Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема №2: «ХРОНІЧНІ ПРОКТОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ: ЕПІТЕЛІАЛЬНІ ПРИКУПРИКОВІ ХОДИ, ВИПАДАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ, НАВКОЛОВІДХІДНИКОВІ ЗАГОСТРЕНІ КОНДИЛОМИ, КРИПТИТ, СВЕРБІЖ ВІДХІДНИКОВОЇ ДІЛЯНКИ, СПЕЦИФІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ ТА НАВКОЛОПРЯМОКИШКОВОЇ КЛІТКОВИНИ» Актуальність теми. Хронічні проктологічні захворювання (епітеліальні куприкові ходи, випа дання прямої кишки, кондиломи промежини, криптити, специфічні запальні за хворювання прямої кишки та навколопрямокишкової клітковини) спостерігають у 18–22% осіб різного віку. Ці захворювання в більшості випадків знижують якість життя, в деяких випадках призводять до інвалідності хворих. А найгіршим є те, що у 0,1–0,2% пацієнтів захворювання спричинює летальний наслідок. Щоб пок ращити результати лікування, потрібно знати клінічні прояви вищезаначених захворювань, засоби їхньої діагностики та лікувальної тактики. Мета. 1. Аналізувати дані методів дослідження хворих при ураженні м’яких тканин промежини та прямої кишки; проводити диференційну діагностику хронічних проктологічних захворювань; визначати лікувальну тактику залежно від патоло гії; види оперативних втручань при захворюваннях м’яких тканин промежини та прямої кишки. 2. Пояснювати скарги пацієнта при захворюваннях м’яких тканин промежи ни і прямої кишки (виділяти зі скарг важливі та неважливі), дані параклінічних досліджень лабораторної ланки, дані параклінічних досліджень інструменталь них досліджень пацієнтів із зазначеною групою захворювань; визначати лікуваль ну тактику у пацієнтів із захворюваннями м’яких тканин промежини та прямої кишки. 3. Запропонувати додаткові методи дослідження і методи лікування пацієнта із захворюванням м’яких тканин промежини та прямої кишки. 4. Класифікувати захворювання м’яких тканин промежини за місцем локалізації, видом патології, етіологічним чинником, перебігом процесу. 5. Скласти алгоритм діагностики та лікування пацієнта із захворюванням м’яких тканин промежини та прямої кишки. Студент має знати: 1. Визначення захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки. 2. Етіологію і патогенез захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки, їх фактори ризику. 3. Класифікацію захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки за місцем локалізації. 4. Класифікацію захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки за видом патології, етіологічним чинником, перебігом процесу. 5. Клінічну картину при захворюваннях м’яких тканин промежини та прямої кишки. 6. Варіанти клінічного перебігу вищевказаних хронічних проктологічних захворювань. 7. Діагностичну програму при хронічних проктологічних захворюваннях. 8. Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних методів дослідження при хронічних проктологічних захворюваннях. 9. Захворювання, з якими потрібно проводити диференційну діагностику при хронічних проктологічних захворюваннях. 10. Формулювання діагнозу при хронічних проктологічних захворюваннях. 11. Методи лікування при захворюваннях м’яких тканин промежини та прямої кишки (медикаментозне, хірургічне). 12. Первинну та вторинну профілактику при хронічних проктологічних захворюваннях. 