Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема №1: «ХВОРОБИ ПРЯМОЇ КИШКИ: ГЕМОРОЙ, ПАРАПРОКТИТ, ТРІЩИНА ВІДХІДНИКА» Актуальність теми. Геморой посідає перше місце серед проктологічних захворювань: поширеність його серед дорослих становить 30–50%, крім того 10% населення земної кулі зверта ється до лікарів з приводу геморою, а в розвинених країнах цю патологію виявляють у 60% населення. Найчастіше хворіють чоловіки у віці від 30 до 50 років. Частота ректальних кровотеч в структурі захворювань травної системи становить 20%, біль шість з яких спричинені гемороєм. 10–20% хворих на геморой потребують хірур гічного лікування. Частка гострого парапроктиту в структурі захворювань прямої кишки становить 20–40%. Захворювання спостерігають переважно в осіб репродуктивного віку, чоловіки хворіють в 1,5 рази частіше жінок. Від прямокишкових нориць страждає до 4% населення. Цю патології спостерігають у 30% хворих проктологічного профілю. Тріщина відхідника за частотою (11,7%) посідає третє місце серед проктоло гічних захворювань після геморою та парапроктиту. Найчастіше хворіють жінки у віці 20–50 років. Випадання прямої кишки — рідкісне проктологічне захворювання. Мета. 1. Розуміти патогенез та анатомічні передумови виникнення основних прокто логічних захворювань: геморою, гострого та хронічного парапроктиту, тріщини від хідника, випадання прямої кишки. 2. Проводити огляд навколовідхідникової ділянки та пальцеве дослідження прямої кишки. 3. Проводити диференційний діагноз захворювань, які супроводжуються синдромом болю в ділянці відхідникового каналу. 4. Розуміти основні принципи та знати техніку виконання основних інструмен тальних методів дослідження прямої кишки (аноскопії, ректорорамоскопії, фіброко лоноскопії, іригографії, фістулографії) та вміти інтерпретувати отримані результати. 5. Засвоїти лікувальну тактику при гострих і хронічних проктологічних захворюваннях. 6. Засвоїти основні принципи оперативних втручань при геморої, гострому та хронічному парапроктиті, випаданні прямої кишки, знати можливі ускладнення оперативного лікування та заходи їх профілактики. 7. Розуміти основні принципи малоінвазивних втручань при хронічному геморої. 8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Будову прямої кишки, особливості її кровопостачання, анатомію промежини. 2. Топографічну анатомію прямої кишки. Клітковинні простори промежини та шляхи поширення гнійних процесів. Механізми функціонування замикального апарату прямої кишки. 3. Особливості проведення фізикального й інструментального обстеження хворих проктологічного профілю. 4. Техніку виконання клізм, сидячих ванночок. 5. Фармакологічні властивості антибіотиків, венотоніків, засобів місцевого застосування (супозиторії, мазі). 6. Основні принципи оперативних втручань на прямій кишці. 7. Класифікацію геморою. 8. Методи лікування при різних формах геморою. Тактику лікування. Показання до операції. Типи оперативних втручань. 9. Малоінвазивні методи лікування геморою. 10. Диференційну діагностика геморою з іншими захворюваннями прямої кишки. 11. Ускладнення геморою. 12. Патогенез гострого та хронічного парапроктиту, їх наслідки. 13. Класифікацію парапроктиту. 14. Диференційну діагностику різних видів парапроктиту. 15. Методи обстеження при парапроктиті. 16. Методи лікування при різних формах парапроктиту. 17. Показання до оперативного лікування, особливості оперативних втручань при парапроктиті залежно від локалізації вогнища, ходу нориці. 18. Диференційну діагностику тріщин прямої кишки. 19. Методи обстеження при тріщинах прямої кишки. 20. Методи лікування тріщин прямої кишки. Показання до оперативних втручань. Студент має вміти: 1. Проводити огляд навколовідхідникової ділянки та пальцеве дослідження прямої кишки. 2. Проводити диференційну діагностику захворювань, які супроводжуються синдромом болю в ділянці відхідникового каналу. 3. Оцінювати результати іригографії, фістулографії. 4. Обрати лікувальну тактику при гострих та хронічних проктологічних захворюваннях. 5. Надати першу допомогу при ректальній кровотечі. 6. Призначити лікування при гострому геморої, тріщині відхідника, парапроктиті, випаданні прямої кишки. 7. Проводити догляд і лікування хворих проктологічного профілю в післяопераційному періоді. 8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації. Термінологія.
