Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема: «ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ. АНАТОМО ФІЗІОЛОГІЧНІ ВІДОМОСТІ. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ. КЛАСИФІКАЦІЯ. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ» Актуальність теми. Гострий апендицит — одне з найпоширеніших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Частіше гострий апендицит розвивається у жінок. За хворюваність залежить від віку і становить у дітей до 1 року 3,48 на 10 тис. населен ня, від 1 до 14 років — 11,4, у віці від 15 до 59 років — 114,9, від 60 до 69 років — 29,7, у пацієнтів 70 років і старших — 15,8. Таким чином, якщо умовно прийняти середню тривалість життя за 60 років, то кожна 12–15 та людина до кінця життя позбудеть ся червоподібного відростка. У колишньому Радянському Союзі щороку виконували в середньому 1 млн операцій з приводу гострого апендициту, тобто 1 на 230 осіб. В Україні за рік проводять 200–250 тис. апендектомій. Післяопераційна летальність в Україні при гострому апендициті в середньому за останнє десятиріччя становить 0,16–0,24%. Цей відсоток, ніби, невеликий, але аб солютні цифри вражають: приблизно 440 осіб на рік, що зумовлює актуальність заз наченої проблеми. Мета. 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із гострим апен дицитом. 2. Визначати типову клінічну картину при гострому апендициті. 3. Складати план обстеження хворих із гострим апендицитом. 4. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про водити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз гостро го апендициту. 5. Визначати показання до оперативного втручання при гострому апендициті. 6. Оцінювати ризик оперативного втручання у пацієнтів із гострим апендицитом. 7. Призначати передопераційну підготовку пацієнтам із гострим апендицитом. 8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медично го працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Визначення гострого апендициту. 2. Анатомо фізіологічні відомості про червоподібний відросток. 3. Етіологію гострого апендициту. 4. Патогенез гострого апендициту. 5. Класифікацію гострого апендициту. 6. Клінічну картину та симптоми гострого апендициту. 7. Методи діагностики гострого апендициту. 8. Принципи диференційної діагностики гострого апендициту. 9. Лікувальну та хірургічну тактику в разі гострого апендициту. Студент має вміти: 1. Збирати й оцінювати дані анамнезу у пацієнтів із гострим апендицитом. 2. Проводити обстеження хворого з гострим апендицитом фізикальними мето дами та робити висновки на підставі отриманих даних. 3. Призначати програму обстеження й оцінювати дані лабораторного, інстру ментального та інших методів обстеження у пацієнтів із гострим апендицитом. 4. На підставі аналізу анамнезу, клінічної симптоматики, даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференціальну діагностику й обґрун товувати діагноз гострого апендициту. 5. Визначати лікувальну програму при гострому апендициті. 6. Визначати показання до оперативного втручання при гострому апендициті. 7. Призначати передопераційну підготовку. 8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медично го працівника та принципи фахової субординації. Термінологія.
Викладення теми. Варіанти анатомії червоподібного відростка та сліпої кишки. Про існування червоподібного відростка відомо ще з часів Стародавнього Єгипту. Перші його описання та замальовки виконав Леонардо да Вінчі в 1472 р. Червопо дібний відросток (processus vermiformis s. appendix) як самостійний орган формується в ембріональному періоді довжиною 60–75 мм. У новонародженого він має лійко подібну форму, що широкою основою переходить у купол сліпої кишки, й остаточ но формується в трубчастий орган до 7–8 го року життя. Особливості ембріогенезу, анатомії та фізіології червоподібного відростка, що мають значення для клініциста хірурга. Рідкісним випадком є агенезія черво подібного відростка. Також описано випадки, коли в однієї особи