1. Гострий апендицит_Методичні рекомендації для студентів. Гострий апендицит
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Диференціальний діагноз Гострий апендицит доводиться диференціювати майже від усіх захворювань органів черевної порожнини. Гострий гастроентерит. Відмінність від гострого апендициту: він починається з сильних переймоподібних болів у верхніх і середніх відділах живота. При розпитуванні хворого майже завжди вдається виявити провокуючий фактор у вигляді зміни дієти. Майже одночасно з болями виникає багаторазова блювота спочатку з'їденою їжею, а потім і жовчю; може спостерігатися і блювота з домішками крові. Через кілька годин від початку захворювання нерідко з'являється частий рідкий стілець. При дослідженні живота локалізована болючість відсутня, немає симптомів подразнення очеревини, вислуховується посилена перистальтика кишечника. Пальцеве ректальне дослідження виявляє наявність рідкого калу з домішками слизу. Температура тіла нормальна або субфебрильна, лейкоцитоз незначний. Гострий панкреатит на відміну від апендициту починається з різких болей, частіше оперізуючого характеру у верхніх відділах живота, з іррадіацією їх у поперек, що супроводжуються блювотою, яка не приносить полегшення. У початковій стадії гострого панкреатиту хворі поводяться неспокійно, потім, по мірі наростання інтоксикації, вони стають млявими, адінамічними; при бурхливо прогресуючому захворюванні може спостерігатися колапс. Пульс прискорений, температура тіла нормальна. Состерігається невідповідність між тяжкістю загального стану і слабко вираженою болючістю в епігастральній ділянці, а в правій клубовій області болючість відсутня взагалі. Лише в пізніх стадіях, по мірі поширення випоту з сальникової сумки і правого підребер'я в сторону латерального каналу можуть з'явитися симптоми, що симулюють гострий апендицит. В тяжких випадках допомагає оцінка амілаземія і діастазурії. Якщо вміст діастази в сечі перевищує 128 од. (По Вольгемуту), то при сумніві в діагнозі цей факт свідчить швидше про гострий панкреатит. Клініка проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки на-стільки характерна, що на практиці важко сплутати це ускладнення виразкової хвороби з гострим апендицитом. Наявність класичної тріади (виразковий анамнез, "кинджальний" біль в епігастральній ділянці, розповсюджена м'язова напругу) дозволяє відразу ж поставити точний діагноз. Крім того, при прориві виразці ніколи не буває блювоти і часто виявляється зникнення печінкової тупості (рентгенологічно - газ під діафрагмою) - симптом, патогномонічний для перфорації полого органу. Діагностичні сумніви виникають лише у випадках прикритого прориву виразки, коли в черевну порожнину потрапляє вміст шлунка і поступово спускається в праву клубову ямку, де і затримується. Відповідно до цього зміщуються і болі: вони стихають в епігастрії після прориву і, навпаки, виникають в правої клубової області по мірі проникнення в неї шлункового вмісту. Цей помилковий симптом Кохера-Волковича може навести на невірну думку про гострий апендицит і спричинити за собою помилку в хірургічній тактиці. Сумніви можуть бути дозволені тільки на операційному столі. При незвичайній локалізації червоподібного відростка (під печінкою, поблизу сечовивідних шляхів, в малому тазу) виникає необхідність у диференціальній діагностиці гострого апендициту з гострим холециститом, урологічними і гінекологічними захворюваннями. Гострий холецистит на відміну від гострого апендициту починається частіше всього з дуже гострого болю в правому підребер'ї з типовою іррадіацією в праве плече і лопатку. Ця початкова стадія гострого холециститу, знана під назвою печінкової коліки, супроводжується блювотою їжею і жовчю. При розпитуванні хворого вдається встановити, що подібні напади болю бували неодноразово і раніше і поява їх була пов'язана зі зміною дієти (прийомом великої кількості смаженої, жирної їжі, копченостей, алкоголю та ін.). Іноді в анамнезі відзначається минуща жовтяниця, що виникала відразу ж після нападу болю. При обстеженні живота слід враховувати, що в разі високого розташування червоподібного відростка максимальна хворобливість і напруга м'язів локалізується в латеральних відділах правого підребер'я, в той час як при холециститі ці ознаки виявляються більш медіально. При гострому холециститі нерідко вдається пропальпувати збільшений і різко болючий жовчний міхур. Температура тіла при гострому холециститі значно вище, ніж при гострому апендициті у всіх стадіях захворювання, але деструктивний процес при холециститі розвивається повільніше. В динаміці лейкоцитозу значної різниці при зазначених захворюваннях виявити не вдається. З урологічних захворювань найбільш часто доводиться діфферен-ціювати гострий апендицит з правобічною ниркової колькою і