1. Гострий апендицит_Методичні рекомендації для студентів. Гострий апендицит
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Запорізький державний медичний університет Кафедра факультетської хірургії Методичні рекомендації до практичного заняття з дисципліни «Хірургія» студентам ІV курса медичного факультету спеціальностей 222 «Медицина» та 228 «Педіатрія» Тема: Гострий апендицит Запоріжжя 2020 Склав (-ли): завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор А.В. Клименко; доцент, к.мед.н. О.С. Черковська; асистенти – к.мед.н., О.В. Захарчук; к.мед.н., А.С. Тугушев; к.мед.н. А.І. Білай; А.О. Стешенко; О.М. Кіосов; Д.В. Сиволап, О.В. Мамунчак.
Методичні рекомендації оговорені та ухвалені на засіданні кафедри і рекомендовані до затвердження цикловою методичною комісією «16»__березня__ 2020р. . Протокол № 8 Зав.кафедри професор А.В. Клименко Методичні рекомендації затверджені на засіданні циклової методичної комісії з хірургічних дисциплін та рекомендовані для використання в освітньому процесі «21»_____травня___2020р. Протокол№10 Голова комісії д.мед.н., професор С.М. Завгородній Загальні положення Актуальність теми: Апендицит - запалення червоподібного відростка сліпої кишки - найпоширеніше хірургічне захворювання. Захворюваність гострим апендицитом складає 4-5 осіб на 1000 населення, а хворі, які страждають цим захворюванням, складають 20-50% від усіх хворих, що знаходяться в хірургічних стаціонарах. Найбільша частота аппендициту припадає на вік 20-40 років, при цьому жінки хворіють в 2 рази частіше за чоловіків. Незважаючи на добре розроблені методи діагностики і лікування летальність при цьому захворюванні становить 0,1-0,3% і пов'язана, головним чином, з несвоєчасною діагностикою та запізнілим оперативним втручанням, а також - з пізнім зверненням хворих за медичною допомогою. Своєчасне розпізнавання гострого апендициту і його лікування вимагають від лікаря глибоких знань і оволодіння методикою обстеження хворих. Лікар будь-якої спеціальності повинен правильно поставити діагноз і направити хворого у хірургічний стаціонар. Мета навчання: на підставі знань анатомії, уявлення про етіологію і патогенез, клініку різних форм апендициту студент повинен опанувати методику обстеження хворих, вміти діагностувати дане захворювання, побудувати клінічний діагноз, провести диференціальну діагностику, вибрати і обґрунтувати метод лікування. Форма заняття: Самостійна підготовка за підручником і рекомендованої літератури, контрольне опитування, робота з пацієнтами під контролем викладача, доповідь і розбір кількох історій хвороби. Місце проведення заняття: Навчальний клас, приймальне відділення, операційне, відділення, палати профільних відділень. Кінцеві результати засвоєння теми У результаті вивчення теми студенти повинні: знати анатомію, фізіологію, мати уявлення про етіопатогенез апендициту та його ускладнень. Вивчити методи обстеження хворих з підозрою на апендицит. Знати клінічні прояви, діагностику та диференційну діагностику різних, у тому числі нехірургічних захворювань, здатних імітувати клініку гострого апендициту. Показати значення традиційних і сучасних методів діагностики і лікування. Знати: 1. Анатомо-фізіологічні особливості ілеоцекальної області. 2. Клінічна і патоморфологічна класифікація гострого апендициту. 3. Уявлення про зовнішній вигляд хворого, його положення у ліжку. 4. Основні симптоми гострого апендициту: Волковича-Кохера, Ровзінга, Ситковского, Щоткіна-Блюмберга, Бартомье-Міхельсона, Воскресенского і ін. 5. Поперекові симптоми при ретроцекальному і ретроперитонеальному розташуванні червоподібного відростка: Габая, Яуре-Розанова, Пунина, Варламова. 6. Больові точки: Мак-Бурнея, Ланца, Кюммель, Губергріца, Роттера. 7. Основні симптоми хронічного апендициту: Долінова, Волковича, Іванова, Образцова, Пржевальського та ін. 8. Механізм виникнення симптомів гострого і хронічного апендициту. 9. Принципи диференціальної діагностики гострого апендициту з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини (загальна симптоматика цих захворювань і відмінності їх клінічних проявів). 10. Побудова клінічного діагнозу і його обгрунтування. 