Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема: «ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТОНКОЇ ТА ТОВСТОЇ КИШОК. НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ. ХВОРОБА КРОНА. ДИВЕРТИКУЛЯРНА ХВОРОБА ТА ПОЛІПОЗ ТОВСТОЇ КИШКИ» Актуальність теми. Останнім часом в економічно розвинених країнах відбувається зростання за хворюваності на неспецифічний виразковий коліт (НВК) і хворобу Крона. На НВК частіше страждають жінки у віці від 15 до З0 років. Первинна захворюваність на хворобу Крона становить 2–4 людини на 100 тис. населення в рік. Обидва захворю вання можуть призводити до інвалідності. Поліпів товстої кишки. Поширеність — 30–50 випадків на 100 тис. населення. Найчастіше захворювання перебігає безсимптомно. Поліпи виявляють у 2–8% обс тежених під час ректороманоскопії, на автопсії — у 30% випадків. Від величини доб роякісного новоутворення залежить ризик його малігнізації: що більший розмір доброякісної пухлини, то вищий ризик її малігнізації. Дивертикулярної хвороби ободової кишки. Частка патології становить 30% від усіх захворювань товстої кишки, 25% — у популяції старших 40 років. Лише в 20% випадків має симптомний перебіг. Чоловіки та жінки однаково часто страждають на зазначену патологію. Найнижча частота — в сільських районах Африки та Азії, най вища — в містах США, Європи, Австралії. Мета. 1. Розуміти анатомію та фізіологію тонкого та товстого кишечнику, механізми травлення в тонкому та товстому кишечнику. 2. Проводити фізикальне обстеження хворих з хірургічними захворюваннями кишечнику. 3. Проводити диференційну діагностику захворювань, що супроводжуються запальнодіарейним синдромом. 4. Розуміти основні принципи та техніку виконання основних інструменталь них і рентгенологічних методів дослідження товстого кишечнику й уміти інтерпре тувати отримані результати. 5. Правильно обирати діагностично лікувальну тактику у пацієнтів з підозрою на патологію товстого або тонкого кишечнику. 6. Засвоїти лікувальну тактику при захворюваннях товстого та тонкого кишечнику. 7. Визначати показання та розуміти основні принципи оперативних втручань при виразковому коліті, хворобі Крона, ускладненій дивертикулярній хворобі товс тої кишки та поліпозних ураженнях кишечнику, можливі ускладнення оперативно го лікування та заходи їх профілактики. 8. Проявляти онконастороженість у пацієнтів із захворюваннями ободової кишки. 9. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Анатомію та фізіологію тонкого та товстого кишечнику, механізми травлення в тонкому та товстому кишечнику. 2. Клініку хірургічних захворювань ободової кишки. Патологічні синдроми. Методи дослідження: загальноклінічні та спеціальні методи обстеження ободової кишки. 3. Об’єктивні методи дослідження ободової кишки. Місце та роль рентгенологічних і ендоскопічних методів обстеження в диференційній діагностиці. 4. Механізм розвитку та морфологічні зміни при НВК. 5. Місцеві та позакишкові ускладнення НВК. 6. Клінічні прояви НВК залежно від активності процесу. 7. Діагностичну програму та диференційну діагностику при НВК. 8. Методи консервативного лікування НВК. 9. Показання до хірургічного лікування та методи оперативних втручань при НВК. 10. Етіологію і патогенез хвороби Крона. 11. Клінічні прояви хвороби Крона залежно від варіанта її перебігу. 12. Місцеві та системні ускладнення хвороби Крона. 13. Діагностичну програму та диференційну діагностику при хворобі Крона. 14. Критерії тяжкості хвороби Крона. 15. Показання до хірургічного лікування та види операцій при хворобі Крона. 16. Принципи реабілітації та післяопераційного лікування хворих на НВК та хворобу Крона. 17. Анатомо функціональну характеристику дивертикулярної хвороби, її класифікацію та поширеність. 18. Клініку дивертикулярної хвороби ободової кишки. 