Викладення теми. Геморой — патологічне збільшення кавернозних тілець прямої кишки, що проявляється періодичними кровотечами з них, їх випаданням і/або запаленням. Анатомічні особливості. Кавернозна тканина прямої кишки закладається на 7–8 му тижні ембріональ ного розвитку і в нормі бере участь у формуванні замикального апарату (додаткова герметизація) відхідникового каналу. Внутрішні гемороїдальні вузли у відхідниковому каналі розташовані в задньопрохідних (морганієвих) складках переважно в 3 зонах, що відповідають 3.00, 7.00, 11.00 за циферблатом у разі положення пацієнта лежачи на спині, та під шкірою промежини навколо відхідника (зовнішні гемороїдальні вузли). Гістологічно складаються з чисельних кавернозних порожнин, з великою кількістю артеріовенозних анастомозів. Кавернозні тільця містять поперечні спо лучнотканинні перемички, які забезпечують їх еластичність і утримують у відхідни ковому каналі, їх розрив сприяє пролабуванню та випаданню гемороїдальних вузлів при геморої. Внутрішні гемороїдальні вузли отримують кровопостачання від кінцевих гілок верхніх прямокишкових артерій, які умовно проходять по непарних цифрах циферблату. Зовнішні гемороїдальні вузли кровопостачають гілки нижніх прямокиш кових артерій (басейн внутрішньої соромітної артерії). Венозний відтік відбуваєть ся в однойменні вени. Етіологія та патогенез. Причиною розвитку геморою є два основні чинники: судинний і механічний. В основі судинного чинника лежить дисфункція між притоком крові по артеріях до кавернозних тілець, що є основою гемороїдального вузла, і відтоком по кавернозних венах, що призводить до збільшення розмірів кавернозних тілець — субстрата роз витку геморою. Ці зміни відбуваються найчастіше під дією таких чинників, як сидя чий спосіб життя, неправильне харчування, закрепи, вагітність, зловживання алко голем. Під дією несприятливих чинників і зі збільшенням розмірів гемороїдальних вузлів поздовжній м’яз підслизового шару прямої кишки, що утримує гемороїдальні вузли у відхідниковому каналі, поступово розтягується, і в ній відбуваються дистро фічні зміни. Унаслідок збільшення розмірів кавернозних тілець і зсуву гемороїдаль них вузлів в дистальному напрямку відхідникового каналу розвивається геморой (механічний чинник). Фактори ризику розвитку геморою: – закрепи, натужування; – тривала діарея; – вагітність, пологи; – спадковість; – малорухомий спосіб життя; – тривале перебування в положенні сидячи; – підняття вантажів; – споживання гострої їжі; – зловживання алкоголем. Основні клінічні прояви геморою (залежать від перебігу, стадії та наявності ускладнень). Кровотеча.Найхарактернішим симптомом геморою є періодичне виділення крові із заднього проходу. Ректальні кровотечі при геморої розрізняють за трива лістю, характером і кольором. Найчастіше спостерігають виділення яскраво черво ної крові під час дефекації або відразу після неї. Набагато рідше кровотеча із задньо го проходу відбувається між дефекаціями. Випаданнягемороїдальнихвузлівє другим за частотою симптомом, характерним для геморою. Між збільшенням тривалості захворювання, його стадією і частотою випадання гемороїдальних вузлів є пряма залежність. У початкових стадіях гемо роїдальні вузли самостійно вправляються у відхідниковий канал, а в пізніх — потрібне ручне вправлення або вони постійно випадають з відхідникового каналу. Больовийсиндромне є характерною ознакою хронічного геморою. Проте під час виникнення болю потрібно визначити його тип, з’ясувати, чи є він гострим чи хронічним і як виявляється його інтенсивність при спорожненні прямої кишки. Тупий постійний біль характерний для тривалого перебігу захворювання з частими загост реннями. Біль після дефекації характерніший для гострого тромбозу внутрішніх ге мороїдальних вузлів і тріщини відхідника. Таким чином, якщо основною скаргою пацієнта є больовий синдром, потрібно шукати інші причин. Дискомфорті свербіжнавколовідхідниковоїділянки. Дискомфорт і свербіж відхідника, особливо виражені у пацієнтів із синдромом подразненої товстої кишки або іншими функціональними захворюваннями травного тракту, є характерними ознаками пізніх стадій захворювання. Свербіж у ділянці відхідника при геморої за звичай пов’язаний з випаданням вузлів і потраплянням слизу на шкіру, внаслідок чого розвивається мацерація шкірних покривів навколовідхідникової ділянки. У той самий час, у цій ділянці може розвинутися контактний дерматит унаслідок застосування свічок або мазей, що містять подразнювальні компоненти. Набрякнавколовідхідниковоїділянкихарактерніший для гострого геморою і досить рідко розвивається за його хронічного перебігу. Набряк інколи супровод жується відчуттям дискомфорту, яке пацієнти приймають за відчуття важкості в промежині та задньому проході і бажання випорожнити кишечник. У хронічній фазі набряк навколовідхідникової ділянки пов’язаний з частим випаданням гемороїдаль них вузлів і супроводжується іншими симптомами, зокрема виділенням слизу та кровотечею. Виділенняслизу.