11. Принципи лікування гострого апендициту і його ускладнень (апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес). 12. Основні методи операцій, можливі ускладнення хірургічного лікування, принципи ведення післяопераційного періоду. Вміти Обстежувати хворого з дотриманням всіх деонтологічних принципів. Проводити пальцеве обстеження прямої кишки. Проводити поверхневу і глибоку пальпацію органів черевної порожнини. Перевірити основні симптоми гострого апендициту. Розшифровувати результати клінічного аналізу крові, сечі, біохімічного аналізу крові. Розшифрувати результати рентгенологічного обстеження огранів грудної і черевної порожнини. Розшифрувати дані ультразвукового обстеження органів черевної порожнини. Провести передопераційну підготовку пацієнта. Призначати необхідне лікування. Мати фахові (предметні) компетентності 1. Oб особливостях передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих апендицитом в типових і нетипових випадках, хронічним апендицитом. 2. Про можливі ускладнення в післяопераційному періоді. 3. Про методи дослідження: пальцевого ректального дослідження, УЗД, КТ, МРТ, ірригоскопії, фіброколоноскопії. Найбільш важливі термінологічні поняття та теоретичні питання теми Ключові моменти Запалення червоподібного відростка є важливою проблемою охорони здоров’я із захворюваністю на протязі життя 8,6% у чоловіків та 6,7% у жінок, з найбільшою захворюваністю у другій та третій декадах життя. Незважаючи на те, що частота апендектомії в розвинених країнах за останні кілька десятиліть зменшилась, вона залишається однією з найчастіших операцій на черевній порожнині. Вважається, що С-реактивний білок, білірубін, Інтерлейкін-6 та прокальцитонін допомагають у діагностиці апендициту, зокрема, при прогнозуванні перфорованого апендициту. Існують безопераційні методи лікування перфоративного апендициту, але це, як правило, пов'язано з більш високими ускладненнями, включаючи абсцеси та ентерокутанні свищі, через щільні спайки та запалення. Тому вони повинні застосовуватися лише у вийняткових випадках, при наявності абсолютних противопоказань до операції. Проспективними рандомізованими дослідженнями було доказано, що однопортова апендектомія не покращує результати, включаючи косметичні результати, при цьому маючи більш високу частоту післяопераційної грижі. Незважаючи на те, що немає доказів, які б чітко оцінювали довготермінові результати пацієнтів, які перенесли апендектомію безсимптомного відростка, ризик виникнення спайок та майбутніх ускладнень після апендектомії, як вважають, вищий, ніж ризик майбутнього апендициту та збільшення економічних витрат. Наразі апендектомія при відсутності запалення апендиксу не рекомендується. У пацієнтів літнього віку більш високий ризик ускладнень через наявність коморбідної патології, і доцільно призначити інструментальні методи діагностичної візуалізації(Ренгренографія+ УЗД, КТ або МРТ) перед тим, як перевезти пацієнтів до операційної. Пацієнти з неускладненим апендицитом не потребують подальшої антибіотикотерапії після апендектомії, тоді як пацієнти з перфорованим апендицитом отримують 3 - 7 днів антибіотиків. Анатомо-фізіологічні особливості: червоподібний відросток відходить від сліпої кишки на місці сходження трьох taenia. Довжина його від 1-2 до 20-25 см (в середньому - 7-10). У місці впадання відростка в сліпу кишку є заслінка Герлаха, яка перешкоджає надходженню кишкового вмісту у відросток. Серозна оболонка покриває червоподібний відросток з усіх боків, м'язова - представлена двома шарами м'язів: поверхневим, розташованим поздовжньо і глибоким, розташованим циркулярно. Підслизовий шар є найпотужнішим. Він складається з сполучної тканини, в якій знаходяться кровоносні і лімфатичні судини, безліч лімфоідних клітин. Кровопостачання відростка здійснюється апендикулярною артерією, що відходить від клубово-товстокишечної артерії. Відтік крові від відростку йде у верхні брижові вени, відтік лімфи - у лімфовузли, які розташовані у ілео-цекальному куті, далі - у вузли кореня брижі кишки. Іннервація відростку здійснюється з верхнього брижового сплетіння. У місця впадання клубової кишки в сліпу є баугінієва заслінка, що перешкоджає надходженню вмісту