Невра. Травма сердца Шиляев. Шиляев А. В. Вопросы
 Скачать 25.28 Kb.
|
|
Шиляев А.В. Вопросы Тампонада сердца. Кардинальные признаки тампонады сердца Тампонада сердца – критическое состояние, обусловленное нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда, значительным повышением внутриперикардиального давления, нарушением диастолического наполнения желудочков, ведущим к резкому уменьшению сердечного выброса. По клиническим проявлениям тампонада сердца может быть острой и хронической. Для острой тампонады сердца характерно бурное и стремительное развитие симптомов и непредсказуемость течения. В кардиологии тампонада сердца является опасным осложнением, приводящим к тяжелым нарушениям центральной гемодинамики, метаболическим и микроциркуляторным расстройствам, способствующим развитию острой сердечной недостаточности, шока и остановки сердца. Количество жидкости, необходимое для того, чтобы вызвать это критическое состояние, может быть равным всего 250 мл, если жидкость накапливается быстро; оно может составлять и более 1000 мл, когда выпот накапливается медленно и перикард имеет возможность растянуться и адаптироваться к увеличенному объему жидкости. Объем жидкости, приводящий к развитию тампонады, находится в прямой зависимости от толщины миокарда желудочка и в обратной зависимости от толщины париетального перикарда. Кардинальные признаки тампонады сердца являются цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой ишемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание, иногда возникает двигательное возбуждение. Характерна триада Бека. Она включает набухание вен шеи, снижение артериального давления и ослабление тонов сердца. Даже при значительной тампонаде, которая редко превышает 200 мл, сердечные тоны остаются достаточно четкими, а приглушенность сердечных тонов является последним надежным признаком триады Бека. Тампонада может также вызвать появление двух признаков Куссмауля, а именно: усиление вздутия шейных вен при вдохе и возникновение парадоксального пульса. Для парадоксального пульса характерно снижение систолического артериального давления более чем на 10–15 мм рт. ст. во время нормального вдоха. Техника ушивания раны сердца. Применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева. При необходимости рана может быть расширена за счёт пересечения одного или двух рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание • Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как держалка. Для закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану, сначала можно наложить одиночный широкий шов или два шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых, удаётся добиться уменьшения или остановки кровотечения. При зашивании больших рваных ран сердца наложить широкий круговой кисетный или, ПЭ-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий нанладывают кисетный шов.При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру. наложение швов на рану задней стенки сердца. Для этого необходимо вывихнуть его из перикарда, что приводит к резкому натяжению и перегибу сосудов с последующей фибрилляцией или рефлекторной остановкой сердца. Поэтому вывихивание сердца допустимо только на короткое время. Используют синтетические нити с атравматичными иглами. Если происходит прорезывание швов, прибегают к наложению ПЭ-образных швов на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и к остановке сердца. В этих случаях наложить матрацные швы под венечную артерию. Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. Если перикард вскрывают кпереди от диафрагмального нерва, на его задней поверхности сформировать контрапертуру. Заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота. Ушибы сердца. Клиника. Диагностика. Лечение. Признаки контузии миокарда достаточно характерны: бледные или цианотичные и влажные кожные покровы, серцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышка, гипотония, при аускультации выслушиваются приглушение сердечных тонов, систолический шум на верхушке, шум трения перикарда [3, 4]. Однако при тяжёлой сочетанной травме на фоне угнетения дыхания и кровообращения, особенно при отсутствии у пациента сознания выявить и установить точный характер и ведущие признаки ушиба сердца на основании только клинического обследования нередко оказывается затруднительным. На первый план выступают общие симптомы шока и массивной кровопотери. Так диагностировать ушиб сердца на основании только клинической картины нам удалось лишь у 3 (5,4%) пострадавших. У 53 (94,6%) больных ушиб сердца маскировался клиникой внутригрудных, а также сочетанных повреждений. Диагностика: ЭКГ Эхокардиография Кардиоферменты У пациентов со значительной травмой грудной клетки и любым сердцебиением, аритмией, новым шумом в сердце, необъяснимой тахикардией или гипотонией следует подозревать травму сердца. Большинству пациентов с клинически значимой тупой травмой грудной клетки следует провести 12-канальную ЭКГ. При ушибе миокарда ЭКГ может выявить изменения ST-сегмента, которые имитируют ишемию или инфаркт миокарда. Наиболее распространенными нарушениями проводимости является фибрилляция предсердий, блокада ножки пучка Гиса (обычно правой), синусовая тахикардия неясной этиологии и одиночное или множественное желудочковое сокращение. Эхокардиография, иногда проводимая при начальной реанимации, может выявить аномалии движения стенок, наличие перикардиальной жидкости или повреждение камер или клапанов. Для пациентов с подозрением на тупую травму сердца, согласно данным клинических или ЭКГ исследований, следует провести надлежащую эхокардиографию для оценки патологических изменений функций и анатомических структур. Сердечные маркеры (например, тропонин, изоэнзим креатинфосфокиназа мышечного типа [КФК-МВ]) считаются наиболее полезными для выявления патологий и, таким образом, полезны для исключения наличия тупой травмы сердца. Если показатели сердечных маркеров и ЭКГ находятся в пределах нормы и отсутствует аритмия, тупую сердечную травму можно с уверенностью исключить. Лечение: Поддерживающая терапия Пациенты с контузией миокарда, являющейся причиной нарушения проводимости, нуждаются в 24-часовом кардиомониторинге, поскольку в течение этого времени они подвержены риску появления внезапных аритмий. Лечение является, главным образом, поддерживающим (например, лечение симптоматической