Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема №1: «УСКЛАДНЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ. КОНСЕРВАТИВНЕ Й ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ. ВИДИ ОПЕРАЦІЙ. ХВОРОБИ ОПЕРОВАНОГО ШЛУНКА» Актуальність теми. На виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) страждають 8–10% населення. Співвідношення дуоденальної та шлункової локалізації виразок становить 4:1. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Виразки ДПК частіше розви ваються в молодому віці, практично не малігнізуються, а виразки шлунка, що мають високий ризик малігнізації, спостерігають переважно у людей старшого віку. Незва жаючи на успіхи в лікуванні виразкової хвороби шлунка та ДПК, розвиток її усклад нень становить загрозу життю пацієнтів. Хоча частка операцій на шлунку протягом останніх років зменшується, розви ток хвороби оперованого шлунка є рідкісним, але дуже неприємним фактом як для хірургів, так і для пацієнтів, оскільки зазначений стані знижує якість життя і пога но піддається лікуванню. Мета. 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з виразковою хворобою шлунка та ДПК і її ускладненнями. 2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники розвитку ускладнень виразкової хвороби та хвороб оперованого шлунка. 3. Визначати типову клінічну картину ускладнень виразкової хвороби та хвороб оперованого шлунка. 4. Виявляти різні варіанти перебігу ускладнень виразкової хвороби. 5. Складати план обстеження хворих при ускладненнях виразкової хвороби та хворобах оперованого шлунка. 6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз усклад нень виразкової хвороби та хвороб оперованого шлунка. 7. Призначати лікування при неускладненій і ускладненій виразковій хворобі. 8. Виявляти перфорацію гастродуоденальної виразки, гастродуоденальну кровотечу та надавати допомогу таким хворим. 9. Оцінювати результати контрастних рентгенографій шлунка та ДПК. 10. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Патогенез виразкової хвороби та її ускладнень. 2. Механізми та фази шлункової секреції. Вплив вегетативної іннервації на функціонування шлунка, ДПК, печінки, підшлункової залози. Механізми травлення в тонкому кишечнику. 3. Основні принципи противиразкової терапії. 4. Клінічні прояви: 5. Типових і атипових перфорації гастродуоденальних виразок. 6. Пенетрації виразки. 7. Виразкової гастродуоденальної кровотечі. 8. Пілородуоденального стенозу. 9. Малігнізації виразки. 10. Ускладнень операцій на шлунку. 11. Основні принципи та техніку виконання основних інструментальних і рентгенологічних методів обстеження шлунка та ДПК. 12. Показання до оперативного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК та її ускладнень. 13. Фармакологічні властивості інгібіторів протонної помпи, препаратів, які застосовують для противиразкової терапії, антибіотиків, інфузійних розчинів. 14. Основні принципи та методи оперативних втручань при виразковій хворобі шлунка та ДПК. 15. Правила асептики й антисептики. 16. Основні механізми розвитку хвороб оперованого шлунка. 17. Про доцільність онконастороженості у хворих з виразковою хворобою шлунка. Cтудент має вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з виразковою хворобою шлунка та ДПК і її ускладненнями. 2. Визначати патогенетичні фактори розвитку ускладнень виразкової хвороби. 3. Виявляти типову клінічну картину при виразковій хворобі шлунка, ДПК, її ускладненнях, хворобах оперованого шлунка. 4. Складати план обстеження хворих на виразкову хворобу шлунка, ДПК, її ускладнення, пацієнтів із захворювання оперованого шлунка. 5. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при ускладненнях виразкової хвороби, хворобах оперованого шлунка. 6. Інтепретувати результати контрастного рентгенологічного дослідження шлунка. 7. Призначати лікування хворим з ускладненнями виразкової хвороби в перед і післяопераційному періоді. 8. Ставити назогастральний зонд, проводити пальцеве ректальне обстеження. 9. Визначати показання та протипоказання до проведення хірургічного лікування хворих з ускладненнями виразкової хвороби. 10. Правильно обрати діагностично лікувальну тактику в пацієнтів з підозрою на ускладнення виразкової хвороби. 11. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації. Термінологія.