товстої кишки в тонку. Cecum найчастіше розташована інтраперитонеально, іноді вона навіть має свою брижу, але може розташовуватися і мезоперитонеально. Розташування червоподібного відростка може бути різноманітним. Різні положення апендикса зручно класифікувати таким чином: параколічний (апендикс лежить у правому параколічному каналі збоку від сліпої кишки), ретроцекальний (апендикс прилежить до задньої поверхні сліпої кишки та може бути частково або повністю екстраперитонеальним), преілеальний ( апендикс прилягає спереду до передньої поверхні кінцевої клубової кишки), постілеальний (апендикс розташований по задній поверхні клубової кишки), промонторний (кінчик відростка лежить поблизу мису крижової кістки), тазовий (верхівка відростка лежить у напрямку тазу), і субцекальний (апендикс лежить знизу сліпої кишки). Уоклі здійснив післясмертний аналіз 10 000 випадків і описав частоту розташування апендикса таким чином: ретроцекальний, 65,3%; тазовий, 31%; субцекальний, 2,3%; преілеальний, 1%; і правий параколічний і постілеальний, 0,4%. По суті, відросток може лежати практично в будь-якому положенні на протязі уявного циферблату при обертанні за годинниковою стрілкою від основи сліпої кишки(Мал.1). Клініцист повинен усвідомлювати, що анатомічне розташування апендикса визначає клінічні прояви симптомів та ознак під час епізоду гострого апендициту.   Мал 1. Можливі варіанти розташування апендиксу. Класифікація гострого апендициту За перебігом розрізняють гострий та хронічний апендицит. Гострий вимагає невідкладних лікарських заходів, в той час як при хронічному - лікувальні заходи не є терміновими. У гострому апендициті виділяють: катаральний, флегмонозний, гангренозний, перфоративний. Зважаючи на особливості клінічного перебігу гострого апендициту виділяють також емпіему червоподібного отросгка, яка за морфологічними ознаками найближче до гострого флегмонозного апендициту. Ускладнення гострого апендициту: 1) апендикулярний інфільтрат, 2) розлитої перитоніт, 3) локальні абсцеси у черевній порожнині: абсцес дугласова простору, піддіафрагмальний, міжкишковий і ін., 4) заочеревинна флегмона, 5) пілефлебіт. Це - ускладнення безпосередньо самого захворювання, хоча більшість з них, крім апендикулярного інфільтрату, можуть бути також післяопераційними ускладненнями. Етіологія і патогенез гострого апендициту Основною причиною розвитку гострого апендициту є порушення пасажу вмісту з порожнини червоподібного відростка. Воно може бути обумовлено копролітами, глистною інвазією, харчовими масами, лімфоїдною гіпертрофією, різними новоутвореннями. Постійна секреція слизу в умовах обструкції просвіту апендикса призводить до підвищення тиску в середині його просвіту. Швидкому підняттю внутрішньопросвітного тиску сприяють малі розміри порожнини апендикса. Застій вмісту червоподібного відростка створює умови для розвитку патогенної бактеріальної флори. По мірі зростання тиску розвивається ішемія слизової оболонки відростка. При досягненні тиску 85 мм рт.ст. розвивається тромбоз венул, приток крові по артеріолах при цьому зберігається, зовні це проявляється збільшенням в розмірах і ущільненням червоподібного відростка. Слизова оболонка апендикса стоншується, утворюютья виразки, і вона стає проникною для бактерій. У разі продовження зростання внутрішньопорожнинного тиску розвивається інфаркт, некроз всіх шарів стінки червоподібного відростка і, як наслідок, його перфорація. Вміст червоподібного відростка, забрудненість патогенною флорою, спричиняє розвиток абсцесу або перитоніту при деструктивних формах гострого апендициту. У пацієнтів похилого і старечого віку можливий так званий первинний гангренозний апендицит, пов'язаний з тромбозом а. appendicularis, яка не має анастомозів. На початку захворювання ні макро-, ні мікроскопічно ніяких змін в червоподібному відростку виявити не вдається. Потім з'являються вогнища деструкції епітелію, навколо яких відкладається фібрин. Слизова оболонка епітелію стає набряклою, гіперімованою, рясно продукує слиз. Це - катаральний (простий) апендицит. Макроскопічно відросток дещо потовщений, серозний покрив його тьмяний, під ним видно безліч наповнених кров'ю дрібних судин, що створює враження яскравої гіперемії. На розрізі слизова оболонка набрякла, багряного кольору, в підслизовому шарі іноді вдається побачити плями крововиливів. В просвіті нерідко міститься сукровична рідина. У черевній порожнині при катаральному апендициті зрідка зустрічається прозорий стерильний реактивний випіт.  