1. Гострий апендицит_Методичні рекомендації для студентів. Гострий апендицит

Название	Гострий апендицит
Дата	14.06.2022
Размер	1.34 Mb.
Формат файла
Имя файла	1. Гострий апендицит_Методичні рекомендації для студентів.docx
Тип	Методичні рекомендації #589859
страница	5 из 5

1 2 3 4 5

Гострий апендицит у вагітних, дітей і людей похилого віку

Гострий апендицит зустрічається у вагітних в 0,7-1,2% випадків, тобто значно частіше, ніж серед решти населення. Це пояснюється рядом факторів, що сприяють виникненню запального процесу в червоподібному відростку: зміщенням вгору і назовні сліпої кишки і відростка збільшеною маткою, внаслідок чого відбуваються перегини і розтяжіння апендикса, порушення його спорожнення, розриви старих зрощень, а також погіршення кровопостачання його в умовах, змінених анатомічних відносин між органами. Важливу роль відіграє наявне при вагітності схильність до закрепів, що веде до застою вмісту кишечника і підвищення вірулентності кишкової флори. Певне значення належить і гормональним зрушень, що призводить до функціональної перебудови лімфоїдної тканини.

Зазначені фактори нерідко призводять до тяжкого перебігу апендициту, що закінчується деструктивним процесом, особливо у другій половині вагітності. У свою черга деструктивний апендицит может призвести до переривання вагітності і загібелі плоду.

Виділення апендициту вагітних в особливий різновид захворювання обумовлено ще і тим, що ряд ознак, притаманних апендициту (болі в животі, блювота, підвищення лейкоцитозу), спостерігається при звичайному перебігу вагітності і, таким чином, ускладнює діагностику гострого апендициту.

При апендициті вагітних 3/4 випадків захворювання припадає на першу половину вагітності (до 20 тижнів) і лише 1/4 - на її другу половину. Перебіг апендициту у першій половині вагітності майже не відрізняється від перебігу його поза вагітності. Істотні відмінності має лише гострий апендицит, що ускладнює другу половину вагітності.

Перш за все звертає увагу невиразність больового синдрому, внаслідок чого хворі не фіксують на ньому уваги, ототожнюючи його з болями в другій половині вагітності внаслідок розтягування зв'язкового апарату матки. Блювота не має вирішального значення, тому що нерідко спостерігається при вагітності взагалі.

При дослідженні животу необхідно враховувати локалізацію ччервоподібного відростку, який зміщується догори в міру збільшення термінів вагітності. Таким чином, локальна болючість при гострому апендициті у другій половині вагітності буде визначатися не в правій клубовій області, а значно вище. Внаслідок розтягування передньої черевної стінки вагітної маткою локальне напруження м'язів виражено слабо. При пізніх термінах вагітності, коли сліпа кишка і її відросток знаходяться позаду збільшеної матки, можуть бути негативними і симптоми подразнення очеревини. У цей період добре виражений псоас-симптом (Образцова) і в ряді випадків - симптоми Сітковського і Бартомье-Міхельсона. Температурна реакція виражена слабше, ніж при гострому апендициті поза вагітності. Лейкоцитоз має тенденцію до помірного підвищення, але при цьому необхідно враховувати, що лейкоцитоз до 12000 у вагітних - явище фізіологічне.

Хірургічна тактика при будь-якій формі апендициту у вагітних не відрізняється від загальних принципів лікування гострого апендициту взагалі. Необходімо лише дотримуватися максимальної обережності при маніпуляціях поблизу вагітної матки, оскільки груба травма її може послужити безпосередньою причиною викидня. З тих же міркувань виробляти і тампонаду черевної порожнини по найсуворішим показаннями:

а) при неможливості здійснити надійний гемостаз;

б) при розтині відокремленого периапендикулярного абсцесу.

Розріз при апендектомії проводиться за принципом: чим більше термін вагітності, тим вище розріз.