було два і навіть три відростки. Можливе відходження відростка не від сліпої, а від висхідної кишки; дугоподібний відросток, який обома кінцями відкривається у просвіт сліпої кишки. М’язова оболонка біля основи відростка утворює циркулярне потовщення — жом, або сфінктер Робінсона. Слизова оболонка біля гирла паростка формує 1–2 складки — клапан, або заслінка Герлаха. Сам відросток закінчується верхівкою сліпо. Ці обста вини можуть зумовлювати утворення замкнутої порожнини з інфікованим вмістом. У підслизовій оболонці червоподібного відростка розташовано багато лімфоїд них фолікулів: у дорослого — до 70–80 на 1 см2, загальна кількість на весь відросток становить 1 200–1 500 за розмірів фолікула 0,5–1,5 мм. У цитоплазмі ретикулярних клітин фолікулів часто виявляють гетерогенні включення у вигляді фрагментів мікробних тіл, хромоліпідів, полісахаридних комплексів, що може спричинювати запальний процес у стінці відростка. Із цим пов’язана друга назва червоподібного відростка — «мигдалик черевної порожнини». Кровопостачання червоподібного відростка забезпечує артерія червоподібного відростка, що походить від клубово ободовокишкової, а остання — від верхньої бри жової артерії. Артерія червоподібного відростка є судиною кінцевого типу, а його кровопостачання має чіткий сегментарний характер, тобто тривалий спазм чи заку порка однієї гілочки артерії провокує виникнення адекватної зони ішемії стінки від ростка, що теж може стати причиною виникнення запального процесу. Виділяють також чотири типи будови самої артерії червоподібного відростка: 1) один стовбур, що кровопостачає лише відросток (1/3 випадків); 2) один чи два стов бури, що кровопостачають 4/5 відростка, проксимальну 1/5 кровопостачає клубово ободовокишкова артерія (1/4 випадків); 3) один чи два стовбури, що кровопостачають відросток і разом з ним частину стінки сліпої кишки в ділянці його впадання (1/4 ви падків); 4) в інших випадках існують множинні петлеподібні анастомози між одним або двома стовбурами, що кровопостачають відросток і прилеглу частину кишки. Без урахування цих типів перев’язкою основного стовбура артерії червоподіб ного відростка можна спровокувати ішемічний некроз частини сліпої кишки. За не досконалої перев’язки кукси відростка можлива кровотеча з неї в ранньому після операційному періоді. Варіанти розміщення сліпої кишки. Найчастішими і найважливішими з практичної точки зору відхиленнями від нор мального розташування сліпої кишки є такі: 1) високе, або печінкове — 2–11%; 2) низьке, або тазове — 16–30%; 3) рідкісні варіанти: лівобічне, посередині живота, в лівому підребер’ї, в грижо вому мішку та ін. Віріанти розміщення червоподібного відростка. Червоподібний відросток зазвичай відходить від задньовнутрішнього сегмента купола сліпої кишки, на 2–3 см донизу від клубово ободовокишкового переходу в місці сходження трьох teniae. Розрізняють п’ять основних варіантів розташування червоподібного відростка відносно сліпої кишки: 1) низхідне (каудальне) — 40–50% випадків; 2) бокове (латеральне) — 25%; 3) внутрішнє (медіальне) — 17–20%. Топографічна близькість відростка до тон кої кишки і органів малого таза нерідко визначає те, що гострий апендицит симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентерит). Таке розташування зумовлює утворення відмежованих «бокових» інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно гострий аппендицит за такого варіанту розташування симулює ентерит, а при деструктивних формах створює сприятливі обставини для виникнення розли того перитоніту, міжпетлевих інфільтратів (абсцесів); 4) переднє (вентральне) — 8–15%, для якого характерне утворення передніх пристінкових інфільтратів (абсцесів); 5) заднє (ретроцекальне, дорзальне) — 9–13%. За такого розташування відросток йде у висхідному напрямку, інколи досягаючи правої нирки, навіть печінки, а гост рий апендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. Розрізняють такі варіанти заднього розташування відростка: 5.1. Внутрішньочеревний. 