Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми

• Название: Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
• Анкор: Методички по хирургии .doc
• Дата: 16.11.2017
• Размер: 4.62 Mb.
• Имя файла: Методички по хирургии .doc
• Тип: Документы; #10254
• страница: 6 из 24

Тема №2: «ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРФОРАТИВНИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК. КЛІНІКА ТИПОВОЇ Й АТИПОВОЇ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ВИРАЗКИ. ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ПЕРФОРАТИВНІЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНІЙ ВИРАЗЦІ»
Актуальність теми.

Перфоративна гастродуоденальна виразка посідає третє місце за частотою серед гострих хірургічних захворювань після гострого апендициту і защемленої грижі. Частота виникнення перфоративної виразки — 1,5–3 випадки на 10 тис. населення. Переважний вік хворих — від 20 до 60 років.
Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із підозрою на перфорацію гастродуоденальної виразки.

2. Визначати типову клінічну картину при перфорації гастродуоденальної виразки.

3. Виявляти різні варіанти перебігу типових та атипових перфорацій гастродуоденальних виразок.

4. Складати план обстеження хворих за підозри на перфорацію гастродуоденальної виразки.

5. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при типовій і атиповій перфорації гастродуоденальних виразок.

6. Призначати лікування, в перед та післяопераційному періоді хворим з перфоративними гастродуоденальними виразками.

7. Проводити пальцеве ректальне обстеження.

8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації.
Студент має знати:

1. Будову стінки шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК).

2. Топографічну анатомію шлунка та ДПК, основні види оперативних втручань при перфорації гастродуоденальних виразок.

3. Механізми та фази шлункової секреції.

4. Патогенез виразкової хвороби, перитоніту.

5. Фармакологічні властивості препаратів, які застосовують для противиразкової терапії, антибактеріальних препаратів, інфузійних розчинів.

6. Особливості проведення фізикального й інструментального обстеження шлунка та ДПК.

7. Принципи лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК.

8. Основні принципи та техніку виконання основних інструментальних і рент генологічних методів обстеження хворих з підозрою на перфорацію гастродуоде нальної виразки й уміти інтерпретувати отримані результати.

9. Клінічні прояви типових й атипових перфорацій гастродуоденальних виразок.

10. Основні принципи оперативних втручань при перфорації виразки шлунка чи ДПК.

11. Принципи інфузійної, дезінтоксикаційної терапії.
Студент має вміти:

1. Проводити фізикальне обстеження шлунка та ДПК.

2. Правильно призначити противиразкову терапію.

3. Проводити фізикальне обстеження хворих з клінікою перфорації гастродуоденальної виразки.

4. Ставити назогастральний зонд.

5. Орієнтуватися в рентгеносеміотиці.

6. Проводити диференційну діагностику захворювань шлунка та ДПК.

7. Правильно обрати діагностично лікувальну тактику у пацієнтів з підозрою на перфорацію гастродуоденальних виразок.

8. Обґрунтувати вибір оперативного втручання при перфорації гастродуоденальної виразки.

9. Обґрунтувати вибір окремих препаратів і схем терапії з урахуванням прин ципів доказової медицини, оптимізації схем лікування, оцінки ефективності та без печності фармакотерапії з урахуванням індивідуальних особливостей хворого, на явності супутніх захворювань

10. Проводити передопераційну підготовку та лікування в післяопераційному періоді хворим з перфорацією гастродуоденальних виразок.

11. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації.
Термінологія.