Патологічні виділення з прямої кишки у вигляді слизу іноді вважають однією з характерних ознак геморою. Проте практично у всіх пацієнтів з патологічними виділеннями з відхідникового каналу є супутні захворювання пря мої й ободової кишок. Класифікація геморою: За формою: 1. Внутрішній. 2. Зовнішній. 3. Комбінований. За перебігом захворювання: 1. Гострий. 2. Хронічний. За стадією (хронічний геморой).
Гострийтромбозгемороїдальнихвузлівможе бути як загостренням хронічного геморою, так і первинним процесом, за якого пацієнт відзначає початок захворю вання. Клінічно виділяють 3 ступеня:
Діагностична програма: 1. Огляд навколовідхідникової ділянки. 2. Пальцеве ректальне дослідження. 3. Аноскопія. 4. Ректороманоскопія. 5. Колоноскопія Диференційна діагностика.
Лікування. А. Консервативне лікування: 1. Дієта, спрямована на ліквідацію закрепів і нормалізацію роботи органів травлення. 2. Туалет навколовідхідникової ділянки після кожного акту дефекації. 3. Флеботропні препарати (детралекс, флебодія, цикло 3 форт). 4. Місцеве лікування — супозиторії та мазі (ультрапрокт, проктоглівенол, пастеризан та ін.). Б. Малоінвазивні методи (показані за неускладненого геморою ІІ—ІІІ ст.):
В. Гемороїдектомія (нині є «золотим стандартом» у лікуванні геморою). Застосовують за будь якої стадії геморою, хоча найбільш доцільною вона є при ІІІ—IV ст.: 1. Операція Мілігана — Моргана (1935) — полягає у клиноподібному висіченні зміненої аноректальної слизової оболонки та гемороїдальних вузлів на 3.00, 7.00, 11.00 «годинах» з перев’язуванням ніжки гемороїдального вузла від відхідникового отвору до судинної ніжки. Може бути виконана «відкритим» методом (без зашиван ня дефекту слизової оболонки) і «закритим» (з її ушиванням). 2. Операція Фергюссона (1959) — висічення вузлів з ушиванням слизової оболонки — може бути виконана ретроградно. 3. Операція Паркса (1956) — підслизова гемороїдектомія. 4. Операція Уайтхеда (1882) — циркулярна резекція слизової прямої кишки з ге мороїдальними вузлами. Застосовують при циркулярному геморої, що супроводжуєть ся випаданням прямої кишки або її слизової оболонки. Вибір методу лікування залежно від стадії.
Ускладнення геморою: 1) кровотеча; 2) тромбоз гемороїдальних вузлів; 3) парапроктит; 4) прямокишкові нориці. Ускладнення інвазивних методів лікування: 1) кровотеча; 2) рецидив геморою; 3) стриктура відхідникового каналу (переважно після гемороїдектомії); 4) некроз стінки прямої кишки; 5) флегмона прямої кишки; 6) парапроктит; 7) випадання прямої кишки; 8) нетримання калу. Експертизапрацездатності:після операції працездатність відновлюється через 15–20 днів. Тріщинавідхідника — лінійний або еліпсоподібний дефект слизової оболонки відхідникового каналу, який виникає спонтанно. Морфологія. Найчастіше тріщини локалізуються на задній стінці відхідниково го каналу, де кровопостачання гірше, ніж в інших його відділах і більша травмати зація при дефекації, зумовлена анатомічними особливостями розташування каналу щодо крижово куприкової кривизни. Гостра тріщина має щілиноподібну форму з гладенькими, рівними краями, дном її є м’язова тканина м’яза — замикача відхід ника. З часом дно і краї тріщини вкриваються грануляцією з фібринозним нашару ванням. За тривалого перебігу захворювання (понад 1 міс) відбувається розростан ня сполучної тканини по краях тріщини, вони ущільнюються, зазнають трофічних змін. В ділянці її внутрішнього, а інколи і зовнішнього, краю розвиваються ділянки надлишкової тканини — відхідникові горбки («сторожові»), з яких згодом може утво ритися фіброзний поліп. Тривале подразнення, інфікування та хронічне запалення впливає на нервові закінчення відхідникового каналу, що не дає рані загоїтися. Причини та сприятливі фактори. Найбільш вірогідними є механічні та судинні порушення, зміни навколовідхід никового епітелію, нейром’язові дефекти м’яза — замикача відхідника. В більшості випадків відхідника тріщина виникає внаслідок травмування слизової оболонки під час проходження твердих калових мас. Також виникнення тріщини можливе внаслідок травми, нанесеної сторонніми тілами, що містяться у випорожненнях або вводяться у відхідниковий канал. Сприяють виникненню тріщини коліт, проктосигмоїдит, ен тероколіт, геморой і ін. Майже в 70% хворих тріщина відхідника поєднується з хро нічними захворюваннями верхніх відділів травного тракту (гастрит, виразкова хво роба шлунка та ДПК, холецистит). У такої самої кількості хворих спостерігають поєднання тріщини відхідника та геморою. Класифікація: 1. За перебігом: – гостра; – хронічна. 