Серед ускладнень апендициту вагітних найбільш важке завдання представляє собою лікування розлитого гнійного перитоніту. Летальність від цього ускладнення залишається дуже високою і становить 23-55% для матері 40-92% - для плоду, причому найбільша летальність спостерігається в пізні терміни вагітності. Принцип сучасної хірургічної тактики при перитоніті у вагітних можна сформулювати таким чином: максімальна активність щодо перитоніту, максимальний консерватизм щодо вагітності.

Гострий апендицит у дітей зустрічається значно рідше, ніж у дорослих. В цілому, у віці до 14 років хворіє I з 850 дітей, при цьому переважна більшість випадків захворювання припадає на вік старше 5 років. Рідкість гострого апендициту до 5-річного віку пояснюється тим, що апендикс має воронкоподібну форму, що сприяє його хорошому випорожненню, а також тим, що лімфоїдний апарат червоподібного відростка в цей період життя розвинений слабо.

Захворювання у дітей протікає більш бурхливо, ніж у дорослих, що обумовлено недостатньою опірністю дитячого організму інфекції, слабкими пластичними властивостями очеревини, недостатнім розвитком сальнику, який не доходить до червоподібного відростка і таким чином не бере участі в створенні відмежувального бар'єру.

Болі, що виникли в животі носять переймоподібний характер і не мають чіткої локалізації. Діти до 10 років часто не можуть вказати на локалізацію болю, що ускладнює розпізнавання захворювання. Блювота у дітей найчастіше багаторазова, стілець не має тенденції до затримки, а у дітей молодшого віку навіть прискорений. Характерною є поза хворої дитини: він лежить на правому боці або на спині, з приведеними до живота ногами, поклавши руку па праву клубову область, захищаючи її від огляду лікаря.

При обережній пальпації тут вдається без труднощів виявити гіперестезію, напругу м'язів і зону локальної хворобливості. Навіть в перші години захворювання різко виражені симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Бартомье-Міхельсона. Температура тіла з самого початку захворювання значно вище, ніж у дорослих, нерідко вона досягає 39-40 градусів.

Число лейкоцитів підвищується помірно і рідко перевищує 20-22 тис. При диференціальній діагностиці гострого апендициту у дітей заслуговують уваги плевропневмонія, гострий гастроентерит, дизентерія, геморрагічний капілляротоксикоз (хвороба Шенлейна-Геноха). У разі значних труднощів в діагностиці, якщо відсутні симптоми подразненнч очеревини, допустимо динамічне спостереження протягом 2-4 годин.

Однак слід пам'ятати, що апендицит у дітей протікає гостріше, ніж у дорослих, і нерідко вже протягом першої доби захворювання стає деструктивним. Тому у дітей хірургічна тактика повинна бути більш активною, ніж у дорослих.

Все сказане вище повною мірою відноситься і до апендикулярного інфільтрату, який у дітей нерідко утворюється вже на 2 день захворювання. Але внаслідок того, що червоподібний відросток у дітей відносно довгий, а сальник навпаки, короткий і очеревинні листки не володіють достатньо адгезивними властивостями, що утворений інфільтрат неміцний і не може служити надійною перешкодою до поширення інфекції по черевній порожнині. У зв'язку з цим операція показана навіть при аппендикулярному инфильтраті, що формується, тим більше, що виділення червоподібного відростка з дуже пухко спаяних органів не представляє труднощів.

Апендектомію у дітей завжди роблять під загальним наркозом. Особливості операції: куксу червоподібного відростка у дітей до 10 років не занурюють зважаючи на небезпеку наскрізного проколу тонко кишечної стінки при накладенні кисетного шва. У зв'язку з цим у дітей перших років життя застосовують так званий ампутаційний спосіб апендектомії, при якому куксу відростка перев'язують не кетгутом, а шовком, припікають слизову оболонку електрокоагулятором або 5 % розчином йоду (раніше припікали карболовою кислотою, що допустимо і в даний час) і залишаютьв такому вигляді у черевній порожнині. Численні клінічні спостереження показали повну безпеку подібного способу обробки кукси червоподібного відростка, хоча у дітей старшого віку і у дорослих необхідно занурювати куксу щоб уникнути міцного спаювання з нею кишкових петель, що може служити в подальшому причиною непрохідності кишечника.