Викладення теми. Виразкова хвороба шлунка і ДПК — хронічне захворювання, основним мор фологічним проявом якого є рецидивуюча виразка шлунка або ДПК, що утворюється внаслідок розладів механізмів регуляції шлункової секреції з порушенням спів відношення між активністю факторів кислото пептичної агресії та факторів захисту і виникає, як правило, на тлі гастриту, спричиненого інфекцією Helicobacterpylori. Етіологія. Виразка виникає внаслідок переважання факторів кислото пептичної агресії над факторами захисту. Фактори агресії: І. Ендогенні: – соляна кислота; – жовчні кислоти та лізолецитин. ІІ. Екзогенні фактори: – Helicobacterpylori(найважливіший етіологічний фактор майже всіх немедикаментозних виразок); – медикаментозні препарати (НПЗП, стероїдні гормони, цитостатики, протитуберкульозні препарати). Фактори захисту: – адекватний кровообіг; – шар слизу, який вкриває слизову оболонку шлунка та ДПК; – бікарбонати; – фактори, які сприяють регенерації слизової оболонки шлунка та ДПК. Клініка неускладненої виразкової хвороби шлунка та ДПК.
Інструментальні методи дослідження: Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) — дає змогу встановити наявність виразки, її локалізацію, форму, глибину, наявність ускладнень, взяти матеріал для гістологічного, цитологічного та мікробіологічного досліджень. Рентгенографія шлунка із барію сульфатом — дає змогу визначити наявність виразки (симптом «ніші»), стенозу, пухлини, діафрагмальної грижі й оцінити швидкість проходження барієвої суміші зі шлунка та ДПК. Біопсія (при локалізації виразки в шлунку). Матеріал береться в 5—7 ділянках, з краю виразки та навколо неї. Дослідження гелікобактерної інфекції: – дихальний тест — за наявності в шлунку Helicobacterpyloriспричинює фер ментативний гідроліз 13С сечовини з утворенням 13СО2, який реєструє датчик у ви дихуваному повітрі; – швидкий уреаз ний тест (CLO тест) — ґрунтується на зміні кольору індика тора при взаємодії його з біоптатом слизової оболонки шлунка, контамінованої Helicobacterpylori; – морфологічне дослідження слизової оболонки шлунка — виявлення у препаратах, забарвлених за спеціальними методиками, Helicobacterpylori. Консервативне лікування неускладненої виразкової хвороби: а) потрійна терапія протягом 7–14 днів: – блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езомепразол) 2 рази на день; – антигелікобактерна терапія за наявності гелікобактерної інфекції в шлунку (кларитроміцин 500 мг 2 рази + амоксицилін 1 000 мг 2 рази на день або кларитро міцин 500 мг 2 рази + метронідазол 500 мг 2 рази на день); б) резервна квадротерапія — 7 днів: – блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езомепразол) 2 рази на день; – препарат колоїдного вісмуту 120 мг 4 рази на день; – метронідазол 500 мг 3 рази на день; – тетрациклін 500 мг 4 рази на день; в) після завершення комбінованої ерадикаційної терапії або за відсутності геліко- бактерної інфекції в шлунку подальше лікування проводять антисекреторними пре- паратами: – інгібітори протонної помпи (препарати вибору); – блокатори Н2 рецепторів гістаміну протягом 4–6 тиж при виразках ДПК і 6–8 тиж при виразках шлунка; – цитопротектори (де нол). Показання до оперативного лікування хворих на виразкову хворобу: I. Життєві: – профузна шлунково кишкова кровотеча, що не зупиняється консервативними методами та за допомогою ендоскопії; – перфорація виразки. II. Абсолютні: – органічний стеноз ДПК з порушенням евакуації (стан декомпенсації); – повторні кровотечі, що зупиняються консервативно, але їх рецидив свідчить про неефективність медикаментозної терапії та становить реальну загрозу для життя. ІІІ. Відносні: 1. Виразки, які тривало не загоюються: а) великі та гігантські виразки; б) пенетруючі виразки; в) недостатній комплаєнс (небажання або неможливість хворого дотримуватися призначень лікаря, незважаючи на роз’яснення щодо наслідків). 2. Часто рецидивуючі виразки ДПК (більше ніж 3 рази на рік). 3. Порушення евакуації з ДПК (субкомпенсований стеноз). 4. Виразки ДПК, торпідність лікування яких зумовлена іншою патологією ор ганів черевної порожнини, що також потребує оперативного лікування (грижа стра вохідного отвору діафрагми на тлі вираженого рефлюкс езофагіту, жовчнокам’яна хвороба, хронічна дуоденальна непрохідність). Показання до оперативного лікування хворих на виразкову хворобу ДПК (Саєнко В.Ф. та співав., 2002): 1. Перфорація виразки. 2. Декомпенсований пілородуоденальний стеноз. 3. Профузна шлунково кишкова кровотеча за неефективності ендоскопічного гемостазу. 4. Кальозні виразки ДПК, що в діаметрі перевершують 1,5 см з вираженим перипроцесом. 5. Пенетрація виразки в суміжні органи та тканини без тенденції до загоєння. 6. Виразкові кровотечі, що повторюються. 7. Тривалий виразковий анамнез з частими рецидивами за неефективності консервативної терапії. Показання до хірургічного лікування пацієнтів із виразковою хворобою шлунка: 1. Наявність ускладнень виразки (перфорація, кровотеча, пенетрація). 