Стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой
 Скачать 358 Kb.
|
|
3. интерпретировать особенности кровоснабжения органов нижнего этажа брюшной полости, обозначать места перевязки сосудов при конкретных оперативных вмешательствах; Кровоснабжение тощей и подвздошной: 1. А интестиналис от а мезентерика суп 2. А илеоколика от а мезентерика суп Кровоснбажение толстого кишечника: 1. А илеоколика от а мезентерика суп 2. А колика декстер от а мезентерика суп 3. А колика медиа от а мезентерика суп 4. А колика синистер от а мезентерика инф 5. А сигмоидеа от а мезетерика инф 6. А ректус суп от а мезентерика инф 7. А ректус медиа от а илиака интерна (висцеральная ветвь) 8. А ректус инф от а пуденда интерна (висцеральная ветвь а илиака интерна). Кровоснабжение ПЖЖ: 1. Р панкреатикус от а лиеналис 2. А панкреатикодуоденалис супериор от а гастродуоденалис, которая отходит от а гепатика коммунис 3. А панкреатикодуоденалис инфериор от а мезентерика супериор Кровоснабжение 12п: 1. А панкреатикодуоденалис супериор от а гастродуоденалис, которая отходит от а гепатика коммунис 2. А панкреатикодуоденалис инфериор от а мезентерика супериор При кровотечениях: 1. Перевязка осуществляется в области аркад 4. интерпретировать особенности иннервации, венозного и лимфатического оттока органов брюшной полости; Портокавальные анастомозы: 1. В области пищевода – нижняя диафрагмальная вена анастомозирует с желудочными венам 2. В области прямой кишки – нижняя брыжеечная вена анастомозирует с внутренней подвздошной веной. Иннервация всех органов осуществляется при помощи нервус вагус, чревного сплетения. Лимфатический отток: Вся лимфа оттекает в поясничные стволя, которые, сливаясь, образуют дуктус торацикус. 5. обозначать образования брюшины при ревизии верхнего этажа брюшной полости (связки, сумки, пространства), называть используемые образования, определять практическое значение; Связки: печеночно-12п связка, лиг гастроколикум, лиг френикоколикум,гастролиеналис, связки печени и тд. Сумки: 1. Гепатика декст: Делится на подпеченочное пространство ( ограничено висцеральной поверхностью правой доли печени и краем брыжейки поперечной ободочной) и правой диафрагмальное пространство ( ограничено диафрагмой, диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сзади – правой коронарной связкой, медиально – серповидной связкой). Сообщается с правым боковым каналом. 2. Прегастрика – сверху ограничена левой долей печени и диафрагмой, сзади – малый сальник и передняя стенка желудка, спереди – передняя стенка живота. Выделяют левое диафрагмальное пространство (между левой долей печени и диафрагмой, ограниченное от левого бокового канала лиг френикоколикум) и бурса гепатика синистер (снизу ограничено левой долей печени, сверху диафрагмой, справа серповидной связкой, сзади – венечная связка; слева переходит в преджелудочную сумку) 3. Сальниковая сумка – расположена позади желудка и малого сальника Границы: спереди – малый сальник, задняя стенка желудка, лиг гастроколикум Сзади – париетальный листок брюшины и забрюшинное пространство Сверху – хвостатая доля печени и диафрагма Снизу – брыжейка поперечной ободочной Слева – селезенка и лиг гастроспленикум и френикоспленикум Справа – брюшная полость через сальниковое отверстие (ограничено спереди – лиг гепатодуоденале, сзади – париет бр и лиг гепаторенале, сверху – хвостатая доля печени, снизу – лиг дуоденоренале и верхняя часть 12п к.) Через сальниковое отверстие можно пережать печеночно-12п связку для остановки кровотечения. 