Гострий апендицит у людей похилого віку зустрічається не так часто, ніж у людей молодого і середнього віку. Число хворих похилого віку становить близько 10% від загального числа хворих гострим апендицитом. У літньому і похилому віці переважають деструктивні форми гострого апендициту, що обумовлено з одного боку зниженою реактивністю організму, а з іншого - атрофією і склерозом всіх елементів червоподібного відростка, в тому числі і склерозом кровоносних судин, що є безпосередньою причиною швидкого порушення кровопостачання з розвитком некрозу і гангрени відростка. Саме у старих виникає так званий первинно-гангренозний апендицит, коли гангрена виникає відразу, минаючи стадію катарального і флегмонозного запалення.

Симптомокомплекс у людей похилого віку має стерту картину. Внаслідок підвищення фізіологічного порогу больової чутливості епігастральну фазу болів хворий часто не помічає. Тому багато хворих початком захворювання вважають появу болю безпосередньо в правій клубовій області. Нудота і блювання зустрічаються частіше, ніж у людей середнього віку, що пов'язано зі швидким розвитком деструктивного процесу.

Затримка стільця не має вірішального значення, оскількі в старечому віці є фізіологічне зниженя моторики кишечника.

При дослідженні живота, навіть при деструктивних формах апендициту, виявляють лише помірну болючість в правій клубовій області.

Внаслідок атрофії м'язів черевної стінки м'язова напруга в осередку ураження незначна, але симптом Щоткіна-Блюмберга, як правило, виражений добре, часто позитивний і симптом Воскресенського. У ряді випадків виражений метеоризм внаслідок парезу кишечника. Ця динамічна непрохідність кишечника, при якій не вдається вислухати кишечної перистальтики, ускладнює у людей похилого віку чимало запальних процесів в черевній порожнині, в тому числі і гострий апендицит.

Температура тіла навіть при гострому деструктивному апендициті підвищується незначно або залишається нормальною, число лейкоцитів також нормальне або підвищене незначно. У людей похилого віку набагато частіше, ніж у людей молодого та середнього віку виникає апендикулярний інфільтрат, що характеризується стертою клінічною картиною.

Своєрідність перебігу захворювання у людей похилого віку ускладнює точне розпізнавання тієї чи іншої клінічної форми гострого апендициту, що потребує активної хірургічної тактики, тим більше, що ризик апендектомії в цьому віці нерідко перебільшений.

При виборі методу знеболення віддають перевагу місцевій анестезії, вдаючись до наркозу лише у випадках розширеного втручання, наприклад, при розлитому гнійному перитоніті. В післяопераційному періоді необхідно проводити енергійну профілактику гіпостатичної пневмоніі (кругові банки, масаж, відхаркувальні мікстури, камфора, дихальна гімнастика), стежити за станом серцево-судинної системи, за фізіологічними відправленнями. Постільний режим у старих зберігається трохи довше звичайного, піднімаючи їх не раніше 3 дня після операції.

Шви також пом'якшують трохи пізніше: на 8-9 день, а виписують із стаціонару, при нормальному перебізі післяопераційного періоду, через 10-12 днів після апендектомії.
Хронічний апендицит.

Виділяють резидуальний, первинно-хронічний і хронічний рецидивуючий апендицит. Хронічний резидуальний апендицит є наслідком перенесеного раніше нападу гострого апендициту. Всі клінічні ознаки, що були в період гострого апендициту, стихають, проте залишаються тягнучі болі, неприємні відчуття в правій клубовій області, які періодично посилюються, особливо при фізичному навантаженні. Хворі відзначають диспепсичні розлади, температура тіла нормальна, при глибокій пальпації живота виникає хворобливість в правій клубовій області, аналізи крові і сечі в межах норми. При хронічному резидуальному апендициті показана операція.