5.2. Внутрішньостінковий (інтрамуральний). 5.3. Позаочеревинний. Етіологія. Жодна із відомих у минулому теорій виникнення гострого апендициту (застою і закритих порожнин Делафуа, глистної інвазії Рейндорфа, ангіоневротична Рікке ра, інфекційна Ашофа, «мигдалика черевної порожнини» Г.А. Давидовського, функціональної залежності від баугінієвої заслінки та пілоруса І.І. Грекова, фазово го розвитку запального процесу І.Д. Анікіна) не може пояснити виникнення і роз виток патологічного процесу в конкретному випадку гострого апендициту. Нині прийнято вважати, що гострий апендицит виникає на тлі зміненої загальної та місцевої реактивності організму у тих ділянках відростка, в яких розвинулися дистрофічні зміни тканин. Останні зазвичай є результатом порушення кровопоста чання (ішемії) відповідних зон чи цілого відростка у відповідь на нервово регуля торні кортико вісцерального, вісцеро вісцерального чи автовісцерального поход ження спазми артерії червоподібного відростка чи її тромбозу. Патогенез. Обструкція порожнини відростка (копроліти, м’язовий спазм, глисти) → виник нення замкнутої порожнини дистальніше місця обструкції → заповнення замкнутої порожнини слизом, трансудатом → підвищення тиску в замкнутій порожнині, що утворилася → дисфункція нервово рефлекторного апарата червоподібного відрост ка через стискання нервових закінчень → спазм м’язової оболонки та судин у стінці відростка → ішемія стінки відростка з трофічними змінами з боку слизової оболонки → проникнення інфекції з замкнутої порожнини в слизову оболонку (первинний афект Ашофа) → розвиток запалення → набряк стінки відростка → гнійна деструк ція стінки відростка (на цьому етапі інфекція проникає в черевну порожнину, що призводить до розвитку ускладнень) → некротичні зміни стінки відростка. Запальний процес у червоподібному відростку може розвиватися за такими напрямками: 1. Запальний процес (з лікуванням чи, частіше, без нього) не переходить у дест руктивну (незворотну) стадію і регресує або без наслідків, або з трансформацією у вторинний хронічний апендицит. 2. Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної (незворотної) ста дії. Якщо такому хворому не виконано апендектомію, з’являються ускладнення: 2.1. Апендикулярний інфільтрат різної локалізації, який (на тлі лікування чи без нього) може регресувати з трансформацією у кишкову норицю і вторинний хро нічний апендицит чи прогресувати з трансформацією в апендикулярний абсцес. 2.2. Апендикулярний абсцес трансформується у вторинний хронічний апенди цит або проривається у вільну черевну порожнину з переходом у розлитий гнійний перитоніт чи в порожнину кишечника — самовилікування (або теж вторинний хронічний апендицит). 2.3. Перфорації відростка і виникнення розлитого гнійного перитоніту (чи від межованого абсцесу). 2.4. Пілефлебіт (при апендикулярному абсцесі чи перитоніті, частіше емпіємі), прогресуючи, трансформується у гнійний тромбофлебіт, поодинокі чи множинні абсцеси печінки, сепсис. Класифікація. Клінічна класифікація (В.І. Колесов, 1959): І. Гострий, простий (поверхневий) апендицит: а) без загально клінічних ознак із вираженими, швидко зникаючими, місцеви ми проявами; б) з незначними загально клінічними ознаками і вираженими місцевими проя вами захворювання. ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний): а) з клінічною картиною захворювання середнього ступеня тяжкості й ознака ми місцевого перитоніту; б) з тяжкою клінічною картиною й ознаками місцевого перитоніту. ІІІ. Ускладнений апендицит: а) з апендикулярним інфільтратом; б) з апендикулярним гнояком (абсцесом); в) з розлитим перитонітом; г) з іншими ускладненнями (пілефлебіт, сепсис). Зазначена класифікація є базовою, що після багатьох років обговорення набу ла коротшої, загальновживаної форми: І. Гострий простий апендицит. ІІ. Гострий деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфора тивний): 1. З місцевим невідмежованим перитонітом. 