Процес поширюється як на протязі червоподібного відростка, так і вглиб його стінки, на слизовій оболонці з'являються виразки, в просвіті накопичується гній. Стінка відростка потовщується, вона інфільтрована гноєм, відросток стає напруженим, гіперемійованим, вкритий фібринозним нальотом. Це - флегмонозний апендицит.  У зв'язку з тим, що запальний процес переходить на очеревину, можуть спостерігатися фібринозні напластування на куполі сліпої кишки. У черевній порожнині може бути значний мутний випіт зважаючи на великі домішки лейкоцитів. Через те, що при цьому порушується біологічна проникність тканин апендиксу, випіт може бути інфікований. У просвіті відростка, як правило, міститься рідкий смердючий гній.  Слизова оболонка набрякла, легко вразлива; нерідко вдається побачити множинні ерозії і виразки, ділянки стінки відростка розплавляються, що призводить до його перфорації.  Емпієма червоподібного відростка - це форма гострого апендициту, різновид флегмонозного запалення червоподібного відростка, при якому в результаті закупорки каловим каменем або рубцевим процесом в просвіті утворюється замкнута порожнина, заповнена гноєм. Гангрена червоподібного відростка настає внаслідок тромбозу судин (вторинна гангрена), що також веде до перфорації відростка. Первинна гангрена настає в тому випадку, якщо на самому початку захворювання, ще до розвитку запальних змін, настає спазм з подальшим тромбозом судин червоподібного відростка. Коли запальний процес захоплює всю товщу стінки відростка, в процес залучаються навколишні тканини. З'являється серозний випіт, який стає гнійним. Поширюючись по очеревині, процес набуває характер розлитого гнійного перитоніту. При сприятливому перебізі процесу з ексудату випадає фібрин, який склеює петлі кишечника і сальник, відмежовуючи процес. В результаті такого відмежування в різних відділах черевної порожнини формуються гнійники (межкишечний, тазові, підпечінкова, піддіафрагмальний і ін.). Подібне відмежування навколо червоподібного відростка називається аппендикулярним інфільтратом. Апендикулярний інфільтрат - це конгломерат петель кишечника і ділянок сальника, спаяних між собою і парієтальної очеревини і відмежовує від вільної черевної порожнини запалено змінений червоподібний відросток. Апендикулярний інфільтрат може розсмоктатися або нагноїтися. При нагноєнні апендикулярного інфільтрату утворюється апендикулярний гнійник, який може прорватися у вільну черевну порожнину (це веде до розлитого перитоніту), в кишку, в заочеревинний простір, може осумковуватися і вести до септикопіємії і утворення паранефриту. Прободна форма - це стадія гострого апендициту, при якій в черевну порожнину виливається надзвичайно вірулентний його вміст. При цьому виникає спочатку локальний перитоніт, який в подальшому може відмежуватися і зберегти місцевий характер, або перейти в розлитий (дифузний) перитоніт. Як правило, катаральна форма гострого апендициту триває 6-12 годин від початку захворювання, флегмонозна - 12-24 годин, гангренозна - 24-48 годин і через 48 годин, при прогресуючому апендициті, може наступити прорив червоподібного відростку. Зазначені терміни характерні для типового перебігу гострого апендициту, але вони не абсолютні. У клінічній практиці нерідко спостерігаються ті чи інші відхилення у перебігу захворювання. Клінічна картина гострого апендициту Гострий апендицит характеризується певним симптомокомплексом, який зазнає відповідні зміни по мірі розвитку патологічного процесу. Крім того, червоподібний відросток є досить мобільним органом, тому ряд симптомів беспосередньо залежить від його конкретної локалізації. При опитуванні хворого слід перш за все з'ясувати, коли почалося захворювання і якими симптомами воно виявлялося. Треба встановити наявність болей, їх характер і динаміку. Біль - найбільш ранній і постійний симптом гострого апендициту. |