Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Класифікація і типи. За більш ніж 100 літній період вивчення випадання прямої кишки запропо новано безліч класифікацій цього захворювання. Серед них найбільший практич ний інтерес представляє виділення трьох ступенів випадання: I ступінь — пряма кишка випадає лише при дефекації. II ступінь — випадання прямої кишки відбувається під час не лише дефекації, але і фізичного навантаження. III ступінь — пряма кишка випадає вже під час ходьби і навіть прийняття вертикального положення. Крім того, важливим клінічним критерієм є можливість самостійного вправлен ня частини кишки, що випала, який побічно свідчить про ступінь компенсації м’язів тазового дна. Якщо м’язи здатні не лише скорочуватися, але і підтримувати тонус, то такий стан характеризують як компенсований і, навпаки. Таким чином, якщо кишка самостійно вправляється, то м’язи тазового дна, перш за все підіймачі, перебувають у стадії компенсації. Необхідність у ручному вправленні прямої кишки свідчить про декомпенсацію м’язів тазового дна, що обов’язково потрібно враховувати під час ви бору способу лікування. Потрібно також визначати ступінь недостності відхідни кового жому, характерну для більшості хворих із випаданням прямої кишки. Ускладнення. Серед ускладнень захворювання потрібно насамперед відзначити защемлення частини прямої кишки, що випала. Воно може статися практично у кожного хво рого, якщо вчасно не вправити кишку або якщо спробу вправлення було здійсне но грубо. Набряк, що швидко збільшується, не лише перешкоджає вправленню, але і погіршує кровопостачання кишки, що призводить до виникнення некротич них ділянок і виразок. Особливо небезпечне ущемлення за одночасного випадання петель тонкої кишки в очеревинній кишені між стінками прямої кишки. У цих випадках мож ливий розвиток гострої кишкової непрохідності та перитоніту. Діагностика. Виявлення випадання прямої кишки є легким завданням лише в тому разі, коли хворі самі приходять до лікаря з «готовим» діагнозом. Навіть поява прямої кишки із відхідника за легкого натужування або у вертикальному положенні — це не закінчен ня діагностики, а лише її початок. У тих випадках, коли хворий приходить зі скарга ми на відчуття стороннього тіла або тенезми, потрібно застосувати спеціальні методи огляду, перш за все в положенні навпочіпки. І в цьому разі допомагає натужування хворого. Потім в оглядовому кріслі потрібно виконати пальцеве дослідження прямої кишки. Потрібно звернути увагу на стан гемороїдальних вузлів, тонус і вольові ско рочення м’язів замикачів, наявність патологічних утворень, наприклад поліпів. Під час огляду частини прямої кишки, що випала, оцінюють її форму та розмір, стан слизистої оболонки, наявність зубчастої (аноректальной) лінії. Під час випадання лише прямої кишки виявляють циркулярний простір між стінкою прямої кишки і відхідниковим каналом. Цей простір зникає, якщо випа дає не лише пряма кишка, але і відхідниковий канал. Значна довжина кишки, що випала (більше 12–15 см) свідчить про залучення в патологічний процес сиг моподібної кишки. Кулясту або яйцеподібну форму частини кишки, що випала, спостерігають за вираженої втрати тонусу кишкової стінки, а також за наявності петель тонкої киш ки між її стінками. Наявність петель тонкої кишки можна визначити за допомогою пальпації части ни прямої кишки, що випала. У разі її стискання петлі тонкої кишки з характерним гурчанням виштовхуються в черевну порожнину, а сама частина, що випала, знач но зменшується в розмірі, з’являється хороша складчастість слизової оболонки. У разі внутрішнього випадання прямої кишки (інвагінації) велика роль в діаг ностиці належить пальцевому дослідженню та ректороманоскопії. При пальцевому дослідженні визначають патологічне утворення, гладеньке, еластичної консистенції, що легко зміщується відносно стінок прямої кишки, яке може зникати в поло женні навпочіпки, і навпаки, збільшуватися під час натужування та кашлю. Рек тороманоскопія в подібних випадках дає змогу визначити характер виявленого утворення і підтвердити наявність інвагінанту. Крім того, за допомогою цих методів визначають наявність так званої солі тарної виразки, розташованої, як правило, на передній стінці нижньоампулярного відділу прямої кишки. Подальше обстеження хворих має бути спрямоване на виявлення причин і