Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема: «АТИПОВА КЛІНІЧНА КАРТИНА ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ. УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ Й АПЕНДЕКТОМІЇ. ДІАГНОСТИЧНА ТА ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА» Актуальність теми. Гострий апендицит — одне з найпоширеніших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Частіше гострий апендицит розвивається у жінок. Захворюваність залежить від віку і становить у дітей до 1 року 3,48 на 10 тис. насе лення, від 1 до 14 років — 11,4, у віці від 15 до 59 років — 114,9, від 60 до 69 років — 29,7, у пацієнтів 70 років і старших — 15,8. Таким чином, якщо умовно прийняти серед ню тривалість життя за 60 років, то кожна 12–15 та людина до кінця життя позбу деться червоподібного відростка. Післяопераційна летальність в Україні при гострому апендициті у середньому за останнє десятиріччя становить 0,16–0,24%. Цей відсоток, ніби, невеликий, але абсо лютні цифри вражають: приблизно 440 осіб на рік, що зумовлює актуальність зазна ченої проблеми. Мета. 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із гострим апендицитом. 2. Визначати атипову клінічну картину при гострому апендициті. 3. Складати план обстеження хворих із гострим апендицитом. 4. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про водити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз гостро го апендициту. 5. Визначати показання до оперативного втручання при гострому апендициті. 6. Оцінювати ризик оперативного втручання у пацієнтів із гострим апендицитом. 7. Призначати передопераційну підготовку пацієнтам із гострим апендицитом. 8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медично го працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Варіанти атипової клінічної картини гострого апендициту. 2. Класифікацію ускладнень гострого апендициту. 3. Патогенез ускладнень гострого апендициту. 4. Клінічну картину ускладнень гострого апендициту. 5. Методи діагностики ускладнень гострого апендициту. 6. Клінічну картину ускладнень апендектомії. 7. Методи діагностики ускладнень апендектомії. 8. Лікувальну та хірургічну тактику в разі ускладнень гострого апендициту. 9. Принципи ведення хворих після апендектомії з приводу гострого апендициту. 10. Методики ретроградної та антеградної апендектомії. 11. Критерії оцінки працездатності після апендектомії. Студент має вміти: 1. Збирати та оцінювати дані анамнезу у пацієнтів з атиповим гострим апендицитом. 2. Проводити обстеження хворого з атиповим гострим апендицитом фізикальними методами та робити висновки на підставі отриманих даних. 3. Призначати програму обстеження й оцінювати дані лабораторного, інструмен тального та інших методів обстеження у пацієнтів з атиповим гострим апендицитом. 4. На підставі аналізу анамнезу, клінічної симптоматики, даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальну діагностику й обґрун товувати діагноз. 5. Визначати лікувальну програму при атиповому гострому апендициті. 6. Проводити обстеження хворого з ускладненим гострим апендицитом. 7. Призначити програму обстеження й оцінити дані лабораторного, інструментального та інших методів обстеження у пацієнтів з ускладненим гострим апендицитом. 8. Визначити лікувальну програму при ускладненому гострому апендициті. 9. Визначити тактику лікування при ускладненому гострому апендициті. 10. Призначити передопераційну підготовку. 11. Визначати ускладнення апендектомії. 12. Визначати тактику лікування в разі ускладнень апендектомії. 13. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації. Термінологія.
Викладення теми. До атипової клінічної картини гострого апендициту відносять особливості клініч них проявів захворювання в разі нетипового розташування червоподібного відростка (ретроцекального, ретроперитонеального, медіального, підпечінкового, лівобічного) та у дітей, вагітних і осіб похилого віку. Клінічна характеристика атипових форм гострого апендициту: – ретроцекальний, ретроперитонеальний апендицит реєструють у 9–21% випад ків. Він характеризується дещо меншою інтенсивністю болю в правій здухвинній ділянці, можливою іррадіацією болю в поперек, ділянку статевих органів, праву пах винну ділянку, праве стегно. Під час об’єктивного обстеження визначається порівняно менша болючість, менш виражене напруження м’язів черевної стінки у правій здух винній ділянці і, меншою мірою, біль у поперековій ділянці, в зоні трикутника Пті (симптом Яуре — Розанова), напруження м’язів і позитивні ознаки