развиваются как процессы дегенерации, так и регенерации. Эти два явления так тесно взаимосвязаны и синхронизированы, что их следует рассматривать как две стороны единого процесса. Еще в 1852 году Валлер (Waller) установил, что после перерезки нерва в первые 14-20 дней в периферическом отрезке нервные волокна, потерявшие связь с центром (клетками спинного мозга), подвергаются на всем протяжении дегенерации (валлеровское перерождение). По ходу дегенерированных нервных волокон сохраняется лишь запустевшая шванновская оболочка, которая участвует в рассасывании остатков осевых цилиндров и миелиновой оболочки. Параллельно с этим идет процесс энергичного размножения клеток шванновской оболочки, который перекрывает поперечный срез нерва с развитием утолщения – шванномы.

Изменения в центральном отрезке нерва зависят от тяжести травмы и проявляются, главным образом, так называемой периаксональной дегенерацией. Одновременно возникает и противоположный, регенеративный процесс. Он развивается, согласно установленному Валлером принципу «центральной дегенерации нерва», в результате на центральном конце поврежденного нерва образуется неврома, в которой отмечается усиленный рост молодых нервных волокон. Для того чтобы наступило прорастание нервных волокон центрального отрезка нерва в периферический, необходимо удалить концевую неврому центрального отрезка и этим создать условия для перехода осевых цилиндров в шванновские трубки периферического отрезка нерва.

Таким образом, восстановление анатомической целостности поврежденного нерва – это не результат простого сращения двух отрезков, а сложный динамический процесс регенеративного характера, требующий для своего нормального развития благоприятных условий и протекающий с определенной закономерностью и скоростью. Экспериментально и клинически установлено, что скорость прорастания центрального отрезка в периферический не превышает 1-1,5мм в сутки. Этим объясняется длительный процесс восстановления функции крупных нервных стволов, продолжающийся много месяцев. Доказано, что чем проще устроен нервный ствол, тем полнее идет регенерация. Так, например, у лабораторных животных (крысы, мыши), имеющих более простое строение нервов, чем у человека, восстановление нервов происходит со скоростью 2,5-4мм в сутки. Кроме того, известно, что чем ниже поврежден нервный ствол, тем быстрее и полнее идет его регенерация. Повреждение проксимальных отделов нерва имеет худший прогноз по сравнению с повреждениями дистальных отделов нерва (закон Экцольда).

Выделяют нервы с наилучшей регенераторной способностью (лучевой и мышечно-кожный), с наихудшей регенераторной способностью (локтевой, седалищный и общий малоберцовый), а также с промежуточной регенераторной способностью (подмышечный, срединный и большеберцовый).

Учитывая, что одним из главных условий регенерации поврежденного нерва является отсутствие диастаза между его концами, понятна целесообразность и необходимость их сопоставления с помощью наложенных швов.
Соматические сплетения формирующиеся из передних ветвей спинномозговых нервов, топография.

ТОПОГРАФИЯ ШЕЙНОГО СПЛЕТЕНИЯ

Plexus cervicalis – шейное сплетение – образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов. По выходе через foramina intervertebralia эти нервы ложатся на переднюю поверхность глубоких мышц шеи на уровне верхних четырех шейных позвонков позади m. sternocleidomastoideus.

Шейное сплетение образовано чувствительными, смешанными и двигательными ветвями. Из первых образуются описанные выше кожные нервы шеи – n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus и n. occipitalis minor. Смешанным нервом, несущим как двигательные, так и чувствительные волокна, является n. phrenicus.

Rami musculares plexus cervicis – мышечные ветви шейного сплетения – двигательные веточки, иннервируют лестничные мышцы, mm. scaleni anterior, medius et posterior, длинную мышцу головы и шеи, m. longus capitis et colli, прямую мышцу головы, mm. recti capitis.

N. phrenicus – диафрагмальный нерв – образован от С₃ и С₄ и ложится на передней поверхности передней лестничной мышцы, m. scalenus anterior, и по ней спускается в переднее средостение.

Кроме мышечных ветвей к диафрагме, n. phrenicus отдаёт многочисленные чувствительные ветви к плевре, перикарду и брюшине. Проникнув несколькими веточками через foramen quadrilaterum вместе с v. cava inferior в полость живота, волокна n. phrenicus участвуют в формировании диафрагмального узла, ganglion phrenicum. N. phrenicus дает также веточки, вступающие в солнечное сплетение, plexus Solaris, а также в надпочечное сплетение, plexus suprarenalis.

