Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема: «ЖОВТЯНИЦЯ ЯК ХІРУРГІЧНА ПРОБЛЕМА. ЖОВЧНОКАМ’ЯНА ХВОРОБА. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ. ПІСЛЯХОЛЕЦИСТЕКТОМІЧНИЙ СИНДРОМ» Актуальність теми. Жовтяниця є клінічним симптомом гострих інфекційних і хронічних захворювань печінки, ознакою обтурації жовчних проток, патології еритроцитів. Різноманітність чинників, які зумовлюють жовтяницю, визначає труднощі в проведенні диферен ційної діагностики (паренхіматозні жовтяниці, що супроводжуються холестазом, маніфестують механічним компонентом, а тривалий перебіг механічної жовтяниці — ураженням паренхіми печінки). Жовтяниця будь якої етіології супроводжується вираженою інтоксикацією, порушенням функції печінки, нирок та інших систем, ста новить реальну загрозу для життя хворого. Основною причиною механічної жовтя ниці є холедохолітіаз (70%). У низці випадків після ліквідації жовтяниці зміни, що виникають у паренхімі печінки, призводять до розвиту незворотної хронічної пато логії органа (цироз). Механічна жовтяниця потребує хірургічного лікування. Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) — захворювання, поширене переважно серед мешканців міст. В Європі поширеність ЖКХ становить 10–12%, у Китаї, Японії —2–3%. Співвідношення частоти захворювання між жінками і чоловіками: 5–9:1. Захворювання виникає за принципом п’яти «F»: female (жінка), after forty (після со рока років), fertile (яка народила), fat (з надлишковою масою тіла), fletulent (що страждає закрепами, метеоризмом). Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) охоплює рiзнi види патологiї, що вiдрiзняються мiж собою як причинами виникнення, так i клiнiчними проявами. У розвитку ПХЕС, зумовленого некорегованими змiнами при холецистектомiї, провiдна роль належить «забутим» пiд час холецистектомiї (35–40% випадків) конкрементам у загальнiй жовчнiй протоцi. Мета. 1. Розуміти анатомію та фізіологію печінки та жовчовивідних шляхів. 2. Проводити фізикальне обстеження хворих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС. 3. Проводити диференційну діагностику при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 4. Розуміти принципи та техніку виконання інструментальних методів дослі дження печінки та жовчовивідних шляхів та уміти інтерпретувати отримані резуль тати. 5. Правильно обрати діагностично лікувальну тактику у пацієнтів із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС. 6. Засвоїти лікувальну тактику при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 7. Призначати консервативне лікування при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 8. Визначати показання та розуміти основні принципи оперативних втручань при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС, можливі ускладнення оперативного лікування та заходи профілактики. 9. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Анатомію та фізіологію печінки та жовчовивідних шляхів, механізми утворення та виділення жовчі. 2. Клінічні прояви механічної жовтяниці, жовчнокам’яної хвороби, ПХЕС. 3. Класифікацію механічної жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 4. Методи дослідження печінки та жовчовивідних шляхів. Місце та роль лабораторних і інструментальних методів обстеження в диференційній діагностиці. 5. Механізм розвитку та морфологічні зміни при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 6. Діагностичну програму та диференційну діагностику при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 7. Консервативне лікування механічної жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 8. Показання до хірургічного лікування та методи оперативних втручань при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 9. Види операцій при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 10. Принципи передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС. Студент має вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС. 2. Виявляти типову клінічну картину при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 3. Виявляти ускладнення механічної жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 4. Складати план обстеження хворих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС. 5. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС. 6. Інтерпретувати результати УЗД печінки та жовчовивідних шляхів. 7. Призначати лікування хворим із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС. 8. Визначати показання та протипоказання до оперативного втручання у хворих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС. 9. Обґрунтувати метод і вибір обсягу оперативного втручання у хворих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС. 10. Визначати обсяг передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС. Термінологія.
Викладення теми. Жовтяниця як хірургічна проблема При клінічних проявах механічної жовтяниці хворого обов’язково потрібно госпіталізувати для проведення діагностичних заходів, які дадуть змогу уточнити причину жовтяниці. Найчастіше причинами механічної жовтяниці є холедохолітіаз, пухлини великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДПК), головки підшлунко вої залози, позапечінкових жовчних проток і холангіт. Анатомія жовчовивідної системи. До зазначеної системи відносять: – печінку; – внутрішньопечінкові жовчні ходи; – позапечінкові жовчні протоки. Печінка — складно розгалужена трубчаста залоза, морфофункціональною оди ницею якої є частка (у печінці людини — до 500 тис. часток). До складу частки вхо дять печінкові пластинки (балки) у вигляді радіально спрямованих рядів печінкових клітин. У центрі частки розташована центральна вена, яка через синусоїдні капіляри з’єднана з веною печінкової тріади (міжчасткова жовчна протока, артерія та вена), розташованої між частками. Всередині кожної балки є початкова