2. Ускладнений: а) апендикулярним інфільтратом різної локалізації; б) апендикулярним абсцесом різної локалізації; в) розлитим гнійним перитонітом; г) пілефлебітом; ґ) абсцесами печінки; д) сепсисом. Ускладнення гострого апендициту зумовлені пізнім звертанням до лікаря, помил ками у встановленні діагнозу та як наслідок несвоєчасним проведенням операції. Розрізняють три форми морфологічних змін у разі гострого апендициту: – проста форма гострого апендициту; – флегмонозна форма гострого апендициту; – гангренозна форма гострого апендициту. 1. Проста форма гострого апендициту (під час огляду): – червоподібний відросток дещо напружений, серозна оболонка його гіперемо вана, набрякла; – у порожнині відростка — серозна рідина без запаху; – мікроскопічно — набряк слизової оболонки відростка, місцями ерозії. 2. Флегмонозна форма гострого апендициту (під час огляду): – червоподібний відросток потовщений, напружений, гіперемований, вкритий фібрином; – у порожнині відроска — гній; – у черевній порожнині — непрозорий серозний або гнійний ексудат, очереви на місцями тмяна; – мікроскопічно — лейкоцитарна інфільтрація тканин відростка, місцями — гнійна деструкція його стінки. 3. Гангренозна форма гострого апендициту (під час огляду): – некроз ділянок стінки відростка, можлива перфорація його стінки, в просвіті відростка —некротичний детрит; – у черевній порожнині — гнійний або некротичний вміст; – мікроскопічно — тромбоз судин відростка, некротичні зміни його стінки. Методи діагностики гострого апендициту. Діагностика гострого апендициту ґрунтується на аналізі даних анамнезу, фізикального, лабораторного й інструментального обстеження, клінічних проявів захво рювання. Клінічна картина гострого апендициту. Суб’єктивні (функціональні) ознаки (скарги, історія захворювання, історія життя, опитування по органах і системах). Біль у животі — найчастіша та найхарактерніша ознака. Початок захворювання гострий, інколи (за раптової закупорки відростка) — раптовий. Локалізація — права здухвинна ділянка, у багатьох випадках — підчеревна ділянка, згодом біль переміщуєть ся в праву здухвинну ділянку (чи іншу залежно від варіанта локалізації сліпої кишки та червоподібного відростка) — епігастральна фаза — симптом Волковича — Кохера. Іррадіація — з правої здухвинної ділянки інколи в ділянку пупка, рідше в підчерев’я, частіше відсутня. Характер — постійний (рідше спочатку переймоподібний), прогресуючий. Суб’єктивне зменшення інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції відростка. Біль посилюється під час глибокого ди хання, кашлю, рухів у кульшовому суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсив ність болю може бути неадекватною ступеню деструкції відростка. Диспептичний синдром: нудота — часта, але не постійна, помірно виражена, пе редує виникненню болю і супроводжує його, блювання — теж не постійна, помірна, одно дворазова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка випорожнень; іноді, за тазового розташування відростка можливі, навпаки, одно дворазові рідкі ви порожнення, а за ретроцекального, ретроперитонеального положення — дизуричні ознаки; відчуття сухості в роті. Загальні ознаки: зниження апетиту, помірне підвищення температури тіла, загальна слабість, помірно виражена хворобливість. Об’єктивні ознаки (виявлені під час об’єктивного фізикального обстеження). Загальні: під час ходьби обмеження рухів у правому кульшовому суглобі — хворий «тягне» праву ногу, підтримує правою рукою здухвинну ділянку, у ліжку частіше ле жить на правому боці з дещо зігнутою у кульшовому суглобі правою ногою. Язик — частіше сухий і обкладений; температура тіла — помірно підвищена (до 38 °С), постій на; ректальна температура — вища більше ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера); пульс — адекватна підвищенню температури тіла тахікардія. Місцеві: обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій здух винній ділянці, правій половині живота; гіперстезія шкіри в правій здухвинній ділянці; напруження