2. За фазою процесу: – вперше виявлена; – рецидивна. 3. За локалізацією на стінці відхідникового каналу. 4. За наявністю спазму м’яза — замикача відхідника: – зі спазмом; – без спазму. Клінічні прояви. Для тріщини відхідника характерна тріада симптомів: 1. Біль у відхіднику під час або після дефекації: – посилюється під час дефекації (характерно для гострих тріщин) або після неї (для хронічних); – іррадіює у промежину, сечовий міхур, статеві органи; – може супроводжуватися дизуричними розладами та дисменореєю. 2. Спазм м’яза — замикача відхідника. 3. Незначна кровотеча під час акту дефекації або після нього: – колір крові яскраво червоний; – кров у вигляді смуг на калі відповідно до місця розташування тріщин. Діагностику тріщини відхідника починають з обережного розведення сідниць і огляду навколовідхідникової ділянки. Під час розведення стінок відхідникового ка налу лікар зазвичай і виявляє тріщину. За глибокої «відхідникової лійки» і у хворих з надлишковою масою тіла з розвиненим жировим шаром на сідницях виявити трі щину вдається після тривалого та поступового розведення країв відхідника. У низці ви падків доводиться вдаватися до пальцевого дослідження. За допомогою цьому до слідження виявляють спазм м’яза замикача. Під час лікування тріщини в амбулаторних умовах, щоб уникнути зайвої травматизації, доцільніше відкласти цю процедуру до загоєння тріщини. Інструментальні методи діагностики, такі як ано або жорстка ректороманоско пія, у хворих з тріщиною відхідника з вираженим больовим синдромом і спазмом м’яза — замикача відхідника, без знеболювання не виконують. Ректороманоскопію на висоту до 20–25 см може бути виконано після загоєння тріщини, операції або пе ред виписуванням хворого зі стаціонару. Диференційний діагноз. Під час діагностики тріщини відхідника потрібно бу ти впевненим у тому, що це звичайна, банальна тріщина, а не прояв сифілісу (гума), туберкульозу прямої кишки, паразитарного (актиномікоз) або іншого захворювання, наприклад тріщини відхідника при хворобі Крона або раку прямої кишки. В цьому випадку допомагає ретельний збір анамнезу, оскільки звичайна тріщина відхідника може перебігати в різних варіантах і відрізнити її від специфічного ураження лише за допомогою пальцевого дослідження або аноскопії (ректоскопії) буває дуже склад но. Потрібно також пам’ятати про можливі анальні прояви синдрому набутого іму нодефіциту (СНІД). Тому у хворих з обтяженим анамнезом (хворі на наркоманію, гомосексуалісти) виявлені тріщини відхідника з якими небудь нехарактерними озна ками мають насторожити лікаря. Лікування: 1. Раціональна дієта з включенням кисломолочних продуктів та їжі рослинно го походження та виключенням гострих, солоних, гірких страв і приправ, а також алкогольних напоїв (включаючи пиво). 2. Медикаментозне лікування: – спазмолітики; – аналгетики; – жирові мікроклізми й антисептики; – сидячі ванночки – супозиторії з анестезином, беладонною, метилурацилом, обліпиховою олією, мазі солкосерил, актовегін, безорніл. 3. Хірургічне лікування: Показання: – неефективність консервативної терапії; – кальозні краї тріщини; – наявність поліпів; – ускладнення (нориці, кровотеча). Суть операції полягає у висіченні тріщини в поздовжньому та ушиванні дефек ту в поперечному напрямку. Основною метою висічення тріщини є ліквідація руб цевих змін її краів, що є підставою для утворенні на її місці «свіжої» рани, яка в по дальшому успішно загоюється під впливом консервативного лікування. Експертизапрацездатності:тривалість непрацездатності — 7–10 днів до загоєння тріщини за консервативного лікування та до 3 тиж — після операції. Гострийпарапроктит — гостре запалення периректальної клітковини, зумовлене поширенням запального процесу з анальних крипт і анальних залоз. Анатомічнітапатофізіологічніособливості.