правостороннім пієлітом (пієлонефритом). Правобічна ниркова колька починається, як правило, не з тупих, а з надзвичайно гострого болю в правій поперековій області або в правій клубовій. Нерідко на тлі болю виникає блювота, яка носить рефлекторний характер. Болі в типових випадках іррадіюють в калитку, праве стегно, промежину, статеві органи і супроводжуються дізуричними розладами. Останні можуть спостерігатися і при розташуванні апендикса в тісному сусідстві з сечовим міхуром, з правою ниркою або сечівником. Сумніви можуть бути вирішені після дослідження сечі і, по можливості, термінової хромоцистоскопії або екскреторної урографії. Правобічний пієліт (пієлонефрит) є більш важким завданням для диференційної діагностики, ніж ниркова колька. Захворювання частіше починається підгостро, з тупих, розпираючих болей: блювота і дизурія на початку захворювання нерідко відсутні. Лише через 1-2 дня різко (до 39 градусів і вище) підвищується температура тіла. Як і при нирковій коліці, важливу роль відіграє дослідження сечі, яке дозволяє виявити піурію. Хромоцистоскопія і урографія при пієліті мають менше значення, однак при дослідженні так само, як і аналіз сечі, є обов'язковими, якщо тільки у хворого з дизурією немає ознак розвиваючого перитоніту. З гінекологічних захворювань найбільш часто доводиться диффе-ренціювати гострий апендицит з гострим сальпінгоофорітом (аднексітом, сальпінгітом), найчастіше правобічним. Необхідність в діфференціальному діагнозі з порушеною позаматковою вагітністю виникає рідко через специфічні прояви цього захворювання. Больовий синдром при гострому аднекситі має свої відмінності: болі починаються відразу внизу живота і іррадіюють у поперек, піхву, промежину; задній прохід. Часто болі супроводжуються рясними слизисто-гнійними виділеннями з піхви (білі) і ознобом. Блювота буває рідко. Максимальна хворобливість визначається не в правій клубовій області, а над пупартовою зв'язкою і над лоном. Тут же максимально виражені і симптоми подразнення очеревини. У зв'язку з цим виникає необхідність диференціювання, головним чином тазового апендициту і гострого аднекситу. Безперечно, в цьому відношенні найбільш важлива роль належить вагінальному дослідженню, при якому стає можливою безпосередня пальпація придатків матки. Слід також пам'ятати, що при тазовій локалізації червоподібного відростка майже завжди спостерігаються часті позиви на стілець, тоді як при запаленні геніталій цього не буває. Температура тіла при гострому аднекситі вище 38 градусів, але лейкоцитоз помірний (виняток - випадки гонорейного сальпінгіту). У диференціальній діагностиці патології геніталій і гострого апендициту необхдно мати на увазі апоплексію яєчника. Вона частіше спостерігається у дівчат або у молодих жінок, які народжували і клінічно проявляється виникненням різкого болю внизу живота, швидко розповсюджується на праву або ліву клубову область. Нерідко болі іррадіюють в піхву, промежину, пряму кишку і супроводжуються короткочасним запамороченням. Кров, яка вилилась в черевну порожнину може сприяти підвіщенню температури тіла і лейкоцитозу, а такоже появі симптому Щоткіна-Блюмберга. Потрібно обов'язково враховувати анамнез (виникнення болю на 10-14 день після чергової менструації), молодий вік жінки, нехарактерну для гострого апендициту іррадіацію болю, непритомність і відсутність напруження м'язів живота при позитивному симптомі Щоткіна-Блюмберга. Важливу роль відіграє вагінальне або (у дівчат) ректальне дослідження, при якому виявляється болючість в області заднього склепіння і відповідного придатка матки. Клініка інших гострих захворювань органів черевної порожнини, які рідко зустрічаються: термінальний ілеїт (хвороба Крона) в своїй початковій стадії, запалення дивертикула Меккеля та ін., Мають настільки незначні відмінності від клініки гострого апендициту, що правильний діагноз можливий тільки на операційному столі. Лікування гострого апендициту Лікувальна тактика при гострому апендициті на відміну від багатьох інших захворювань органів черевної порожнини є загальновизнаною і полягає в ранньому видаленні червоподібного відростка, якщо тільки діагноз гострого апендициту твердо встановлено. Загальноприйнятим золотим стандартом є на даний момент лапароскопічна апендектомія. Далі приведена техніка традиційної відкритої апендектомії, яка застосовується при пізніх стадіях захворювання або неможливості провести операцію лапароскопічно. Підготовка до операції не складна і не займає багато часу. Хворого просять спорожнити сечовий міхур, потім голять область операційного поля (весь живіт і лобок) і проводять туалет 0,25% розчином нашатирного спирту або ефіром. Очищення кишечника перед операцією за допомогою клізми неприпустимо (!). Необхідне профілактичне введення антибіотиків за 30 хв до початку