2. Відсутність ефекту від консервативного лікування протягом 3 міс. 3. Тривалість виразкового анамнезу з частими рецидивами. 4. Наявність кальозної виразки розмірами понад 2,5–3 см. 5. Хронічна виразка на тлі епітеліальної дисплазії III ступеня або кишкова метаплазія з інверсією слизоутворення. 6. Локалізація виразки в субкардії як потенційно небезпечна щодо малігнізації. Ускладнення виразкової хвороби: 1. Перфорація. 2. Кровотеча. 3. Стеноз вихідного відділу шлунка. 4. Пенетрація. 5. Малігнізація (патологію детально розглянуто в курсі онкології, тому в даному посібнику не описано). Перфорація гастродуоденальних виразок характеризується утворенням дефекту в стінці шлунка чи ДПК, через який їх вміст потрапляє в черевну порожнину. Клініка та діагностика: – раптовий «кинджалоподібний» біль у надчерев’ї, який поширюється на весь живіт; – часто обтяжений виразковий анамнез; – тяжкий загальний стан хворого; – живіт дошкоподібно напружений, виражений м’язовий дефанс, різко позитивні симптоми подразнення очеревини; – зменшення чи зникнення печінкової тупості; – на оглядовій рентгенографії черевної порожнини у вертикальному положенні часто визначається наявність вільного газу під правим куполом діафрагми; – на ФЕГДС часто можна візуалізувати перфоративний отвір; – на УЗД — наявність вільної рідини в черевній порожнині. Лікування. Хірургічне лікування за абсолютними показаннями. Вибір методу операції при перфоративній виразці: а) в стадіях шоку та уявного благополуччя виконують радикальні операції, спрямовані на ліквідацію патологічного процесу та лікування хворого: – в разі локалізації виразки в шлунку — резекція шлунка; – в разі локалізації виразки в ДПК — вирізання виразки з пілоропластикою, яке може бути доповнене одним з видів ваготомії, рідше — резекція шлунка (в разі ве ликих виразок з кальозними краями або повторних перфорацій); б) стадії бактеріального перитоніту виконують симптоматичну операцію, спрямовану на збереження життя хворого: – зашивання перфоративного отвору; – тампонада перфоративного отвору пасмом великого чепця за Оппелем — Полікарповим; в) за відмови хворого від оперативного втручання або неможливості виконання екстреної операції застосовують консервативне лікування (метод Тейлора), яке по лягає у встановленні назогастрального зонда з постійною аспірацією шлункового вміс ту (для прикриття перфоративного отвору сусіднім органом), антибактеріальній, аналгезивній, антисекреторній терапії, корекції водно електролітних порушень, під триманні гемодинаміки. Варто зазначити, що ефективність методу Тейлора вкрай низька, тому його застосування потрібно розглядати як вимушений або тимчасовий захід. Кровотеча з гастродуоденальних виразок — виникає внаслідок арозії судин у виразці. Клініка та діагностика: – скарги на появу слабості, запаморочення можуть супроводжуватися зниженням інтенсивності болю, характерного для виразки у конкретного пацієнта; – поява блювання кров’ю або вмістом на зразок «кавової гущі»; – мелена; – блідість шкіри; – зниження АТ, підвищення ЧСС; – під час ендоскопічного обстеження — наявність у шлунку свіжої або зміненої крові, згустків, виразки, що кровоточить або прикрита тромбом. Лікування залежить від стану хворого, активності кровотечі та її джерела: а) перша група — хворі з активною кровотечею: – з приймального відділення лікарні хворого переводять одразу в операційну; – проводять катетеризацію двох центральних вен для відновлення дефіциту ОЦК і крововтрати (швидкість введення розчинів становить 300–500 мл/хв до зу пинки кровотечі (ендоскопічними або хірургічними методами), потім швидкість інфузії зменшують у 10 разів); – термінова ендоскопія для уточнення джерела кровотечі, його активності та проведення заходів для тимчасового гемостазу (зрошення джерела кровотечі препа ратами, що коагулюють, плівкоутворювальними препаратами, лазерне опромінен ня, кліпування судини, що кровоточить); – неефективність гемостатичного впливу на виразку, наявність активної кровотечі обґрунтовують показання до операції як етапу реанімаційної допомоги. б) друга група — хворі з нестійким гемостазом: – з приймального відділення лікарні хворого переводять у відділення інтенсивної терапії для проведення гемостатичної, кровозамінної та патогенетичної терапії; – у шлунок хворого після гастроскопії встановлюють назогастральний зонд, за допомогою якого здійснюють контроль гемостазу; – призначають місцеву (судинозвужувальні препарати — норадреналін, адреналін) і загальну гемостатичну (дицинон, кріопреципітат) терапію; – призначають препарати, що впливають на секреторну активність слизової обо лонки шлунка (блокатори протонної помпи або Н2 блокатори