Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Діагностика. Діагноз можна встановити після зовнішнього огляду промежини. Варто звер нути увагу на статеві органи, оскільки там теж можуть локалізуватися загострені кондиломи. Обов’язково проводять пальцеве дослідження відхідникового каналу і прямої кишки, інколи навіть за невеликих кондиломатозних розростань на шкірі навко ловідхідникової ділянки кондиломи виявляють у відхідниковому каналі у вигляді дрібних щільнуватих вузликів. При гігантських кондиломах ураження зазначено го каналу виявляють частіше. Ректороманоскопія є обов’язковим дослідженням у таких хворих. При цьому досить часто спостерігають гіперемію слизової оболонки прямої кишки, інколи її зернистість. Вище за аноректальну лінію, тобто в найпрямішій кишці, загостре них кондилом не буває. Який би спосіб лікування кондилом у конкретного хворого не передбачався, обстеження на ВІЛ інфекцію і сифіліс обов’язкові. Диференційна діагностика. Загострені навколовідхідникові кондиломи найчастіше доводиться диферен ціювати від сифілітичних кондилом. Останні візуально плоскіші, білястіші, у ви гляді окремих бляшок, поверхня їх волога. Остаточний діагноз встановлюють після проведення серологічних реакцій і огляду венеролога. Під час проведення диференційного діагнозу зі злоякісними пухлинами цієї ділянки вирішальну роль відіграють результати морфологічного дослідження. Лікування. Консервативне лікування навколовідхідникових загострених кондилом зазви чай застосовують за невеликих її розмірів, коли між окремими купками розростань є проміжок здорової шкіри. Використовують розчин кондиліну: за допомогою спе ціальної палички (вона додається до флакона з препаратом) припікаючий розчин наносять на кондиломи. При цьому потрібно остерігатися потрапляння розчину на здорову шкіру. Існують противірусні препарати у вигляді мазей — подофілін, бонафтон. Місцеве лікування рекомендують поєднувати із вживанням імуности муляторів. Досить часто після курсу консервативної терапії проводять електрокоагуляцію або лазерну деструкцію окремих крупніших кондилом, а також їхнє видалення. Хірургічне лікування виконують найчастіше за наявності великих вузлів і ура ження відхідникового каналу. Видалення здійснюють скалпелем, електроножем або лазером. Інколи за наявності великих кондилом оперативне видалення про водять не за один сеанс, оскільки великі рани, що утворюються, можуть призвес ти до деформації в ділянці відхідника. Прогноз. Рецидивування кондилом спостерігають однаково часто за всіх способів ви далення. Це зумовлено тим, що хвороба спричинена вірусом і, якщо організм не справляється з інфекцією, то лише місцева дія на кондиломи (припікання, вида лення) не дасть стійкого одужання. Лікування має бути комплексним: противі русні препарати, імуностимулятори, видалення кондилом. У разі набуття зло якісного характеру захворювання прогноз несприятливий. Криптит— запалення морганієвой крипти (гостре або хронічне). Причини виникнення Потрапляння кишкового вмісту в крипти — явище абсолютно нормальне. Зазвичай вона добре спорожнюється, і, якщо протоки відхідникових залоз про хідні, їх секрет допомагає створювати бар’єр для проникнення мікробної флори в глибші шари. У низці випадків нормальний процес може порушитися. До цього призводять найчастіше травмування стінок крипти твердими компонентами калу (кісточки, шкірка насіннячок, шматочки висівок, щетини і ін.), погане дренуван ня крипти (через потрапляння в неї твердих грудочок, набряку слизової оболон ки при діареї), а також обтурація проток відхідникових залоз. Отже будь яке по рушення процесу спорожнення прямої кишки, будь яка