м’язів передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці, правій половині живота під час поверхневої пальпації, часто в поєднанні з підвище ною чутливістю, помірною болючістю; виражений локальний біль за глибокої паль пації у правій здухвинній ділянці, інколи з іррадіацією в параумбілікальну, підчеревну ділянки; ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота; позитивні апен дикулярні симптоми (симптом Кохера — Волковича — переміщення болю з підче ревної ділянки або верхніх відділів живота у праву здухвинну ділянку; Ровзинга — поява або посилення наявного болю у правій здухвинній ділянці в результаті пош товхоподібних подразнень передньої черевної стінки за перетиснутої сигмоподібної кишки в лівій здухвинній ділянці. Причиною болю прийнято вважати різке переміщен ня товстокишкового вмісту в напрямку до сліпої кишки і запаленого червоподібного відростка; Образцова — посилення болю в правій здухвинній ділянці при пальпації під час піднімання випрямленої в колінному суглобі правої ноги; Ситковського — виникнення або посилення болю у правій здухвинній ділянці, коли хворий перевер тається в ліжку на лівий бік; Бартом’є — Міхельсона — посилення болю при глибо кій пальпації у правій здухвинній ділянці за положення хворого лежачи на лівому боці; позитивні симптоми подразнення очеревини у правій здухвинній ділянці: каш левий — поява чи посилення болю під час кашлю; Щьоткіна — Блюмберга — посилен ня болю в разі різкого відсмикування пальців після попереднього м’якого натискання на передню черевну стінку (біль різкої декомпресії); Воскресенського (сорочки) — поява різкого болю в разі швидкого проведення долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої) ребрової дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці хворого; Роздольського — поява чи посилення болю в разі дозованого посту кування по передній черевній стінці; Кримова — виникнення болю в разі введенні пальця у зовнішнє кільце пахвинного каналу; Думбадзе — виникнення болю в разі введення кінчика пальця в пупкове кільце, поява чи посилення болю при пальпації правого і заднього склепінь піхви під час вагінального дослідження у жінок чи пе редньої стінки прямої кишки за пальцевого її дослідження у чоловіків. Лабораторне й інструментальне обстеження. Для верифікації діагнозу гострого апендициту найчастіше використовують: – загальний аналіз крові — нейтрофільний лейкоцитоз з більш менш вираже ним зсувом лейкоцитарної формули вліво (появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів) при деструктивних формах гострого апендициту; – загальний аналіз сечі — нормальний при простому і з неспецифічними ознаками інтоксикації при деструктивному гострому апендициті. Окрім зазначених методів для верифікації гострого апендициту в окремих ви падках можна використовувати оглядову рентгенографію органів черевної порож нини, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, лапароцентоз, лапа роскопію. Диференційний діагноз. У більшості випадків діагностика гострого апендици ту не становить особливих труднощів. Але в той самий час, діагностичні помилки спостерігають в середньому в 10–15% випадків. Найчастіше гострий аппендицит доводиться диференціювати від: – захворювань органів грудної клітки (базальна плевропневмонія, інфаркт міокарда, міжреброва невралгія), – захворювань органів черевної порожнини (загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, проривна виразка, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, тромбоз мезентеріальних судин, гострий дивертикуліт, гострі захворювання внутрішніх жіночих статевих органів, органів заочеревинного простору (сечокам’яна хвороба, пієлонефрит, попереково крижо вий радикуліт, розшаровуюча аневризма аорти); – інфекційних захворювань (харчова токсикоінфекція, гострий ентероколіт, епідемічний гепатит, оперізувальний лишай); – низки інших захворювань (цукровий діабет, капіляротоксикоз, свинцева коліка тощо). Правобічнібазальна плевропневмонія, базальний