В настоящее время доказано, что n. phrenicus участвует в иннервации желудка; при его раздражении возникает реакция со стороны желудка (так называемые френикокризы).

ТОПОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Plexus brachialis – плечевое сплетение – формируется из передних ветвей четырех нижних шейных нервов и первого грудного. Эти пять ветвей образуют три первичные пучка (фасцикула) плечевого сплетения. Различают:

1. Fasciculus primarius superior – верхний первичный пучок – образован слиянием передних ветвей пятого и шестого шейных нервов.

2. Fasciculus primarius medius – средний шейный пучок – является прямым продолжением передней ветви седьмого шейного нерва.

3. Fasciculus primarius inferior – нижний первичный пучок – образован слиянием передних ветвей восьмого шейного и первого грудного нервов.

Образовав между этими первичными пучками ряд дополнительных анастомозов, первичное плечевое сплетение формирует три вторичных пучка – медиальный пучок, fasciculus medialis, латеральный пучок, fasciculus lateralis, и задний пучок, fasciculus posterior.

Очень часто встречаются различные варианты образования отдельных пучков и связывающих эти пучки анастомозов.

Плечевое сплетение подразделяется на две части: надключичную, pars supraclavicularis, и подключичную, pars infraclavicularis.

Надключичная часть плечевого сплетения по выходе из межлестничного промежутка, spatium interscalenum, располагается выше a. subclavia.

Над ключицей плечевое сплетение пересекается в поперечном направлении двумя артериями: выше проходит a. cervicalis superficialis, ниже – a. transversa scapulae. Между стволами сплетения проходит a. transversa colli.

От pars supraclavicularis plexus brachialis отходит несколько ветвей. Главнейшие из них:

1. N. dorsalis scapulae – тыльный нерв лопатки – направляется вниз и иннервирует mm. rhomboidei m. levator scapulae.

2. N. thoracicus longus – длинный нерв грудной клетки – идет вниз вдоль linea axillaris anterior и снабжает ветвями m. serratus anterior.

3. Nn. thoracici anteriores – передние нервы грудной клетки – в числе двух направляются вниз, охватывают a. subclavia спереди и сзади и заканчиваются в mm. pectorales major et minor.

4. N. suprascapularis – надлопаточный нерв – вместе с нижним брюшком m. omohyoideus направляется к верхней лопаточной вырезке, incisura scapulae, через которую и перекидывается под lig. transversum scapulae superior. Иннервирует m. supraspinatus и m. infraspinatus.

5. Nn. subscapulares – подлопаточные нервы – в числе двух идут по передней поверхности надлопаточной мышцы и иннервируют ее и m. teres major.

6. N. thoracodorsalis – тыльный нерв грудной клетки – направляется вдоль margo axillaris scapulae и иннерв ирует m. latissimus dorsi.

ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано перед­ними ветвями трех верхних поясничных, частью перед­ней ветви XII грудного, а также передней ветвью IV пояс­ничного спинномозговых нервов. Располагается поясничное сплетение кпереди от поперечных отростков поясничных позвон­ков в толще большой поясничной мышцы и на передней поверх­ности квадратной мышцы поясницы. Ветви, выходящие из пояс­ничного сплетения, появляются из-под латерального края боль­шой поясничной мышцы или прободают ее в латеральном на­правлении и далее следуют к передней брюшной стенке, к ниж­ней конечности и наружным половым органам.

Ветви поясничного сплетения:

1. Мышечные ветви, rr. musculаres, короткие, идут к квадратной мышце поясницы, большой и малой поясничным мышцам и межпоперечным лате­ральным мышцам поясницы.

2. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastrcus, выходит из сплетения позади большой пояснич­ной мышцы, идет латерально и вниз, параллельно под­реберному нерву. Иннервирует поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота, а также кожу в верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральной области бедра.

3. Подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis, находится между поперечной и внутренней косыми мышцами живота, затем за­ходит в паховый канал, где лежит кпереди от семенного кана­тика или круглой связки матки (у женщин). Выйдя через на­ружное отверстие пахового канала, нерв заканчивается в коже лобка, мошонки,большой губы. Иннервирует m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis interims et externus, кожа лобка и паховой области, кожа корня полового члена и передних отделов мошонки.