Термін	Визначення
Виразкова хвороба шлунка та ДПК	хронічне захворювання, основним морфологічним проявом якого є рецидивуюча виразка шлунка або ДПК, що утворюється внаслідок розладів механізмів регуляції шлункової секреції з порушенням співвівідношення між активністю факторів кислото пептичної агресії та факторів захисту. Виникає зазвичай на тлі гастриту, спричиненого Helicobacterpylori
Виразка (шлунка, ДПК)	хронічний запальний процес, який характеризується утворенням де фекту, що проникає глибше власної пластинки слизової оболонки (шлунка, ДПК)
Перфорація виразки	утворення дефекту в стінці шлунка чи ДПК, через який їх вміст потрапляє в черевну порожнину
Ваготомія	– операція пересічення стовбура блукаючого нерва або його гілок: – стовбурова ваготомія — пересічення стовбура блукаючого нерва; – селективна ваготомія — операція пересічення гілок блукаючих нервів, які іннервують шлунок зі збереженням печінкових гілок лівого блукаючого нерва та черевної гілок правого. Можливе поєднання зі стовбуровою в різних варіантах; – селективна проксимальна ваготомія — операція пересічення тільки коротких шлункових гілок блукаючих нервів зі збереженням іннер вації воротарного відділу шлунка (нерв Латарже)
Дренуючі операції на шлунку	– операції, що забезпечують вільне проходження шлункового вмісту в кишечник (пілоропластика, гастроентероанастомоз, гастродуоде ностомія)
Пілоропластика	– операція, що забезпечує вільне проходження їжі через воротарний канал у ДПК: – за Гейнеке — Мікулічем — поздовжній розріз усіх шарів стінки воротаря з подальшим зашиванням у поперечному напрямку; – за Фіннеєм — накладання підковоподібного анастомозу між воротарем шлунка та ДПК з вирізанням деформованої частини цибулини ДПК; – за Джадом — вирізання частини воротаря або передньої стінки ДПК з виразкою овальним, горизонтально розміщеним, розрізом з подальшим зашиванням шлунка та ДПК
Резекція шлунка	Видалення частини шлунка: – антрумектомія: 1/3 шлунка; – економна: Ѕ шлунка; – типова: 2/3 шлунка; – субтотальна: ѕ шлунка; – тотально субтотальна: 4/5 шлунка. а) за Більрот І – гастродуоденоанастомоз «кінець у кінець» (в різних модифікаціях); б) за Більрот ІІ — гастроентероанастомоз «кінець у бік» (у різних модифікаціях) з першою петлею порожньої кишки з виключенням пасажу ДПК

Викладення теми.

1. Визначення: перфоративна виразка характеризується утворенням наскріз ного дефекту в ділянці виразки, що з’єднує порожнину шлунка або кишки з вільною черевною порожниною.
2. Поширеність патології:

а) перфоративна виразка посідає 3 тє місце за частотою серед гострих хірургічних захворювань після гострого апендициту і защемленої грижі;

б) частота виникнення перфоративної виразки — 1,5–3 випадки на 10 тис. населення;

в) переважний вік хворих — від 20 до 60 років.
3. Етіологія та патогенез:

а) чинники, що сприяють розвитку перфорації:

– загострення виразкової хвороби;

– місцевий автоімунний процес.

б) чинники, що призводять до розвитку перфорації:

– порушення кровообігу в ділянці виразки;

– деструкція і некроз стінки органа.
4. Механізм розвитку перфоративної виразки:

1) загострення активності виразкового процесу в шлунку або в ДПК;

2) деструкція стінки шлунка або ДПК;

3) утворення наскрізного дефекту в стінці шлунка або ДПК.
5. Класифікація перфоративних виразок шлунка та ДПК (за В.С. СавельєF

вим, 1976):

За етіологією:

– виразкова хвороба, ускладнена перфорацією;

– гострі виразки (при масивних опіках, у пацієнтів в критичних станах, медикаментозні виразки, виразки при тяжкій соматичній патології), ускладнені перфорацією.

За локалізацією:

1) виразка шлунка (зазначають відділ шлунка);

2) виразка ДПК (передньої стінки, задньої стінки).

За перебігом:

– перфорація у вільну черевну порожнину (типова);

– прикрита перфорація;

– атипова перфорація (у чепцеву сумку, в закриті порожнини, в заочеревинний простір, плевральну порожнину, середостіння та ін.).

За фазою розвитку клінічної картини:

– стадія шоку (до 6 год від початку перфорації);

– стадія уявного благополуччя (6–12 год від початку перфорації);

– стадія бактеріального перитоніту (понад 12 год від початку перфорації).
6. Клінічні прояви перфоративної виразки:

1) основні симптоми перфоративної виразки (тріада Мондора):

– різкий («кинджальний») біль у верхньому відділі живота, що виникає раптово;

– виразковий анамнез або характерні «шлункові» скарги;

– дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки;

2) другорядні симптоми перфоративної виразки:

– загальносоматичні порушення (утруднене дихання, брадикардія з переходом у тахікардію, зниження артеріального тиску);

– функціональні порушення (одноразове блювання, спрага, сухість у роті, загальна слабість, затримка дефекації);

– об’єктивні прояви (вимушене положення в ліжку — лежачи на спині з підтяг нутими до живота стегнами, блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, пози тивні патогномонічні симптоми);

