1. Гострий апендицит_Методичні рекомендації для студентів. Гострий апендицит
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Катаральний апендицит. Болі в животі змушують хворого звернутися до лікаря. Болі виникають найчастіше ввечері, вночі або в передранкові години, що пов'язують з переважанням впливу блукаючого нерва в цей час доби. Навіть при найбільш типовому положенні червоподібного відростка в правій клубовій області біль рідко починається тут. Найчастіше біль відчувається в області епігастрію, а потім переміщується в праву здухвинну область (симптом переміщення болю - Кохера-Волковича) або приймає характер блукаючого по всьому животу. Через 2-3 години від початку захворювання біль, поступово посилюючись, переміщується в праву клубову ділянку, до місця локалізації червеподібного відростка і залишається там постійно. Симптом переміщення болю пояснюється наявністю тісного зв'язку вісцеральної іннервації відростка з нервовими вузлами брижі і plexus solaris. Необхідно з'ясувати характер болю. Зазвичай він гострий, тягне, безперервний, лише зрідка переймоподібний. Хоча інтенсивність болю невелика, хворі прагнуть зберігати спокійний стан. Вони лежать на правому боці з приведеними до живота ногами. Тому треба звертати увагу на положення хворого. Слід також попросити хворого змінити положення тіла. Поворот на лівий бік викликає посилення болю в правій клубовій області (симптом Ситковского) в результаті зсуву нутрощів і натягу запаленої брижі відростку. У перші години захворювання може спостерігатися блювота, яка носить рефлекторний характер. Вона зустрічається у 40% хворих і рідко буває рясною і багаторазовою. Набагато частіше спостерігається нудота, яка носить хвилеподібний характер. У день захворювання у хворого, як правило, відсутні випорожнення. Виключення становлять лише випадки ретроцекального і тазового розташування відростка, при яких спостерігається зворотне явище - нестійкий рідкий стілець. Порушення сечовипускання (дизуричніявища) спостерігаються рідко і пов'язані з локалізацією відростка, який може прилежати до правої нирки, сечоводу, сечового міхура. У перші години захворювання загальний стан страждає мало. Шкіра звичайного кольору, пульс незначно прискорений. Звертає на себе увагу густо обкладений язик. При огляді живота, як правило, не вдається виявити будь-яких особливостей, він не роздутий, бере участь в диханні. При пальпації можна відмітити зону гіперестезії в правій клубовій області. При глибокої пальпації тут же вдається визначити явну, іноді значну, болючість. Вона визначається навіть в самі перші години захворювання. У старих посібниках описані спеціальні точки проекції червоподібного відростка (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммель, Губергрица і ін.), Болючість в яких начебто характерна для нападу апендициту. Однак зважаючи на мобільності coecum і самого відростка клінічне значення цих точок невелика. Тому при дослідженні живота слід керуватися тільки наявністю хворобливості у всій правій клубовій області безвідносно до певних точок. В стадії катарального апендициту вдається виявити симптоми, характерні для гострого апендициту. До них, в першу чергу, відноситься симптом Ровзінга, який досліджують таким чином: лівою рукою крізь черевну стінку притискають сигмовидну кишку до крила клубової кістки хворого, повністю перекриваючи її просвіт. У той же час правою рукою роблять поштовхоподібні рухи в лівій клубовій області. При цьому, внаслідок коливальних струсів, виникає біль у правій клубовій області. Нерідко виявляється позитивним і симптом Ситковського, який полягає в появі або посиленні болю в правій клубовій області при положенні хворого на лівому боці. Цей симптомом не характерний для вперше виниклого нападу, він більш притаманний повторним нападам гострого апендициту, коли в правій клубовій області вже є спайковий процес, що обумовлює появу болю при положенні хворого на лівому боці. Схожий з ним симптом Бартом'е-Міхельсона: посилення болючості при пальпації правої клубової