жовчна протока, що біля центральної вени замкнута, а на периферії частки впадає у міжчасткові про токи. Останні, зливаючись, утворюють більші жовчні протоки, формуючи праву та ліву печінкові протоки. Печінкові протоки зливаються у воротах печінки, утворюючи загальну печінко ву протоку довжиною 4–6 см, що між листками печінково дванадцятипалокишко вої зв’язки зливається з міхуровою протокою, в результаті чого утворюється загаль на жовчна протока (холедох), яка відкривається у ДПК у ВСДПК. Фізіологія обміну білірубіну. Гемоглобін еритроцитів розщеплюється в селезінці або ретикулоендотеліальній системі на глобін, гемосидерин і гематоїдин. Гематоїдин через стадію білівердину перетворюється в білірубін. Нерозчинний у воді вільний білірубін з’єднується з білками плазми крові, утворюючи непрямий білірубін. Останній у гепатоцитах перетворюється в розчинну у воді білірубінглюкуронову кислоту (зв’яза ний — прямий білірубін) і виділяється з жовчю в кишку. У тонкій кишці частина прямого білірубіну перетворюється в уробіліноген, який частково реабсорбується і повертається в печінку (ентерогепатична циркуляція), а частково виділяється із сечею у вигляді уробіліну (близько 4 мг на добу). Інша частина прямого білірубіну, що потрапив у кишку, під дією кишкової флори перетворюється в стеркобілін і виді ляється з калом (60–80 мг на добу). Причини розвитку жовтяниці: 1. Гемолітичні (надпечінкові) жовтяниці: а) спадкові — внаслідок різних генетичних дефектів в еритроцитах, які стають функ ціонально неповноцінними і нестійкими (мікросфероцитоз, автоімунні жовтяниці); б) набуті — пов’язані із впливом різних чинників, які сприяють руйнуванню еритроцитів (гемолітичні отрути, механічні впливи). 2. Паренхіматозні (печінкові) жовтяниці: – вірусний гепатит; – лептоспіроз; – отруєння гепатотоксичними речовинами; – сепсис; – гострі та хронічні гепатити. 3. Механічні (підпечінкові) жовтяниці: – внутрішньопечінковий холестаз; – обтурація позапечінкових жовчних проток. Механізм розвитку жовтяниць: 1. При гемолітичній жовтяниці чинником, який призводить до її розвитку, є внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів. 2. При паренхіматозній жовтяниці чинником, який зумовлює її розвиток, є порушення вловлювання та зв’язування гепатоцитами білірубіну крові. 3. При механічній жовтяниці чинником, який призводить до її розвитку, є перешкода відтоку жовчі в кишку. Тривалість жовтяниці визначає тяжкість ушкодження печінки. Причини розвитку механічної жовтяниці: 1. Вроджені вади розвитку жовчних проток (атрезії, кісти холедоха, гіпоплазія жовчних ходів, вроджена кістозна трансформація жовчних проток). 2. Доброякісні захворювання жовчних шляхів і підшлункової залози (жовчно кам’яна хвороба, камені жовчних проток, рубцеві стриктури проток, ВСДПК), за пальні захворювання (холангіт, папіліт, гострий і хронічний панкреатит). 3. Первинні та вторинні (метастатичні) пухлини органів гепатобіліарної ділян ки (доброякісні та злоякісні пухлини жовчних шляхів і підшлункової залози, метас тази у ворота печінки, первинний і метастатичний рак печінки), паразитарні захво рювання печінки та жовчних проток. Механізми розвитку механічної жовтяниці: 1. Тривале підвищення тиску у жовчних ходах призводить до парахолії (повернення білірубіну в кров із гепатоциту), зростання рівня прямого білірубіну. 2. Білірубін відкладається в шкірі і перетворюється у білівердин, що зумовлює шкірний свербіж і жовто зеленувате забарвлення шкіри. 3. Підвищення тиску в протоках призводить до їх розширення вище перешкоди. 4. За тривалого порушення відтоку жовчі ушкоджуються печінкові клітини, що порушує захоплення вільного білірубіну крові і його перетворення у зв’язаний — починає зростати рівень непрямого білірубіну. 5. Цей період супроводжується некрозом гепатоцитів, через що в крові збільшу ється активність амінотрансфераз, виникають гіперхолестеринемія, гіпопротеїне мія, гіпокоагуляція. 6. Тривале існування механічної жовтяниці призводить до печінкової коми, холемічних кровотеч, розвитку біліарного цирозу печінки. Клінічні ознаки механічної жовтяниці: 1. Скарги: – жовтяничність шкірних покривів і склер; – свербіж шкіри; – темна сеча; – знебарвлений кал. 2. Історія захворювання: – виникнення жовтяниці після больового нападу; – безбольова жовтяниця; – поява жовтяниці на тлі холангіту; – повторні епізоди жовтяниці. 3. Об’єктивні дані: а) огляд: – шкіра спочатку лимонно жовтого, а з наростанням жовтяниці — жовто зеленого кольору; – сліди розчухувань на шкірі; б) пальпація живота: – болючість у верхніх відділах живота, більше справа; – збільшення печінки; – позитивний симптом Курвуазьє (пальпація збільшеного неболючого жовчного міхура) — в разі дистального блоку позапечінкових жовчних шляхів. Діагностика механічної жовтяниці: 1. Лабораторні дані: а) клінічний аналіз крові — лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів до юних форм при запальному генезі меха нічної жовтяниці, зниження показників червоної крові — за тривалої жовтяниці та жовтяниці пухлинного генезу; б) клінічний аналіз сечі — наявність високого рівня жовчних пігментів, у калі —немає стеркобіліну; в) біохімічний аналіз крові: – наявність холестазу — підвищений рівень білірубіну за рахунок прямої фракції, холестерину та лужної фосфатази; – активність перебігу в печінці запальних і дегенеративних процесів — високий рівень альдолази, трансаміназ, лактатдегідрогенази, осадових проб у разі приєднан ня ураження паренхіми печінки; – функціональний стан печінки (вміст білка і його фракцій, протромбіну, фак торів згортання крові, сечовини) змінюється при розвитку печінково ниркової не достатності. 