4. Бедренно-половой нерв, п. genitofemoralis, прободает большую поясничную мышцу и появляется на передней поверхности этой мышцы на уровне III поясничного позвонка. Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки. У женщин половая ветвь разветвляется в круглой связке матки, коже большой половой губы и области подкожной щели (наруж­ного кольца) бедренного канала.

Бедренная ветвь проходит на бедро через сосудистую лаку­ну, располагаясь на переднелатеральной поверхности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связ­кой.

5. Латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris laterаlis, выходит из-под латерального края поясничной мышцы или прободает ее и ложится на переднюю поверхность этой мышцы. Иннервирует кожу задненижней поверхно­сти ягодичной области, кожу латеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава.

6. Запирательный нерв, п. obturatorius, опускается вниз вдоль медиального края большой пояснич­ной мышцы, пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вперед и кнаружи и в полости малого таза присоединяется к запирательной артерии, располагаясь над ней.

7. Бедренный нерв, п. femoralis, —начинается тре­мя корешками, которые идут в толще большой пояснич­ной мышцы. На уровне поперечного отростка V поясничного позвонка эти корешки сливаются и образуют ствол бедренного нерва. На бедро нерв выходит через мышечную лакуну.

Несколько ниже уровня паховой связки бедренный нерв де­лится на конечные ветви: мышечные, передние кожные, и подкожный нерв.

Подкожный нерв, п. saphe­nus, является наиболее длинной вет­вью бедренного нерва. В бедренном треугольнике располагается латерально от бедрен­ной артерии, а далее переходит на ее переднюю поверхность и вместе с арте­рией входит в приводящий канал. Нерв выходит из канала через его пе­реднее отверстие и ложится под портняжную мышцу. Затем подкожный нерв спускается вниз между приводящей мышцей и медиаль­ной широкой мышцей бедра, на уровне ко­ленного сустава и отдает поднадколенниковую ветвь, г. infrapatellaris. От нерва отходят медиальные кожные ветви голени, rr. cutanei cruris mediates, которые иннервируют кожу переднемедиальной поверхности голени. На стопе подкожный нерв идет по меди­альному ее краю и иннервирует прилежа­щие участки кожи до большого пальца.

КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Крестцовое сплетение, plexus sacralis, образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si—Siv) и части передней ветви IV поясничного (L_IV) спинно­мозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозго­вого нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснично-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis. Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединя­ется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномоз­говых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоми­нает треугольник, основание которого находится у тазовых крест­цовых отверстий, а вершина — у нижнего края большого седа­лищного отверстия, через которое из полости таза выходят наи­более крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение на­ходится между двумя соединительнотканными пластинками. Сза­ди от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди — верхняя тазовая фасция.

Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длин­ные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свобод­ной части конечности.

Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.

Первые три нерва:

1. N. {musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus (Liv—Si);

2. N. [musculi] piriformis (Si—Sn);

3. N. musculi quadrdti femoris (Li—Siv), направляются к од­ноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4. Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior (Liv—Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одно­именной веной в ягодичную область, где проходит между малой и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует сред­нюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

5. Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (Lv, Si—Sn), является наиболее длинным нервом среди коротких ветвей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва на­правляются к большой ягодичной мышце.

6. Половой нерв, п. pudendus (Si—Siv), покидает по­лость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седа­лищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мыш­цу, и делится на конечные ветви.

В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. reddles inferiores, направ­ляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, nn. perineales, которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежно­сти, а также кожу задней поверхности мошонки у мужчин — задние мошоночные нервы, nn. scrotdles posteriores, или больших половых губ — задние губные нервы, nn. labiates posteriores, у женщин. Конечная ветвь полового нерва — дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsalis penis (clitoridis), вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой попе­речной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1. 
   Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior (Si—Sin), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отвер­стие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухо­жильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фас­цию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бед­ра вплоть до подколенной ямки.
   

У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кож­ного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [rr.] clunium inferiores, которые огибают край этой мышцы и иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr. perineales, направляются к коже промежности.

2. 
   Седалищный нерв, п. ischiadicus (Liv — Lv), (Si—Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седа­лищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, за­тем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь — большеберцовый нерв, п. tibialis, и более тонкую лате­ральную ветвь — общий малоберцовый нерв, п. peroneus [fibularis] communis. Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в под­коленной ямке.
   

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полу­перепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Шов нерва по времени: Первичный (одновременно с ПХО), отсроченный ранний, отсроченный поздний шов нерва. Техника и требования к шву нерва.