6. обозначать образования брюшины при ревизии нижнего этажа брюшной полости (связки, брыжейки, каналы, синусы и углубления), называть используемые образования, определять практическое значение, моделировать выполнение приема Губарева; Прием Губарева: левой рукой захватывается большой сальник и поперечная ободочная кишка и поднимаются вверх, чтобы возникло натяжение и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем правой рукой нащупывают позвоночник у основания брыжейки и, скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и позвонком слева, нащупывают кишечную петлю. Если она фиксирована, то это 12птощекищечный изгиб. Каналы: 1. Правый боковой канал (сулькус параколикум декст) – латерально ограничен правой боковой стенкой живота, медиально – восходящая ободочная, сверху – сообщается с правым диафрагмальным пространством (правая печеночная сумка), снизу – подвздошная ямка. 2. Левый боковой канал – латерально ограничен левойо боковой стенкой живота, медиально – нисходящая ободочная, сверху – лиг френикоколикум, снизу – сообщается с малым тазом. Синусы: 1. Брыжеечный правый – сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной, слева и снизу – брыжейка тонкой кишки, спереди – большой сальник, сзади – париет брюшина, справа – восходящая ободочная, снизу – закрыт терминальным отделм подвздошной кишки. Сообщается с левым синусом через двеннадцатиперстнотощекишечный изгиб. 2. Брыжеечный левый – сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной, слева – нисходящая ободочная, справа – брыжейка тонкой кишки, сзади – париет брюшина, снизу – сообщается малым тазом. Углубления: 1. Рецессус дуоденале супериор (позади двеннадцатиперстнотощекишечного изгиба – здесь формируются грыжи Трейтца (внутренние) 2. Рец дуоденале инф 3. Рец илеоцекалис суп – расположено между верхним краем терминального отдела подвздошной кишки и медиальной поверхностью восходящей ободочной. Отделяется от нижнего углубления складкой Тревиса ( илеоцекальная) 4. Рец илеоцекалис инф – расположено между нижней поверхностью треминального отдела подвздошной кишки и слепой 5. Рец ретроцекалис – поазди слепой кишки 6. Рец интерсигмоидеус – между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюшиной. Открывается в левый боковой канал. 7. обозначать содержимое печеночно-двенадцатиперстной связки (в том числе – стороны треугольника Калло), обосновывать пережатие этой связки; Треуго́льник Кало́ (гепатобилиа́рный треугольник)-хирургический общепринятый ориентир прихолецистэктомии, представляющий собой треугольник, двумя боковыми сторонами которого являются пузырный и общий печеночный протоки, а основанием — правая печёночная артерия. В пределах этоготреугольника отходит желчно-пузырная артерия, которая нередко образует основание треугольника. Содержимое связки: 1. Справа-общий желчный проток с формирующими его общим печеночным и пузырным протоками. 2. Левее (и глубже) лежит воротная вена. 3. Слева-собственная печеночная артерия и ее ветви. Связку пережимают через Винслово отверстие (в сальниковой сумке) при обильных кровотечениях. 8. обосновывать наложение кишечных швов (Ламбера, Шмидена), сравнивать их согласно предъявляемым требованиям; Шов Ламбера: серо-серозный, однорядный, узловой. Преимущества: обеспечивает перитонизацию, герметичность, асептичность Недостатки: не гемостатичен Шов Шмидена: однорядный, непрерывный, сквозной, вворачивающий, скорняжный. Преимущества: гемостатичен. Недостатки: сужает просвет органа. 9. обосновывать наложение кишечных швов (Пирогова, Матешука), сравнивать их согласно предъявляемым требованиям; Шов Пирогова: однорядный, узловой, серозно-мышечно-подслизистый. Преимущества: асептичен, гемостатичен, не сужает просвет. Недостатки: при прорезывании узелков может распространятся инфекция. Шов Матешука: однорядный, узловой, серозно-мышечно-подслизистый с узелком вовнутрь. Преимущества: асептичен, гемостатичен, не сужает просвет. Недостатки: неудобство наложения. 10. обосновывать наложение кишечных швов (Альберта, Черни), сравнивать их согласно предъявляемым требованиям; Шов Альберта (сквозной + Ламбера): Преимущества: асептичен, гемостатичен, герметичен. Недостатки: сужает просвет Шов Черни (Пирогова + Ламбера): Преимущества: асептичен, гемостатичен. Недостатки: сужает просвет. 