Анатомічна межа між прямою кишкою і відхідниковим каналом проходить по аноректальній лінії. На цьому рівні розта шовані морганієві крипти — кишеньки, дно яких міститься приблизно на межі верхньої та середньої третин відхідникового каналу. На дні крипт відкриваються вивідні про токи анальних залоз. Самі залози в основній масі локалізуються в товщі внутрішньо го м’яза замикача, за що їх називають ще внутрішньом’язовими залозами. Зазначені залози та морганієві крипти — дуже важливі елементи патогенезу парапроктиту. Внутрішньом’язові залози закладаються в період внутрішньоутробного розвитку, але починають функціонувати з періоду настання статевої зрілості, тому парапроктит пов’язаний із запаленням крипт і залоз і частіше виникає у дорослих. Внутрішньо м’язові залози мають вигляд колбочок або грон розміром від 0,75 до 2,9 мм, вивідні протоки їх дуже тонкі, звивисті. У кожній крипті відкриваються протоки кількох за лоз, причому в задніх криптах їх більше 10, трохи менше в криптах по передньому півколу, ще менше в криптах на бічних стінках. Якщо відбувається закупорка протоки залози внаслідок набряку слизової оболонки прямої кишки (при діареї), мікротравми, рубцевих змін вивідних проток залоз (перенесений криптит), може розвинутися гост ре запалення групи внутрішньом’язових залоз, що відкриваються в крипту, і таким чи ном виникне мікроабсцес в стінці відхідникового каналу. Мікроабсцес, що виник унаслідок запалення залоз, спочатку локалізується в ділянці крипти і не виходить за межі внутрішнього м’яза замикача та за сприятливого збігу обставин може випорож нитися через крипту. На цьому етапі хвороба може бути розцінена як криптит. Але як що абсцес поширюється углиб, тобто в міжм’язовий простір, то це вже парапроктит. По перегородках зазначеного простору гній може поширюватися в різних напрямах, спри чинюючи утворення гнояків у значніших параректальних клітковинних просторах. Класифікація парапроктиту: 1. За етіологією: – банальний; – специфічний; – посттравматичний. 2. За перебігом: – гострий; – хронічний (нориці прямої кишки). 3. За локалізацією абсцесів і інфільтратів: – підшкірний; – підслизовий; – міжм’язовий (коли гнояк міститься між внутрішнім і зовнішнім м’язами — замикачами відхідника); – сіднично прямокишковий; – тазово ректальний (пельвіоректальний); – ретроректальний (позадупрямокишковий, як один з видів пельвіоректального). 4. За розташуванням крипти, залученої в процес: – передній; – боковий; – задній. 5. За розміщенням норицевого ходу до волокон внутрішнього м’яза замикача: – інтрасфінктерний — медіальніше від м’яза замикача; – транссфінктерний —через м’яз замикач; – екстрасфінктерний (І—IV ст. тяжкості) — огинає м’яз замикач збоку. Клінікагострогопарапроктиту.Особливості перебігу гострого парапроктиту залежать від локалізації процесу, виду патогенних мікроорганізмів та реактивності організму. Захворювання починається гостро, після короткого (не більше 3 днів) продромального періоду з нездужання, слабості, головного болю. З’являється лихо манка, головний біль, наростаючий біль у промежині, тазу. Якщо запальний процес в параректальній клітковині не обмежується та перебігає за типом флегмони, виника ють септичні ознаки. З формування гнояка біль наростає і набуває пульсуючий ха рактер. Цей період триває від 2 до 10 днів. Без лікування гнояк проривається в пря му кишку або на шкіру промежини, після чого настає короткотривале поліпшення загального стану хворого. Прорив гнояка на шкіру відбувається у 70% випадків. Якщо гострий запальний процес виникає на тлі нориць, то таку форму назива ють хронічним рецидивуючим парапроктитом. В 30–70% випадків гострий парап роктит переходить у хронічний. Після розкриття гнояка внутрішній отвір зали шається відкритим. На шкірі отвір не закривається і з нього періодично з’являються сукровичні або гнійні виділення. Тимчасове закриття внутрішнього отвору сприяє ремісії. Період тимчасового благополуччя може тривати кілька місяців, а то й років. Підшкірнийпарапроктитстановить 50% від усіх видів парапроктиту. Скарги: біль у ділянці заднього проходу, промежині, що швидко наростає. Підвищується температу ра до 38–39 °С, з’являється лихоманка. Біль пульсуючого характеру, посилюється під час зміни положення тіла, кашлю, дефекації. Відзначають затримку випорожнень, а за розташування гнояка спереду — дизуричні