19. Ускладнення дивертикулярної хвороби ободової кишки. Механізми виникнення. Клінічні прояви. 20. Методи лікування дивертикулярної хвороби ободової кишки. 21. Показання до хірургічного лікування дивертикулярної хвороби ободової кишки. 22. Класифікацію поліпів товстої кишки. 23. Клініку, діагностику, лікування ворсинчастої аденоми товстої та прямої кишки. 24. Діагностику поліпозних захворювань товстої кишки. 25. Види операцій при поліпах товстого кишечнику. 26. Клінічні форми дифузного поліпозу товстої кишки. Диференційний діагноз. Особливості перебігу. 27. Ускладнення дифузного поліпозу товстої кишки, їх діагностику та профілактику. 28. Показання до оперативного лікування дифузного поліпозу товстої кишки, вибір обсягу та способу операції, принципи передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворого. Студент має вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із хірургічними захворюваннями тонкого та товстого кишечнику. 2. Виявляти типову клінічну картину при НВК, хворобі Крона, дивертикулярній хворобі ободової кишки, ворсинчастій аденомі прямої кишки. 3. Виявляти різні ускладнення хірургічних захворювань ободової кишки. 4. Складати план обстеження хворих із хірургічними захворюваннями тонкого та товстого кишечнику. 5. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при хірургічних захворюваннях тонкого та товстого кишечнику. 6. Інтепретувати результати рентгенологічних методів обстеження кишечнику. 7. Призначати лікування пацієнтам із хворобою Крона та НВК. 8. Визначати показання та протипоказання до оперативного втручання у хворих на НВК, хворобу Крона, дивертикулярну хворобу ободової кишки. 9. Обґрунтувати метод і вибір обсягу оперативного втручання у хворих на НВК, хворобу Крона, дивертикулярну хворобу ободової кишки, при поліпах ободової кишки. 10. Проявляти онконастороженість у пацієнтів із захворюваннями ободової кишки. 11. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації. Термінологія.
Викладення теми. Неспецифічнийвиразковийколіт(НВК) — хронічне дифузне виразково нек ротичне запалення слизової та підслизової оболонок ободової і прямої кишок. Це тяжке запально деструктивне захворювання травного тракту. У патологічний про цес залучається вся або частина товстої кишки. Частіше хворіють жінки у віці від 15 до 30 років. Локалізація та частота розвитку уражень при НВК: – тотальне ураження товстої кишки — 15–20%; – сегментарне ураження ободової кишки — 30–50%; – дистальне ураження товстої кишки (проктит) — 30–50%. Причини розвитку НВК: Захворювання є поліетіологічним. Обговорюють три основні концепції його виникнення: 1. Причиною захворювання є безпосередня дія деяких екзогенних чинників довкілля, які поки не встановлено. Як основну причину розглядають інфекцію. 2. НВК є автоіммунним захворюванням. За наявності генетичної схильності організму дія одного або кількох «пускових» чинників запускає каскад механізмів, спрямованих проти власних антигенів. 3. Це захворювання зумовлене дисбалансом імунної системи травного тракту, на тлі якого дія будь яких несприятливих чинників призводить до надмірної за пальної відповіді через спадкові або набуті порушення в механізмах регуляції імун ної системи. Механізми розвитку НВК: 1. Хронічне запальне ураження слизової оболонки товстої кишки із залученням у патологічний процес її підслизового шару. 2. Ураження всієї стінки кишки за гострого перебігу захворювання. 3. Пусковим фактором виникнення захворювання або його чергового загострення може бути психогенний чинник. Патологічна анатомія: – запальна реакція, обмежена слизовою і підслизовою оболонками товстої кишки; – мікроабсцеси крипт товстої кишки; – множинні виразки внаслідок злиття запальних інфільтратів (виявляють макроскопічно); – можлива поява псевдополіпозу. Клініка виразкового коліту: 1. Скарги: а) багаторазові водянисті випорожнення з: – домішкою крові; – гноєм; – слизом; б) тенезми, помилкові позиви; в) біль у животі: – переміжного характеру; – за ходом товстої кишки; г) загальні прояви: – лихоманка до 39–40 °С; – зниження маси тіла; – дегідратація й інтоксикація різного ступеня вираженості; – набряки на стопах і гомілках. 