3) анамнез захворювання:

– наявність виразки в анамнезі — у 80–90% хворих;

– «німі» виразки — у 10–15% хворих;

– наявність продромальних симптомів (біль, нудота, блювання);

4) клінічні прояви залежно від стадії захворювання:

а) клінічні прояви в стадії шоку:

• скаргихворого:

– різкий біль у животі, який можна порівняти з ударом кинджала, що виникає раптово;

– постійний характер болю;

– локалізується біль спочатку в надчерев’ї, згодом поширюється по всьому животу;

– частіше біль поширюється по правому бічному каналу черевної порожнини;

– біль може віддавати в праве або ліве плече, лопатку;

• об’єктивніпрояви(підчасогляду):

– стан тяжкий;

– вимушене положення хворого — лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю під час руху;

– страждальницький вираз обличчя;

– блідість шкірних покривів;

– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;

– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;

– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;

– Чугуєва симптом — поперечна складка шкіри на рівні пупка;

• фізикальнідані:

підчаспальпації:напруження м’язів передньої черевної стінки — «дошкоподібний живіт» (у пацієнтів літнього віку може не бути різкої болючості);

– Спіжаського симптом — зникнення печінкової тупості при перкусії;

– де Кервена симптом — притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;

– підчасаускультації: посилення перистальтичних шумів;

• позитивніперитонеальнісимптоми:

– Щьоткіна — Блюмберга симптом — посилення болю в разі різкого відведення руки від черевної стінки після натискання на неї;

– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») — відчуття посилення бо лю в правій здухвинній ділянці в разі швидкого проведення правою долонею по пе редній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірур га сорочці хворого.

б) стадія уявного благополуччя:

– поліпшення загального стану;

– нормалізація артеріального тиску;

– відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі;

– зникнення задишки та болючості під час дихальних рухів;

– помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки;

_{– слабкі позитивні симптоми подразнення очеревини;}

– зменшення звучності перистальтичних шумів;

– притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.

в) стадія перитоніту:

– погіршання загального стану внаслідок поширеності перитоніту, вираженості інтоксикації (токсична або термінальна стадія перитоніту);

– інтенсивний розлитий біль по всьому животу, часте блювання, зригування шлунковим вмістом, різка слабість;

– зниження артеріального тиску, тахікардія, аритмія, задишка;

– живіт роздутий, напружений, болючий на всьому протязі;

– відсутність перистальтики, невідходження газів, затримка дефекації;

– риси обличчя загострені, шкіра бліда;

– позитивні симптоми подразнення очеревини по всій черевній стінці.
7. Чинники, що впливають на клініку перфоративної виразки:

– стадія клінічного процесу (шок, уявне благополуччя, перитоніт);

– особливості перебігу або локалізації перфорації (прикрита перфорація, атипова перфорація);

– стан захисних сил організму;

– поєднання перфорації з іншими ускладненнями виразкової хвороби (кровотеча, пенетрація, стеноз).

І. Прикрита перфорація виразки розвивається у 5–8% хворих і характеризується:

– перфоративним отвором невеликих розмірів;

– невеликою кількістю вмісту шлунка в момент перфорації;

– злуковим процесом у ділянці перфорації;

загальна характеристика клінічних проявів прикритої перфорації:

– менша інтенсивність больового синдрому;

– швидше настання поліпшення загального стану хворого;

– локальний характер напруження м’язів передньої черевної стінки.

ІІ. Клінічні прояви перфорації у пацієнтів літнього віку залежать від:

– зниження захисних сил організму;

– слабкості м’язів передньої черевної стінки;

– зміни процесів діяльності головного мозку.

Загальна характеристика перфоративної виразки у пацієнтів літнього віку:

– захворювання перебігає без вираженої загальної і місцевої реакції;

– біль під час пальпації і напруження м’язів менш виражені;

– швидко наростають явища перитоніту.
Діагностика перфоративної виразки: І. Інструментальна діагностика:

а) оглядова рентгенографія черевної порожнини;

б) за відсутності вільного газу в черевній порожнині і наявності клінічних даних перфоративної виразки виконують пневмогастрографію (пробу Неймарка):

– в положенні хворого лежачи на лівому боці вводять назогастральний зонд;

– через зонд у шлунок за допомогою шприца Жане вводять 500 мл повітря, після чого повторно виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини (наявність вільного газу під куполом діафрагми — підтвердження перфорації);

в) фіброгастродуоденоскопія (забезпечує візуалізацію виразки і може бути різновидом проби Неймарка);

г) лапароскопія;

д) діагностична лапаротомія.