гістаміну) і зв’язу вання секрету (антациди); – проводять інтенсивну терапію гіповолемічних порушень і коригують крововтрату; – здійснюють динамічний ендоскопічний контроль (кожні 6–8 год); – за рецидиву кровотечі або неможливості домогтися стійкого гемостазу показана операція. в) третя група — хворі зі стійким гемостазом: – хворих зі стійким гемостазом госпіталізують у хірургічне відділення, де про водять обстеження і призначають комплексну терапію виразкової хвороби та від новлення дефіциту ОЦК і крововтрати; – за неефективності проведеної повноцінної терапії протягом 4—8 тиж приймають рішення щодо планової операції. Види хірургічних операцій при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею: а) хворі, що страждають на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, мають абсолютні показання до хірургічного лікування в разі неможливості досягти гемос тазу ендоскопічним методом і медикаментозними засобами (на висоті кровотечі оперують 7–10% хворих); б) операції, які виконуються при кровотечі за абсолютними показаннями, поділяють на: – екстрені — як реанімаційний захід протягом 2 год після госпіталізації хворого в стаціонар; – термінові — протягом 2–24 год після госпіталізації в стаціонар за умови рецидиву кровотечі або неможливості досягти стійкого гемостазу; – відстрочені — через 24–72 год після госпіталізації в стаціонар у пацієнтів, яким була показана термінова операція, але вони потребували тривалішої підготовки або у них виник рецидив кровотечі. Характер оперативних втручань при виразковій хворобі, ускладненій кровоF течею: а) залокалізаціївиразкивДПК: – перевагу надають органозберігаючим операціям в обсязі ваготомії, вирізання або ушивання виразки, що кровоточить, або ваготомії в сполученні з економною дистальною резекцією шлунка; б) залокалізаціївиразкившлунку: – за компенсованого стану хворого показана резекція шлунка; – за тяжкого стану хворого обсяг операції зменшують до висічення стінки шлунка з виразкою. Пенетрація гастродуоденальних виразок — це проникнення та поширення ви разки за межі стінки шлунка або ДПК в сусідні органи і тканини. Виразка поступо во заглиблюється, досягає зовнішньої оболонки шлунка і проникає в тканину, що прилягає до його стінки або ДПК. Класифікація: 1. Стадії пенетрації: – препенетрація — поширення виразки на всі шари стінки шлунка або ДПК. Розвивається зрощення за типом злуки між зовнішньою оболонкою шлунка або ДПК і зовнішньою оболонкою сусіднього органу. Стадія проникнення виразки в тка нину органа; – поверхнева пенетрація — утворення сполучнотканинних зрощень з прилеглим органом; – глибока пенетрація — проникнення виразки в тканину органа. 2. Пенетрація в паренхіматозні органи: – в підшлункову залозу; – в печінку. 3. Пенетрація в порожнинні органи (без нориці та з утворенням нориці): – в жовчний міхур і жовчні протоки; – у товстий і тонкий кишечник. 4. Пенетрація у брижові утворення: – в печінково дванадцятипалокишкову зв’язку; – в малий чепець; – в брижу тонкого та товстого кишечнику. 5. Пенетрація у передню черевну стінку. 6. Пенетрація виразки в кілька органів: – в печінку та підшлункову залозу; – в підшлункову залозу та печінково дванадцятипалокишкову зв’язку; – в підшлункову залозу та малий чепець; – в печінку та жовчні протоки; – в жовчний міхур та печінково дванадцятипалокишкову зв’язку. 7. Пенетрація кількох виразок у паренхіматозні та порожнинні органи. 8. Рідкісні пенетрації: – в селезінку; – в магістральні судини; – в діафрагму; – в органи середостіння. Клінічний перебіг: – залежить від органа, в який пенетрує виразка, та стадії пенетрації. До клініч них проявів виразкової хвороби додаються ознаки запального процесу в органі, в який вона пенетрує; – змінюється звичний характер больового синдрому; – зникає зв’язок болю зі споживанням їжі та періодом доби; – постійний біль, резистентний до консервативного лікування. Діагностика: 1. ФГДС: пенетруюча виразка має характерний вигляд: – зазвичай округлі краї, виразки, що підносяться довкола, у вигляді валиків; – велика глибина виразки. 2. Рентгенологічне дослідження з контрастуванням барію сульфатом: – збільшена глибина виразки; – симптом тришарової ніші (повітря, слиз, контраст). 