області в положенні хворого на лівому боці. Посилення болючості пояснюється тим, що в цьому випадку петлі тонких кишок і великий сальник, раніше прикривали червоподібний відросток, відходять вліво і він стає більш доступним для пальпації. Одним з ранніх симптомів гострого апендициту є підвищення температури тіла, яка при катаральній формі знаходиться в межах 37,5 градусів. До таких же ранніх симптомів відноситься і підвищення числа лейкоцитів, яке становить 10-12 тисяч. Флегмозний апендицит. Це - найбільш часта клінічна форма, з якою хворі поступають в стаціонар. Болі при флегмонозному апендициті досить інтенсивні і постійні. Вони чітко локалізуються в правій клубовій області і нерідко стають пульсуючими. Блювота для цієї форми гострого апендициту не характерна, але хворі скаржаться на постійне відчуття нудоти. Пульс прискорений до 80-90 / хв. Язик обкладений, при огляді живота відзначається помірне відставання при диханні правої клубової області, а при поверхневій пальпації тут же, крім гіперестезії, визначається захисне напруження м'язів черевної стінки. Воно є симптомом подразнення очеревини і свідчить про те, що запальний процес охоплює всі верстви червоподібного відростка, включаючи і його очеревинний покрив. До інших симптомів подразнення очеревини відноситься і загальновідомий симптом Щоткіна-Блюмберга, при якому після натискання на черевну стінку різко прибирають руку. При цьому хворий відчуває раптове посилення болю внаслідок струсу черевної стінки в області запального вогнища. Симптом Воскресенського (симптом "сорочки", симптом ковзання, симптом "простирадла") визначають наступним чином: через сорочку хворого швидко роблять ковзний рух рукою уздовж передньої черевної стінки від реберної дуги до пупартовой зв'язки. Це рух роблять по черзі, спочатку зліва, а потім праворуч. При цьому відбувається значне посилення болю в правій клубовій області. Симптом Кримова I (пахвинний) - болючість в правій клубовій області при дослідженні пальцем зовнішнього отвору правого пахвинного каналу, що пояснюється легкою доступністю парієтальної очеревини при цій маніпуляції. Симптом Кримова II (пупковий) - дослідження пупка кінчиком пальця викликає болючість правого верхнього квадранта пупкового кільця. Внаслідок вираженої хворобливості в правій клубовій області глибока пальпація виявляється скрутною. Симптоми Ровзінга, Ситковского, Бартомье-Міхельсона зберігають своє значення. Температура тіла може досягати 38-38,5 градусів, число лейкоцитів - 12-20 тисяч. Гангренозний апендицит. Деструктивна форма, що характеризується поширеним некрозом стінки червоподібного відростка з розвитком гнилісного запалення. Внаслідок відмирання нервових закінчень в запаленому червоподібному відростку суб'єктивне відчуття болю значно знижується і може навіть зовсім зникнути. Ознакою наявності інтоксікації є млявість хворого, тахікардія (100-120 / хв.), сухий обкладений язик. Нерідко спостерігається повторна блювота. При дослідженні живота напруга черевної стінки стає декілька менше, ніж при флегмонозному апендициті, але спроба глибокої пальпації негайно викликає різке посилення болю. Виражені симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Бартомье- Міхельсона. Температура тіла нерідко буває нормальною або може бути нижче норми (до 36 градусів). Також значно знижується кількість лейкоцитів. Невідповідність значної тахікардії рівню температури на тлі явних ознак важкого запального процесу носить назву токсичних ножиць. Ця ознака характерна для гангренозної форми гострого апендициту і має вирішальне значення в діагностиці цієї форми захворювання. При прободному апендициті момент перфорації проявляється виникненням надрізкого болю в правій клубовій області. Знову виникнувши, біль залишається постійним і його інтенсивність наростає. Знову виникає багаторазова блювота, не пов'язана з наростаючою інтоксикацією, але пов’язана з подразненням очеревини. При огляді звертає на себе увагу значна тахікардія, сухий, обкладений коричневим нальотом язик. Черевна стінка