патогенезу випадання прямої кишки. Ендоскопічне обстеження товстої кишки потрібне для виявлення пухлин, дивертикульозу і інших патологічних утворень товстої кишки. Важливим елементом діагностики є рентгенологічне обстеження (включаючи дефекографію), за допомогою якого визначають не лише анатомічні (наявність інва гінату, петель тонкої кишки в очеревинній кишені, що випала), але і функціональні (вираженість і протяжність колостазу, рівень компенсації м’язів тазового дна) зміни. Важливим є також виконання фізіологічних досліджень, спрямованих на оцін ку функціональної здатності замикального апарату прямої кишки, моторно ева куаторної здатності товстої кишки й активності м’язів тазового дна. Диференційна діагностика. Випадання прямої кишки перш за все потрібно диференціювати від випадан ня гемороїдальних вузлів. Відзнака полягає в частковості будови останніх. Інко ли виникає потреба диференціювати внутрішню інвагінацію від ректоцеле. Ха рактерною диференційною ознакою є спосіб ручного вправляння, до якого змушені вдаватися пацієнти. При ректоцеле за ручного вправляння вони фіксують промежину спереду або збоку від відхідника і вводять палець в піхву для фіксації передньої стінки прямої кишки. Хворі з внутрішнім випаданням уводять палець у пряму кишку, прагнучи змістити інвагінат і звільнити вихід з прямої кишки. Усе ж диференційна діагностика в подібних випадках має ґрунтуватися на даних рентгенологічного обстеження. Особливо цінним у таких ситуаціях є відео дефектографія. При цьому складки слизової оболонки розташовуються у поздовж ньому, а не в поперечному напрямку, як на слизовій оболонці прямої кишки. За випадання прямої кишки інколи відбувається випадання великих поліпів або ворсинчастих пухлин. Пальцеве дослідження дає змогу швидко спростувати помилковий діагноз. Значні складнощі виникають за наявності внутрішнього випадання та солі тарної виразки, яку потрібно диференціювати від ендофітних пухлин за допомо гою морфологічних методів (цитологія, біопсія). Інколи виникає необхідність диференціювати внутрішню інвагінацію від ректо целе. Характерною диференціальною ознакою є спосіб ручного посібника, до якого вимушені вдаватися пацієнтки. При ректоцеле при ручному посібнику вони фіксу ють промежину спереду або збоку від заднього проходу і вводять палець в піхву для фіксації передньою стінки прямої кишки. Хворі з внутрішнім випаданням вводять па лець в пряму кишку, прагнучи змістити інвагинат і визволити вихід із прямої кишки. Все ж диференціальна діагностика в подібних випадках повинна ґрунтуватися на даних рентгенологічного обстеження. Особливо цінним в таких ситуаціях є ві деодефектографія. Лікування. Нині для лікування зовнішнього випадання прямої кишки використовують ся лише хірургічні методи. У той самий час лікування всіх хворих з внутрішнім випаданням (інвагінацією) потрібно починати з обов’язкового проведення комп лексу консервативної терапії. Більш ніж в третини хворих консервативне ліку вання дає стійкий позитивний ефект. Якнайкращі результати від такої терапії спостерігають в осіб молодого та середнього віку, що не мають запущених форм захворювання, з анамнезом хвороби не більше 3 років. Хірургічне лікування випадання прямої кишки має велику історію. Запропо новано більше 200 різних варіантів операцій, які відрізняються один від одного інко ли принципово, але нерідко лише незначними деталями. Всі способи хірургічного лікування підрозділяють за принциповими ознаками на п’ять основних варіантів: 1) дія на частину прямої кишки, що випала; 2) пластика відхідникового каналу і тазового дна; 3) внутрішньочеревні резекції товстої кишки; 4) фіксація дистальних відділів товстої кишки; 5) комбіновані способи. Операції начастиніпрямоїкишки,щовипала. Припікання частини прямої кишки, що випала, різними способами, включаючи електричний, застосовували аж до середини XX ст. Нині цей метод практично не використовують. Резекцію частини прямої кишки, що випала, за певними показаннями застосовують у хворих, особливо літнього віку, за наявності тяжких супутніх захворювань. Найбільшого поширення набули: – операція Мікуліча (1889) — циркулярне відсікання прямої кишки, що випала; – операція Нелатона (1896) — так зване клаптеве відсікання частини кишки, що випала; – операція Делорма (1900–1901) — відсікання слизової оболонки частини прямої кишки, що випала, з накладанням сборівающих швів на м’язову стінку у ви гляді валу, який потім розташовують над відхідниковим каналом. Остання операція є нині найпоширенішою перш за все тому, що вона техніч но проста, дає найменшу частоту післяопераційних ускладнень і невеликий від соток рецидивів випадання. Хоча, зрозуміло, до патогенетично обґрунтованого методу цей спосіб можна віднести лише в невеликої кількості хворих. Пластикавідхідникового каналу татазового дна.