2. Клініка: а) огляд: – блідість шкірних покривів; – ознаки інтоксикації; б) пальпація: – товста кишка спазмована; – болючість у проекції ободової кишки; – пальцеве дослідження прямої кишки. Особливості клінічних проявів НВК залежать від: 1. Характеру перебігу захворювання: а) гострий перебіг: – раптовий дизентерійноподібний початок; – розвиток клінічної картини протягом 1–3 діб; – інтоксикація та дегідратація; б) хронічний рецидивний перебіг: – зміна періодів загострення періодами ремісії; в) хронічний безперервний перебіг: – часті рецидиви захворювання або постійне загострення; – зростання тяжкості стану хворого протягом 6 міс після першої атаки. 2. Фази процесу: – загострення; – ремісії. 3. Ступеня активності процесу за даними колоноскопії (4 ступеня): I ст. (мінімальний): – набряк слизистої оболонки, гіперемія; – відсутність судинного малюнка; – легка контактна кровоточивість; – дрібнокрапчасті геморагії. II ст. (помірний): – набряк, гіперемія, зернистість, контактна кровоточивість слизової оболонки; – наявність ерозій, зливних геморагій, фібринозних нашарувань на стінках. III ст. (виражений): – поява множинних ерозій, що зливаються, і виразок на тлі описаних вище змін у слизовій оболонці; – у просвіті кишки — гній і кров. IV ст. (різко виражений): – окрім перерахованих змін визначається формуванням псевдополіпів і грануляцій, що кровоточать. 4. Ступеня тяжкості захворювання: а) легкий перебіг: – загальний стан хворого задовільний; – маса тіла в нормі; – температура тіла нормальна; – переважні скарги на диспептичні явища; – періодичний помірний біль у животі; – закреп або пронос із частотою випорожнення до 5 разів на добу; – крововтрата з калом до 20 мл на добу, у калі — слиз, кров; б) середній ступінь тяжкості: – астенізація хворого; – зниження маси тіла на 10% і більше; – підвищення температури тіла до 37,8 °С; – ознаки гіповітамінозу; – постійний біль у животі; – здуття, гурчання, тенезми, проноси до 6–10 разів на добу; – у калі — кров, слиз, гній; в) тяжкий перебіг: – загальна слабість, стомлюваність, відсутність апетиту; – зниження маси тіла більше ніж на 20%; – підвищення температури тіла до 38,5 °С і більше; – симптоми інтоксикації; – мальабсорбція, порушення травлення; – біль у животі; – часто блювання, тенезми, хибні позиви, проноси частіше 10 разів на добу; – крововтрата із калом понад 50 мл на добу; – домішки крові, слизу, гною у калі. 5. Наявності ускладнень: а) місцевих: – перфорація кишки; – кишкова кровотеча; – стриктура кишки; – псевдополіпоз товстої кишки; – токсична дилатація ободової кишки; – малігнізація; б) системних: – сепсис; – вторинний імунодефіцит; в) позакишкових: – гепатит; – склерозуючий холангіт; – стоматит; – вузлувата еритема; – гангренозна піодермія; – епісклерит; – поліартрит. Діагностична програма при НВК: а) Інструментальні методи дослідження: – дослідження прямої кишки за допомогою ректального дзеркала; – ректороманоскопія; – фіброколоноскопія – іригоскопія й іригографія. б) Лабораторні дослідження: – клінічні аналізи крові та сечі; – біохімічне дослідження крові; – коагулограма; – мікробіологічне й імунобіологічне дослідження. Диференційна діагностика НВК: – хвороба Крона; – рак товстої кишки; – гостра дизентерія. Лікування НВК: 1. У стадії ремісії — амбулаторна підтримувальна терапія (препарати 5 аміносаліцилової кислоти). 