ригідна, різко виражені всі симптоми подразнення очеревини. Є значне підвищення температури і кількості лейкоцитів; іноді температура набуває гектичний характер. Для діагностики будь-яких форм гострого апендициту використовується ще цілий ряд симптомів: Роздольського - при перкусії черевної стінки в правій клубовій області відзначається болючість, що збігається з зоною шкірної гіперестезіі Захар'їна-Геда; Пржевальського I - припухлість над правою паховою зв'язкою, викликана лімфаденітом вузлів, розташованих навколо артерії, що огинає стегно; Пржевальського II хворому важко підняти праву ногу; Пржевальського III - хворого просять підняти обидві ноги, втомлюється швидше права через хворобливість в правій клубовій області; Іванова - зміщення пупка вправо на 1-2,5 см; Лараш - відсутність гіперестезії і гіперекстензії у правому тазостегновому суглобі - перерозгинання стегна в тазостегновому суглобі викликає напругу попереково-клубового м'язу; Ларока - підтягнуте положення правого або обох яєчок, що виникає спонтанно або при пальпації передньої черевної стінки; Войно-Ясенецького - тенезми, пронос зі слизом. Відзначається при токсичних формах і розташуванні запаленого червоподібного відростка в тазу, поблизу прямої кишки, часте сечовипускання - при тазовому розташуванні відростка; Чугаева - (симптом "струни") - промацуються скорочені пучки волокон зовнішнього косого м'яза живота; Черемського - (симптом покашлювання) - при легкому покашлюванні з’являється різкий біль в животі, більше в правій здухвинній ділянці; Промптова - болючість матки при відсуненні її догори пальцями, введеними в піхву або пряму кишку; застосовують для дифференціальної діагностики з гострим апендицитом при захворюваннях жіночих статевих органів (при гострому апендициті, як правило, негативний); Зонненбурга - при апендициті біль - первинне явище, рвота - вторинне; Мертенса - одночасна поява болю і блювоти (характерний для деструктивного апендициту). Клініка і перебіг атипових форм гострого апендициту Емпієма червоподібного відростка - спостерігається в 1-2% випадків гострого апендициту. При цій формі біль в животі не має характерного зміщення (симптом Кохера-Волковича), а починаються безпосередньо в правій клубовій області. Болі тупі, повільно прогресують, досягаючи максимуму до 3-5 дня захворювання, набуваючи часто пульсуючий характер. Спостерігається одно- або дворазова блювота. Загальний стан хворого в перший період захворювання страждає мало, температура тіла нормальна або незначно підвищена, але можуть спостерігатися озноб і підвищення температури до 39 градусів. Черевна стінка часто не напружена, симптоми подразнення очеревини позитивні, лейкоцитоз в першу добу залишається нормальним, в подальшому швидко збільшується до 20 тисяч і вище. Ретроцекальний гострий апендицит. Частота розташування червоподібного відростка позаду сліпої кишки коливається від 6 до 25%. Він може тісно прилягати до печінки, правої нирки, поперекового м'язу і інших органів, що обумовлює особливості клінічних проявів ретроцекального апендициту. Починається він, як і будь-який інший, перш за все з болю в епігаст-ральній області або по всьому животу, які в подальшому локалізуються в області правого латерального каналу або в поперековій області. Нудота і блювота спостерігаються значно рідше, ніж при типовому положенні відростка. Нерідко в перші години захворювання буває дво- або триразовий рідкий стілець зі слизом, що пояснюється роздратуванням сліпої кишки тісно прилеглого до неї запаленого червоподібного відростка. При розташуванні відростка близько до нирки або сечоводу можуть виникнути дизуричні розлади внаслідок їх подразнення. При дослідженні живота навіть при далеко прогресувавших стадіях захворювання не вдається виявити будь-які особливості за винятком болючості в області правого латерального каналу або трохи вище гребня клубової кістки. Симптоми подразнення очеревини тут не виражені. Навпаки, при дослідженні поперекової області нерідко вдається вииявити напругу м'язів, а в трикутнику