13. Сучасні методи діагностики захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки: – пропедевтично витримана система опитування (скарги з деталізацією, анамнез захворювання, розпитування за органами і системами); – основні об’єктивні методи обстеження (огляд, пальпація, перкусія, пальцеве дослідження); – допоміжні об’єктивні методи обстеження як лабораторні, так і інструментальні. Студент має вміти: 1. Провести аналіз симптомів як складову клінічної картини захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки та визначити тяжкість стану, дати оцінку динаміці перебігу. 2. Дати правильний аналіз загального стану організму під час загострення процесу. 3. Інтерпретувати зміни лабораторних досліджень крові в динаміці (ЗАК+ф- ла, Б/Х (загальний білок, білірубін + фракції, АЛТ, АСТ, амілаза, цукор, сечовина, креатинін), ЗАС + амілаза). 4. За сукупністю даних клініко лабораторно інструментальних методів дослідження визначити тяжкість стану хворих. 5. Провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями м’яких тканин промежини та прямої кишки. 6. Призначити адекватне лікування при хронічних проктологічних захворюваннях. 7. Запропонувати варіанти хірургічного лікування захворювань м’яких тканин промежини та прямої кишки, залежно від віку та супутніх захворювань. Термінологія.
Викладення теми. Епiтелiальнiприкуприковiходи нагадують трубки, якi вистеленi багатошаро вим плоским епiтелiєм. Вони розташовані по середнiй лiнiї мiжсiдничної западини й вiдкриваються назовнi одним або кiлькома отворами. Чоловiки хворiють у три рази частiше жiнок. У бiльшостi випадкiв нагноєння прикуприкових ходiв вини кає в людей, молодших 30 рокiв. Етiологiя та патогенез. Причинами виникнення прикуприкових ходiв вважають: вроджений дефект розвитку, неправильне вростання волосся, залишок спинної хорди, порушення ре дукцiї куприкових хребцiв iз натягом хвостової зв’язки, блукаючі зародкові клiтини. У механiзмi розвитку запалення ходiв мають значення як травма, так i iнфiкування. У бiльшостi випадкiв початок запальних явищ в епiтелiальних ходах збігається з перiодом статевого дозрiвання (гормонально ендокринна перебудова органiзму). Класифiкацiя. Розрiзняють такi стадiї перебiгу епiтелiальних прикуприкових ходiв (за Ю.В. Дульцевим i Л.В. Ривкiним, 1988): I. Епiтелiальнi прикуприковi ходи без клiнiчних проявiв. II. Гостре запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв: а) iнфiльтративна стадiя; б) абсцедування. III. Хронiчне запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв: а) iнфiльтративна стадiя; б) рецидивний абсцес; в) гнiйна нориця. IV. Ремiсiя запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв. Симптоматика i клiнiчний перебiг. Виражений бiль у куприковiй дiлянцi, часом з iррадiацiєю в пряму кишку. Одночасно з болем виникають пiдпухлiсть, iнфiльтрацiя мiжсiдничної дiлянки, шкiра над мiсцем запалення набуває синювато фiолетового кольору. В подальшому виникає абсцедування. За самостiйного прориву абсцесу витiкає гнiйний вмiст темного кольору з неприємним запахом. Iнодi гнояк iз куприкової дiлянки поши рюється в параректальний i навiть пельвiоректальний простори, але, як правило, вiн не вiдкривається в просвiт прямої кишки. Дiагностична програма: 1. Анамнез i фiзикальнi данi. 2. Огляд куприкової та навколовідхідникової дiлянки. 3. Пальцеве дослiдження прямої кишки. 4. Дослiдження ректальним дзеркалом. 5. Ректороманоскопiя. 6. Бактерiограма гнiйного вмiсту. 7. Загальний аналiз кровi та сечi. 8. Бiохiмiчний аналiз кровi. 9. Осадовi реакцiї (реакцiя Вассермана). 10. Контрастна фiстулографiя. 