В зависимости от сроков выполнения шва нерва различают первичный шов нерва, который производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны; отсроченный (ранний), когда шов нерва производится в первые 2-3 недели после повреждения и заживление раны первичным натяжением, и отсроченный (поздний), если шов на нерв накладывают позже 3 мес. после повреждения и заживления раны вторичным натяжением.

Первичный шов нерва может быть наложен при соблюдении следующих условий:

1) при ранах, которые после первичной хирургической обработки могут быть зашиты наглухо;

2) в случаях, когда имеется соответствующая квалификация у хирурга и есть время для неторопливой работы;

3) если есть возможность провести до операции неврологическое обследование больного;

4) при соответствующей технической оснащенности операционной.

К преимуществам отсроченного шва относятся:

1) выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;

2) выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного,

3) меньшая опасность инфекционных осложнений после операции,

4) легче определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения и отмечается утолщение эпиневрия в окружности поврежденного участка, что способствует более прочному шву.

Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.

В зависимости от способа наложения швов различают: эпиневральный и периневральный швы нерва.

Требования к шву нерва (отсроченному):

1. окольный оперативный доступ;

2. выделение концов нерва из рубца (невролиз) для устранения его натяжения;

3. «освежение» концов нерва до признаков жизнеспособности‑. зернистый вид, кровоточивость;

4. наложение эпиневральных или гтериневральных швов;

5. отсутствие перекрута нерва по оси;

6. диастаз между концами нерва 1мм;

7. укрытие шва нерва фасцией;

8. минимальная мобилизация концов нервов (не больше 3-4 см).

Техника шва

Техника шва нерва состоит из следующих моментов:

1) выделения нерва;

2) мобилизации нерва для устранения его натяжения;

3) резекции поврежденных участков («освежения» концов нерва);

4) наложения эпиневральных или периневральных швов.

Выделение нерва при первичной хирургической обработке раны не представляет больших трудностей. Операция в поздние сроки значительно сложнее. Она начинается с невролиза центрального или периферического концов поврежденного нерва. Для уточнения протяженности и характера повреждения используется электродиагностика на операционном столе. Мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для того, чтобы устранить в последующем натяжение швов и предупредить их прорезывание. Резекция поврежденных участков также является обязательным этапом операции. Она проводится после введения 2 мл 1 % раствора новокаина под эпиневрий идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении Концы нерва «освежаются» как при «чистых» резаных ранах после их хирургической обработки, так и при наложении отсроченных швов (неврому иссекают на центральном конце и шванному – на периферическом). Показателем правильной резекции (достаточности иссечения) является хорошая кровоточивость сосудов эпи- и периневрия (остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором). Поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск. Наилучший способ контроля – использование операционного микроскопа, позволяющего различить отдельные пучки аксонов. Наложение эпиневральных или периневральных швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещения внутриствольных структур вокруг продольной оси. Кроме того, надо следить, чтобы при затягивании швов пучки не сдавливались, не искривлялись и не изгибались. Лучше пользоваться атравматическими иглами с синтетическими нитями (10/0). Перед сшиванием концы нерва укладываются в правильном положении без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины нервного ствола, как правило, накладывают от 2 до 4 швов. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края (швы в поперечном направлении прочнее, но могут сдавливать пучки). Сближение концов нерва осуществляется до легкого их соприкосновения, при этом пучки не будут сдавлены и не искривлены. Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительно-тканная прослойка. Именно через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать тяжи шванновских клеток и вновь сформированные аксоны Чем тоньше будет эта прослойка, тем лучше (тем меньше будет препятствий для регенерирующих аксонов).

Развитие современной микрохирургической техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тончайший шовный материал и наборы специальных инструментов, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы пальцев. Преимуществами микрохирургической техники являются повышение точности сопоставления пучков, качество подготовки концов нерва к сшиванию за счет более точного иссечения этих участков, а также возможность идентификации пучков на концах нерва. Последнее обстоятельство позволяет при небольшом количестве пучков (5-6) в нервном стволе с помощью микрохирургической техники накладывать отдельные швы на периневрий каждого из пучков, а затем укреплять это место отдельными эпиневральными швами.

Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей, предотвращения грубых, рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нерва в зоне шва.

После операции необходима иммобилизация конечности на 2-3 недели с фиксацией выше- и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты.