Пті (простір, обмежений широким м'язом спини, бічними м'язами живота і клубовою кісткою) легко викликати симптом Щоткіна-Блюмберга. Характерним для ретроцекального апендициту є псоас-симптом Образцова. Сутність його полягає у виявленні хворобливої напруги правого клубово-поперекового м'язу: хворого укладають на кушетку, піднімають догори його витягнуту праву ногу, а потім просять самостійно опустити ногу. При цьому хворий відчуває біль глибоко в ділянці поперекової області. Ретроцекальний апендицит частіше закінчується деструктивним процесом; нерідко є ознаки що розвивається інтоксикація. Для розпізнавання ретроцекального і ретроперитонеального апендициту запропоновано ряд симптомів: Габая - в області трикутника Пті справа натискають пальцем, потім швидко його забирають (як при симптомі Щоткіна-Блюмберга), в момент відібрання пальця з'являється біль; Яуре-Розанова - підвищена хворобливість при тиску пальцем в області трикутника Пті справа; Проба Коупа хворий укладається на лівий бік, права нижня кінцівка в випрямленому положенні відводиться назад (рух в кульшовому суглобі). М'язовий опір і больові відчуття при цьому в правій клубовій області повинні розцінюватися як ознака гострого апендициту. Далі хворого укладають на спину і виробляють обертання по осі правої нижньої кінцівки, зігнутої в кульшовому суглобі і в колінному. У тих випадках, коли є запальні зміни в відростку, виникає біль у правій клубової області. Тазовий гострий апендицит. Низьке (тазове) розташування червоподібного відростка зустрічається у 11% чоловіків і у 21% жінок. Цей факт, а також те, що у жінок нерідко зустрічаються запальні захворювання геніталій, створюють труднощі в розпізнаванні тазового апендициту. Проте початок захворювання і в цьому випадку найчастіше типовий. Болі починаються в епігастрії або по всьому животу і через кілька годин локалізуются або над лобком, або над пупартовою зв'язкою справа. Нудота і блювання не характерні, але у зв'язку із близькістю прямої кишки і сечового міхура нерідко виникають часті рідкі випорожнення зі слизом і дизуричні розлади. При тазовому апендициті процес швидко відмежовується навколишніми органами, тому при дослідженні животу не вдається відзначити напруження м'язів черевної стінки та інших симптомів подразнення очеревини. У ряді випадків виявляється позитивним симптом Коупа. Велику цінність набувають ректальне і вагінальне дослідження, при яких вдається виявити не тільки хворобливість дугласова простору, а й визначити наявність випіту в черевній порожнині, запального інфільтрату, стан геніталій і ін. У зв'язку з раннім відмежуванням запального процесу температурна і лейкоцитарна реакції виражені слабше, ніж при звичайній локалізаціі червоподібного відростка. Рідко спостерігається висока медіальне (підпечінкове) розташування червоподібного відростка, що дуже ускладнює діагностику. Хворобливість в правому, підребер'ї, напруга м'язів живота і інші симптоми подразнення очеревини змушують думати про гострий холецистит. Однак і в цьому випадку типовий для нападу гострого апендициту анамнез є відправною точкою для встановлення правильного діагнозу. Крім цього, в більшості випадків гострого холециститу вдається пальпувати збільшений жовчний міхур, в той час як при гострому апендициті пальпувати якесь патологічне утворення в животі не вдається (виняток становлять лише випадки аппендикулярного інфільтрату). Ще рідше зустрічається так званий лівобічний апендицит. Він зазвичай спостерігається при situs viscerus inversus, або при мобільній coecum. Діагноз і диференційний діагноз Розпізнавання гострого апендициту часто представляє труднощі, обумовлені з одного боку тим, що захворювання, особливо в ранніх стадіях, нерідко не має характерної клініки, а з іншого тим, що лікар, який спостерігає хворого, має в своєму розпорядженні обмежений час для розпізнавання захворювання і вибору лікувальної тактики. Труднощі розпізнавання гострого апендициту посилюються ще і тим становищем, прийнятим в сучасній хірургії, згідно з яким