11. Рентгенограма кiсток таза. Диференцiйна дiагностика. Пресакральну кiсткову тератому, як i епiтелiальний прикуприковий хiд, у по чатковiй стадiї та в перiод вiдсутностi ускладнення розрiзнити легко, оскiльки за наявностi тератоми пальцеве дослiдження прямої кишки дає можливiсть виявити пухлиноподiбний утвiр у пресакральнiй дiлянцi. Ускладнення кiстозної тератоми норицями диференцiюють від нагноєних прикуприкових ходів. Лікування. Для призупинення подальшого розвитку запалення проводять но вокаїнову блокаду (100 мл 0,25 % розчину з додаванням антибiотикiв). Кожного дня протягом 5–6 днiв накладають компреси з маззю Вишневського, застосовують фiзiотерапiю (УВЧ, дiатермiя, ультрафiолетовi променi). Важливе значення в пiдготовцi до операцiї має санацiя вторинних гнiйних фiс тульних ходiв. Пiсля посiву видiлень iз ходiв, визначення мiкрофлори й чутливостi до антибiотикiв проводять дооперацiйну санацiю вiдповiдними лікарськими засобами. У випадку утворення абсцесу прикуприкових ходiв гнояк розкривають у тер мiновому порядку. При цьому використовують два основнi положення хворого на операцiйному столi: лежачи на животi та на боку. При положеннi на животi (за Депа жем) кiнець стола, що бiля нiг, опускають на 45°. Кут згину вiдповiдає проекцiї куль шових суглобiв. Ноги розводять, а стопи спирають на пiдставку. Таке положення в бiльшостi випадкiв використовують при операцiях пiд мiсцевою анестезiєю. Загальний наркоз застосовують у положеннi лежачи на боку. Хворий лягає на пра вий бiк iз зiгнутими в кульшовому суглобi ногами. Лiва нога — на правiй, при цьо му лiве стегно пiдведене до живота. Пiсля знеболювання двома пiвмiсяцеподiбними розрізами по середнiй лiнiї розкривають гнояк. Якщо вiн виходить по обидва боки вiд мiжсiдничної заглибини, його також розкривають i висiкають. Приблизно в 10% хворих, у яких в абсцес залучався епiтелiальний хiд i зазнав протеолiтичної дiї гною, пiсля палiативної операцiї розкриття абсцесу не було рецидиву i наставало повне одужання. Оскiльки в 90% випадково при розкриттi абсцесу залишаються стiнки епiтелiального ходу та його розгалужені, формується вторинна нориця, то пiсля стихання запальних явищ потрібне повторне радикальне хiрургiчне втручання. Воно полягає у висiканнi епiтелiального ходу, його розгалужень разом з iнфiльт рованими навколишнiми тканинами, гнiйними запливами, для чого попередньо в норицевий хiд уводять розчин барвника (метиленовий синiй). У подальшому, залежно вiд вiдсутностi чи наявностi iнфiльтрату, гноякiв, кiлькостi нориць, ра дикальну операцiю завершують одним iз методiв: закриття рани наглухо, вiдкри та тампонада рани, пiдшивання країв рани до дна. У разі випадкового виявлення епiтелiальних ходiв або за незначних проявів запалення, вiдсутностi iнфiльтратiв, гноякiв, запливiв рану закривають наглухо, захоплюючи при цьому її дно. У рiдкiсних випадках, коли пiсля розкриття й висiкання гнiйних запливiв за лишається велика ранова поверхня, рану продовжують лiкувати вiдкритим мето дом. Для санацiї таких ран крiм загальноуживаних засобiв застосовують лазернi променi й ультразвук. При абсцесах i вторинних норицях у бiльшостi випадкiв треба вiдразу прово дити радикальну операцiю: краї рани пiдшивати до її дна. При висiканнi бокових норицевих ходiв через вiдсутнiсть у цiй дiлянцi заглиблення на краї рани накла дають рiдкi ситуацiйнi шви, не захоплюючи при цьому дно рани. У хiрургiчнiй практицi під час лiкування епiтелiальних прикуприкових ходiв потрібно враховувати анатомiчнi варiанти будови крижово куприково сiдничної дiлянки. У бiльшостi хворих бувають високе розмiщення сiдниць, глибока мiжсiд нична западина, гострий кут вiдходження сiдниць вiд середньої лiнiї крижово куприкової дiлянки, близьке розташування крайнього первинного епiтелiально го отвору до відхідника. Пiсля висiкання нагноєного прикуприкового ходу перед