11. обосновывать наложение механических кишечных швов (в т.ч. - используемая аппаратура), определять возможные ошибки и осложнения; Механические швы накладываются при помощи танталовых скрепок и УКЖ, НКЖА, КУ для толстой кишки, УКЛ, УО. Преимущества: скорость, простота, надежность, отсутствие гигроскопичности, асептичность, незначительное воспаление. Осложнения, ошибки??? 12. обосновывать формирование кишечных анастомозов («конец в конец», «конец в бок», «бок в бок»), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения; 1. Конец в конец: наиболее физиологичный анастомоз, но может не использоваться из-за разницы в диаметре отводящего и приводящего отделов. Этапы: на концы отделов косо накладываются зажимы. Задняя стенка ушивается серозно-мышечным швом, затем ушивается задняя губа непрерывным обвивным. Передняя губа – шов Шмидена. Передняя стенка – узловые серозно-мышечные швы. 2. Конец в бок – на примере подвздошной кишки: Этапы: подвздошную кишку подшивают швами Ламбера к толстой кишке на уровне мышечных лент. Параллельно линии швов рассекают и формируют заднюю и переднюю губы по тому же принципу как и в анастомозе «конец в конец». 3. Бок в бок – зажимы накладываются поперечно. Этапы: формируют культю по способу Дуайена (накладывают лигатурный шов на конец кишки (перевязывают кетгутом под зажимом), накладывают кисетный шов, погружают культю и затягивают шов, поверх которого накладывают узловые серозно-мышечные швы) либо по способу Майнигена ( конец кишки прошивают непрерывным обвивным швом, затягивают и накладывают кисетный шов, погружают культю и затягивают кисетный). Два отдела (приводящий и отводящий) кладут параллельно друг другу, соединяют их серозно-мышечными швами, рассекают на расстоянии 0,75 см от шва и формируют заднюю и переднюю губы. Ошибки: 1) при неправильном формировании углов кишечное содержимое может попасть в БП и вызвать перитонит 2) маленькое расстояние между швами – спайки, некроз 3) большое расстояние между швами – плохое заживление 4) недостаточный гемостаз = кровотечения 13. обосновывать резекцию тонкой кишки, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения; Резекция тонкой кишки осуществляется при: опухолях кишки; тяжелом воспалительном поражении участка кишки (болезнь Крона и др.); некрозе части кишки из-за нарушения кровоснабжения, травмы, декомпенсированной кишечной непроходимости; обширных нарушений целостности стенки кишки при травмах, больших перфорациях. Этапы: 1. Проводится мобилизация краевая (некроз) или клиновидная (злокачественные образования). 2. кишка изолируется, отдавливается кишечное содержимое, накладываются зажимы и производится резекция. 3. Накладывается анастомоз («конец в конец», «конец в бок», «бок в бок») 4. Кишка проверяется на гермитичность и проходимость 5. Осуществляется выход из операции. Осложнения: перитонит, кровотечение, спайки, грыжи, некроз. 14. обосновывать и сравнивать гастростомии (по Витцелю, Штамму-Сенну-Кадеру и Топроверу), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы их выполнения; Оперативный доступ: трансректальная левосторонняя лапаротомия (от реберной дуги 10 см вниз) 1. Гастростомия по Витцелю ( временная для взрослых): 1) К передней стенке желудка в области привратника между большой и малой кривизной желудка прикладывается трубка 2) Над трубкой накладываются 6-8 узловых швов 3) В области привратника накладывается кисетный шов, внутри которого делается разрез и вводится трубка 4) Кисетный шов затягивается, сверху накладываются 2-3 серозно-мышечных шва, +2-3 серозно-мышечных держалки 5) По наружной поверхности левой прямой мышцы живота делается разрез и конец трубки выводится 6) Стенку желудка фиксируют 4-5 мышечными швами по ходу трубки к передней брюшной стенке 2. Гастротомия