2. Інструментальна діагностика: – УЗД (оцінка діаметру жовчних проток і товщини їх стінки, наявність в них конкрементів, пухлиноподібних утворень); – КТ і МРТ; – дуоденоскопія (огляд ВСДПК); – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ) — за інформатив ністю перевершує УЗД, дає можливість встановити локалізацію перешкоди, а не рідко і її характер; – черезшкірна черезпечінкова або лапароскопічна холангіографія (за інформативністю не поступається РХПГ, але спричинює значно більшу кількість ускладнень); – радіоізотопне сканування печінки (інформативно для діагностики печінкового холестазу та патології печінки); – лапароскопія (використовують, якщо за допомогою інших методів діагноз точ но не встановлено і якщо потрібно отримати додаткові відомості про поширеність процесу). Класифiкацiя обтурацiйної жовтяницi (за О.О. Шалiмовим i співавт., 1993): І. За рiвнем перешкоди: 1. Непрохiднiсть дистальних вiддiлiв загальної жовчної протоки. 2. Непрохiднiсть супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки. 3. Непрохiднiсть початкового вiддiлу загальної печiнкової протоки i розгалуження печiнкових проток. IІ. За етiологiчним чинником: 1. Зумовлена обтурацією жовчими конкрементами, стороннiми тiлами, згустками кровi пiд час гемобiлiї, паразитами, ятрогенними впливами пiд час операцiї. 2. Непрохiднiсть при захворюваннях стiнки жовчних шляхiв — уроджених анома лiях (гiпоплазiя, кiсти, атрезії), захворюваннях (стенозуючий папiлiт i холангiт), рубце вих стриктурах (посттравматичнi, запальнi), доброякiсних пухлинах жовчних шляхiв. 3. Непрохiднiсть, спричинена позапротоковими захворюваннями iз залученням у процес жовчних проток (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреа тичного генезу, виразкова хвороба ДПК, парахоледохеальний лiмфаденiт, спайкова хвороба очеревини). III. За тривалiстю захворювання: 1. Гостра (до 10 днiв). 2. Тривала (вiд 10 до 30 днiв). З. Хронiчна (понад 1 мiс). Загальні принципи лікування хворих із механічною жовтяницею: 1. Хворих з механічною жовтяницею госпіталізують у хірургічне відділення (їх обстеження має бути повністю завершено за 5–6 днів). 2. Лікування механічної жовтяниці — хірургічне (строки та методи операції залежать від тривалості жовтяниці, причини та локалізації перешкоди). 3. Передопераційна підготовка — детоксикаційна терапія: – трансфузійна детоксикація з гемодилюцією та форсованим діурезом; – апаратна детоксикація — гемодіаліз, лімфосорбція, плазмаферез, гемосорбція. 4. При механічній жовтяниці застосовують малоінвазивні хірургічні втручання, спрямовані на її ліквідацію: – ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ); – черезшкірна черезпечінкова холангіостомія; – мікрохолецистостомія або ендоскопічна холецистостомія; – назобіліарне дренування холедоха; – ендоскопічне транспапілярне дренування жовчної протоки (стентування). 5. Після ліквідації жовтяниці та нормалізації основних показників гомеостазу виконують планову операцію, спрямовану на усунення причини її виникнення. Пухлини позапечінкових жовчних проток Пухлини позапечінкових жовчних проток — доброякісні або злоякісні новоутво рення позапечінкових жовчних проток, одним із клінічних проявів яких є механічна жовтяниця. Пухлини позапечінкових жовчних проток спостерігають рідко (рак — у 0,1–0,3%). У половині випадків пухлина уражує загальну жовчну протоку. Пухли на протоки проявляється жовтяницею, що неухильно прогресує. Ріст пухлини по вільний, але в процес швидко залучаються печінкова вена та артерія, портальна ве на, підшлункова залоза, ДПК. Причини та механізм розвитку обтураційної жовтяниці: 1. Факторами, що сприяють розвитку пухлинного процесу, є хронічні запальні захворювання (холангіт, папіліт) і холедохолітіаз. 2. Жовтяниця пухлинного генезу — безбольова, розвивається поступово. Патологічна анатомія: 1. Доброякісні новоутворення (аденоми, фіброми, ліпоми, міоми, міксоми). 2. Злоякісні новоутворення (аденокарциноми, частіше з інфільтративним ти пом росту. Виділяють дві форми росту пухлини — поліпоподібну, яка швидко заку порює протоку, і скирозну, що нагадує запальну стриктуру, однак без характерної для неї запальної інфільтрації тканин). Клінічні ознаки (патогномонічних ознак пухлин панкреатобіліарної системи немає): 1. Скарги: – наростаюча жовтяниця, що виникає без нападу болю; – болючий шкірний свербіж; – зниження маси тіла; – слабість, втрата апетиту. 2. Об’єктивні ознаки захворювання: – жовтяничність шкірних покривів і слизових оболонок; – сліди розчухувань; – пальпаторно — живіт м’який, неболючий, іноді — незначна болючість у правому підребер’ї, зумовлена напруженням капсули печінки при порушенні відтоку жовчі; – при локалізації пухлини в дистальному відділі холедоха — позитивний симптом Курвуазьє (пальпується збільшений неболючий жовчний міхур); – у 50% хворих — ознаки холангіту, прихованої гемофілії. Діагностика пухлини холедоха: – ЕРХПГ; – черезшкірна черезпечінкова гепатохоледохографія. Диференційна діагностика: а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток: – рубцева стриктура загальної жовчної протоки; – холедохолітіаз; б) із захворюваннями ВСДПК: – пухлина; – папіліт; – стеноз; в) із захворюваннями підшлункової залози: – хронічний обструктивний панкреатит; – пухлина підшлункової залози; г) із запальними захворюваннями жовчних проток: – холангіт. Лікування пухлинних захворювань позапечінкових проток, ускладнених механічною жовтяницею: а) радикальні операції — резекція позапечінкових жовчних проток з відновленням пасажу жовчі у кишку; б) симптоматичні операції — зовнішнє або внутрішнє дренування жовчних шляхів. Пухлини великого сосочка дванадцятипалої кишки Пухлини ВСДПК — доброякісні або злоякісні новоутворення ВСДПК, одним із клінічних проявів яких є механічна жовтяниця. Частка злоякісних новоутворень ВСДПК становить близько 40% пухлин пілородуоденальної ділянки, росте повіль но, метастазує пізно (в лімфовузли, печінку, рідше — в надниркові залози, легені, го ловний мозок, кістки). Рано виникає механічна жовтяниця. Причини розвитку пухлин: До чинників, які сприяють розвитку пухлинного процесу, відносять хронічні запальні захворювання (панкреатит, холедохолітіаз, холангіт, папіліт). Патологічна анатомія: 1. Доброякісні пухлини (аденоми, фіброми, ліпоми). 