3. УЗД: дає змогу виявити пенетрацію в паренхіматозні органи й оцінити харак тер запальних змін у них. Лікування. Консервативне лікування неефективне. Спосіб операції залежить від локаліза ції виразки та топографо анатомічніх і патоморфологічних особливостей тканин, залучених в пенетрацію. Методом вибору можуть бути: – резекція шлунка за Більрот І і Більрот ІІ, – ваготомія з антрумектомією (економна резекція шлунку), – ваготомія з дренувальною операцією і виведенням виразки з просвіту травного тракту (екстериторизація виразки); – у деяких випадках операція при пенетруючих виразках може бути розшире ною і поєднаною з резекцією ділянки печінки, спленектомією, атиповою резекцією підшлункової залози та деякими іншими хірургічними маніпуляціями; – у післяопераційному періоді — противиразкова терапія, при залученні під шлункової залози — препарати, що пригнічують панкреатичну секрецію (сандоста тин, укреотид, октреостатин та ін.) і антиферментна терапія (контрикал, гордокс, амінокапронова кислота та ін.). Пілородуоденальний стеноз — рубцева або навколовиразкова запальна дефор мація воротарного відділу шлунка або початкового відділу ДПК внаслідок рецидив ного перебігу виразкової хвороби з порушенням моторно евакуаторної функції шлунка. Актуальність проблеми: – розвивається у 5–10% пацієнтів з виразковою хворобою; – розвивається частіше за тривалого перебігу виразкової хвороби; – частіше розвивається у чоловіків. Причини розвитку пілородуоденального стенозу: – органічне звуження воротаря або початкового відділу ДПК внаслідок рубцевої деформації; – функціональне стенозування воротаря або початкового відділу ДПК внаслі док навколовиразкового запального інфільтрату при активній виразці, ефективне медикаментозне лікування якої сприяє відновленню прохідності. Класифікація пілородуоденального стенозу (за даними рентгенологічного доF слідження): – компенсований стеноз; – субкомпенсований стеноз; – декомпенсований стеноз. Клінічні прояви пілородуоденального стенозу (залежать від рівня компенсації моторно евакуаторної функції шлунка): а) компенсований стеноз: – нудота; – відчуття тяжкості в підчерев’ї; – відрижка; – печія; б) субкомпенсований стеноз: – гикавка; – нудота; – відрижка кислим вмістом шлунка; – блювання застійним шлунковим вмістом, переважно ввечері; – загальна слабість; – спрага; в) декомпенсований стеноз: – відрижка застійним вмістом шлунка; – блювання застійним шлунковим вмістом, їжею, вжитою напередодні; – постійна спрага; – зростаюча слабість; – у запущених випадках — судоми (внаслідок втрати води та іонів хлору); – хворі змушені спричинювати блювання або евакуювати їжу зі шлунка за до помогою зонда. Історія захворювання: – багаторічний «виразковий анамнез»; – можлива перфорація виразки в анамнезі. Об’єктивні прояви: а) компенсований стеноз: – у загальному статусі змін немає; б) субкомпенсований і декомпенсований стеноз: – під час огляду: – зниження тургору шкіри; – блідість шкіри; – зниження маси тіла – під час балотування черевної стінки «шум плескоту» в шлунку. Діагностика. Для підтвердження або уточнення діагнозу — погодинне рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суміші зі шлунка: а)компенсований стеноз— підвищені тонус і перистальтика шлункової стінки, суміш барію проходить у ДПК порційно, затримка евакуації від 3 до 12 год або че рез 3 год у шлунку залишається до 30% барієвої суміші; б)субкомпенсованийстеноз—затримка евакуації суміші барію зі шлунка в ДПК від 12 до 24 год або через 3 год у шлунку залишається від 30 до 80% барієвої суміші; в)декомпенсованийстеноз—затримка евакуації суміші барію зі шлунка в ДПК понад 24 год, шлунок збільшений в об’ємі, стінка шлунка атонічна, перистальтика її знижена або відсутня або через 3 год у шлунку залишається понад 80% барієвої суміші. Допоміжні методи діагностики: – ФЕГДС; – дослідження шлункової секреції; – УЗД. Лікування. 1. І стадія — відносні показання до оперативного лікування. 2. За І—ІІІ стадій пілоростенозу та гіперсекреції, що не перевищує 50 ммоль/год, показана селективна проксимальна ваготомія в поєднанні з різними дренувальними операціями (пілоропластика за способом Фіннея, Гейнеке — Мікуліча, гастродуоде ностомія за способом Джабулея, рідше — гастроентеростомія). 3. При низьких позадубульбарних дуоденальних стенозах І–ІІІ стадій викону ють селективну проксимальну ваготомію з різними варіантами дуоденопластики (способи Гейнеке — Мікуліча, Фіннея, Джада). 4. При гіперсекреції, що перевищує 50 ммоль/год, за І–ІІІ стадії пілородуоденального стенозу найчастіше виконують ваготомію з антрумектомією. 5. При пілородуоденальних стенозах з явищами повної декомпенсації моторно евакуаторної функції шлунка (ІVстадія), а також за наявності поєднаної виразки шлунка показана резекція його двох третин. 