плеврит. За цих патоло гічних станів може визначатися рефлекторне напруження м’язів у верхніх відділах передньої черевної стінки. Потреба в диференційній діагностиці виникає частіше в разі високого (печінкового) розташування відростка. Діагноз ґрунтується на вияв ленні об’єктивних даних плевролегеневої патології, рентгенологічних ознак при ог лядовій ренгенографії органів грудної клітки. Інфарктміокарда, епігастралгічнаформа— доводиться диференціювати при вираженій епігастральній фазі перебігу гострого апендициту, печінковому розташу ванні відростка. Наявність гемодинамічних порушень, змін при аускультації серця, змін на ЕКГ, при ехокардіоскопії дають змогу верифікувати діагноз. Міжреброва невралгія правих нижніх (8–12) нервів іноді може провокувати біль у животі, напруження черевних м’язів, але для неї не характерний диспептичний синдром. Паравертебральна блокада, що сприяє усуненню болю, дає змогу верифі кувати діагноз. Загострення виразкової хвороби, передпроривна виразка шлунка,дванадA цятипалоїкишки,прикритаперфорація. Труднощі під час диференціації виника ють у разі вираженої клініки гострого апендициту в епігастральній фазі, висхідного розташування відростка, за подібної на симптом Волковича— Кохера первинної епігастральної локалізації болю з подальшою диспозицією його в праву здухвинну ділянку при прикритій перфорації виразки (у зв’язку з переміщенням агресивного дуоденального чи шлункового вмісту по правому боковому каналу до здухвинної ділянки). Диференціальний діагноз ґрунтується на наявності у хворого виразково го анамнезу. Верифікація діагнозу можлива на підставі результатів гастродуоденос копії, визначення наявності вільних газу та рідини у черевній порожнині клінічно (зникнення печінкової тупості, притуплення перкуторного звуку над відлогими місцями черевної порожнини, нависання передньої стінки прямої кишки), рентге нологічно (серпоподібна смужка вільного газу під правим куполом діафрагми) чи при УЗД, лапароцентезі (наявність шлункового чи дуоденального вмісту в черевній порожнині), лапароскопії. Гострийхолецистит— подібна клінічна картина можлива як за печінкового висхідного розташування червоподібного відростка, так і за низького розміщення жовч ного міхура. Диференціальний діагноз ґрунтується на наявності у пацієнта жовчно кам’яної хвороби в анамнезі й іррадіації болю в праву лопатку, праве надпліччя, жовтяниці. Верифікація діагнозу можлива на підставі результатів УЗД (розмір жовчного міхура, товщина стінки, характер вмісту, зміни печінки, жовчних проток). Гострийпанкреатит— подібна клініка можлива за медіального розміщення червоподібного відростка, вираженої клініки в епігастральній фазі гострого апенди циту. Верифікація діагнозу ґрунтується на результатах дослідження сечі та крові (гіперамілазурія, гіперамілаземія), УЗД, лапароцентезу. Гостракишкованепрохідність(странгуляційна, обтураційна, інвагінація) — нагадує клініку апендикулярної коліки, вираженого диспептичного синдрому при гострому апендициті, апендикулярного інфільтрату. Верифікація діагнозу можлива на підставі оглядової рентгенографії органів че ревної порожнини (наявність чаш Клойбера), УЗД, іригоскопії, іригографії, лапа роскопії. Гостриймезентеріальнийтромбоз— верифікація можлива на підставі наявності мікро (рідко макро ) ректорагії, результатів УЗД, лапароскопії, аортомезентерико графії. ГострийдивертикулітМеккеля— клініка майже ідентична, діагноз верифі кують під час оперативного втручання. Гострі захворювання жіночихвнутрішніхстатевихорганів(апоплексія яєч ника, порушена позаматкова вагітність, перекрут кісти яєчника, гострі аднексит, ендо метрит, пельвіоперитоніт) — клініка подібна за тазового розміщення червоподібного відростка. Диференційний діагноз ґрунтується на аналізі акушерсько гінекологічного анамнезу, результатах бімануального вагінального дослідження, пункції заднього склепіння піхви (кров, гній), УЗД внутрішніх статевих органів. Захворювання сечовивіднихшляхів(ниркова коліка, пієлонефрит) — клініка подібна у випадках ретроцекального, особливо ретроперитонеального (параурете рального) розміщення червоподібного відростка. Диференціальна діагностика ґрунтується на анамнезі сечокам’яної хвороби, мікро чи макрогематурії, піурії, ре зультатах хромоцистоскопії, УЗД сечовивідних шляхів, екскреторної урографії. Лікування. Лікувальна тактика у хворих на гострий апендицит. Усі хворі з встановленим гострим апендицитом мають абсолютні показання до оперативного лікування (окрім пацієнтів з апендикулярним інфільтратом). 