2. У стадії загострення — стаціонарне лікування: а) терапевтичне лікування (залежно від ступеня тяжкості захворювання та активності процесу в кишці): – дієтичне харчування (за легкого або середнього ступеня тяжкості перебігу за хворювання — харчування 5–6 разів на день малими порціями, виключення з ра ціону молока, фруктів, овочів, пшеничного хлібу, за тяжкого перебігу — паренте ральне харчування); – антибактеріальні препарати (сульфасалазин перорально, у клізмах — до 1–2 міс); – антидіарейні препарати (смекта, лоперамід); – стероїдні гормони (преднізолон, гідрокортизон); – імунодепресанти (азатіоприн, 6 меркаптопурин, метотрексат); – загальнозміцнювальне лікування (парентеральне введення вітамінів В, С, А і фолієвої кислоти); б) хірургічне лікування: Абсолютні показання до хірургічного лікування: – перфорація кишки; – токсична дилатація товстої кишки; – стеноз товстої кишки; – профузна кровотеча; – малігнізація. Відносні показання до хірургічного лікування: – тяжкий перебіг захворювання; – неефективність проведеної комплексної терапії. Вибір методу операції: – за абсолютних показань — колпроктектомія, колектомія з формуванням одно або двостовбурової ілеостоми; – за відносних — колпроктектомія, колектомія з формуванням одностовбурової ілеостоми або низведення тонкої чи залишку товстої кишки у відхідниковий канал. ХворобаКрона — неспецифічний запальний процес у підслизовому шарі травного тракту, переважно сегментарного характеру і рецидивного перебігу. Особливості процесу: – ураженим може бути будь який відділ травного тракту; – переважно ураження зазнає термінальний відділ тонкої кишки; – ураження травного тракту сегментарні та мультифокальні (множинні); – найчастіше ураження зазнає тонка кишка. Причини розвитку хвороби Крона: – інфекційні (Mycobacterium paratuberculosisта вірус кору); – імунологічні; – генетичні. Патогенез хвороби Крона: 1) запалення починається у підслизовому шарі кишки; 2) поступово запальний процес поширюється на всю стінку кишки; 3) слизова оболонка в місці запалення стає темно червоного кольору; 4) на слизовій оболонці в зоні запалення виникають ерозії та виразки; 5) слизова оболонка має вигляд бруківки через сегментарне ураження стінки кишки; 6) запальний процес виходить за межі стінок кишки, утворюються гранульоми; 7) виникають інфільтрати, абсцеси, нориці. Локалізація та частота уражень травного тракту при хворобі Крона: – стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка — 3–5%; – тонка кишка — 25–30%; – тонка і товста кишки — 46%; – товста кишка — 30%; – пряма кишка — 11–20%; – аноректальні ураження — 30–40%. Патоморфологічні зміни при хворобі Крона: – стінка ураженої ділянки кишки набрякла, глибокі виразки чергуються з ді лянками незміненої слизової оболонки; – серозна оболонка ураженої ділянки кишки вкрита множинними білуватими вузликами; – гіперплазія регіонарних лімфовузлів; – мікроскопічно виявляють неспецифічні саркоїдоподібні гранульоми; – гіперплазія лімфоїдних елементів підслизової оболонки. Клінічні прояви хвороби Крона (залежать від локалізації патологічного процесу, варіанта клінічного перебігу захворювання та наявності ускладнень. Варіанти клінічного перебігу: І. Гострий перебіг (захворювання розвивається гостро): 1. Скарги: а) біль: – переважно у правій здухвинній ділянці; – біль постійний або нападоподібний; б) нудота, блювання; в) зміна випорожнень: рідкі з домішкою крові або їх затримка; г) лихоманка. 2. Об’єктивні прояви: а) огляд: здуття живота; б) пальпаторно: – напруження м’язів передньої черевної стінки; – позитивні симптоми подразнення очеревини; – можливе визначення інфільтрату. ІІ. Хронічний перебіг (хвороба розвивається поступово протягом 1–2 років): 1. Скарги: – біль у животі помірно виражений; – проноси; – нудота, блювання; – виділення крові із прямої кишки; – зниження маси тіла; – підвищення температури тіла. 2. Об’єктивні прояви: – пальпаторно: у черевній порожнині болючі інфільтрати. ІІІ. Ускладнений перебіг: 1. Місцеві ускладнення: – нориці зовнішні (на черевній стінці) і міжорганні (міжкишкові з тонкою кишкою, з товстою кишкою, із сечовим міхуром); – прямокишкові нориці; – стеноз кишки з розвитком гострої або хронічної непрохідності; – перфорація кишки, перитоніт; – кровотеча. 