6. За наявності вираженого дуоденостазу, хронічної дуоденальної непрохідності, спричиненої виразковим стенозом, показана резекція шлунка за Більрот ІІ або за Ру і розсічення зв’язки Трейца. Хвороби оперованого шлунка — патологічні стани, що розвиваються внаслідок операцій на шлунку. Завдяки широкому застосуванню консервативної противираз кової терапії, і, відповідно зменшення кількості ускладнень виразкової хвороби, які потребують оперативного втручання, поширеність хвороб оперованого шлунка з кож ним зменшується. Класифікація пострезекційних і постваготомічних синдромів: І. Пострезекційні синдроми: 1. Функціональні порушення: – демпінг синдром (10–30%); – гіпоглікемічний синдром (0,5–30%); – пострезекційна (агастральна) астенія; – синдром малого шлунка; – синдром привідної петлі (функціонального походження) — 3,5–42%; – гастроезофагальний рефлюкс (20–25%); – лужний рефлюкс гастрит (5–35%); – харчова алергія. 2. Органічні ураження: – пептична виразка анастомозу (5–10%); – шлунково ободовокишкова нориця (1,5–2,5%); – синдром привідної петлі (механічного походження); – рубцеві деформації та звуження анастомозу; – пострезекційні супутні захворювання (панкреатит, ентероколіт, гепатит). 3. Змішані порушення, поєднані з демпінг синдромом або постваготомічною діареєю. ІІ. Постваготомічні синдроми: – рецидив виразки; – діарея; – порушення функції кардіальної частини шлунка; – порушення спорожнення шлунка; – демпінг синдром (3,9–19,5%); – рефлюкс гастрит; – жовчнокам’яна хвороба. ДемпінгFсиндром — комплекс нейрогуморальних і диспептичних порушень, спри чинений прискореною евакуацією концентрованої неперетравленої їжі з кукси шлун ка в тонку кишку. Етіологія: оперативні втручання на шлунку, що супроводжуються видаленням або порушенням функції замикального апарату воротаря (резекція шлунка, ваго томія з антрумектомією, ваготомія з дренувальними операціями, гастректомія, гаст роентероанастомози). Епідеміологія: – розвивається в 10–30% випадків після операцій на шлунку; – в 1–9% виникають тяжкі форми, що потребують оперативного втручання. Патогенез демпінг синдрому до кінця не з’ясовано. Вважають, що масивне над ходження концентрованого хімусу в тонку кишку призводить до подразнення ре цепторів кишки та вивільнення в кров великої кількості гормонів APUD системи. Внаслідок гіперосмолярності хімусу різко посилюється кровообіг в кишечнику. Ком пенсаторним механізмом, який забезпечує цей процес є вазодилатація, що характери зується швидким початком та значною тривалістю навіть за короткотривалого по дразнення слизової оболонки тонкої кишки. Клінічний перебіг. Демпінг синдром найчастіше провокує молочна або вуглеводна їжа. Характери зується розвитком нападів слабості під час їди або в перші 15–20 хв після. Напад почи нається з відчуття повноти в надчерев’ї і супроводжується відчуттям жару у верхній частині тіла і різким посиленням потовиділення. Згодом з’являються слабкість, шум у вухах, запаморочення, сонливість, тремтіння кінцівок. Ці явища досягають такої сили, що хворі змушені лягти. В положенні лежачи самопочуття хворих покращу ється, через що вони іноді змушені їсти лежачи та лежати деякий час після їди. Часто вищезазначені явища супроводжуються бурчанням у животі та проносами напри кінці нападу або через деякий час після його закінчення. Класифікація: Легкийступіньдемпінг-синдромухарактеризується нападами, що виникають ли ше після переїдання, або споживання їжі, збагаченої простими вуглеводами. Напад супроводжується слабістю, пітливістю, серцебиттям та іншими легкими вазомотор ними та кишковими симптомами, які зникають через 10–20 хв у положенні лежачи. Демпінг-синдромсередньогоступенятяжкостіпроявляється вираженішими та досить характерними симптомами. Через 10–15 хв після їди (особливо після вжи вання солодких і молочних страв) раптово з’являються різка слабкість, тремтіння, відчуття жару, підвищення потовиділення, серцебиття, головний біль, іноді запамо рочення, біль у животі, бурчання, нудота, блювання, прискорена перистальтика, що в низці випадків закінчується проносом. Тривалість нападу — від 10–15 хв до 1,5–2 год. Цей патологічний стан виникає щодня. Тяжкаформадемпінг-синдромупроявляється різко вираженими нападами, що виникають майже після кожного споживання їжі, що змушує хворого перебувати в ліжку по 1–2 год. Працездатність хворого різко знижується і навіть повністю втра чається. Іноді під час нападу з’являється немотивоване відчуття тривоги, психічно го перенапруження, оніміння та ін. Розвиваються нервово психічні розлади. Лікування: а) консервативне: – дієта з виключенням легкозасвоюваних вуглеводів, заміна сахарози на сорбіт; – споживання їжі в один і той самий час; – положення лежачи після їди; – антагоністи серотонінових рецепторів і спазмолітики перед їдою. б) хірургічне лікування: 1) операції, що сповільнюють евакуацію зі шлунка: – звуження розмірів гастроентероанастомозу; – звуження відвідної петлі; – реконструкція пілоропластики за Гейнеке — Мікулічем у передню геміпілоректомію; – реверсія сегмента тонкої кишки в гастроентероанастомозі або у відвідній петлі; 2) редуоденізація: – реконструкція анастомозу за Більрот ІІ в гастродуоденоанастомоз; – ізоперистальтична гастроєюнопластика; – гастроколопластика. 