явища. Огляд: шкіра промежини на боці ураження гіперемована. Радіальна складчатість біля заднього проходу згладжується. Збільшується вибухання шкіри, яке набуває кулеподібної форми. Якщо гнояк розташо ваний біля відхідника, останній деформується, стає щілиноподібним, деколи зяє. В та ких випадках спостерігають нетримання газів, рідкого калу, підтікання слизу. Паль пація різко болюча. У 50% випадків визначається флуктуація. Під час пальцевого дослідження прямої кишки — болючий інфільтрат, згладжений відхідниковий канал. Інструментальні дослідження спричинюють різкий біль і можуть призвести до шоку. Гострийпідслизовийпарапроктит— найлегша форма парапроктиту. Розви вається у 2–6% випадків. Скарги: нерізкий біль у прямій кишці, що посилюється під час акту дефекації. Протягом 1 тиж гній, як правило, проривається в просвіт прямої кишки і настає одужання. Під час огляду підслизовий парапроктит виявляють, ко ли гній спускається нижче гребінцевої лінії. Тоді видно набряк відповідної півкруж ності відхідника. Під час пальцевого дослідження виявляють болючий, округлий, щільно еластичний утвір під слизовою оболонкою над гребінцевою лінією. СідничноAпрямокишковийпарапроктитспостерігають у 35–40% випадків. Спо чатку хворі скаржаться на погіршання загального стану, лихоманку, поганий сон. Згодом з’являється нечітка тяжкість і тупий біль у прямій кишці. До кінця першого тижня стан хворого погіршується: підвищується температура до 39–40 °С, біль стає гострим, пульсуючим, посилюється під час дефекації, різких рухів. При локалізації гнояка в ділянці передміхурової залози, сечовипускального каналу з’являються дизуричні розлади. Під час огляду зміни можна побачити лише в кінці 1 го тижня захво рювання, коли з’являються набряк, легка гіперемія шкіри промежини. Ці симптоми свідчать про перехід процесу на підшкірну жирову клітковину. При цьому глибокий тупий біль змінюється на гострий. Пальпація: в перші дні ознак немає. Лише з по явою набряку, гіперемії шкіри промежини тканини стають тістоподібними, пастоз ними, але і в таких випадках біль може не визначатися. У цей період з’являється ха рактерний симптом: значне посилення болю глибоко в тазу під час пальпації м’яких тканин промежини поштовхоподібними рухами. У разі поширення запалення на підшкірну жирову клітковину пальпація промежини різко болюча. Під час пальце вого дослідження в ранні строки виявляють стовщення й ущільнення стінки вище відхідникового каналу, згладженість складок на боці ураження. До кінця 1 го тиж ня інфільтрат вибухає в просвіт прямої кишки. Якщо процес поширюється на пе редміхурову залозу і сечовипускальний канал, їх пальпація стає різко болюча. При ректоскопії (обережній) на початку виявляють ущільнення стінки, гіперемію слизо вої оболонки в ділянці інфільтрату. З’являється ригідність стінки прямої кишки. Складки слизової оболонки — грубі, інфільтровані. Після проривання гнояка в про світ прямої кишки можна виявити перфоративний отвір. Тазовопрямокишковийпарапроктит— найтяжча форма захворювання, частота якої становить 1,9–7,5%. Захворювання починається поступово. Хворі скаржаться на погіршання стану, лихоманку, головний біль, біль у суглобах. Згодом з’являєть ся тяжкість і невизначений біль у ділянці тазу або нижній половині живота. Біль може і не турбувати. Деколи він незначний. Іррадіює біль у матку, сечовий міхур, частішає сечовипускання. Біль не посилюється під час рухів і дефекації. З розвитком абсцесу він посилюється. Тупий біль у ділянці прямої кишки та тазу супроводжується інтоксикацією, гектичною температурою, затримкою випорожнень, яка змінюється тенезмами. Згодом гній проривається і утворюється нориця. Огляд: зовнішні прояви гострого парапроктиту можна побачити лише після поширення процесу на ішіорек тальну та підшкірну жирову клітковину, тобто не раніше 2–3 тиж від початку захво рювання. Якщо стінка прямої кишки руйнується, утворюється висока нориця. За тиждень до цього хворий відзначає болючі тенезми, наявність слизу з прожилками крові у випорожненнях. Під час пальпації визначається болючість однієї зі стінок пря мої кишки (середньо або верхньоампулярного відділу), тістоподібна консистенція, інфільтрація кишкової стінки або щільний інфільтрат за її межами. Пізніше відбу вається стовщення кишки та вибухання в просвіт еластичної, деколи флуктуючої, пухлини, слизова оболонка над якою залишається нерухомою. При ректороманоскопії — слизова оболонка над інфільтратом гіперемована, «оксамитова», судинний малюнок сітчастої структури. Після вибухання інфільтра ту в просвіт — слизова оболонка гладенькака, без складок, легко і сильно кровото чить у разі торкання тубусом ректоскопа. В деяких випадках за тривалого процесу з’являється звуження на рівні інфільтрату у вигляді щілиноподібної або циркулярної стриктури просвіту кишки. Коли гнояк розміщений на межі з черевною порожни ною, в процес залучається очеревина. Хворих турбує біль у нижніх відділах живота, деколи з симптомами подразнення очеревини. Позадупрямокишковийпарапроктитможна розглядати як різновид тазово прямокишкового. Розвивається в 1,7–2,8% випадків. Скарги на виражений біль, що ви никає на самому початку захворювання і локалізується в прямій кишці та крижовій кістці, посилюється в положенні стоячи і під час дефекації. Огляд інформативний лише в занедбаних випадках, коли гній проривається в кишку або через шкіру проме жини. В першому випадку утворюється дефект стінки над гребінцевою лінією з ко ротким норицевим ходом, в другому — розплавляється м’яз — підіймач відхідника і гній поширюється під шкіру промежини та ішіоректальні клітковинні простори. Пальпація куприка різко болюча. При пальцевому дослідженні визначається вибу хання в ділянці задньої стінки прямої кишки, що на початку захворювання має тістоподібну, а в кінці — щільно еластичну консистенцію. Диференційний діагноз: – нагноєні атероми промежини; – абсцедуючий фурункул промежини; – тромбоз гемороїдальних вузлів; – тріщина відхідникового каналу; – нагноєні епітеліальні куприкові ходи; – абсцес дугласового простору; – пухлини прямої кишки. Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Лікування гострого парапроктиту лише хірургічне. Операція має бути викона на негайно після встановлення діагнозу, оскільки вона належить до розряду невідкладних. Операцію проводять під наркозом або спінальною анестезією. Поло ження хворого на операційному столі — лежачи на спині, із зігнутими в колінних суглобах ногами, укладеними на підставках. Таз виведено на край стола. Для визна чення ураженої крипти та внутрішнього отвору проводять попереднє контрастуван ня гнояка завдяки введенню в його порожнину 3% водню пероксиду, забарвленого бриліантовим зеленим з подальшою ревізією ходів за допомогою зонда. Основні завдання радикальної операції — обов’язкове розкриття гнояка, його дренування, виявлення ураженої крипти та гнійного ходу та їх ліквідація. Якщо усунути зв’язок з кишкою, можна розраховувати на повне одужання пацієнта. Радикальні операції при гострому парапроктиті можна згрупувати таким чином: 1. Розкриття та дренування абсцесу, висічення ураженої крипти і розкриття гнійного ходу в просвіт кишки. 2. Розкриття та дренування абсцесу, висічення ураженої крипти і сфінктеротомія. 3. Розкриття та дренування абсцесу, висічення ураженої крипти, проведення лігатури. 4. Розкриття та дренування абсцесу, відстрочене висічення ураженої крипти і переміщення клаптя слизової оболонки кишки для переривання шляхів інфіку вання з просвіту прямої кишки. Хронічний парапроктит (нориця прямої кишки) — хронічний запальний про цес в анальній крипті, міжм’язовому просторі та параректальній клітковині з форму ванням норицевого ходу. Уражена крипта є при цьому внутрішнім отвором нориці. Етіологія та патогенез. Абсолютна більшість хворих з норицями прямої кишки пов’язує початок захворювання з перенесеним гострим парапроктитом. Приблизно третина хворих з гострим парапроктитом звертаються до лікаря після спонтанного прориву гнояка, унаслідок чого у них часто формується нориця прямої кишки, інша третина хворих взагалі не звертаються за медичною допомогою, поки у них після гострого парапроктиту не з’явиться нориця. Решта хворих звертається до лікаря своєчасно, але не всіх їх, з різних причин, оперують радикально. Приблизно поло вині хворих цієї групи виконують лише розрізання та дренування абсцесу без ліквідації вхідних воріт інфекції, що часто призводить до формування нориці пря мої кишки. Відбувається постійне інфікування з просвіту кишки, гнійний хід ото чується стінкою із сполучної тканини з формуванням норицевого ходу. Зовнішній отвір нориці зазвичай відкривається на шкірі промежини, діаметр його часто не пе ревищує 1 мм, за ходом нориці в клітковині за недостатньо повного дренування мо жуть формуватися інфільтрати та гнійні порожнини. Класифікація: 1. За видом нориці: – повна; – неповна внутрішня; – неповна зовнішня. 