наймінімальніша травма можуть спричинити запальні зміни в самій крипті, а в разі порушення діяльності відхідникових залоз, закупорки їхнього просвіту запальний процес може поши ритися на глибші шари кишкової стінки і стати причиною парапроктиту. Симптоми, клінічний перебіг. Основними проявами криптиту є біль у відхіднику, що посилюється під час дефекації, і відчуття дискомфорту, інколи спостерігають печіння, відчуття сто роннього тіла в прямій кишці, а також появу крові у вигляді домішки до калу. За наявності гнійних виділень хворі скаржаться на свербіж у навколовідхідниковій ділянці. Підвищення температури тіла, як правило, не відбувається. Якщо в гострому періоді усунути чинник, що призвів до виникнення хворо би — налагодити дренаж крипти і відхідникових залоз — настає одужання. У низці випадків запальний процес може поширитися на сусідні крипти і вищерозміщені відділи прямої кишки. Найчастіше процес перебігає хвилеподібно: запалення в крипті стихає, але за несприятливих умов повторюється знов. Ускладнення. Якщо без лікування або під впливом консервативної терапії крипт абсцес не розкривається в просвіт прямої кишки, запальний процес може поширитися на сусідні крипти, не виключено розвиток гнійного проктиту але найчастіше крип тит ускладнюється поширенням інфекції углиб з виходом в клетковинні просто ри, що розцінюють як гострий парапроктит. У тих випадках, коли крипт абсцес спорожнюється в просвіт кишки, але дре наж недостній або не усунуто чинники, що призвели до виникнення криптиту (закреп, мікротравми унаслідок тривалих натужувань, тріщини відхідника, великі гемороїдальні вузли, що порушують дренаж крипт та ін.), запалення в крипті стає хронічним з періодами загострень. Це може призвести до рубцевої деформації самої крипти, формування неповної внутрішньої нориці прямої кишки. У разі по ширення запалення на сусідні крипти в низці випадків хронічний запальний про цес перебігає за типом продуктивного, і тоді у верхній третині відхідникового каналу, там, де розташовано дно крипт, утворюється щільна рубцева тканина — пектеноз. За вираженого пектенозу, коли рубець має протяжність більше чверті відхідникового каналу, знижуються еластичність тканин і здатність розтягувати ся під час проходження калової грудки, що призводить до порушення спорожнен ня прямої кишки. Діагностика. Після з’ясування скарг пацієнта, оцінювання його загального стану прово дять зовнішній огляд ділянки промежини, пальпацію навколовідхідникової ді лянки, ретельне пальцеве дослідження відхідникового каналу, ділянки крипт і дис тального відділу прямої кишки: ано і ректороманоскопія. Це — обов’язковий обсяг обстеження пацієнта. За потреби дослідження може бути доповнено ульт расонографією (ректальний датчик), проктографією, біопсією (за підозри на зло якісний процес). Якщо процес обмежений лише криптою, під час зовнішнього огляду відхід ника, як правило, змін не спостерігають. Під час пальцевого дослідження стінок відхідникового каналу у його верхній третині і під час пальпації в ділянці самої крипти виявляють локальну хворобливість і пастозність. Огляд через аноскоп у низ ці випадків дає змогу виявити набряк і гіперемію в ділянці крипти, фібрин, інколи в разі натискання з крипти може виділитися крапля гною. Інколи при аноскопії вдається побачити на тлі гіперемії яскраво червону крапку, яка відповідає вивід ним протокам відхідникових залоз. На жаль, при ректо і аноскопії не завжди вдається побачити дно крипти. Ректороманоскопія дає змогу оцінити стан слизової оболонки прямої кишки і дистального відділу сигмоподібної кишки та виключити інші можливі причини болю і патологічних виділень