1. Діагноз гострого апендициту встановлено — виконують екстрену операцію. 2. Діагноз гострого апендициту сумнівний — проводять динамічне спостере ження за хворим протягом 4–6 год (за цей період пацієнта неодноразово оглядає лі кар хірург, виконують лабораторне дослідження в динаміці, за потреби — додаткові інструментальні дослідження і залучають для консультації суміжних фахівців). За підтвердження в процесі спостереження діагнозу гострого апендициту виконують невідкладну операцію. Якщо під час динамічного спостереження діагноз гострого апендициту не підтверджено, але й не виключено, вступає в дію правило Коупа: хворий підлягає операції. Якщо діагноз гострого апендициту виключено, потрібне уточнення причин больового синдрому. Консервативне лікування показане виключно у випадках апендикулярного інфільтрату, встановленого до чи під час операції. Воно включає: – обмежений руховий режим; – повноцінну висококалорійну дієту з виключенням продуктів, багатих на клітковину; – місцеве лікування — холод на праву здухвинну ділянку за наявних локальних ознак подразнення очеревини (0,5–1,5 доби), після усунення останніх — тепло (грілка, УВЧ); – комплексну антибактеріальну терапію (парантеральна краще, наприклад, аксеф, цефтум + аміцил), спрямовану на пригнічення товстокишкової флори; – дезінтоксикаційну інфузійну терапію (осмотерапія, стимуляція діурезу в перші дні); – стимуляцію захисних сил організму. За позитивного результату настає поступове розсмоктування апендикулярного інфільтрату (в середньому через 1–2 тиж). За цей період обсяг консервативного лікування адекватно зменшують, і після усунення клінічних ознак хворого випису ють із стаціонару з рекомендацією обов’язкового виконання алендектомії у плано вому порядку з приводу вторинного хронічного апендициту через 2–4 міс. Клініко-статистична класифікація гострого апендициту: К35 Гострий апендицит. Макет клінічного діагнозу: Гострий апендицит (Мх форма), (ускладнений Ох) Морфологічна форма гострого апендициту: М1 — простий; М2 — флегмонозний; М3 — гангренозний. Ускладнення: О1 — апендикулярний інфільтрат; О2 — периапендикулярний інфільтрат; О3 — місцевий перитоніт; О4 — розлитий перитоніт; О5 — пілефлебіт. Приклади формулювання клінічного діагнозу: 1. Гострий апендицит, проста форма. 2. Гострий апендицит, флегмонозна форма. 3. Гострий апендицит, гангренозна форма, ускладнений периапендикулярним абсцесом. 4. Гострий апендицит, гангренозна форма, ускладнений місцевим перитонітом. 5. Гострий апендицит, апендикулярний інфільтрат. Література. Основна: 1. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с. 2. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Міша лова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. 3. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с. 4. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина. — М.: Медицина, 1987. 5. Технічні аспекти апендектомії (Навчально методичний посібник) / Міша лов В.Г., Уманець О.І., Діброва В.А., Цема Є.В. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — С. 111. Додаткова: 1. Камитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. — М.: Медицина, 1970. 2. Колесов В.Й. Острый аппендицит. — Ленинград: Медгиз, 1959. 3. Русанов А.А. Аппендицит. — Ленинград: Медицина, 1979. 4. Неотложная хирургия брюшной полости / Под ред. В.Г. Зайцева. — К.: Здо ров’я, 1989. 5. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К., 2004. |