подразнення очеревини у тій самій ділянці (симптом Габая). Можливі також симптомДонеллі— поява болю в разі натискання на живіт у ділянці Мак Бернея в момент розгинання хворим ноги; симптомЗатлера — біль у правій клубовій ділянці в разі піднімання випрямленої правої ноги в положенні сидячи; симптомКоупа— ротація правого стегна спричинює біль у правій клубовій ділянці; симптом Островського — хворий піднімає вгору (на 130–140°) випрямлену в колінному суглобі праву ногу і утримує її в цьому положенні. Після того, як лікар вкладає ногу горизонтально, з’являється біль у правій клубовій ділянці; симптомПшевальського— хворому важко підняти праву ногу через біль. У разі заочеревинного розташування відростка можливі помірні дизуричні яви ща, позитивний симптом Пастернацького справа, а в сечі — свіжі (менше) і олужені (більше) еритроцити у невеликій кількості; – тазовий апендицит — частіше виникає у жінок. Залежно від розташування червоподібного паростка щодо сечового міхура, прямої кишки, матки та її придатків у хворого можуть розвинутися дизуричні явища, можливі одноразові чи повторні рідкі випорожнення, тенезми, біль при пальпації над пахвинною зв’язкою і лобком, болючість і інфільтрація під час пальпації склепінь піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки при вагінальному та пальцевому дослідженнях; – медіальний (мезоцеліакальний) апендицит — рідкісна форма, клінічна кар тина якої пояснюється раннім залученням у запальний процес петель і брижі тонкої кишки і характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою парезу ки шечнику, тяжчим загальним станом хворого, поширенням болю, напруження м’язів че ревної стінки й ознак подразнення очеревини в параумбілікальну ділянку; – лівобічний апендицит — обумовлений або надмірно рухомою і подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим оберненим положенням органів і має ті самі клінічні ознаки, що і апендицит за звичайної локалізації відростка, тільки зліва. Особливості перебігу гострого апендициту у дітей: – розвивається рідко, оскільки апендикс до 7 річного віку має лійкоподібну форму і недорозвинутий лімфоїдний апарат; – біль інтенсивний, постійний, без чіткої локалізації; – вираженіший і постійніший диспептичний синдром: нудота, блювання, рідкі випорожнення; – швидше з’являються ознаки загальної інтоксикації: підвищення температури ті ла до 38–40 °С, загальна слабкість, адинамія, дегідратація, лейкоцитоз до 12–16×109/л зі зсувом вліво; – тенденція до швидшого розвитку запального деструктивного процесу в червоподібному відростку та поширення його черевною порожниною (недорозвинутий великий чепець); – диференційну діагностику частіше доводиться проводити з міокардитом, глист ною інвазією, гострим мезаденітом, гематогенним пневмококовим перитонітом, капіляротоксикозом. Особливості перебігу гострого апендициту у осіб похилого і старечого віку. У осіб похилого і старечого віку перебіг гострого апендициту визначається зни женою реактивністю організму і схильністю до швидких деструктивних змін у чер воподібному відростку. Суб’єктивні (біль у животі, диспептичний синдром) і об’єктивні (підвищення тем ператури тіла, локальний біль, напруження м’язів черевної стінки, подразнення очере вини) ознаки гострого апендициту виражені помірно або слабко, тоді як запальний про цес у червоподібному відростку часто спостерігають у деструктивній стадії, тобто клінічна картина захворювання не відповідає патологоанатомічним змінам у відростку. Лейкоцитоз у периферійній крові менше виражений або, навіть, нормальний за вираженого зсуву лейкоцитарної форми вліво. Особливості перебігу гострого апендициту у вагітних. У вагітних перебіг гострого апендициту визначається особливостями розвитку та можливими ускладненнями вагітності залежно від строків останньої (триместру). У І триместрі перебіг гострого апендициту за неускладненої вагітності у більшості випадків типовий. Диференціювати його доводиться від таких ускладнень вагітності: раннього токсикозу вагітної, спонтанного аборту, позаматкової вагітності. Верифіка ція діагнозу можлива на підставі аналізу результатів акушерського анамнезу, вагі нального дослідження, пункції заднього склепіння піхви, УЗД органів таза. У ІІ триместрі перебіг гострого апендициту зазвичай типовий. У ІІІ триместрі за неускладненої вагітності через можливе зміщення сліпої кишки з червоподібним відростком вагітною маткою догори, розтягнення нею пе редньої черевної стінки, можуть відбуватися диспозиція болю в животі при гостро