операції. Згідно сучасним протоколам, введення антибіотиків в післяопераційному періоді при катаральній і флегмонозній формах апендициту при збереженні цілісності кишок не рекомендується. Апендектомію краще виконувати в умовах загальної анестезії. Типову апендектомію проводять за допомогою косого змінного доступу в правій клубовій області (доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова). Ретроградна апендектомія застосовується при неможливості виведення червоподібного відростка за межі черевної порожнини. Спочатку відсікають відросток, обробляють його куксу, а потім проводять видалення відростку. Ретроперитонеальна апендектомія проводиться в тих випадках, коли червоподібний відросток або дистальна частина його розташовується заочеревинно, не маючи брижі. Апендектомія при цьому є найбільш складною і важкою. Після мобілізації купола сліпої кишки розсікають парієтальну очеревину латерального каналу і відсувають coecum медіально. Увійшовши таким чином в ретроцекальну клітковину обережно виділяють з неї дистальну частину відростка, приділяючи при цьому основну увагу гемостазу: обов'язково треба відшукати a.appendicularis і ретельно її лігувати. Торкаючись питання дренування черевної порожнини при апендектомії слід зазначити, що для цього існують такі показання: 1) неможливість або відсутність впевненості в повному внутрішньоочеревинному гемостазі; 2) неможливість видалення запаленого червоподібного відростка або хоча б частини його. Перше може зустрітися при помилковій операції в стадії апендикулярного інфільтрату, друге - при випадковому відриві глибоко фіксованній в черевній порожнині верхівки червоподібного відростка, яку неможливо видалити. 3) наявність сформованого аппендикулярного гнійника; 4) наявність заочеревинної флегмони. Тампони, встановлені в черевній порожнині, не можна підтягувати (тим більше витягувати!) Раніше 5-6 дня після операції, так як тільки з цього часу навколо них утворюється міцний дренажний канал. Навпаки, гумові поліетиленові і пластмасові трубки, встановлені для введення антибіотиків, повинні бути вилучені з черевної порожнині не пізніше 3 дня після операції, тому що в іншому випадку вони можуть викликати пролежні прилеглих петель кишечника, або зворотнє інфікування черевноої порожнини. Варто окремо зупинитися на тому випадку, коли під час операції виявляють аппендикулярний інфільтрат, що не розпізнаний до операціі. Займатися в подібній ситуації виділенням червоподібного відростка з інфільтрату не можна, тому що при цьому не тільки легко можна пошкодити кишку, але і зруйнувавши захисний бар'єр, викликати загрозу розлитого перитоніту. Тому, виявивши аппендикулярний інфільтрат обмежуються внутрішньоочеревинним введенням антибіотиків і залишенням, для цієї ж мети, ніпельного дренажу. Післяопераційний період. У неускладнених випадках призначають постільний режим протягом доби, лікувальну гімнастику починають через 6-8 годин після операції; хворі похилого віку призначають на 2-й день кругові банки на грудну клітку. У деяких хворих в першу добу після операції спостерігається рефлекторна затримка сечовипускання. У таких випадках сечу необхідно вивести катетером і періодично повторювати цю маніпуляцію до відновлення самостійного сечовипускання. Аналогічним чином при відсутності самостійного стільця на 3-й день після операції вдаються до допомоги очисної клізми. Застосовувати замість клізми проносні засоби не можна, тому що викликана ними гіперперистальтика не тільки підсилює болі в животі, а й створює небезпеку неспроможності швів в місці навантаженої кукси відростка. З медикаментозних засобів для зняття больових відчуттів призначають промедол, при відповідній порказаннях - кордіаміна, камфору та інші серцево-судинні засоби. Якщо ж у хворого внаслідок деструктивного апендициту є інтоксикація, то доводиться вдався до більш енергійної медикаметозної терапії. З метою детоксикації вводять фізіологічний розчин NaCl або розчин Рінгера-Локка до 1,5-2,0 л в / в, 5% розчин глюкози до 500 мл (при більшій кількості необхідно вводити інсулін), проводять трансфузію плазми, крові і спеціальних розчинів (гемодез, неокомпенсан, сорбітол, полігаюкін, реополіглюкін, реомакродекс і ін.). Для боротьби з парезом кишечника застовують двосторонню паранефральну блокаду по А.