2. Системні ускладнення: – стоматит – увеїт; – вузлувата еритема; – артрит; – гангренозна піодермія; – хронічні захворювання печінки (автоімунний гепатит); – сепсис. Діагностична програма при хворобі Крона: 1. Інструментальні методи дослідження: – дослідження прямої кишки за допомогою ректального дзеркала; – ректороманоскопія;’ – фіброколоноскопія; – іригоскопія й іригографія; – рентгенологічний пасаж контрастної маси по тонкій кишці. 2. Лабораторні дослідження: – клінічні аналізи крові та сечі; – біохімічне дослідження крові; – коагулограма. Диференційна діагностика хвороби Крона: – виразковий коліт; – рак ободової та прямої кишок; – гострий апендицит. Діагностичні ознаки хвороби Крона різного ступеня тяжкості: 1. Легкий перебіг (індекс активності менший 150 од.). 2. Середнього ступеня тяжкості (індекс активності — 150–300 од.). 3. Тяжкий перебіг (індекс активності понад 300 од.). Критерії визначення ступеня тяжкості хвороби Крона за індексом активності: Розрахунок індексу активності (ІА): ІА = (ЧС × 2) + (БІЛЬ × 5) + (САМОП × 7) + (КАТЕГ × 20) + (ОПІОЇД × 30) + + (ІНФ × 10) + (Нt × 6) + МАСА, де ЧС — частота м’яких і рідких випорожнень за останній тиждень; БІЛЬ — сумарний індекс за останній тиждень (інтенсивність болю від 0 до 3 балів: 0 — немає болю, 1 — легкий біль, 2 — помірний біль, 3 — сильний біль); САМОП — загальне самопочуття — сумарний індекс за останній тиждень (від 0 до 3 балів: 0 — добре, 1 — незначне погіршання, 2 — погане, 3 — дуже погане); КАТЕГ — загальна кількість позакишкових ускладнень: * — артрит, артралгія* — іридоцикліт, увеїт * — вузлувата еритема, афтозний стоматит * — тріщини відхідника, нориці, абсцеси * — підвищення температури тіла >37,8 °С; ОПІОЇД — застосування опіоїдних препаратів при проносі (0 — не вживає, 1 — вживає); ІНФ — абдомінальний інфільтрат (0 — немає, 2 — сумнівно, 5 — є); Нt — гематокрит: для чоловіків: 47 — факт, для жінок: 42 — факт; МАСА — маса тіла (кг) [1 — (маса фактична) : (стандартна маса) × 100]. Лікування хвороби Крона 1. Терапевтичне лікування: а) виключення з раціону продуктів, які хворі погано переносять; 2. Медикаментозна терапія: – антибактеріальні препарати (препарати сульфасалазину перорально, у клізмах — протягом 1–2 міс); – антидіарейні препарати (лоперамід, смекта); – стероїдні гормони (преднізолон, гідрокортизон); – імунодепресанти (азатіоприн, 6 меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин); – моноклональні антитіла до TNF α (інфліксимаб, Ремікейд); – загальнозміцнювальне лікування (парентеральне введення вітамінів В, С, А і фолієвої кислоти). 3. Хірургічне лікування: а) показання до операції: – стриктури тонкої або товстої кишки; – зовнішні або внутрішні нориці; – перфорація кишки; – рецидивуюча кровотеча; б) вибір методу операції: – запальний інфільтрат — планова операція в обсязі резекції кишки з патологічним процесом; – перфорація кишки — резекція кишки, за наявності поширеного перитоніту — з формуванням стом, без перитоніту — накладення анастомозу; – при стриктурах виконують пластику в ділянці стриктури або резекцію кишки. Дивертикулярнахворобатовстогокишечнику — мішкоподібне випинання стінки товстої кишки. Анатомічні передумови дивертикульозу: – дивертикули виникають в найслабших ділянках стінки кишечнику, найчастіше в місцях входження в кишкову стінку перфорантних судин над функціональними м’язами замикачами; – фізіологічною причиною є підвищення внутрішньокишкового тиску та порушення моторики товстого кишечнику; – найчастіше локалізуються в сигмоподібній кишці (60,5%), найрідше — в сліпій; – у просвіті дивертикулу часто виявляють калові конкременти. Класифікація: 1. Безсимптомний дивертикульоз. 