з відхідника. Диференційна діагностика. У гострому періоді і в період загострень за хронічного перебігу криптит до водиться диференціювати від гострого парапроктиту (найчастіше — міжм’язово го). Для цього проводять ретельне пальцеве дослідження стінок відхідникового каналу і ділянки крипт. Пальпація стінки на рівні крипти між двох пальців — вказівного в кишці і великого з боку шкіри. Інфільтрація тканин глибше за межі самої крипти свідчить про парапроктит, а гнійні виділення із відхідника у вигляді краплі в разі розведення шкіри навколовідхідникової ділянки — найчастіше про наявність неповної внутрішньої нориці прямої кишки. Лікування. Неускладнений криптит лікують консервативно. Призначають дієту з виклю ченням солоного, гострого, алкоголю. Їжа має бути досить об’ємною, щоб уникнути затримки випорожнень, нежирною і з хорошою кулінарною обробкою. Послаблювальні засоби вживати не варто, при закрепі краще очистити пряму кишку за допомогою клізми. Застосування зазначених преапратів призводить до розріджен ня кишкового вмісту, багатомоментного акту дефекації, що сприяє подразненню та набряку слизової оболонки прямої кишки. Потрібно ретельно виконувати гігієнічні заходи: сидячі ванни із слабкорозо вим розчином перманганату калію з температурою води 37–38 °С по 10–15 хв, обов’язкові підмивання ділянки відхідника після дефекації, на ніч протягом 7–10 днів — мікроклізми 30–40 мл з 0,3% розчином коларголу. Призначають ректальні свічки. За безуспішності консервативного лікування зазвичай виникають ускладнення у вигляді гострого парапроктиту або формується неповна нориця прямої кишки. І в тому, і в іншому випадку лікування хірургічне. Прогноз. Прогноз при гострому криптиті в разі спорожнення крипт абсцесу в просвіт кишки сприятливий. Бажано після цього виключити всі чинники, що провоку ють повторне запалення або перехід гострого процесу в хронічний. Потребу в про веденні своєчасного і правильного лікування гострого криптиту підтверджують такі вислови: «джерелом майже всіх інфекційних захворювань періанальної і ано ректальній зони є уражена крипта», криптит може бути названий «найбільшим маленьким захворюванням в проктології». Свербіж відхідниковоїділянки — патологічний стан, що характеризується наполегливим свербежем в ділянці відхідника. Це захворювання розвивається досить часто, і колопроктологам добре відомо, наскільки воно серйозне і як важ ко досягти стійкого позитивного результату лікування. Класифікація і типи. Свербіж відхідникової ділянки варто чітко підрозділяти на «первинний» (си ноніми: криптогенний, ідіопатичний, нейрогенний, есенціальний) і «вторинний», що часто супроводжує основні симптоми таких захворювань, як геморой, тріщина відхідника, глистні інвазії, проктосигмоїдіти різної етіології, недостатність м’яза замикача відхідника, закреп (пронос), запалення геніталій, дія шкідливих ендо і екзогенних речовин і чинників, грибкові ураження шкіри в крижово куприко вій ділянці. Крім того, свербіж відхідника може бути одним з ранніх ознак прихо ваного діабету. Якщо причини виникнення вторинного свербежу відхідника, перераховані вище, більш менш відомі, то етіологію первинного до кінця не вивчено. Заслуговують на увагу дослідження, що свідчать про значну роль прихованого (що в усякому разі клінічно не виявляється) хронічного проктосигмоїдиту. Різке зрушення вмісту прямої та сигмоподібної кишки в лужний бік (рН до 8,5–10,0) у хворих із хронічним свербежем відхідника, наявність у них в калі нерозчеплених протеолітичних ферментів зумовлюють зростання вмісту в навколовідхідникової ділянки шкірі залишкового азоту з 6–8 до 14–17 г/л і його дію на нервові