дігноз гострого апендициту служить показанням до негайного оперативного втручання. Це накладає особливу відповідальність на хірурга, діагностичне рішення якого повинно бути остаточним. Анамнез грає виключно важливу роль в діагностиці гострого апендициту. Початок болю в епігастральній ділянці або по всьому животу з поступовим зміщенням його в праву клубову область (симптом Кохера-Волковича) характерно саме дня гострого апендициту і рідко зустрічається при інших захворюваннях. Також характерна для апендициту мізерна одно- або дворазова блювота. При об'єктивному дослідженні хворого слід перш за все провести оцінку його загального стану. Він мало страждає при катаральній і флегмонозній формах апендициту, але при гангренозній його формі вдається вже виявити ознаки інтоксикації: блідість, малорухливість, тахікардію, помірне зниження артеріального тиску, сухий обкладений язик. Ще більш страждає загальний стан при прободному апендициті: хворий лежить нерухомо, стогне від болю, риси обличчя загострені, коліна нерідко приведені до живота, пульс прискорений, артеріальний тиск знижений. Огляд живота при катаральній формі гострого апендициту не виявляє будь-яких особливостей, але при флегмонозній - вдається знайти деяке відставання правої клубової області при диханні. При гангренозній формі це відставання стає легко помітним, а при проривній -в диханні не бере весь правий нижній відділ, живота. Пальпація живота повинна проводитися обережно, в іншому випадку можна отримати невірні дані через опір хворого. Спочатку проводять поверхневу пальпацію, яку починають з лівої клубової області і потім, поступово переходячи вправо, виявляють зону гіперестезіі і локальне напруження м'язів живота в правій клубовій області. Після цього виробляють методичну глибоку пальпацію по Образцову- Стражеско, яку також починають з лівої клубової області, виявляють болючість в правій клубовій області. Слід пам'ятати, що глибока пальпація при деструктивних формах гострого апендициту нерідко виявляється неможливою через різко виражену болючість і напруження м'язів. Проводячи пальпацію спочатку визначають симптоми Воскресенського і Кримова, а потім - симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Сітковська-го, Бартомье-Міхельсона і Образцова. Не можна забувати і про пальпації правої поперекової області, яка має вирішальне значення для розпізновання ретроцекальної форми гострого апендициту. Перкусія та аускультація живота в більшості випадків гострого апендициту не має істотного значення для діагностики захворювання. Лише в пізніх стадіях, при наявності вираженого місцевого або розлитого перитоніту може визначатися тимпаніт і відсутність перистальтики кишечника внаслідок динамічної кишкової непрохідності. Строго обов'язковим (!) є проведення вагінальното і ректального дослідження. Цінність цих досліджень в тому, що при них здійснюється пряма пальпація найнижчого поверху черевної порожнини - дугласова простору. При тазовій локалізації червоподібного відростка або при відтоку сюди гнійного випоту зазначені дослідження виявлять значну болючість в області заднього склепіння піхви або передньої стінки прямої кишки. Крім цього, вагінальне дослідження може зіграти вирішальну роль в диференціальній діагностиці між гострим апендцититом і запаленням геніталій. До мінімальних інструментальних досліджень, необхідних для постановки діагнозу, відносяться вимірювання температури тіла і визначення лейкоформули. Температура підвищена при будь-якій формі гострого апендициту, однак вона рідко буває вище 38 градусів. Лише при апендикулярному инфильтраті, що формується або абсцесі, при розлитому перитоніті вона може досягати 39 градусів і вище. Лейкоцитоз відзначається при всіх формах гострого апендициту, проте в діагностиці останнього не має самостійного значення, оскільки він підвищується і при інших захворюваннях запального характеру, наприклад при пневмонії. Тому діагностичне значення лейкоцитозу можна розглядати лише в безпосередньому зв'язку з клінічною картиною захворювання. |