2. Злоякісна пухлина в 40% є первинною, в інших випадках — проростає із жовчних проток, ДПК, підшлункової залози. Клінічні ознаки захворювання: 1. Скарги: – поволі наростаюча жовтяниця; – відсутність больового синдрому; – переміжний характер внаслідок розпаду пухлини; – лихоманка, явища холангіту; – свербіж шкіри; – зниження маси тіла. 2. Об’єктивні ознаки захворювання: – шкіра та видимі слизові оболонки жовтяничні; – тургор шкіри та маса тіла знижені; – пальпаторно — живіт м’який, неболючий або помірно болючий у правому підребер’ї; – визначається збільшена, ледь болюча печінка; – позитивний симптом Курвуазьє; – можлива кровотеча з пухлини. Діагностична програма: – дуоденоскопія з біопсією; – релаксаційна дуоденографія. Диференційна діагностика: – пухлини панкреатобіліарної системи іншої локалізації; – холедохолітіаз; – холангіт; – папіліт і стриктура ВСДПК; – хронічний панкреатит. Лікувальна програма: а) радикальні операції: – при доброякісних пухлинах — ампутація ВСДПК або папілектомія; – при злоякісних пухлинах — панкреатодуоденальна резекція (одномоментна при помірній жовтяниці і двоетапна — при вираженій); б) симптоматичні операції: – біліодигестивні обхідні анастомози (холецистоєюноанастомоз, холедохоєюноанастомоз). Пухлина головки підшлункової залози Доброякісні або злоякісні новоутворення підшлункової залози, одним із клініч них проявів яких є механічна жовтяниця. Злоякісна пухлина в структурі захворю вань підшлункової залози посідає друге місце після хронічного панкреатиту. Ризик захворювання з’являється після 30 років, пік його спостерігають після 60 років. У 75% пухлина локалізується в головці залози і проявляється механічною жовтяницею. Пухлина рано дає метастази. Патологічна анатомія. Найчастішою злоякісною пухлиною є рак (різні види аденокарцином), який в 75% локалізується в ділянці головки залози. Доброякісні пухлини не досягають значних розмірів і часто супроводжуються гормональною ак тивністю. Клінічні ознаки пухлини підшлункової залози: 1. Скарги: • дожовтяничнийперіод: – неінтенсивний біль, який посилюється вночі; – оперізувальний біль або локалізований у надчеревній ділянці; – іррадіація болю в спину; – прогресуюче зниження маси тіла без видимої причини; – чергування закрепів і проносів; – рясний маслянистий каловий вміст (стеаторея); • жовтяничнийперіод: – наростаюча стійка безбольова жовтяниця; – болючий шкірний свербіж, іноді до появи жовтяниці; – пропасниця, підвищення температури тіла під вечір; – знебарвлений кал, темний колір сечі (колір пива). 2. Історія захворювання: – не інформативна. 3. Об’єктивні ознаки: • огляд: – стан залежить від вираженості та тривалості жовтяниці; – шкірні покриви сухі, тургор знижений; – колір шкіри землисто сірий, при жовтяниці — спочатку лимонно жовтий, з її наростанням — жовто зелений; – сліди розчухувань на шкірі; • пальпація: – живіт м’який; – помірно болючий у підчерев’ї або праворуч і вище пупка; – може визначатися пухлиноподібне неболюче утворення, що не зміщується, без чітких меж; – печінка збільшена, ледь болюча; – позитивний симптом Курвуазьє. Діагностика пухлини підшлункової залози: – УЗД; – КТ; – ЕРХПГ; – цитологічне та гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, отриманого під час діагностичної пункції (під контролем сонографії або КТ) або операції. Диференційна діагностика механічної жовтяниці при пухлині підшлункової залози: – пухлина позапечінкових проток; – пухлина ВСДПК; – холедохолітіаз; – холангіт; – хронічний обструктивний панкреатит. Лікування пухлини підшлункової залози, ускладненої механічною жовтяницею: а)радикальніоперації:панкреатодуоденальна резекція; б)симптоматичніоперації:біліодигестивні обхідні анастомози. Жовчнокам’яна хвороба Фізіологія жовчовивідної системи: 1. Утворення жовчі в печінці: а) утворена печінковими клітинами жовч потрапляє в первинні жовчні капіляри; б) із жовчних капілярів жовч потрапляє у жовчний каналець; в) із жовчного канальця жовч потрапляє у ворітні жовчні, сегментарні та внутрішньопечінкові ходи; г) із внутрішньопечінкових ходів жовч потрапляє у праву та ліву печінкові протоки, потім у загальну печінкову протоку, холедох і ДПК. 2. Склад жовчі: а) вода й електроліти; б) жовчні пігменти; в) білок; г) ліпіди (фосфоліпіди, холестерин, жовчні кислоти і їхні солі). 3. Функції жовчного міхура: а) депонування жовчі в проміжках між їдою; б) концентрація жовчі: – всмоктування води й електролітів слизовою оболонкою жовчного міхура призводить до десятиразового збільшення концентрації солей і пігментів, які містяться в жовчі; – секреція слизу в порожнину жовчного міхура сприяє захисту слизової оболонки та просуванню жовчі через міхурову протоку в разі скорочення жовчного міхура; в) виділення жовчі із жовчного міхура у позапечінкові протоки і ДПК: – потрапляння харчової грудки зі шлунка в ДПК призводить до закислення кишки і подразнення її слизової оболонки; – виділення у кровотік травного гормону — холецистокініну; – розслаблення сфінктера Одді і скорочення жовчного міхура під впливом нейрогуморальних факторів; – виділення жовчі у ДПК. Причини утворення жовчних конкрементів: – перенасичена концентрація жовчі у жовчному міхурі; – порушення моторики жовчного міхура; – інфікованість вмісту жовчного міхура. Механізм утворення конкрементів у жовчному міхурі: 1. Печінкові фактори: – порушення активності печінкових ферментів сприяє підвищенню рівня холестерину і холестерин 7 & гідроксилази, що знижує утворення жовчних кислот; – порушення кількісного співвідношення в жовчі холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів. 2. Фактори жовчного міхура: – запалення слизової оболонки жовчного міхура посилює порушення складу печінкової жовчі; – наявність контамінованої жовчі, запалення слизової оболонки жовчного міху ра призводить до десквамації епітелію, гіперсекреції мукоїдних субстанцій, що є цент рами кристалізації; – мікробна флора у жовчному міхурі сприяє кон’югації жовчних кислот, які легко реабсорбуються слизовою оболонкою, підсилюючи літогенність жовчі; – порушення моторно евакуаторної функції жовчного міхура. 