закінчення, тобто виникнення свербежу. При цьому, щоправда, в самих чутливих нервових закінченнях шкіри жодних характерних змін виявлено не було. Причини виникнення. Ідіопатичний свербіж розвивається найчастіше без видимих специфічних при чин. Унаслідок зниження здатності відхідника утримувати рідину, невелика кіль кість слизу з прямої кишки потрапляє на шкіру навколовідхідникової ділянки і спричинює її подразнення. Аноректовагінальне захворювання: геморой, нориці, тріщини, загострені кондиломи, гнійний гидраденіт, пухлини, дисфункція м’яза замикача, вагінальний секрет. Дерматологічні захворювання: псоріаз, себорейний дерматит, атопічна екзема, плоский лишай та ін. Контактний дерматит від місцевого вживання мазей, дезодорантів, порошків, мила, суппозиторіїв тощо. Інфекції: гриби (Сandida), бактерії (розчухування). Паразити: E.vermicularis, тріхомоніаз, короста, лобкова воша. Оральні антибіотики: тетрациклін, еритроміцин і ін. Системні захворювання: цукровий діабет, захворювання печінки. Особиста гігієна: недостатня або надмірна. Теплота і вологість: тісний одяг, теплий клімат, огрядність, інтенсивна фізична активність. Харчування: напої (кава, чай, кола, молоко, пиво, вино), їжа (приправи, гострий перець, томати, цитрусові, шоколад). Психогенні причини: анксиозність та ін. Симптоми, клінічний перебіг. Часто свербіж в ділянці відхідника є основною і єдиною скаргою хворого. За клінічним перебігом доцільно розрізняти гострий і хронічний свербіж відхідника. Для першої форми (стадії) характерний раптовий початок, постійний перебіг, значна інтенсивність і місцеві зміни шкіри за типом вологої екземи з ма церацією, слідами розчухувань, гіпертрофією навколовідхідникових складок. За хронічного свербежу, навпаки, початок повільний, шкіра частіше суха, стоншена (її порівнюють з пергаментним папером), інколи депігментована, слідів від роз чухувань немає зовсім або вони мають вигляд тонкого лінійного садна, складки шкіри променеві, слабко виражені («спиці колеса»). Діагностика. Установити діагноз захворювання начебто просто: свербіж в ділянці задньо го проходу є основною і єдиною скаргою таких хворих. Проте визначення типу свербежу (первинний або вторинний), його стадії (гострий або хронічний), фор ми (сухий або вологий), а також з’ясування причини вторинного свербежу є не такою вже простою справою. Перш за все потрібно встановити: 1) чи позв’язаний свербіж з дефекацією. Ця ознака може свідчити про недостатню функцію м’яза — замикача відхідника, що часто спостерігають при хронічному геморої, випаданні прямої кишки, різних травматичних ушкодженнях м’яза замикача (післяпологових, післяопераційних і ін.), нервових ураженнях (особливо у дітей), статевих збоченнях. Визначити ступінь недостаточності можна лише за допомогою сфінктерометрії; 2) чи посилюється свербіж після вживання алкогольних напоїв, гострої або солоної їжі: ця ознака свідчить про наявність проктосигмоїдиту; 3) чи немає у хворого в побуті або на виробництві шкідливого впливу — хі мічне виробництво, опромінення, робота в запилених приміщеннях, в умовах ви сокої температури тощо; 4) чи немає тісного контакту з домашніми тваринами (глистна інвазія); 5) наявність у хворого або у його родичів діабету, грибкових уражень, закрепів, проносів. З лабораторних досліджень при свербежі відхідника проводять аналіз крові на вміст цукру і триразове дослідження калу на яйця глистів. За виявлення пато логічних змін за допомогою звичайної (жорсткою) ректороманоскопії потрібно виконати іригоскопію. У чоловіків варто виключити уретрит і простатит, у жінок — вагінальний свербіж. За наявності нестійких випорожнень потрібно провести