му апендициті, виникати утруднення у визначенні напруження черевних м’язів, оз нак подразнення очеревини. Найдостовірнішу інформацію можна отримати під час пальпації живота пацієнтки в положенні лежачи на лівому боці. Диференціювати гострий апендицит доводиться від правобічного пієліту вагітної, пізнього токсико зу, передчасних пологів. Для верифікації діагнозу використовують УЗД нирок, се чових шляхів, органів таза, катетеризацію сечоводу, дослідження сечі. За всіх клінічних форм гострого апендициту в перебігу захворювання прийня то розрізняти: – епігастральну фазу — початкову, що триває 2–4 год. Біль локалізується в під черевній ділянці, часто асоціюється з вираженішим диспептичним синдромом. У біль шості випадків гострого апендициту ця фаза виражена; – фаза локальних проявів — розвивається через 4–6 год від початку захворю вання, клінічна картина залежить від варіанта розташування червоподібного від ростка. Ця фаза є найвираженішою; – фаза ускладнень — через 12–48 год від початку захворювання. Ускладнення гострого апендициту З боку органів черевної порожнини: – інфільтрат або абсцес: ілеоцекального кута, простору Дугласа, міжкишковий, ретроперитонеальний, підпечінковий; перитоніт; динамічна, механічна кишкова непрохідність; нориці; кровотечі. З боку бронхолегеневої системи: – бронхіт, пневмонія, плеврит, абсцес і гангрена легенів, ателектаз. З боку серцевоAсудинної системи: – гостра серцево судинна недостатність, тромбофлебіт, пілефлебіт, тромбоем болія легеневої артерії, кровотечі. З боку сечовидільної системи: – цистит, анурія, пієлонефрит, пієлоцистит. З боку інших органів і систем: – психоз, жовтяниця, нориці, сепсис. Найтиповішими і найнебезпечнішими є такі ускладнення: – апендикулярний проривний розлитий перитоніт; – апендикулярний інфільтрат; – апендикулярний абсцес; – пілефлебіт; – абсцеси печінки; – сепсис. Основні причини ускладнень: – пізнє звернення за медичною допомогою та неякісне її надання; – діагностичні помилки на догоспітальному етапі; – діагностичні помилки в стаціонарі; – гіпердіагностика гострого апендициту; – неправильне ведення хворого з апендикулярним інфільтратом; – технічні помилки під час виконання апендектомії. Апендикулярний інфільтрат — наслідок гострого деструктивного апендициту, що являє собою запальний конгломерат органів черевної порожнини: деструктивно змінені відросток, петлі тонкої кишки, чепець, стінка сліпої кишки, матка з її придат ки, стінка сечового міхура спаяні між собою і з пристінковою очеревиною. Інфільтрати спостерігають у 0,3–1,5% пацієнтів із гострим деструктивним апендицитом, частіше у жінок і у хворих, старших 50–60 років. Клінічно апендикулярний інфільтрат ви являється на 3 тю—5 ту добу від початку захворювання. Суб’єктивні ознаки: – перенесений напад гострого апендициту кілька днів тому з подальшим поліпшенням загального стану; – помірний постійний біль у правій здухвинній ділянці, що може дещо посилюватися під час рухів і кашлю. Об’єктивні ознаки: – субфебрильна температура тіла (до 38–38,5 °С); – адекватна температурі тіла тахікардія; – у правій здухвинній ділянці (чи в іншій, залежно від локалізації та положення червоподібного відростка у конкретного пацієнта на тлі різного ступеня напружен ня м’язів черевної стінки та запальних ознак подразнення очеревини) пальпаторно можна визначити пухлиноподібне утворення неправильної форми з більш менш чіткими контурами, не зовсім гладенькою поверхнею, щільне, мало або нерухоме, болюче, розміром від 3–4 до 10–12 см; – таке саме пухлиноподібне утворення можна визначити під час вагінального чи ректального дослідження; – помірний лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво, деяким збільшенням ШОЕ. Диференційну діагностику апендикудярного інфільтрату інколи потрібно про водити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актиномікозом, хворобою Крона. Апендикулярний абсцес — гнояк черевної порожнини, що виникає внаслідок прогресування запального інфільтрату (на тлі чи без відповідного лікування). Ознаки абсцедування інфільтрату: – посилення та поширення локального болю (суб’єктивно й об’єктивно); – погіршення загального стану (підвищення температури тіла, хворобливий стан, інтоксикація); – гектична температура тіла за погодинного вимірювання, часом лихоманка; – поява чи зростання ознак подразнення очеревини в ділянці інфільтрату; – можлива поява симптому флуктуації під час пальпації інфільтрату через передню черевну стінку чи за вагінального (ректального) дослідження; – виражене