аритмии или сердечной недостаточности), и требуется в редких случаях. Хирургическое вмешательство показано в редких случаях разрыва миокарда или клапанов. Пациентов с сотрясением сердца лечат от аритмии (например, реанимационные мероприятия с сердечно-легочной реанимацией [СЛР] и дефибрилляцией с последующим стационарным наблюдением). Гнойный перикардит. Клиника. Диагностика и лечение. Гнойный перикардит – бактериальный экссудативный перикардит, характеризующийся накоплением гнойного экссудата в перикардиальном мешке. Гнойный перикардит чаще носит вторичный характер и осложняет течение ряда заболеваний в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, травматологии. Гнойные перикардиты составляют 7,4—8,8% от числа всех перикардитов. В настоящее время частота развития гнойных перикардитов значительно снизилась, что связано, главным образом, с широким применением антибиотиков. Между тем, летальность при гнойном перикардите крайне высока. При гнойном перикардите экссудат может заполнять всю перикардиальную полость, однако чаще он осумковывается в одном или нескольких синусах. Количество гнойного экссудата при перикардите может составлять от 100 мл до 1 л. Клиника. Преобладающими синдромами в клинике гнойного перикардита являются интоксикация и выраженные гемодинамические нарушения. Тяжелое состояние больных усугубляется проявлениями первичного очага инфекции. Практически у всех пациентов с гнойным перикардитом отмечается гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, общая слабость, адинамия, проливные поты, отсутствие аппетита. По мере накопления гнойного экссудата в перикардиальной полости возникают симптомы нарушения сердечной деятельности: цианоз, одышка, тахикардия, ощущения тяжести и болей в области сердца. Боли могут иррадиировать в левую руку, напоминая клинику стенокардии. Мучительная одышка вынуждает пациента с гнойным перикардитом принимать положение полусидя, облегчающее дыхание. Компрессионный синдром, обусловленный сдавлением сосудов, трахеи и пищевода находит проявление в набухании вен шеи, кашле, дисфагии. Затруднение венозного кровообращения сопровождается похолоданием кожных покровов головы, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей. При гнойном перикардите рано возникает тампонада сердца, характеризующаяся артериальной гипотонией, нарастанием венозного давления, появлением давящих болей в сердце, в эпигастральной области, увеличением и резкой болезненностью печени, чувством страха смерти. При тампонаде сердца критическое падение сердечного выброса приводит к нарушениям мозгового кровообращения; в этом случае только лишь экстренно предпринятая разгрузка полости перикарда от экссудата позволяет спасти жизнь больного. Частота развития тампонады сердца при гнойном перикардите варьирует от 42 до 80%. Исходом гнойного перикардита могут являться адгезивный или фиброзный перикардиты, требующие выполнения перикардэктомии. Диагностика. При осмотре больного с гнойным перикардитом выявляется припухлость поверхностных тканей прекардиальной области, сеть венозных коллатералей на груди, болезненность в эпигастральной области, увеличен¬ная печень. При аускультации обнаруживается шум трения перикарда, глухость сердечных тонов; перкуторно определяется увеличение сердечной тупости в форме треугольника. Пульс учащенный, слабый, АД снижено. Изменения в общем анализе крови характеризуются признаками выраженного воспаления - нейтрофильным лейкоцитозом, высокой СОЭ. При рентгенографии органов грудной клеткиопределяется интенсивная треугольная тень в области сердца, обусловленная заполнением гноем наддиафрагмальных и передневерхнего заворотов перикардиальной полости. Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ, позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография сердца. Окончательно диагноз гнойного перикардита подтверждается при проведении пункции перикарда. С целью профилактики ранения сердца пункция осуществляется под контролем УЗИ и электрокардиограммы. В процессе чрескожного перикардиоцентеза получают густой мутный экссудат, содержащий множество нейтрофильных лейкоцитов, фибрина, белка и нередко бактерии. Для уточнения этиологии гнойного перикардита производится культуральное исследование выпота. Дифференциальная диагностика гнойного перикардита проводится с левосторонним экссудативным плевритом и расширением границ сердца. Лечение. Лечение гнойного перикардита осуществляется в специализированном кардиохирургическом стационаре. В острой фазе проводятся консервативные мероприятия: назначаются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, проводится симптоматическая терапия (анальгетики, сердечные препараты, мочегонные, оксигенотерапия). Пациентам с гнойным перикардитом выполняются лечебные пункции или чрезкожное дренирование перикарда с целью эвакуации гнойного выпота. Наряду с системной противомикробной терапией, осуществляется внутриперикардиальное введение антибиотиков и ферментов (урокиназы, стрептокиназы). При отсутствии эффекта от консервативного ведения гнойного перикардита решается вопрос о проведении хирургического дренирования - перикардиотомии, позволяющей опорожнить полость перикарда от гноя. При наличии плотных спаек, локализованного гнойного выпота, повторяющейся тампонады сердца, сохраняющейся инфекции показана перикардэктомия. Хирургическое лечение сдавливающего перикардита. Субтотальная перикардэктомия является единственным радикальным способом лечения констриктивного перикардита. При этом сердце освобождается от сдавливающей капсулы вначале в области левого, а затем правого желудочка. При обратной последовательности, как правило, развивается отек легких. Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этого измененные листки перикарда отделяют от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого предсердия; обязательным является выделение из сращений аорты, легочной артерии и устьев полых вен. При выполнении операции следует соблюдать осторожность в связи с возможностью ранения миокарда и венечных артерий. В области сращений с венечными артериями допустимо оставление участков обызвествленного перикарда в виде изолированных островков. Положительный эффект от радикальной перикардэктомии наступает уже в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки 90 % оперированных больных возвращаются к обычной трудовой деятельности |