В. Вишневському (80-100 мл 0,25% розчину новокаїну в кожну сторону), в / в введення 10% розчину NaCI до 40 мл, 1 мл - 0,05% розчину прозерину п / к. В останні роки для цієї ж мети успішно застосовують електростимуляцію кишечника і оксібаротерапію, а також перидуральну анестезію. У черевну порожнину вводять антибіотики направленного або широкого спектра дії. Підвищення температури тіла після операції є фізіологічною реакцією організму на захворювання і операційну травму. Якщо через 3 дні після операції температура не нормалізується, то необхідно шукати ті чи інші ускладнення післяопераційного періоду: нагноєння операційної рани, утворення гнійника у черевній порожнині, значно рідше - пневмонію. Якщо ж підвищення температури носить стійкий характер, супроводжується болями в животі, то це майже завжди сідчить про наявність гнійника у черевній порожнині. У неускладнених випадках гострого апендициту шви знімають на 6-7 добу після операції, а виписують хворих на наступний день під спостереження хірурга поліклініки. Загальний термін непрацездатності при гострому апендициті та не перевищує 1-1,5 місяці. Лапароскопічна апендектомія. Недоліки класичної апендектомії: обмежена можливість ревізії та санації черевної порожнини через розріз за Волковичем-Д'яконовим; травматичність санації через серединний лапаротомний доступ при ускладнених формах гострого апендициту; злукові післяопераційні ускладнення після лапаротомного і класичного доступів; відносно тривалий період непрацездатності у людей фізичної праці. Частота ускладнень при виконанні відкритої апендектомії за останні 30 років істотно не змінилася і становить 5-8% з явним переважанням ранових інфекцій. Покази до лапароскопічної апендектомії Переваги лапароскопічного доступу для гострого апендициту перед відкритою операцією: - мала травматичність; - менша частота післяопераційних ускладнень; - можливість проведення повноцінної ревізії органів черевної порожнини, виконання поєднаних і симультанних операцій без розширення хірургічного доступу; - хороший косметичний ефект операції; - економічна ефективність за рахунок зниження витрати медикаментів, зменшення термінів госпіталізації і непрацездатності. Групи пацієнтів з гострим апендицитом, у яких лапароскопічна апендектомія має безсумнівні переваги: 1. Пацієнти, у яких неможливо виключити гострий апендицит навіть при динамічному спостереженні. Діагностична лапароскопія дозволяє уточнити діагноз і перейти до лапароскопічної апендектомії, технічно здійснюваній у 70% пацієнтів. 2. Жінки репродуктивного віку, у яких клінічно складно провести диференціальну діагностику між гострим апендицитом і гострою гінекологічною патологією. У цій групі хворих частота необґрунтованих апендектомій досягає 22-47% (для порівняння: у чоловіків - 7-15%), що призводить до небажаних наслідків у вигляді злукового процесу і вторинного безпліддя. Також важливий косметичний ефект операції. 3. Хворі із супутнім цукровим діабетом, що збільшує ризик розвитку гнійних ускладнень. 4. Пацієнти з вираженим підшкірним жировим шаром передньої черевної стінки. У цьому випадку традиційна апендектомія вимагає виконання розрізу значного розміру і часто ускладнюється нагноєнням рани. 5. Пацієнти, які бажають проведення лапароскопічної апендектомії. Лапароскопічна апендектомія є операцією вибору при лікуванні гострого апендициту у дітей. Загальні протипоказання до лапароскопії Загальними протипоказаннями до виконання лапароскопічних операцій, на думку переважної більшості хірургів є: - захворювання і стани, при яких створення пневмоперитонеуму і загальна анестезія з штучною вентиляцією легенів небезпечніше самої операції; - пізні терміни вагітності; - тяжкі порушення згортання крові. Для оцінки фізичного стану хворих перед операцією найбільш зручна класифікація пацієнтів на їх фізичним статусом Американської Асоціації Анестезіологів (ASA). Доведено, що у пацієнтів 3 та 4 класу, за даною класифікацією, ризик післяопераційної летальності в 10 разів вище, ніж у пацієнтів 1 і 2 класу. Вагітність можна розглядати як відносне протипоказання для виконання лапароскопічних операцій, так як вплив пневмоперитонеуму на плід поки ще повністю не вивчено. Важкі порушення згортання крові більшість хірургів розглядають як протипоказання до лапароскопічних операціями. Однак, в даний час накопичилися дані про успішне виконання лапароскопічних операцій хворим з вродженими коагулопатіями на тлі повноцінної замісної терапії: менша травма тканин, що визначає зниження потреби в підсиленні факторів згортання, є головним аргументом на користь лапароскопічного методу у хворих з вродженими коагулопатіями. До місцевих протипоказань використання лапароскопічної апендектомії слід віднести: - апендикулярний інфільтрат; - периапендикулярний абсцес; - розповсюджений перитоніт з наявністю єдиного конгломерату, щільними фібринозними зрощеннями, великою кількістю абсцесів, парезом кишківника, що вимагають лапаротомної санації черевної порожнини і декомпресії кишечнику. Такі фактори як ожиріння, старечий вік, перенесені операції на органах черевної порожнини, аномальне розташування, перфорація червоподібного відростка, місцевий або дифузний перитоніт, більша тривалість захворювання не слід розглядати як абсолютне протипоказання до лапароскопічної апендектомії. |