зростання лейкоцитозу та зсуву лейкоцитарної формули вліво; – ознаки абсцесу черевної порожнини при УЗД. Пілефлебіт гнійний, абсцеси печінки — тромбофлебіт вени червоподібного від ростка, що поширюється на систему ворітної вени аж до її внутрішньопечінкових роз галужень, з можливим відривом інфікованих тромбів емболів, міграцією їх у печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це — одне з найзагрозливіших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю. Пілефлебіт розвивається в 0,15–1,3% випадків, летальність за цієї патології становить 50–80%. Клінічні ознаки: – виникає гостро, частіше або на 3 тю—5 ту добу після операції, або через 2–3 тиж; – загальний стан хворого тяжкий, обличчя бліде, суб чи іктеричні склери та шкіра, постійний помірний біль, частіше в правій половині живота, правому підре бер’ї, різка загальна слабість; – температура тіла — до 39–40 °С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою, пітливістю. Пульс — частий, слабкого наповнення; – живіт помірно роздутий, м’який, незначно болючий, ознаки подразнення очеревини негативні; – печінка більш менш збільшена, болюча при пальпації, позитивний симптом Ортнера, іноді збільшена селезінка; – високий, нейтрофільний лейкоцитоз (15–30×109/л) з вираженим зсувом формули вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія; – у правій плевральній порожнині нерідко з’являється реактивний ексудат, який можна верифікувати рентгенологічно чи на УЗД; – ознаки абсцесу печінки при УЗД. Методи діагностики: 1. Анамнез. 2. Клінічні прояви захворювання. 3. Фізикальне обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація живота; пальцеве дослідження прямої кишки, вагінальне дослідження). 4. Лабораторні й інструментальні обстеження: – загальний аналіз крові — нейтрофільний лейкоцитоз з більш менш вираже ним зсувом лейкоцитарної формули вліво (появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів) при деструктивних формах гострого апендициту; – загальний аналіз сечі — нормальний при простому і з неспецифічними ознаками інтоксикації при деструктивному гострому апендициті; – ультразвукове дослідження органів черевної порожнини; – лапароцентез; – лапароскопія; – комп’ютерна томографія. Лікування. Лікувальна тактика при гострому апендициті Усі хворі з встановленим гострим апендицитом мають абсолютні показання до оперативного лікування (окрім пацієнтів з апендикулярним інфільтратом). 1. Діагноз гострого апендициту встановлено — виконують екстрену операцію. 2. Діагноз гострого апендициту сумнівний — проводять динамічне спостережен ня за хворим протягом 4–6 год (за цей період пацієнта неодноразово оглядає лікар хірург, виконують лабораторне дослідження в динаміці, за потреби — додаткові інструментальні дослідження і залучають для консультації суміжних фахівців). За підтвердження в процесі спостереження діагнозу гострого апендициту виконують невідкладну операцію. Якщо під час динамічного спостереження діагноз гострого апендициту не підтверджено, але й не виключено, вступає в дію правило Коупа: хворий підлягає операції. Якщо діагноз гострого апендициту виключено, потрібне уточнення причин больового синдрому. Консервативне лікування показане виключно у випадках апендикулярного інфільтрату, встановленого до чи під час операції. Воно включає: – обмежений руховий режим; – повноцінну висококалорійну дієту з виключенням продуктів, багатих на клітковину; – місцеве лікування — холод на праву здухвинну ділянку за наявних локальних ознак подразнення очеревини (0,5–1,5 доби), після усунення останніх — тепло (гріл ка, УВЧ); – комплексну антибактеріальну терапію (парантеральна краще), спрямовану на пригнічення товстокишкової флори (цефтум, аміцил, кімацеф, аксеф); – дезінтоксикаційну інфузійну терапію (осмотерапія, стимуляція діурезу в перші дні); – стимуляцію захисних сил організму. За позитивного результату настає поступове розсмоктування апендикулярного інфільтрату (в середньому через 1–2 тиж). За цей період обсяг консервативного лікування адекватно зменшують, і після усунення клінічних ознак хворого випису ють із стаціонару з рекомендацією обов’язкового виконання алендектомії у плано вому порядку з приводу вторинного хронічного апендициту через 2–4 міс. Підготовка до операції: 1. Гоління операційного поля. 2. Спорожнення сечового міхура. 3. Премедикація. 4. Промивання шлунка (в разі виконання операції під наркозом). Знеболювання під час виконання апендектомії (перевагу варто віддавати загальному знеболюванню): 1. Внутрішньовенне знеболювання (найчастіше). 