бак теріологічний аналіз калу на мікрофлору: за вираженого дисбактеріозу терапія має включати спеціальні препарати. Лікування. Лікування свербежу відхідника — справа складна, що потребує терпіння і на полегливості лікаря та самого хворого. За вторинного свербежу дії лікаря одноз начні — терапія основного захворювання. Важливо виявляти навіть початкові стадії геморою, папіліту, криптиту, не кажучи вже про тріщину відхідника, випа дання прямої кишки або недостність м’яза — замикача відхідника будь якої етіо логії. У цих випадках, як правило, свербіж є симптомом основного захворювання. Якщо при ректороманоскопії виявлено проктосигмоїдит, то необхідно провести повний курс відповідного лікування. Якщо виявлено кишковий дисбактеріоз без проктосигмоїдиту, то лікування свербежу поєднують з призначенням антибактеріальних препаратів. Якщо виявлено кишковий дисбактеріоз без проктосигмоїдиту, то лікування свербежу поєднують з призначенням антибактеріальних препаратів. Проте найнаполегливіше перебігають якраз ті форми свербежу відхідника, при яких навіть завдяки найретельнішому розпитуванню хворого, проведенню клініч них і лабораторних досліджень жодної патології виявити не вдалося. І в цих ви падках лікування потрібно починати з терапії прихованого проктосигмоїдиту: дієта, мікроклізми з коларголом, шкірні мазі. Для зняття патологічного рефлексу зі шкіри навколо відхідника у таких хворих доцільно застосовувати різні ін’єк ційні види лікування. Специфічні запальні захворювання прямої кишки та навколопрямокишкової клітковини Присифiлiсi пряма кишка може зазнавати ураження в кожнiй із стадiй пе ребiгу цього специфiчного захворювання. Твердий шанкр може локалiзуватися в дiлянцi вiдхiдника, його каналу i в прямiй кишцi. Сифiлiтична виразка може бу ти прихована мiж набряклими складками шкiри. У разі розтягування шкiри чiтко визначається її дно. Воно, як правило, вкрите сiруватим нашаруванням, при ви даленнi якого спостерiгають яскраво червонi грануляцii. Виразка неболююча, пiд її дном пiд час пальпацiї визначають невеликий щiльний iнфiльтрат. При розташуваннi сифiлiтичної виразки у вiдхiдниковому каналi її виявляють тiльки пiсля розтягування вiдхiдника пальцями, а при локалiзацiї у прямiй кишцi — лише пiд час пальцевого дослiдження, огляду за допомогою ректально го дзеркала, проведення ректороманоскопiчного дослiдження. Скарги хворих за наявностi твердого шанкру незначнi або вiдсутнi. Найчастiше хвopi звертають увагу на слiди крові на бiлизнi та мокнуття в дiлянцi вiдхiдника, пiзнiше з’явля ються щiльнi неболюючi лiмфатичнi вузли у пахвинних дiлянках. У другiй стадії сифiлicу спостерiгають ознаки специфiчного проктиту, навколо вiдхiдника з’яв ляються кондиломи, у пахвиннiй дiлянцi та iнших частинах тіла вiдзначають спе цифiчний лiмфаденiт. У третiй, гумознiй, стадії сифiлiсу виявляють гумознi iнфiльтрати в тканинах, що оточують пряму кишку, внаслiдок вторинних змiн у стiнцi прямої кишки — склерозу, звиразкування, стенозу. Прорив гуми в пряму кишку спричинює утворення сифiлiтичної норицi з брудними видiленнями або великої сифілітичної виразки. Гуми, якi виникають безпосередньо в стiнцi прямої кишки, досить швидко розпадаються, утворюючи одинокi або численнi виразки. Особливiстю гумозних виразок прямої кишки є надзвичайна щiльнiсть їхніх сті нок. Дно виразки вкрите сiро брудним нашаруванням, грануляцiї вiдсутнi, краї ви разки пiдритi. У подальшому вiдзначають прогресивне звуження просвiту прямої кишки. Гумозне ураження прямої кишки багато в чому нaгaдyє змiни в разi ви никнення раку. У диференцiйнiй дiагностицi важливе значення мають сероло гiчнi методи дiагностики. |