2. Дивертикульоз з клінічними проявами. 3. Ускладнений дивертикульоз: – дивертикуліт; – параколічний інфільтрат; – перфорація дивертикулу; – кишкова нориця; – кишкова кровотеча. Класифікація перфорації дивертикулів за Hinkley: І. Обмежений преколітичний абсцес. ІІ. Віддалений абсцес (ретроперитонеальний або тазовий). ІII. Розлитий перитоніт, спричинений проривом преколітичного абсцесу, що не сполучається з просвітом кишки через запальну облітерацію шийки дивертикулу. ІV. Каловий перитоніт, спричинений перфорацією дивертикулу у вільну черевну порожнину. Клінічний перебіг. Неускладнена дивертикулярна хвороба має безсимптомний перебіг. Клінічні про яви ускладненої дивертикулярної хвороби неспецифічні і залежать від виду ускладнен ня. Для дивертикуліту характерні дискомфорт у животі, спастичний біль і періодична затримка дефекації, а також наявність в анамнезі епізодів підвищення температури тіла, пов’язаних з інтенсивним больовим синдромом у лівій клубовій ділянці. За на явності перфорації розвивається клініка перитоніту, під час кровотеч з’являються неспецифічні ознаки товстокишкових кровотеч. Диференційний діагноз: – коліти різної етіології; – хвороба Крона; – рак товстої кишки; – ниркова коліка; – аднексит; – ішемічний коліт. Лікування. Неускладнена дивертикулярна хвороба лікування не потребує. За ускладненого перебігу дивертикуліту: – дієта з високим вмістом клітковини; – антибіотики широкого спектра дії в комбінації з метронідазолом; – спазмолітики (дуспаталін); – аналгетики; – лікувальні клізми; – антибактеріальні препарати. Хірургічне лікування: Абсолютні показання до операції: – перфорація; – масивна кровотеча; – неефективність консервативної терапії дивертикуліту (наростання інтоксикації, абсцедування інфільтрату); – кишкова непрохідність; – неможливість виключити рак. При дивертикулярній хворобі, що супроводжується частими клінічними мані фестаціями — операція Reilly — поздовжня сероміотомія в місцях функціональних м’язів замикачів. Показаннями до неї є больовий синдром, стійкий гіпертонус, літній вік, супутня патологія, що підвищують ризик резекції. Суть операції полягає в розсіченні серозно м’язового шару по тенії сигмоподібної кишки, що сприяє змен шенню тонусу кишкової стінки та нормалізації внутрішньопросвітного тиску. У разі перфорації дивертикулу з розвитком абсцесу або перитоніту — резекція ураженої ділянки кишки з виведенням колостоми, рідко — резекція з накладанням міжкишкового анастомозу. У разі кровотечі з дивертикулу та неефективності консервативної терапії — резекція сегмента ободової кишки із судиною, що кровоточить (найчастіше — лівобічна геміколектомія). Поліпитовстогокишечнику — розростання залозистого епітелію, яке підніма ється над прилеглою слизовою оболонкою у вигляді широкого грибоподібного або гіллястого утворення. Класифікація: Згідно з Міжнародною гістологічною класифікацією пухлин, доброякісні новоутворення товстої кишки представлено таким чином: І. Аденома: а) тубулярная (аденоматозний поліп); б) ворсинчаста; в) тубулярно ворсинчаста. ІІ. Аденоматоз (аденоматозний поліпоз кишечнику). ІІІ. Пухлиноподібні ураження: 1. Гамартоми: а) поліп Пейтца — Егерса і поліпоз; б) ювенільний поліп і поліпоз. 2. Гетеротопії: а) гіперпластичний (метапластичний) поліп; б) доброякісний лімфоїдний поліп і поліпоз. 3. Запальний поліп. 4. Глибокий кістозний коліт. 