Типовою операцією по дібного роду є звуження відхідника мідним (срібною) дротом за Тіршем (1891). Замість дроту було запропоновано й інші матеріали (срібний і сталевий ланцюж ки, шовкова і лавсанова нитки, різні смужки з автопластичних і синтетичних ма теріалів і ін.). Всі ці пропозиції на практиці виявилися неспроможними через ве лику частоту післяопераційних ускладнень і рецидивів випадання прямої кишки. По суті до цього типу хірургічних методів потрібно віднести і операцію Вредена (1895) — виділення і скручування дистального відділу прямої кишки і відхід никового каналу, що нині становить лише історичний інтерес. Незважаючи на велику кількість запропонованих варіантів звуження відхідни ка (більше 40), всі вони мають один недолік — механістичне і примітивне усунен ня складного патологічного процесу. Тому вони заздалегідь приречені на невда чу, особливо у дорослих. Пластикавідхідникового каналу татазового днашляхом зшивання країв м’язів замикачів з підшиванням або без підшивання до прямої кишки (Н. І. На палков, 1900; Р. Брайцев, 1911; Н. І. Голубев і ін.), навпаки, дає добрі результати, але не як самостійна операція, а лише тоді, коли доповнює інші оперативні втру чання, спрямовані на усунення випадання прямої кишки. Внутрішньочеревні резекції дистальних відділів товстої кишки, в тому числі і прямої — радикальний засіб від її випадання. Але навряд чи цей метод ліку вання, тобто видалення органа, є патогенетично і фізіологічно виправданим у біль шості хворих. Саме тому резекція сигмоподібної і прямої кишок не знайшли по ширення серед вітчизняних хірургів як засіб лікування випадання прямої кишки. У той самий час повністю відмовлятися від виконання подібних операцій не варто, оскільки в деяких хворих інертна пряма кишка або доліхосигма може бути причиною випадання. Проведення в подібних випадках інших операцій, наприклад, фіксуючих, може лише обтяжити стан хворих, призводячи не лише до посилення закрепу, але і до повної втрати самостійної дефекації. Хронічний товстокишковий стаз, що супроводжується постійним підвищенням внутрішньочеревного тиску, своєю чергою, спричинює неминучий рецидив випадання. Резекції сигмоподібної і прямої кишок при випаданні останньої мають бути патогенетично обґрунтованими і виконуватися не як самостійна операція, а у по єднанні з іншими хірургічними втручаннями (наприклад фіксаціями), що усува ють патогенетичні ланки патологічного процесу. Фіксуючі операції спрямовані на утримання прямої кишки в нормальному анатомічному і фізіологічному положеннях. Найбільш логічні, з точки зору суті захворювання, методи усунення випадан ня прямої кишки застосовують уже більше 100 років. Серед багаточисельних ме тодів, запропонованих за цей період, найбільшого поширення набули: – спосібЗереніна—Кюммеля(1901–1919) — фіксація прямої кишки до передньої поздовжньої зв’язки хребта в ділянці мису окремими вузловими швами; – спосібРіпштейна— фіксація прямої кишки до промонторіуму за допомогою тефлонової сітки; – модифікація способуРіпштейна— задньопетльова фіксація прямої кишки до крижів за допомогою синтетичної сітки. Операція Зереніна — Кюммеля, як показав досвід, дає змогу надійно фіксува ти пряму кишку, проте в деяких хворих сприяє посиленню закрепу. Тому зазна чений спосіб фіксації доцільно застосовувати у хворих до 35 років з анамнезом захворювання менше 3 років. В останніх випадках показана задньопетльовая фіксація прямої кишки до кри жів за допомогою тефлонової сітки. Ця методика дає змогу зберегти інтактною пе редню стінку прямої кишки, не порушуючи таким чином її евакуаторну функцію. Останніми роками все більшого поширення набуває лапароскопічний метод хі рургічного лікування за типом задньопетльової фіксації прямої кишки за допо могою тефлонової сітки. Цей метод, поряд з надійною фіксацією прямої кишки, володіє малою травматичністю, що сприяє скороченню стаціонарного післяопе раційного періоду до 4–5 днів. Комбіновані методи. Складність патогенезу випадання прямої кишки не рідко змушує вдаватися до комбінованих методів хірургічного лікування. При цьому застосовують комбінації (поєднання) різних способів фіксації, пластики і навіть резекції дистальних відділів товстої кишки. Прикладами таких операцій можуть служити метод Р.