В послеоперационном периоде обязательно проводят ЛФК, электростимуляцию мышц и разнообразные физиотерапевтические процедуры и постепенное распрямление конечности во избежание развития контрактуры и анкилоза. В течение всего послеоперационного периода, пока идет регенерация нерва, мышцы подвергаются атрофии. Положительные результаты после шва нерва удается получить в 50–70 % случаев.

Первые признаки восстановления нерва наблюдаются через 3-4 мес. после сшивания в виде парестезий и чувства «сползания мурашек», болезненности при давлении на периферический отрезок нерва. Первыми восстанавливаются болевая и грубая температурная (протопатическая) чувствительность. Вслед за этим происходит медленное восстановление двигательной функции, возврат мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, причем восстановление идет с проксимально расположенных мышц. Все это происходит за время от полугода до 1,5-2 лет в зависимости от уровня повреждения нерва. Последними восстанавливаются высшие виды чувствительности – тактильная и тонкая температурная. В зависимости того как протекает регенерация нерва выделяют ее следующие виды:

1. 
   истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в свои шванновские оболочки;
   
2. 
   гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шванновские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки двигательных);
   
3. 
   гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки чувствительных).
   

Если после шва нерва будут преобладать истинная и гетеротопная регенерация, то функция нерва будет восстанавливаться.

Пластика нервов – это восстановление дефекта нерва свободным или несвободным трансплантатом с помощью микрохирургической техники.

Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2-3 см, когда дополнительная мобилизация нерва и изменения положения в суставе не позволяют сшить отрезки поврежденного нервного ствола. Хорошие результаты при пластике нервов отмечаются только при величине дефекта до 5-8 см. различают следующие виды пластики нерва:

1) аутопластика – наиболее часто применяемый и эффективный вид пластики нерва. Она может производится следующими способами:

а) свободная пластика цельным стволом,

б) пластика васкуляризированным нейротранстлантатом,

в) свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами.

Эти методы пластики основаны на использовании в качестве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функционального значения и отходящих выше места повреждения.

г) лоскутная пластика, когда периферический отрезок расцепляют, а образовавшийся лоскут подшивают к центральному отрезку.

2) аллопластика и ксенопластика нерва не нашли своего широкого применения. Иногда используют тубулизацию нерва, когда отрезки поврежденного нерва соединяют с использованием различных трубок (желатиновых, агаровых) или вен.

Шов сухожилия. Классификация по времени наложения. Требования к шву сухожилия

Показания:

- свежие ранения, при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия показано наложение первичного шва сухожилия независимо от локализации повреждений;

- применение отсроченного шва для восстановления сгибателей или разгибателей.

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц- сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:

- располагаются сравнительно поверхностно;

- на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;

- концы после пересечения далеко не расходятся;

- поперечное сечение уплощенное.

Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:

- располагаются относительно глубоко;

- покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;

- их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;

- поперечное сечение круглой или овальной формы.

Требования:

- необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия;

- при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану;

- при закрытых травмах следует применять окольный доступ.

-для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;

- при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности;

- экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий;

- шов должен быть простым и технически легко выполнимым;

- шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;

- при наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;

- шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.

Хирургические инструменты: общехирургические - иглодержатели, атравматические иглы, скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки.

Шовный материал: сухожилия могут быть ушиты кетгутом или шелком, нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил), рассасывающимися мононитями (максон, полидиоксанон).

Техника: швы на сухожилия мышц – разгибателей отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.

Швы на сухожилия мьшц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.

Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением, поэтому нужно особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, так как через нее проходят основные артерии, питающие сухожилие.

Классификация швов сухожилий.

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.

- узловые циркулярные швы (рис.19);

- лигатурные швы (используемые в качестве опоры);

- П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.20);

- крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис.21,22);

- петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис.23,24,25,26).




Рис.19. Узловой циркулярный шов Роттера.



Рис.20. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити:

1 – многостежковый, 2 – простой с проведением нити на

поверхности сухожилия.


Рис.21. Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха.


Рис.22. Шов с крестообразным ходом нити: шов Масона.



Рис.23. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.

Рис.24. Петлевидный шов Вильмса.



Рис.25. Шов Казакова.


Рис.26. Шов Казакова-Розова.
Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы:

- швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис.27, 28);

- внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис.29);

- внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис.30,31);

- прочие швы.



Рис.27. Швы с узлами: узлы снаружи на одной стороне.


Рис.28. Швы с узлами: узлы снаружи на разных сторонах.