5. Ендометріоз. За гістологічною будовою поліпи поділяють на: – гіперпластичні (2%); – залозисті (51,6%); – залозисто ворсинчасті (21,5%); – ворсинчасті (14,7%). За чинником множинності епітеліальні пухлини поділяють на: 1) поодинокі (ризик малігнізації — 1–4%); 2)множинні (ризик малігнізації — до 20%): – групові; – розсіяні; 3) дифузний (сімейний) поліпоз (ризик малігнізації — 80–100%). Клінічний перебіг. У більшості хворих доброякісні новоутворення товстої кишки перебігають без симптомно, і виявляють їх в основному під час ендоскопічного обстеження. Проте досягнувши великих розмірів (2–3 см) ворсинчасті пухлини можуть провокувати кров’янисто слизисті виділення, біль у животі та задньому проході, закрепи, про нос, свербіж ділянки відхідника. При гігантських ворсинчастих пухлинах втрати білка і електролітів через гіперпродукцію слизу інколи можуть призводити до значних порушень гомеостазу (диспротеїнемія, порушення водно електролітного балансу, анемія). У таких випадках можлива поява симптомів гострої повної або част кової непрохідної (унаслідок інвагінації). Індекс малігнізації ворсинчастих пухлин досить високий — 40%. Діагностика: – пальцеве ректальне обстеження; – ректороманоскопія; – фіброколоноскопія; – іригографія. Видалені при ректороманоскопії або фіброколоноскопії поліпи підлягають обов’язковому гістологічному дослідженню. Лікування поліпів товстого кишечнику лише хірургічне. Всі оперативні втру чання проводять після очищення товстої кишки. Найпоширенішими методами хі рургічного лікування поліпів і ворсинчастих аденом товстої кишки є: 1. Поліпектомія за допомогою ректоскопа або колоноскопа з електрокоагуляцією ніжки або «ложа» поліпа. 2. Трансанальне висічення новоутворення. 3. Резекція кишки з пухлиною. 4. Трансанальная резекція прямої кишки з формуванням ректоанального анас томозу з приводу циркулярних ворсинчастих пухлин нижньоампулярного відділу прямої кишки. 5. Трансанальне ендомікрохірургічне висічення новоутворення. 6. Тотальна колопроктектомія при дифузному сімейному поліпозі. У перші 2 роки після видалення доброякісних новоутворень виникнення реци диву спостерігають у 13% хворих, а появу нових поліпів в різних відділах товстої кишки — в 7%. Рецидиви після залозистих поліпів розвиваються у 8% випадків, залозисто ворсинчастих — в 13%, а ворсинчастих — в 25%. Поява рецидиву є пока занням до термінового повторного оперативного втручання. Диспансеризація тапісляопераційнелікування. Враховуючи можливість ре цидиву доброякісних новоутворень товстої кишки та виникнення раку, особливо в перші 2 роки після операції, хворі маю перебувати під постійним диспансерним спостереженням. Після видалення доброякісних поліпів перший огляд проводять через 1,5–2 міс, потім кожні півроку, а при ворсинчастих пухлинах — кожні 3 міс протягом першо го року після видалення, потім 1 раз на рік. Після видалення малігнізованих поліпів протягом першого року після операції потрібен щомісячний огляд, протягом другого року спостереження — кожні 3 міс. І лише через 2 роки можливі регулярні огляди 1 раз на 6 міс. Дифузнийсімейнийполіпоз(сімейнийаденоматозтовстогокишечнику)— ге нетично зумовлене захворювання, що характеризується розвитком великої кількості аденом (від 100 до кількох тисяч) на слизовій оболонці товстої кишки з прогресив ним ростом і обов’язковою малігнізацією за відсутності своєчасного лікування. Етіологія та патогенез.