Значно складніша діагностика первинно-хронічного апендицита, який розвивається поволі, не супроводжується якими-небудь специфічними симптомами. Скарги хворих зводяться до неприємних відчуттів в правій половині живота, незначними тягнучими болями тут же, диспепсичними явищам. У лікаря завжди виникають сумніви в правільності діагнозу первинно-хронічного апендициту. Хірургічне втручання показано лише після виключення інших захворювань: виразкової хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічного холециститу, жовчнокам'яної хвороби, захворювань жіночих статевих органів. Обов’язково повинна бути проведена іригоскопія товстого кишечника, на якій незаповнення контрастом апендикса є підтвердженням діагнозу хронічного апендициту.
Підсумковий контроль знань

1. Хворого Н., 54 років, прооперовано в клініці з приводу гострого деструктивного апендициту, червоподібний відросток розташовувався заочеревинно, ближче до поперекової області. Назвіть симптоми за допомогою яких можна було б думати про гострий апендицит?
A. Симптом Кримова, Чугуєва, Фоміна, Думбадзе.
B. Ровзінга, Ситковський, Коупа, Образцова.
C. Яуре-Розанова, Габая.
D. Островського, Коупа I та IІ, Кримова
Е. Роздольського, Воскресенського, Сітковського.

2. Хворий Х., 26 років, оперований з приводу гострого апендициту через 17 годин від початку захворювання. На операції виявлено флегмонозно-гангренозний апендицит з перфорацією червоподібного відростка. У правій здухвинній ділянці 50 мл гнійного ексудату. Як хірург повинен закінчити операцію?
А. Операція - апендектомія. Потрібно осушити черевну порожнину від гнійного вмісту. Дренувати черевну порожнину через окремий розріз. Призначити антибіотики широкого спектру дії, холод на рану.
B. Видалення червоподібного відростку. Санація черевної порожнини, ушивання рани наглухо.
C. Операція - апендектомія. Санація черевної порожнини. Ушивання черевної порожнини наглухо. У підшкірну жирову клітковину поставити гумові випускники.
D. Операція - апендектомія. Зашивання черевної порожнини. Антибіотики широкого спектру дії.
Е. Операція - апендектомія. Санація черевної порожнини. Дренування черевної порожнини марлевими смужками.
3. Хворий К., 29 років, оперований з приводу гострого апендициту на другий день після початку захворювання. На операції виявлено флегмонозно змінений черв҆якуватий відросток та мутний випіт в здухвинній області. Хірург обмежився тільки видаленням черв҆якуватого відростку. Ha 8 день після операції у хворого з'явився помірний біль в прямій кишці, болюче сечовипускання. При ректальному дослідженні виявлено вибухання передньої стінки прямої кишки, щільне та болюче. Лейкоцитів в крові 13*10⁹/л, температура – 38,2 ⁰С. Про яке ускладнення гострого апендициту можна думати і як можна пояснити його розвиток, яка тактика лікування хворого?
A. В післяопераційному періоді виникла рання спайкова непрохідність, лікування консервативне.
B. В післяопераційному періоді виник гострий цистит. Консультація уролога.
C. В післяопераційному періоді виник гострий проктосигмоїдіт. Лікування консервативне.
D. В післяопераційному періоді виник клубовий інфільтрат, хворому показано консервативне лікування, антибіотики широкого спектру дії. Теплі клізми з ромашки.
Е. Післяопераційний період ускладнився клубовим абсцесом. Хворому необхідна термінова операція - розтин гнійника через передню стінку прямої кишки.

4. У хворої К., 40 років, з апендикулярним інфільтратом в процесі консервативного лікування посилилися болі в правій здухвинній ділянці, з'явилася остуда. При пальпації живота визначається деяке збільшення розмірів інфільтрату, також посилення його болючості. Консистенція інфільтрату нерівномірна. Вечорами спостерігається підвищення температури до 38 - 38,3°С. Лейкоцитів в крові – 17*10⁹/л. Ваш діагноз? У чому полягає лікувальна тактика?
A. Апендикулярний інфільтрат. Консервативне лікування. Антибіотики широкого спектру дії. Холод на область інфільтрату. Інфузійна терапія.
B. Пухлина сліпої кишки. Обстеження, КТ, УЗД. Операція в плановому порядку.
C. Гострий тифліт. Консервативне лікування.
D. Спастичний коліт. Обстеження. Ірігоскопія або колоноскопія.
Е. Апендикулярний інфільтрат. Показана термінова операція - розтин інфільтрату, що нагноївся та його дренування. В цих умовах апендектомія не показана.