2. За розміщенням норицевого ходу щодо волокон внутрішнього м’яза замикача: – інтрасфінктерна; – транссфінктерна; – екстрасфінктерна. 3. За ступенем тяжкості (екстрасфінктерні нориці): І ст. — вузький внутрішній отвір без навколишнього рубцевого процесу, абсцесів та інфільтратів у параректальному просторі. ІІ ст. — вузький або широкий внутрішній отвір з наявністю рубцевих змін але без запальних змін у клітковинних просторах. ІІІ ст. — вузький внутрішній отвір без рубцевого процесу навколо нориці але з наявністю гнійно запальних змін у параректальній клітковині. IV ст. — широкий внутрішній отвір із запальним інфільтратом або гнійними порожнинами. Скарги: – наявність у навколовідхідниковій ділянці норицевих отворів; – гнійні виділення із нориці; – періодичне закриття нориці з подальшим загостренням запального процесу; – свербіж шкіри навколовідхідникової ділянки. Огляд: – наявність нориць у навколовідхідниковій ділянці; – асиметрія зазначеної ділянки. Пальпація: – дає змогу визначити напрямок норицевого ходу та можливу локалізацію його внутрішнього отвору; – під час натискання в проекції норицевого ходу з нориці може виділятися гній; – під час пальцевого дослідження прямої кишки можна виявити орієнтовну локалізацію внутрішнього норицевого отвору. Діагностика: – огляд прямої кишки за допомогою ректальних дзеркал; – ректороманоскопія; – контрастування 1% розчином метиленового синього або бриліантового зеле ного (у пряму кишку вводять тампон, а в зовнішній отвір нориці — барвник і за розта шуванням на тампоні барвника визначають локалізація внутрішнього отвору нориці); – зондування прямокишкової нориці металевим зондом для визначення ходу нориці відносно м’яза замикача; – контрастна фістулографія; – ультрасонографія — за підозри наявності гнійних порожнин. Диференційний діагноз: – епітеліальні куприкові ходи; – вроджені кісти параректальної клітковини; – остеомієліт кісток тазу; – хвороба Крона; – нориці специфічної етіології (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз). Ускладнення хронічного парапроктиту: – місцеві рубцеві зміни, що зумовлюють значну деформацію відхідникового ка налу та промежини, рубцеві зміни м’язів — замикачів відхідника, внаслідок чого розвивається їх недостатність; – пектеноз — рубцеві зміни в стінці відхідникового каналу, що призводять до зниження еластичності та рубцевої стриктури; – малігнізація — за існування нориці більше 5 років. Лікування. Єдиним радикальним методом лікування при норицях прямої кишки є хірургічна операція. Вибір методу оперативного втручання визначається такими чинниками: 1) локалізація норицевого ходу відносно зовнішнього м’яза — замикача відхідника; 2) ступінь розвитку рубцевого процесу в стінці кишки в ділянці внутрішнього отвору та за ходом нориці; 3) наявність гнійних порожнин та інфільтратів у параректальній клітковині. Найпоширеніші види операцій при норицях прямої кишки: 1. Розкриття нориці в просвіт прямої кишки. 2. Висічення нориці на зонді в просвіт прямої кишки (операція Габріеля). 3. Висічення нориці в просвіт прямої кишки з розрізанням і дренуванням гнійних порожнин. 4. Висічення нориці в просвіт прямої кишки з ушиванням м’яза замикача. 5. Висічення нориці з проведенням лігатури. 6. Висічення нориці з переміщенням слизової оболонки або слизово м’язового клаптя дистального відділу прямої кишки для ліквідації її внутрішнього отвору. Експертизапрацездатності: тимчасова непрацездатність становить 3–4 тиж після загоєння рани. Література. Основна: 1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. 2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с. 3. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. — 784 с. 4. Іващенко В.В. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с. 5. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — 544 с. Додаткова: 1. Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. — М.: Медпрактика, 2001. 2. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоров’я, 1987. — 567 с. 3. Хирургия: пер. с англ. / Под ред. д ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д ра мед. наук В.С. Савельева. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — 1074 с. 4. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.: Здоров’я, 1999. — 496 с. 5. http://www.proctolog.ru 6. http://www.endoscopy.ru |