1

2


Рис.29. Внутриствольные швы:

1 - шов Малевича;

2 - шов Николадони

Рис.30. Внутриствольный шов Дройера


Рис.31. Внутриствольный шов Кюнео


Сравнительная оценка швов на сухожилия.

«Идеального» шва сухожилий не существует. Каждый из многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостатки. При прочих равных условиях для соединения плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение следует отдавать шву Розова.
Преимущества шва Розова:

- чрезвычайная простота наложения;

- прочность соединения концов сухожилия;

- незначительный разволокняющиий эффект

Недостатки шва Розова:

- сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;

- возможность соскальзывания с конца сухожилия.

Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.

Преимущества шва Кюнео:

- прочность соединения концов сухожилия;

- отсутствие тенденции к соскальзыванию.

Относительные недостатки шва Кюнео:

- возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;

- вероятность разволокнения.

Наложение швов от времени получения травмы:

- первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 часов после повреждения;

- ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед. после повреждения;

- поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед. и более после повреждения.

Виды сухожильного шва в зависимости от особенностей хирургической техники:

- швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят П-образный шов (шов Брауна), обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий (рис.32);

- внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят шов Ланге (рис.20), обладающий, согласно испытаниям Малевича, наибольшей устойчивостью к разрыву. Упрощенную модификацию шва Ланге, заслуживающую внимания, предложил Фриш (рис.33). Сухожильный шов Дрейера по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами (рис.34);

- внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео.

Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую форму (рис.31).


Р ис.32. П-образные сухожильные швы по Брауну.


Рис.33. Шов по Фришу




Рис.34. Сухожильный шов по Дрейеру

Существует несколько видов наложения сухожильного шва, которые можно применять в зависимости от уровня и характера повреждения (рис.30, 31).


Рис.35. Шов Беннела: 1 - перекрестный внутренний шов; 2 – двойной шов.


Рис.36. Шов Излена.


Рис.37. Шов Вердана.

Наиболее простой из них шов Шварца. Этот шов накладывают в тех случаях, когда из-за разволокнения концов сухожилия другой шов применить трудно. На оба конца накладывают циркулярные лигатуры, соединяемые друг с другом узловатыми швами.

Шов Беннела. Применяют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,01 см, которая вызывает минимальную реакцию тканей. Необходимо избегать перекручивания проволоки.

Тончайшей иглой проводят перекрёстные швы, как указано на рис. 35. Таким образом, швы скрыты в ткани сухожилия. Дополнительно накладывают несколько узловых швов. Этот вид шва показан при одинаковом диаметре концов сухожилия. Двойной шов под прямым углом выполняют быстрее и применяют в тех случаях, когда приходится сшивать несколько сухожилий сгибателей, например на уровне лучезапястного сустава.

Шов Излена. Иглы, продетые параллельно через один и другой концы сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались. Шов напоминает второй вариант шва Кюнео, но с меньшим количеством погружного материала (рис. 36).

Шов Фридриха и Ланге. Две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идет вне сухожилия. Навстречу ей идет другая нить, которая также делает один виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы.

Шов Вердана. Иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить (рис.37).

Погружной шов (проволока из нержавеющей стали) пресекает сухожилия поперечно, делает один завиток и проходит внутриствольно. Аналогичным образом прошивают другой конец. Отрезки сухожилия сближают и завязывают лишь одним погружным швом. Как и при других методах, основной шов сухожилия дополняют тонкими поверхностными швами, наиболее полно сближающими концы сухожилия. Преимущества метода Вердана:

• 
  мышцы-сгибатели находятся в постоянном тонусе, приближающемся к нормальному;
  
• 
  натяжение шва на месте соединения концов сухожилия минимально, что облегчает процесс заживления;
  
• 
  благодаря такой фиксации сухожилия с помощью поперечной иглы избегают иммобилизации пальцев в положении максимального сгибания, что облегчает последующее функциональное лечение.
  

Один из наиболее часто применяемых в настоящее время швов сухожилий - шов Кюнео. Особенность этого шва состоит в том, что нить составляет как бы одно целое с сухожилием.

При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов и хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения.

Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия дельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным диаметром 6/0-7/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

В зависимости от времени производства операции после травмы различают первичный и вторичный шов сухожилия.
Показанием к наложению первичного шва в первые 6 - 8 часов с момента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т.п.).

При условии применения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат (В.И.Розов). Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах и размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия.

Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2-3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3-4 месяца.