3. Кишкові фактори: – наявність дуоденостазу сприяє контамінації жовчі внаслідок висхідної інфекції (дуоденохоледохеальний рефлюкс); – хронічні захворювання тонкої кишки сприяють порушенню абсорбції та втраті жовчних кислот, неможливості їх компенсації печінковими клітинами; – зниження кількості жовчних кислот у жовчі призводить до підвищення літогенності жовчі. Фактори ризику розвитку ЖКХ: – гепатити; – застосування пероральних контрацептивів; – цукровий діабет; – резекція здухвинної кишки в анамнезі; – серпоподібно клітинна анемія. Діагностика захворювань жовчного міхура: 1. Лабораторна діагностика: а) дослідження дуоденального вмісту, отриманого під час дуоденального зондування: – мікроскопічне дослідження дуоденального вмісту; – біохімічне дослідження дуоденального вмісту. 2. Інструментальна діагностика: – УЗД — дає змогу оцінити стан жовчного міхура, його вміст, діаметр і стан позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток; – КТ є точнішим, але і дорожчим методом дослідження; – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ): – візуальний огляд шлунка, ДПК і ВСДПК); – контрастування та рентгенологічна фіксація стану позапечінкових, внутрішньопечінкових проток і панкреатичної протоки; г) черезшкірна черезпечінкова холангіографія під контролем УЗД: – при механічній жовтяниці дає змогу уточнити рівень перешкоди, її можливу причину і сприяє декомпресії протокової системи; ґ) рентгенологічна діагностика (нині не застосовують): – пероральна холецистографія; – внутрішньовенна холангіографія. Варіанти перебігу ЖКХ: 1. Безсимптомний холедохолітіаз (камені позапечінкових жовчних проток). 2. Хронічний калькульозний холецистит. 3. Гострий холецистит. 4. Холедохолітіаз. Хронічний калькульозний холецистит Хронічний калькульозний холецистит — хронічне запалення та фіброзне стов щення стінки жовчного міхура з порушенням його функції внаслідок рецидивуючо го впливу на жовчний міхур конкрементів, що містяться в ньому. Клінічний перебіг хронічного калькульозного холециститу: 1. Скарги: а) больовий синдром (причина — вклинювання конкрементів у шийкову частину жовчного міхура під час його скорочення): – біль локалізується в правому підребер’ї; – іррадіює в праву лопатку, праве надпліччя; – біль виникає періодично; – біль різного ступеня інтенсивності: від тупого до різко вираженого, нападоподібного; б) диспептичні порушення: – відчуття тяжкості в надчеревній ділянці; – відрижка повітрям (аерофагія); – порушення травлення у вигляді закрепів чи проносів або закрепів, які змінюються проносами; – погана толерантність до жирної, смаженої їжі. 2. Історія захворювання: – посилення болю пов’язане з вживанням жирної, смаженої та гострої їжі; – напад болю виникає зазвичай увечері або серед ночі; – напад болю минає самостійно або після вживання спазмолітиків. 3. Об’єктивні прояви: а) огляд: – язик вологий, обкладений білим нашаруванням; – живіт бере участь в акті дихання; б) пальпація живота: – під час поверхневої пальпації: живіт м’який, можлива помірна резистентність м’язів і помірна болючість у правому підребер’ї; – під час глибокої пальпації — можливе визначення збільшеного жовчного міхура; в) перкусія й аускультація малоінформативні. Діагностична програма при хронічному калькульозному холециститі: 1. Інструментальна діагностика: – УЗД; – екскреторна холецистографія. 2. Лабораторна діагностика (неспецифічна): – клінічний аналіз крові та сечі; – біохімічне дослідження крові; – електроліти крові. Диференційна діагностика хронічного калькульозного холециститу: а) із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини: – виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією; – дуоденіт. б) із соматичними захворюваннями: – правобічна пневмонія; – правобічний плеврит. Ускладнення хронічного калькульозного холециститу: – відключений жовчний міхур; – водянка жовчного міхура; – хронічна емпієма жовчного міхура; – пролежень стінки жовчного міхура; – міхурово холедохеальна нориця; – міхурово кишкова нориця. Лікування хронічного калькульозного холециститу. Основним методом лікування зазначеного захворювання є планове хірургічне втручання: – лапаротомна холецистектомія; – лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ). Післяопераційне лікування: 1. Перша доба після операції — лікування у відділенні інтенсивної терапії. 2. Після ЛХЕ період стаціонарного лікування в 3 рази коротший, ніж після лапаротомної. 3. Шви знімають на 12–14 ту добу після лапароскопічної і на 8 му—10 ту добу —після лапаротомної операції. Експертиза працездатності та реабілітація оперованих хворих: 1. Після холецистектомії з приводу хронічного калькульозного холециститу тим часова непрацездатність становить 3–4 тиж після лапаротомної операції і 2–3 тиж — після лапароскопічної. 2. За професійної діяльності хворого, пов’язаної з тяжкою фізичною працею, тривалість тимчасової непрацездатності після операції становить близько 2 міс. 3. Хворі після операції мають перебувати на диспансерному спостереженні у хірурга та гастроентеролога. 