3) редуоденізація з уповільненням евакуації з кукси шлунка: антиперисталь тична гастроєюнопластика; 4) операції на тонкому кишечнику та його нервах: – реверсія сегмента тонкої кишки; – міотомія; – ваготомія. Гіпоглікемічний синдром — характерний симптомокомплекс, в основі якого лежать різні коливання рівня цукру, що завершуються розвитком гіпоглікемії. Клінічний перебіг: проявляється гостро через 2–3 год після їди відчуттями кво лості, запамороченням, різким відчуттям голоду, ниючим болем у надчерев’ї, трем тінням, пітливістю, серцебиттям, можлива втрата свідомості. Середня тривалість нападу — 3–5 хв. На відміну від демпінг синдрому споживання солодкої їжі покра щує самопочуття хворого. Класифікація: І ст. — симптоми проявляються 2–3 рази на тиждень, хворі їх не помічають. ІІ ст. — симптоми з’являються кілька раз на тиждень, хворі їх помічають і намагаються їсти частіше. ІІІ ст. — симптоми проявляються щоденно, порушують працездатність, хворі змушені лягати після споживання їжі, носити із собою цукор чи хліб. Лікування: – дієта, як при демпінг синдромі; – вітамінотерапія; – при тяжких формах: операції редуоденізації для включення в травлення ДПК, антиперистальтична гастроєюнопластика. Пострезекційна (агастральна) астенія — симптмокомплекс, який спостерігають у хворих після резекції шлунка або гастректомії на тлі інших симптомів. Він прояв ляється астенізацією психічної та соматичної сфер, що супроводжується підвище ною дратівливістю, плаксивістю, апатією, конфліктністю. Клінічний перебіг: хворі страждають на безсоння, запаморочення, головний біль, виражену втрату маси тіла, анемію внаслідок порушення вироблення фактора Каст ла, нестійкість випорожнень, зниження рівня або повну відсутність вітаміну В12, зни ження вмісту кальцію в плазмі. Лікування: – анаболічні гормони; – парантеральне харчування; – вітамін В12; – замісна терапія (ферментні препарати) в комплексі з висококалорійним харчуванням; – оперативне лікування, що передбачає включення в травлення ДПК, комбінована антиізоперистальтична гастроєюнопластика. Пептична виразка анастомозу — виразка, що виникла в ділянці анастомозу після операції на шлунку (резекції або органозберігаюча операція з дренуванням шлунка пілоропластикою або анастомозом). Частота розвитку виразки анастомозу після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби ДПК становить 2–3%, після органозберігаючих операцій — 5–10%. У хво рих, оперованих з приводу виразкової хвороби шлунка, пептична виразка, як прави ло, не утворюється. Причини розвитку пептичної виразки анастомозу: – збережені кислото і пепсиноутворюючі функції шлунка; – підвищений тонус блукаючих нервів; – технічно невірно виконана операція з приводу виразкової хвороби. Клінічний перебіг. Скарги хворих: а) больовий синдром: – посилюється вночі і через 2–3 год після споживання їжі; – купується споживанням їжі; – локалізація болю відповідає ділянці розташування анастомозу: — при резекції шлунка за Більрот ІІ — ліворуч і вище пупка; — при гастроентероанастомозі — на рівні пупка; — при пілоропластиці та гастродуоденоанастомозі — в проекції ДПК; б) диспептичний синдром: – відрижка; – схильність до закрепів; в) при пенетрації виразки: – інтенсивний больовий синдром; – не купується споживанням їжі; – зникає періодичність больового синдрому. Історія захворювання: В анамнезі — операція з приводу виразкової хвороби, обсяг якої включає формування анастомозу шлунка з порожньою або дванадцятипалою кишкою. Діагностика: а) виявлення виразкового дефекту: – ФЕГДС з оглядом кишки за лінією анастомозу; б) визначення секреторної активності слизової оболонки шлунка: – пристінкова рН метрія шлунка; – рН моніторинг шлункової секреції; в) дослідження гелікобактерної інфекції: – дихальний тест; – гістологічне дослідження слизової оболонки шлунка; г) при клінічних проявах порушення евакуації зі шлунка: – рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суміші зі шлунка. Лікування: а) консервативне: – потрійна противиразкова або квадротерапія. б) хірургічне лікування: 1) показання до операції відносні: – неефективність курсу терапії пептичної виразки анастомозу; – перенесені кровотечі та перфорація виразки; 2) вибір методу операції: При пептичній виразці анастомозу після резекції шлунка операцією вибору є під діафрагмова стовбурова ваготомія, доповнена: – вирізанням