ІІ. Лабораторні дані:

а) у початковій стадії характерних змін немає;

б) при розвитку перитоніту — запальні зміни в крові.

Диференційна діагностика:

а) з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини:

– перфорація тонкої та товстої кишок;

– гострий холецистит;

– гострий панкреатит;

– гострий апендицит;

– гостра непрохідність кишок;

– тромбоз судин брижі;

– аневризма черевного відділу аорти, що розшаровується.

б) із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини:

– виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією.

в) з терапевтичними захворюваннями:

– інфаркт міокарда;

– базальна пневмонія;

– плеврит.

г) з невідкладними урологічними захворюваннями:

– ниркова коліка.
Лікувальна тактика при перфоративній виразці.

І. Хірургічне лікування за абсолютними показаннями. Вибір методу операції при перфоративній виразці:

а) у стадіях шоку та уявного благополуччя виконують радикальні операції, спрямовані на ліквідацію патологічного процесу та лікування хворого:

– при локалізації виразки в шлунку — резекція шлунка;

– при локалізації виразки в ДПК — вирізання виразки з пілоропластикою може бути доповнене одним із видів ваготомії, рідше — резекція шлунка (в разі великих виразок з кальозними краями або при повторних перфораціях);

б) в стадії бактеріального перитоніту виконують симптоматичну операцію, спрямовану на збереження життя хворого:

– зашивання перфоративного отвору;

– тампонада перфоративного отвору пасмом великого чепця за Оппелем — Полікарповим;

в) за відмови хворого від оперативного втручання або неможливості виконання екстреної операції застосовують консервативне лікування (метод Тейлора), яке по лягає у встановленні назогастрального зонда з постійною аспірацією шлункового вмісту (для прикриття перфоративного отвору сусіднім органом), антибактеріальній, аналгезивній, антисекреторній терапії, корекції водно електролітних порушень, під триманні гемодинаміки. Варто зазначити, що ефективність методу Тейлора вкрай низь ка, тому його застосування потрібно розглядати як вимушений або тимчасовий захід.

ІІ. Лікування після операції:

1) комплексна противиразкова терапія з першого дня після операції;

2) аналгезивна терапія;

3) інфузійна терапія;

4) антибактеріальна терапія (амоксил, кімацеф);

5) відновлення моторно евакуаторної функції шлунка та кишок;

6) профілактика ускладнень з боку інших органів і систем;

Експертиза працездатності та реабілітація хворих (залежить від методу пере несеної операції, наявності післяопераційних ускладнень і ступеня компенсації су путньої патології):

а) за неускладненого післяопераційного періоду шви знімають на 9–10 й день після операції;

б) амбулаторне лікування після операції — 6–8 тиж;

в) після зашивання виразки в післяопераційному періоді потрібно проводити комплексну противиразкову терапію із застосуванням блокаторів протонної помпи і (за наявності хелікобактерної інфекції) деконтамінації шлунка з динамічним ен доскопічним контролем;

г) якщо професійна діяльність оперованого пов’язана з тяжкою фізичною працею, через ЛКК обмежують фізичні навантаження до 4–6 міс;

ґ) оперовані з приводу перфоративної виразки мають перебувати на диспансер ному обліку у хірурга і терапевта протягом року, в подальшому — під спостережен ням терапевта або лікаря загальної практики за відсутності незадовільних хірургічних наслідків операції;

д) у разі виникнення рецидиву виразки, інших післярезекційних або післяваго томічних порушень, вентральних гриж або клініки непрохідності кишок вирішують питання про доцільність їх хірургічної корекції.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

3. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. — 784 с.

4. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — 544 с.

5. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 3. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 494 с.

Додаткова:

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоров’я, 1987. — 567 с.

2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада Х, 2000. —493 с.

3. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.: Здоров’я, 1999. — 496 с.

4. РадзіховськийА.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини. — К.: Фенікс, 2002.

5. Хирургия: руководство для врачей и студентов / Под ред. д ра мед. Наук Ю.М. Лопухина, д ра мед. наук В.С. Савельева. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — 1074 с.