4. Рекомендується санаторно курортне лікування з використанням мінеральної води, яка має жовчогінні властивості. Холедохолітіаз, ускладнений механічною жовтяницею ЖКХ супроводжується холедохолітіазом в 10–25% випадків, а за деякими да ними — в 40% випадків. Поодинокі камені спостерігають у 30%, а множинні — в 70% випадків. У загальній жовчній протоці конкременти локалізуються в 60–70%, у внутрішньопечінкових жовчних протоках — в 5–10%, в ампулі ВСДПК — в 15–25% випадків. Приблизно одна третина випадків холедохолітіазу (частіше при каменях у супрадуоденальному відділі холедоха) клінічно не проявляється, а камінь у кінце вому відрізку холедоха зазвичай защемлюється і зумовлює яскраво виражену клініку механічної жовтяниці. Причини холедохолітіазу: 1. Основою утворення каменів є порушення рівноваги між стабілізаторами жов чі (жовчні кислоти і лецитин) і кількістю розчинених у ній речовин (кальцію кар бонат, білірубін і холестерин) на тлі порушення відтоку жовчі. 2. У переважній більшості випадків камінь мігрує в загальну жовчну протоку крізь дилатовану міхурову протоку із жовчного міхура. 3. Утворення конкрементів у загальній жовчній протоці відбувається за наявності інфекції та перешкоди відтоку жовчі у ДПК (холангіт, «вентильні» камені в термінальному відділі, стеноз сосочка або протоки). 4. «Забуті» в холедоху камені під час операцій з приводу ЖКХ. Механізм розвитку жовтяниці при холедохолітіазі: 1. Камінь великого розміру не може пройти в ДПК і обтурує жовчну протоку або мігрує («спливає») по холедоху, періодично допускаючи евакуацію жовчі («вен тильний» камінь). 2. Конкременти, навіть невеликого розміру, на якийсь час застряють у термі нальному відділі загальної жовчної протоки, але на тлі проведеного медикаментоз ного лікування можуть самостійно відходити в кишку, і жовтяниця проходить. Патологічна анатомія. При холедохолітіазі загальна жовчна протока розширю ється (може досягати ширини понад 3 см), хоча наявність каменів не виключають і в жовчній протоці нормальної ширини. При механічній жовтяниці розширюються і внутрішньопечінкові жовчні ходи, збільшується печінка. У слизовій оболонці по запечінкової жовчної протоки відбуваються зміни: від незначних до тяжких запаль них. Конкременти, що утворюються в холедоху, зазвичай безструктурні, ще частіше спостерігають скупчення замазкоподібних мас і дрібних зерен, які містять кальцію білірубінат. Жовч при механічній жовтяниці має зеленуватий відтінок, густіша, міс тить домішки гнійних пластівців. Клінічні ознаки холедохолітіазу: 1. Скарги: – біль переймоподібного характеру у правому підребер’ї; – жовтяниця після больового нападу (з появою жовтяниці біль зменшується або зникає зовсім); – збільшення печінки; – клініка холангіту (лихоманка, підвищення температури тіла); – блювання, що не приносить полегшення. 2. Історія захворювання: – в анамнезі — напади аналогічного болю; – перенесена холецистектомія; – переміжна жовтяниця. 3. Об’єктивне обстеження: а) огляд: жовтяничність шкірних покривів і склер; б) пальпація: у гострому періоді — болючість при пальпації у верхніх відділах живота, більше праворуч; в) при невилученому жовчному міхурі можливе утворення запального інфільтрату; г) перкусія: можливий тимпаніт над петлями тонкої та товстої кишок; ґ) аускультація: перистальтика кишок не змінена. Діагностика холедохолітіазу: Інструментальні методи дослідження: – УЗД (діаметр позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток, на яність в них конкрементів); – КТ; – ЕРХПГ, за потреби — з папілотомією (ЕПСТ); – черезшкірна черезпечінкова холангіографія (локалізація перешкоди та декомпресія жовчних ходів). Диференційна діагностика холедохолітіазу: а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток: – рубцева стриктура загальної жовчної протоки; – пухлина позапечінкових проток; б) із захворюваннями ВСДПК: – пухлина; – папіліт; – стеноз; в) із захворюваннями підшлункової залози: – хронічний обструктивний панкреатит; – пухлина підшлункової залози; г) із запальними захворюваннями проток: – холангіт. Лікування холедохолітіазу: а) ЕПСТ; б) лапаротомна холедохолітотомія, за наявності жовчного міхура з холецистектомією. Післяхолецистектомічний синдром Термiн «пiсляхолецистектомiчний синдром» є збiрним поняттям i як окрема но зологiчна форма захворювання не може служити повноцiнним дiагнозом. Пiсляопе рацiйнi ускладнення не завжди означають невдачу холецистектомiї, оскільки вони можуть виникати i внаслiдок iнших захворювань, які маскувалися пiд холециститом. Класифiкацiя (за О.О. Шалiмовим, 1988): 1. ПХЕС, пов’язаний iз захворюваннями жовчного мiхура та змiнами в жовчних протоках, що були некорегованi при холецистектомiї (51%): а) стенозуючий папiлiт; б) стенози жовчних проток; в) тубулярний стеноз холедоха на ґрунтi хронiчного панкреатиту; г) резидуальний холедохолiтiаз; ґ) механiчнi порушення прохiдностi ДПК (хронiчна дуоденоєюнальна непрохiднiсть i артерiомезентеральна непрохiднiсть); д) кiсти жовчних проток; е) паразитарнi захворювання жовчних проток. 2. ПХЕС, зумовлений змiнами, що виникли внаслiдок оперативних втручань з приводу холециститу (19%): а) ятрогеннi ушкодження жовчних проток; б) рубцевi стриктури та деформацiя жовчних проток iз порушенням вiдтоку жовчi; в) деформацiя ДПК з порушенням евакуацiї її вмiсту; г) залишковий жовчний мiхур; ґ) стороннi тiла жовчних шляхiв (нитки, голки, протези, фрагменти дренажiв); д) рефлюкс холангiт пiсля трансдуоденальної сфiнктеропластики або холедоходуоденостомiї; е) невриноми перерiзаних нервiв. 3. Захворювання гепатопанкреатодуоденальної ділянки, пов’язанi з тривалим холециститом (17%): а) хронiчний холангiогепатит; б) хронiчний панкреатит; в) перихоледохеальний лiмфаденiт; г) внутрiшньопечiнковi та навколопечiнковi абсцеси; ґ) холангiогенний сепсис; д) пухлини печiнки, жовчних проток i пiдшлункової залози. 