Встановлено, що розвиток аденоматозу товстої кишки зумовлений мутацією гена, що відповідає за нормальну проліферацію слизової обо лонки травного тракту. Ген Adenomatouse polyposis coli (APC ген) міститься в дов гому плечі 5 хромосоми в локусі 5q21. АРС ген існує у кожної людини і відповідає за синтез специфічного білка, який забезпечує нормальну проліферацію клітин слизо вої оболонки травного тракту. Мутації в АРС гені призводять до синтезу «усічено го» протеїнового продукту, він втрачає функцію пригнічення наростаючої дисплазії епітелію, що спричинює розвиток аденом з подальшою злоякісною трансформацією. Мутація гена може успадковуватися незалежно від статі за автосомно домінантним типом. Під час народження дитини ознаки хвороби клінічно не виявляються. Зго дом з’являються дрібні поліпи на слизовій оболонці товстої кишки. Патологічна анатомія. Поліпи при аденоматозі товстої кишки можуть бути представлені аденомами різної або однотипної будови: дрібні залозисті поліпи від 0,1 до 1,0 см в діаметрі з короткою ніжкою або без неї, великі поліпи понад 1 см в діаметрі з часточковою або ворсинчастою поверхнею, що мають довгу ніжку або широку осно ву. На тлі поліпозу з дрібними поліпами ракові пухлини виявляють в 30% випадків, при поліпозі з переважанням великих тубулярно ворсинчастих аденом малігнізація розвивається в 2 рази частіше (до 60%). Під час мікроскопічного дослідження поліпів при родинному аденоматозі товстої кишки жодної відмінності їх будови від солітарних аденом не спостерігають. Клінічний перебіг. Клінічні прояви захворювання з’являються найчастіше у віці 15–19 років. Най частішими і найпостійнішими симптомами є: часті випорожнення (до 5–6 раз на добу), виділення крові із заднього проходу і біль у животі. Кров’яні виділення із заднього проходу зазвичай мають вигляд домішки до рідкого або напівоформленого калу. Про фузні кровотечі спостерігають дуже рідко. Часті випорожнення, домішка крові та слизу, рідкий кал часто розцінюють як симптоми дизентерії, і хворих госпіталізу ють до інфекційних лікарень. Клінічні форми: 1. Класична: – спостерігають найчастіше (у понад 70% обстежених); – перші симптоми з’являються в період статевого дозрівання, тобто до 14–16 років; – малігнізація поліпів настає в 30–40 років. 2. Агресивна: – клінічні прояви з’являються вже в 5–6 річному віці пацієнта, на цей час у всіх відділах товстої кишки виявляють сотні і навіть тисячі поліпів. Зазначена форма пе ребігу хвороби — найтяжча; – рано розвиваються обмінні порушення; – до 18–25 років настає злоякісне переродження поліпів. 3. Ослаблена (атенуйована): – характеризується більш доброякісним перебігом; – у товстій кишці буває менше 100 поліпів, частіше вони локалізуються в правих відділах; – клінічна симптоматика з’являється у хворих у віці 40–45 років; – малігнізація поліпів — після 50 років. Діагностика: – пальцеве ректальне обстеження; – ректороманоскопія; – фіброколоноскопія; – іригографія; – визначення мутації АРС гену в моноцитах крові (можливе ще до появи клінічних ознак у родинах з високим ризиком). Диференційний діагноз: – дизентерія; – НВК; – хвороба Крона; – рак ободової кишки; – інші синдроми, що супроводжуються утворенням поліпів (Гарднера, Олфільда, Тюрко, Золлінгера — Еллісона, Пейтца — Егерса, Кронкайта — Канади). Лікування: – лише хірургічне: колопроктектомія; – призначення НПЗЗ (суліндак) сприяє зменшенню кількості та розмірів поліпів, але цей ефект є тимчасовим. Література. Основна: 1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. 2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с. 3. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. — 784 с. 4. Іващенко В.В. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с. 5. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — 544 с. Додаткова: 1. Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. — М.: Медпрактика, 2001. 2. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоров’я, 1987. — 567 с. 3. Хирургия: пер. с англ. / Под ред. д ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д ра мед. наук В.С. Савельева. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — 1074 с. 4. Клиническая хирургия / Под. ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.: Здоров’я, 1999. — 496 с. 5. http://www.proctolog.ru, http://www.endoscopy.ru |