5. У хворого з типовою картиною гострого апендициту під час операції під місцевою анестезією розрізом Волковича - Дьяконова (Мак - Бурнея) знайти відросток не вдалося. Що слід зробити в даному випадку?
A. Припинити операцію, поставити поліхлорвініловий дренаж і на цьому
закінчити операцію.
B. Запросити в операційну відповідального хірурга. Розширити операційну рану та знайти черв҆якуватий відросток, виконати апендектомію.
С. Ввести в черевну порожнину антибіотики широкого спектру дії та зашити черевну порожнину наглухо.
D. Подальші пошуки черв҆якуватого відростка слід припинити. Спостереження за станом хворого.

Е. Черевну порожнину дренувати поліхлорвініловою трубкою та вводити антибіотики широкого спектру дії.

Рекомендована література:

Базова:

Хірургічні хвороби / П. Фомин, ЯковБерезницкий. – Медицина. – 2016. – 416 с.
Greenfield’s surgery: scientific principles and practice/Michael W. Mulholland [et al.]; illustrations by Holy R. Fisher. – 6th edition. – New York: Wolters Kluwer|Lippincott Williams & Wilkins, 2016. – 2162 p.
Симптоми і синдроми в хірургії / Герич І.Д., Хіміч С.Д. – Медицина – 2016. – 304 с.
Current diagnosis&treatment Surgery/Gerard M. Doherty [et al.]; - 14th edition. – New York: McGraw-Hill Education, 2015. – 1327 p.
Хірургія : в 2-х томах. Т. 1 : підручник / [С. O. Бойко, О. О. Болдіжар, П. О. Болдіжар та ін.]; за ред.: П. Г. Кондратенка, В. І. Русина. – Вінниця:Нова Книга, 2018. – 704 с.
Хірургія : у 2-х томах. Т. 2 : підручник / [С. O. Бойко, О. О. Болдіжар,П. О. Болдіжар та ін.] ; за ред.: П. Г. Кондратенка, В. І. Русина. – Вінниця:Нова Книга, 2018. – 696 с.
Хірургія / за ред. Я.С. Березницького,М.П. Захараша,В.Г. Мішалова.Вінниця: «Нова книга», 2018. 628 с
Шаповал С.Д.Гнійно-септична хірургія : навч. посіб. / С.Д. Шаповал. — К.:ВСВ «Медицина», 2019. — 192 с.
Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004.
Навчальний посібник з хірургії в модулях / за ред. Бобак К. - Київ, «Медицина», 2011р.
Хірургія / Лисенко Б.П., Шейко В.Д., Хіміч С.Д. – Київ, «Медицина». – 2010р.
Невідкладна абдомінальна хірургія. Модуль 1. / Навчально-методисний посібник для студентів / Клименко В.М., Захарчук О.В., Вакуленко В.В. – Запоріжжя, 2013р.
Хірургія. Том I-ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.
Захараш М.П., Пойда О.І., Кучер М.Д. Хірургія: Підручник. - К.: Медицина, 2006. - 656 с.
Методичні розробки для студентів / Кафедра факультетської хірургії ЗДМУ, 2013, 2014 рр.
Факультетська хірургія //За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 544 с.
Хірургія: Підручник / За ред. П.Г.Кондратенка. – К.: Медицина, 2008.- 816 с.
Лапароскопічні втручання при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини: навчальний посібник з хірургії для студентів медичних факультетів, лікарів-інтернів та лікарів-курсантів / В. М. Клименко, А. В. Клименко, В. В. Ізбицький [та ін]. – Запоріжжя, 2015. – 100 с.
Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / Під ред. Л.Я. Ковальчука, В.М. Поліщука, В.І. Цимбалюка та ін. – Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. – 428 с.

Допоміжна

Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.
Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.
Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

Інформаційні ресурси

http://meduniver.com/Medical/Book/
http://doc.zsmu.edu.ua/

1 2 3 4 5