4. Органiчнi та функцiональнi захворювання iнших органiв i систем, не пов’язанi iз захворюванням жовчного мiхура та його видаленням (7%): а) грижi стравохiдного отвору дiафрагми; б) виразкова хвороба шлунка та ДПК; в) хронiчний гастродуоденiт, колiт; г) пухлини шлунка та кишечнику; ґ) нефроптоз; д) нирково кам’яна хвороба та хронiчний пiєлонефрит; е) солярит; є) дiенцефальний синдром; ж) астеновегетативний синдром, психопатiя, iстерiя; з) абдомiнальний iшемiчний синдром; і) деформуючий спондилоартроз. 5. Нервово кiнетичнi порушення жовчних проток i ДПК (6%): а) дискiнезiя жовчних проток i ВСДПК; б) гiпотонiя ВСДПК; в) гiпертензiя ВСДПК; г) гiпокiнезiя ДПК; ґ) рефлюкс гастрит. Симптоматика та клiнiчний перебiг. Клiнiчна симптоматика ПХЕС представлена чотирма основними симптомокомп лексами: больовим синдромом, механiчною жовтяницею, холангiтом, внутрiшнiми та зовнiшнiми жовчними норицями. Бiльшiсть хворих продовжують турбувати на пади «печiнкової коліки» або з’являється тупий ниючий бiль у правому пiдребер’’ї чи в надчеревній дiлянцi. Провiдна роль у розвитку ПХЕС (35–40%) належить «за бутим конкрементам». Зрідка спостерігають повторне утворення каменів. Важливою ознакою ПХЕС є жовтяниця, яка проявляється змiною кольору шкi ри, склер, пiднебiння, позитивною реакцiєю на жовчнi пiгменти, зменшенням або вiдсутнiстю уробiлiну в сечi та стеркобiлiну в калi, пiдвищенням вмiсту бiлiрубiну та лужної фосфатази в кровi. Як правило, таких хворих турбує свербiння шкiри та загальна слабiсть. Важливою ознакою холангiту є пiдвищення температури тiла та лихоманка, якi найчастiше виникають пiсля больового нападу «печiнкової коліки». Такi напади, як правило, супроводжуються змiнами в аналiзi кровi (лейкоцитоз, поява юних i паличкоядерних нейтрофiлiв) та функцiональними порушеннями печiнки. При проведеннi внутрiшньовенної холеграфiї на рентгенограмах спостерiгають дилатацiю проток i сповiльнене їх спорожнення вiд контрастної речовини. Ретроградна панкреатохолангiографiя може допомогти встановити рiвень i характер непрохiд ностi проток (камiнь, пухлина, iндуративний панкреатит, тощо). Важливе мiсце в дi агностицi ПХЕС посідає УЗД, за допомогою якого можна верифiкувати розмiри жовчних шляхiв i виявити конкременти. Наявнiсть зовнiшньої жовчної норицi або дренажної трубки в бiлiарних ходах дає можливiсть контрастувати як внутрiшньопечiнковi, так i зовнiшнi жовчнi протоки. Зовнiшнi норицi найчастiше бувають локалiзованi в дiлянцi пiсляоперацiйного рубця. При цьому жовч та панкреатичний сiк спричинюють мацерацiю шкiри, утворюють запливи й iнфiльтрати. Зовнiшня нориця перiодично може закриватися та вiдкри ватися, супроводжуючись при цьому жовтяницею та холангiтом, наявнiстю газiв у жовчних шляхах i контрастної маси пiд час рентгенологiчного обстеження хворого. Варiанти клiнiчного перебiгу. ПХЕС охоплює рiзнi види патологiї, якi вiдрiзняються мiж собою як причина ми виникнення, так i клiнiчними проявами. У розвитку ПХЕС, зумовленого неко регованими змiнами при холецистектомiї, провiдна роль належить «забутим» пiд час холецистектомiї (35–40%) конкрементам у загальнiй жовчнiй протоцi. Справжнiй же рецидив холелiтiазу виникає лише в 5–7%, зазвичай у осіб iз тривалим анамнезом жовчнокам’яної хвороби, пiсля холедохолiтотомiї та попереднього холедохолiтiазу. Як перший, так i другий варiант патологiї («забутi» каменi або рецидивний хо лелітiаз), може спричинити бiль рiзного характеру в дiлянцi печiнки, жовтяницю та холангiт. Вiдрiзнити справжнiй рецидив холедохолiтiазу вiд несправжнього складно, тому вирiшальне значення в дiагностицi набутих конкрементiв мають холеграфiя, сонографiя, ретроградна панкреатохолангiографiя. Рубцевi стриктури ВСДПК спостерігають в 30% випадкiв. Їх подiляють на пер виннi та вториннi. Пiд поняттям «рубцевi стриктури ВСДПК» потрібно розумiти ураження дистального вiддiлу загальної жовчної протоки довжиною вiд 5 до 10 мм, найпоширенiшою причиною якого може бути жовчнокам’яна хвороба. Це ускладнен ня, зазвичай, проявляється нападами печiнкової коліки або постiйним ниючим болем у правому пiдребер’ї. При внутрiшньовеннiй холеграфiї у таких хворих вiдзначають контрастування всiх вiддiлiв жовчних шляхiв, виражену їх ектазiю та затримку видi лення контрасту. Вирiшальне значення в дiагностицi цього ускладнення має ретроград на дуоденопанкреатохолангiографiя. Потрібно зазначити, що крiм органiчних стенозiв ВСДПК, в окремих випадках спостерігають недiагностованi до операцiї функцiональнi та перехiднi форми уражень жовчних шляхiв, які можуть супроводжуватися гiпотонiєю або гiпертонiєю м’яза замикача. Операцiйна травма нервових гiлок, утворення злук i рубцiв завжди нега тивно впливають на функцiю ВСДПК. Порушення функцiї м’яза замикача супро воджується болем і диспептичними розладами. Тяжким видом патологiї жовчних шляхiв (15–16% випадків) вважають i рубцевi стриктури дистального вiддiлу холедоха на грунтi хронiчного панкреатиту (ту булярний стеноз). Першi ознаки цього захворювання виникають протягом 2–3 мiс пiсля операцiї i проявляються постiйним тупим болем у правому пiдребер’ї, диспеп тичними розладами, холангiтом i механiчною жовтяницею. Цiннi вiдомостi в дiаг ностицi тубулярного стенозу можна отримати за допомогою ретроградної панкреа тохолангiографiї та черезшкiрної черезпечiнкової холангiографiї. Частою причиною виникнення болю пiсля холецистектомiї є запальний процес у регiонарних лiмфатичних вузлах. Так званий перихоледохеальний лiмфаденiт мо же стискати загальну жовчну протоку, спричинювати порушення функцiї сфiнкте ра Оддi та розвиток панкреатиту. Панкреатит, пов’язаний з холецистектомiєю, спостерiгають у 30–40% хворих iз ПХЕС. Найчастiше подiбний панкреатит виникає внаслiдок невиявленого стенозу сфiнктера Оддi та дистального вiддiлу вiрсунгової протоки пiд час операцiї на жовч них шляхах. Це призводить до порушення вiдтоку жовчi та панкреатичного вмiсту i провокує загострення наявного або виникнення гострого панкреатиту. У 20–25% випадкiв причиною ПХЕС є невстановлений до