виразки при стенозі анастомозу; – реконструкцією анастомозу в разі поєднання пептичної виразки з демпінг синдромом; – контролем повноти видалення антрального відділу шлунка при первинній операції. При пептичній виразці анастомозу після ваготомії та дренувальної операції операцією вибору є піддіафрагмова стовбурова ваготомія, доповнена: – вирізанням виразки при стенозі з пілоропластикою; – економною резекцією шлунка. Синдром привідної петлі — синдром, в основі якого лежить порушення еваку ації вмісту з привідної петлі, що включає залишену частину ДПК та ділянку тонкої кишки між дуоденоєюнальним переходом та куксою шлунка. Розвивається зазви чай після резекції шлунка за Більрот ІІ. Класифікація: 1) гостра непрохідність привідної петлі; 2) хронічна непрохідність привідної петлі. Гостра непрохідність привідної петлі: Клінічний перебіг: – розвивається гостро; – може розвиватись в будь який час після операції; – характеризується постійно наростаючою інтенсивністю болю в надчерев’ї; – блювання; – підвищення температури тіла. Діагностика: – різке напруження та болючість м’язів передньої черевної стінки; – пальпація пухлиноподібного утворення в надчерев’ї; – на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини — округла зона затемнення та розширена, заповнена газом петля кишки; – на УЗД — заповнена рідиною та газом ДПК; – внутрішньовенна холангіографія: затримка контрасту в привідній петлі; – у разі прогресування захворювання — розрив ДПК з розвитком перитоніту. Лікування: – звільнення привідної петлі від зрощень, усунення інвагінацій, перекручень, внутрішніх гриж; – дуоденоентероанастомоз за Брауном; – при некрозі петлі — часткова її резекція з анастомозом за Ру; – при гангрені ДПК: часткова резекція ДПК з пересадкою проток у тонку кишку. Хронічна непрохідність привідної петлі: Клінічний перебіг: – розвивається поступово; – відчуття тяжкості в правому підребір’ї через 10–15 хв після їди; – нудота, відчуття гіркоти в роті, печія; – наростаючий біль розпираючого характеру в надчеревній ділянці праворуч; – на висоті больового синдрому — блювання великою кількістю жовчі; – нерегулярні випорожнення сірого кольору з великою кількістю неперетравленої їжі; – анемія (за тяжкого перебігу захворювання). Діагностика: 1) ФЕГДС; 2) проба з провокацією жировою емульсією, яку вводять через зонд: за позитивного результату зі шлунка аспірують велику кількість жовчі; 3) проба з провокацією секретином і холецистокініном: за позитивного результату — блювання жовчю. Лікування: 1) операції, що дають змогу усунути перегини привідної петлі або вкорочують її: – підшивання привідної петлі до малого чепця та заднього листка очеревини; – підшивання привідної петлі до малої кривини шлунка; – усунення перегинів з фіксацією швами; – вкорочення привідної петлі; – видалення великого чепця; 2) дренувальні операції: – ентеро ентероанастомоз за Брауном; – дуоденоєюноанастомоз; – реімплантація ДПК і привідної петлі в відвідну петлю за Таннером; – пластика гастроентероанастомозу; 3) реконструктивні операції: – редуоденізація; – гастроєюнопластика. Постваготомічна діарея — найчастіше виникає після стовбурової ваготомії. При чина — шлунковий стаз, ахлоргідрія, деіннервація підшлункової залози, печінки, тон кої кишки, що призводить до порушення моторики та бактеріальної контамінації тонкої кишки і шлунка. Хірургічне лікування малоефективне. Клініка: – раптовий, без позивів початок: хворий не встигає дійти до туалету; – зміна забарвлення калу за рахунок зниження інтенсивності його пігментації; – раптове припинення проносу. Лікування: – дієта з виключенням молока та продуктів, що провокують діарею; – бензогексоній; – лоперамід; – інверсія сегмента тонкої кишки. Література. Основна: 1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. 2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с. 3. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. — 784 с. 4. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига,2002. — 544 с. 5. Іващенко В.В. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с. Додаткова: 1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоров’я, 1987. — 567 с. 2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада Х, 2000. —493 с. 3. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.: Здоров’я, 1999. — 496 с. 4. Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини. — К.: Фенікс, 2002. 5. Хирургия: руководство для врачей и студентов: пер. с англ. / Под ред. д ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д ра мед. наук В.С. Савельева. — М.: ГЭОТАР Медици на, 1998. — 1074 с. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||