І. Венгловського (1902), що поєднує відсікання частини прямої кишки, що випала, з елеваторопластикою, метод О.В. Вишневського (1922) — звуження відхідникового каналу, фіксація пря мої кишки до нижнього краю крижових в’язок і внутрішньочеревна фіксація пря мої кишки до матки (сечового міхура). У низки хворих, які страждають на випадання прямої кишки, на тлі тривалого крепу доцільно застосовувати комбінацію фіксації прямої кишки з резекцією нефу нкціонуючих лівих відділів ободової кишки або доліхосигми. Показанням до такого роду оперативного втручання служить затримка пасажу лівими відділами ободової кишки понад 72 ч (за даними рентгенологічного або сцинтиграфічного дослідження). За наявності у хворих внутрішньої ректальної інвагінації (внутрішнього випадання), що супроводжується утворенням солітарної виразки, найдоцільнішим є виконання резекції дистального відділу товстої кишки за типом передньої або очеревинно відхідникової резекції. У хворих літнього і старечого віку з тяжкими супутніми захворюваннями, що перешкоджають виконання внутрішньочеревних операцій, показана операція Де лорма, яку рекомендують виконувати за довжини відрізку кишки, що випав, не більше 7–8 см. Прогноз. Під час лікування випадання прямої кишки потрібний диференційований ви бір способу хірургічної корекції захворювання залежно від віку хворого, тривалос ті анамнезу, виду ректального пролапсу, характеру кишкового транзиту і інших чинників. За правильного вибору методу оперативного втручання прогноз хірургіч ного лікування, як правило, сприятливий. В 72–75 % оперованих вдається лікві дувати ректальний пролапс і поліпшити евакуаторну функцію товстої кишки. Для досягнення стійкого ефекту від хірургічного лікування потрібна не лише відповідність його патогенезу захворювання, але і правильна поведінка хворих в післяопераційному періоді, як в найближчому, так і віддаленому. Важливо усу нути чинники, що сприяють захворюванню, нормалізувати роботу травного трак ту й усунути фізичні навантаження. Навколовідхідникові загострені кондиломи. Навколовідхідникові загострені кондиломи — це сосочкові утворення сіро ро жевого кольору, інколи у вигляді окремих острівців, між якими видно неушкодже ну шкіру, інколи у вигляді сосочків, що зливаються і створюють цілі конгломера ти, які можуть закривати відхідник. Спостерігають гігантські кондиломи до 20 см і більше в діаметрі. За виглядом всі вони нагадують цвітну капусту. Найчастіше спостерігають так звані прості загострені кондиломи. Гігантські кондиломи називають також пухлинами Бушке — Льовенштейна за іменами авто рів, які вперше описали в 1925 р. гігантську загострену кондилому статевого члена. Причини виникнення. Встановлено, що прості та гігантські кондиломи спричинює вірус папіломи людини (ВПЧ) типу 6 і 11. Симптоми, клінічний перебіг. Хворі з навколовідхідниковими загостреними кондиломами скаржаться на наявність розростань довкола відхідника, відчуття стороннього тіла в ділянці про межини, печіння, свербіж, відчуття мокнуття в ділянці відхідника. За наявності великих кондилом часто турбують біль і виділення крові унаслідок травмування одягом і під час дефекації. Найбільше занепокоєння спричинюють великі конди ломи, які секретують смердючу рідину, в самих розростаннях можуть бути ходи за типом нориць. Місцевий запальний процес призводить до інтоксикації та по значається на загальному самопочутті хворого. Причому темп зростання конди лом може бути дуже високим. Ускладнення Навколовідхідникові загострені кондиломи схильні до рецидивування як після консервативного лікування, так і після хірургічного їх видалення. Описані випадки розвитку плоскоклітинного раку, частіше за наявності гігантських кондилом (пухлина Бушке — Льовенштейна) і, особливо, за поширення кондилом на відхідниковий канал. Тому такі хворі потребують ретельного огляду до і під час операції для визначення характеру та поширеності процесу, а також гіс тологічного дослідження видалених кондилом. |