операцiї дуоденостаз. Основними проявами цiєї хвороби є нудота, гiркота в ротi, перiодичне блювання та зни ження маси тіла. Полегшення настає, коли хворi займають колiнно лiктьове положен ня або лягають на правий бiк. Основним методом дiагностики дуоденостазу (ХДН) вважають дуоденоманометрiю (нормальний тиск у ДПК становить 100–120 мм вод. ст., або 1,17 кПа). Під час рентгенологiчного дослiдження (зондова релаксацiйна дуоде нографiя) у хворих виявляють порушення дуоденальної прохiдностi. Остання може бути зумовлена високим дуоденоєюнальним кутом, артерiомезентерiальною комп ресiєю, рубцевим перидуоденiтом, вадами розвитку ДПК, тощо. Некорегованi пiд час холецистектомiї такi змiни ДПК можуть бути причиною незадовiльних резуль татiв оперативного лiкування хворих на холецистит. Органiчнi та функцiональнi захворювання iнших органiв i систем (грижi дiафраг ми, виразкова хвороба шлунка, ДПК тощо), не пов’язанi iз захворюванням жовчного мiхура та його видаленням, завжди потребують їх передоперацiйної дiагностики та попереднього лiкування. Дiагностична програма: 1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження. 2. Лабораторнi обстеження (загальний аналiз кровi, сечi, бiохiмiчний аналiз кровi: бiлiрубiн, холестерин, креатинiн, сечовина, амiлаза тощо). 3. Дуоденальне зондування, дуоденоманометрiя. 4. Рентгеноскопiя та рентгенографiя шлунка i ДПК, жовчних шляхiв. 6. ЕРХПГ. 7. Черезшкiрна черезпечiнкова холангiографiя. 8. КТ. 9. Скенування печiнки. Диференцiйна дiагностика. Хронiчнийпанкреатит.У пацiєнтiв iз захворюваннями жовчних шляхiв дуже часто з’являються симптоми ураження пiдшлункової залози. Власне холецистопанкреатит є чи не найпоширенiшою формою хронiчного панкреатиту. Для цього захворювання характерними бувають оперiзувальний бiль i позитивний симптом Мейо — Робсона. Причому бiль може мати характер «печiнкових кольок», супроводжува тись жовтяницею або холангiтом. Пальпаторно у хворих спостерiгають болючiсть у верхнiй половинi живота. При загостреннях хронiчного панкреатиту відбувається зростання активностi дiастази в сечi й амiлази в кровi. Важливе значення в дiагнос тицi хронiчного панкреатиту мають УЗД, КТ, гiпотензивна дуоденографiя. Виразкова хворобашлункатаДПК.Значнi труднощi можуть виникнути під час проведення диференцiйної дiагностики ПХЕС iз виразковою хворобою, особливо при її ускладненнях пенетрацiєю. Для дiагностики цiєї патологiї важливе значення мають характер болю, його iнтенсивнiсть, час виникнення та перiодичнiсть появи. У всiх сумнiвних випадках потрібно провести рентгенобстеження як жовчних шля хiв, так i травного тракту. Остаточне пiдтвердження дiагнозу можна отримати за до помогою ФЕГДС. Тактика та вибiр методу лiкування. Хворих із ПХЕС потрібно обов’язково госпiталiзувати в хiрургiчнi стацiонари, де пiсля обстеження визначають характер лiкування (консервативного чи оперативного). Консервативне лiкування показано: 1) хворим з дискiнезiєю жовчних шляхiв, рiзними захворюваннями травного тракту, цукровим дiабетом та iншою патологiєю терапевтичного профiлю; 2) хворим, у яких є показання до ендоскопічної папiлосфiнктеротомiї чи хiрургiчного втручання, але вони відмовляються вiд його проведення; 3) хворим, яким потрібно оперативне втручання, проте його неможливо виконати через тяжку супутню патологiю. Консервативне лiкування передбачає: 1) зняття больового синдрому; 2) покращання вiдтоку жовчi; 3) боротьбу з інфекцією; 4) корекцію обмінних порушень; 5) лiкування супутньої патологiї. З урахуванням виявлених причин ПХЕС вибирають тактику лiкування. При ре зидуальному холедохолiтiаз, стенозуючому папiлiтi методом вибору є ендоскопiчна папiлосфiнктеротомiя з екстракцiєю конкрементiв. Дiєта має максимально щадити бiлiарну систему та травний тракт, передбачати зменшення калорiйностi, значне об меження жирiв i продуктiв, що мiстять надлишок холестерину. З медикаментозних засобiв застосовують препарати, що нормалiзують функцiю сфiнктерiв жовчних проток i ДПК (реглан, церукал, сульперид, мотилiум, лiквiритон тощо), адсорбують некон’югованi жовчнi кислоти (фосфагель, холестирамiн, бiлiгнiн), зменшують за палення слизової оболонки (де нол, вiкаїр, вентер) та пригнiчують активнiсть пато логiчної мiкробної флори (фуразолiдон, бiсептол, еритромiцин, орнізол тощо). Якщо процес поширюється на печiнку чи пiдшлункову залозу, в медикаментозну терапiю вносять корективи. Неефективнiсть проведеного консервативного лікуван ня є показанням до повторного оперативного втручання на жовчовивiдних шляхах. Показання до оперативного лiкування: 1. Пухлини ВСДПК, рубцевi стриктури жовчної протоки, велика кукса мiхурової протоки та тубулярний стеноз холедоха. 2. Механiчна жовтяниця, внутрiшнi та зовнiшнi норицi, виражений, iз частими рецидивами, холангiт. В обґрунтуваннi методу оперативного лiкування ПХЕС важливе значення має iнтраоперацiйна ревiзiя жовчних шляхiв. У цьому планi розширення загальної жовч ної протоки понад 10 мм треба розцiнювати як ознаку жовчної гiпертензiї. Важливими методами дiагностики ПХЕС є також iнтраоперацiйна холангiографiя, холедохоскопiя, холангiоманометрiя та дебiтометрiя. Вибiр методу хiрургiчного лiкування ПХЕС насамперед має залежати вiд характеру патологiї. Основними з них є: 1) холедоходуоденостомiя (Юраша, Флеркена, Фiнстерера або Кiршнера); 2) холедохоєюностомiя (на виключенiй петлi за Ру та за методом Брауна iз заглушкою за О.О. Шалiмовим); 3) трансдуоденальна папiлосфiнктеропластика i вiрсунгопластика. Література. Основна: 1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. 2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с. 3. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с. 4. Іващенко В.В. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с. 5. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига,2002. — 544 с. |