временная по Штамму-Сенну-Кадеру у детей: 1) На передней стенке желудка накладывается кисетный шов диаметром 5-6 см, в центре делается разрез и туда вводится трубка 2) Затем накладывается ещё два кистенях шва так, чтобы сформировалась выпячивание внутрь желудка вместе с трубкой (по антипову - кисетные швы накладываются мед, ср, лат) 3) Проводится гастропексия по Витцелю 3. Гастростомия по Троповеру постоянная: 1) Накладываются кисетные швы в обратом порядке (сначала лат, ср и потом мед) так, чтобы сформировалось выпячивание с трубкой в сторону передней брюшной стенки 2) Слизистая подшивается к краям кожи, формируется незаживающая рана. Края прямой мышцы живота позволяют закрыться ране. 3) Перед кормлением снимается асептическая повязка, вводится трубка в отверстие и начинается кормление. Осложнения и ошибки: 1. Кровотечения 2. Перитонит 3. Трубка выходит из просвета желудка 4. Ишемия при сильном завязывании узлов и при частом наложении швов 15. обосновывать и сравнивать резекции желудка (по Бильрот-1, Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы их выполнения; Резекция желудка: 1. Мобилизация по большой кривизне: 1) при субтотальной резекции - полностью пересекается желудочно-ободочная связка, проксимально перевязывается желудочносальниковая левая артерия. Желудочно-селезоночная связка не пересекается!!!! так как там проходят короткие желудочные ветви 2) При физиологической (1/2) - пересекается 1/3 желудочно-ободочной связки, перевязывается левая желудочно-сальниковая артерия дистально 3) При резекции 2/3 - левая желудочно-сальниковая перевязывается дистальнее чем при субтотальной, но проксимальнее чем при физиологической 2. Мобилизация малой кривизны - рассекается печёночно-желудочная связка и перевязывается правая и левая желудочная артерии 3. Пересекается желудок и отделяется от 12пк, формируется культя 4. Формирование анастомоза: 1) по Бильрот 1 - гастродуодено конец в конец Из-за большого натяжения могут прорезываться швы 2) по Бильрот 2 - впередиободочный гастроеюностомоз по типу бок в бок Отсекается связка Трейтца, формируется культя 12пк и желудка, формируется «шпора» - для предотвращения выхода желудочного содержимого тощую кишку подшивают в области малой кривизны 3) по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера - позадиободочный гастроеюностомоз по типу конец в бок - формируется культя 12пк и желудка (2 см диаметр) и подшивается тощая кишка, которая подводишься через брыжейку поперечной ободочной кишки, поэтому необходимо по окончании операции ушить дефект брыжейки во избежание формирования грыж. Осложнения: Перитонит, Кровотечение,Спайки,Грыжи,Демпинг-синдром 16. обосновывать и сравнивать ваготомии (стволовую, селективную гастральную и селективную проксимальную), дренажные операции на желудке, моделировать этапы их выполнения; Оперативный доступ: верхняя левосторонняя парамедианная лапаротомия по Леннандеру. Ваготомия- пересечение блуждающих нервов при язвенной болезни для уменьшения секреции желудочного сока. 1. Тотальная (стволовая) - полное пересечение переднего (левый) и заднего (правый) блуждающих стволов 2. Селективная гастральная по джексону - перемените коротких и длинных ветвей с сохранением иннервации других органов 3. Селективная проксимальная - пересечение коротких ветвей для уменьшения кислотопродукции париетальными клетками Дренажные операции используются как дополнение при ваготомии для предотвращения застоя желудочного содержимого. 1. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу: часть привратника и 12пк рассекаются продольно (без рассечения слизистой) и вшиваются в поперечном направлении (расширение пещеры) 2. Пилоропластика по Финнею - гастродуоденостомоз и пилоропластика после п-образного разреза 3. Пилоропластика по Жабуле - гастродуоденостомия после поперечного рассечения желудка и 12пк 4. Гастроеюностомия |