2. Ендотрахеальне знеболювання: – у хворих з надлишковою масою тіла; – при перитоніті; – за підозри на деструктивний апендицит; – у дітей; – у хворих з порушеною психікою; – у вагітних. 3. Місцеве знеболювання — новокаїнова інфільтраційна анестезія (за неможливості застосувати загальне знеболювання). Хірургічні методи лікування гострого апендициту: 1. Апендектомія відкритим методом (доступ у правій здухвинній ділянці або нижньосерединна лапаротомія). 2. Апендектомія відеолапароскопічним методом. 3. Розкриття апендикулярного абсцесу: пошарове розсікання черевної стінки в ділянці абсцесу та розкриття гнояка екстраперитонеально (апендектомію не вико нують). Ускладнення можуть виникнути на будь якому етапі апендектомії. Так, під час доступу до червоподібного відростка найчастішим ускладненням є ушкодження стінки кишки. Для кожного етапу апендектомії властиві певні ускладнення: 1) зісковзування лігатури з кукси брижі червоподібного відростка і виникнення кровотечі; 2) зісковзування лігатури з кукси червоподібного відростка й інфікування черевної порожнини; 3) проколювання стінки купола сліпої кишки під час накладання кисетного шва для занурення кукси відростка; 4) ушкодження стінки кишки та великих судин під час апендектомії, яку виконують в умовах інфільтрату. Залишення тампона в черевній порожнині після апендектомії показане в разі: 1) виявлення під час втручання не встановленого до операції апендикулярного інфільтрату; 2) сумніву щодо повної зупинки кровотечі, що виникла під час операції (виконують тампонаду судин клубової ділянки); 3) якщо хірург не впевнений в повному видаленні червоподібного відростка (коли він видаляється частинами); 4) вираженого запального процесу в заочеревинній клітковині (в разі заочеревинного розташування червоподібного відростка); 5) розвитку апендикулярного абсцесу, який було розкрито під час операції, і за неможливості повної санації клубової ділянки. Післяопераційний період у хворих, яким було виконано апендектомію, зазвичай перебігає без будь яких ускладнень. Класифікація післяопераційних ускладнень Ранні: – нагноєння; – інфільтрат; – гематома; – діастаз рани з евентрацією і без (повний, частковий); – лігатурні нориці; – кровотечі. Пізні: – залишковий червоподібний відросток; – пізні внутрішньочеревні абсцеси; – сторонні тіла; – пухлина запального генезу; – злукова хвороба; – нориці; – стеноз ілеоцекального кута; – евентрація. Серед ускладнень, які виникають після апендектомії, перше місце посідають ті, що локалізуються в операційній рані: вторинна кровотеча (утворення гематом) і нагноєння операційної рани. До ускладнень, пов’язаних з технікою апендектомії, відносять черевну кровотечу, розвиток місцевого (інфільтрат або абсцес у правій клубовій ямці) та розлитого перитоніту. В деяких випадках можуть утворитися міжкишкові, підпечінкові, піддіафрагмові та тазові абсцеси. Своєчасна діагностика ускладнень, які розвиваються в післяопераційному періоді, і адекватно вибраний метод їх лікування забезпечують одужання хворого. Експертиза працездатності та реабілітація хворих: а) за неускладненого перебігу післяопераційного періоду шви знімають на 6–7 й день після операції; б) термін амбулаторного лікування після операції становить 3–4 тиж; в) пацієнтам, професійна діяльність яких пов’язана з важкою фізичною працею, через лікувально контрольну комісію (ЛКК) обмежують працездатність на 6–8 тиж, фізичні навантаження — до 12 тиж. Література. Основна: 1. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. д ра мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 х т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавни чий дім «Асканія», 2008. — 287 с. 2. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Міша лова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. 3. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с. 4. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина. — М.: Медицина, 1987. 5. Технічні аспекти апендектомії (Навчально методичний посібник) / Міша лов В.Г., Уманець О.І., Діброва В.А., Цема Є.В. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — С. 111. Додаткова: 1. Камитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. — М.: Медицина, 1970. 2. Колесов В.Й. Острый аппендицит. — Ленинград: Медгиз, 1959. 3. Русанов А.А. Аппендицит. — Ленинград: Медицина, 1979. 4. Неотложная хирургия брюшной полости / Под ред. В.Г. Зайцева. — К.: Здо ров’я, 1989. 5. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К., 2004. |