пiдшиванням країв рани до її дна виникає потреба у видаленні пiдшкiрної клiтко вини у виглядi клину по всiй довжинi з обох боків рани. При цьому тонкi клаптi шкiри легко та щiльно прилягають до дна рани. Остання в цьому випадку загою ється тонким рубцем. У хворих iз середнiм i низьким за висотою розмiщенням сiдниць iз бiльш ту пим кутом їх вiдходження, меншою глибиною мiжсiдничної западини, вищим розта шуванням епiтелiального прикуприкового ходу, пiсля його висiкання краї рани пiдшивають до дна так, щоб шов проходив через шкiру, клiтковину, захоплював дно рани й виходив через клiтковину протилежного боку на 1–1,5 см вище дна рани. Випаданняпрямоїкишки — вихід назовні всіх шарів прямої кишки через відхідник. Інколи спостерігають так званий внутрішній ректальний пролапс, в основі якого лежить інтраректальна інвагінація прямої або сигмоподібної кишки, без виходу назовні. При випаданні прямої кишки відбувається постійне стискання судин підслизо вого шару, тому найбільших змін зазнає слизова оболонка ділянки, що випала. За рахунок стазу та повнокров’я судин слизова оболонка виглядає набряклою, гіпе ремованою, але зберігає характерний блиск. У разі стискання живильних судин вона набуває синюшного відтінку, а за тривалої вираженої компресії з боку стінок відхідникового каналу може і некротизуватися. Залежно від тонусу та скоротли вої здатності окремих груп м’язових волокон ділянка прямої кишки, що випала, може мати форму циліндра, конуса або кулі. Після вправлення кишки кровотік відновлюється і слизова оболонка набуває нормального вигляду. Для внутрішнього випадання прямої кишки характерний розвиток солітар ної виразки, яка утворюється на передній стінці кишки дещо вище за зубчасту лінію. Виразка має полігональну форму, розмір її, як правило, не перевищує 2–3 см у діаметрі. Краї виразки рівні, не мають характерного грануляційного валу, дно неглибоке, на окремих ділянках вкрите фібрином. Замість виразки на передній стінці прямої кишки можуть розвинутися вогнищевий набряк і гіперемія. Причини виникнення. Усі випадки випадання прямої кишки не можна пояснити якою небудь однією причиною. Практично завжди є поєднання несприятливих обставин, які зумов люють розвиток захворювання. Проте у більшості хворих все ж можна виділити провідний етіологічний чинник, що дуже важливо для вибору адекватного методу лікування. Різні обставини можуть лише сприяти розвитку патологічного проце су, а можуть і безпосередньо спричинювати випадання прямої кишки. До спри ятливих чинників відносять: спадковий чинник, особливості конституції орга нізму і будови прямої кишки, набуті дегенеративні зміни в м’язах замикального апарату і в стінці прямої кишки. Безпосередніми причинами випадання прямої кишки можуть бути гострі та хронічні шлунково кишкові захворювання, тяжка фізична праця, виснаження, тупі травми живота. У 12–13 % спостережень вияв ляють відносно рідкісні причини захворювання: членоушкодження, гомосексуа лізм, операції на органах малого таза тощо. Основною причиною ректального випадання вважають конституційно ана томічні особливості організму, які визначають його «готовність» до пролапсу. До них відносять природжену слабкість зв’язувального апарату, глибоку тазову кишеню очеревини, доліхосигму, надмірну рухливість сигмоподібної і прямої кишок та ін. Сприяють розвитку захворювання і такі чинники, як дисфункція кишечнику (особливо закреп), жіноча стать, безпліддя, неврологічні зміни (травма спинного мозку, ушкодження кінського хвоста, старечі зміни). Виділяють два основні варіанти розвитку випадання прямої кишки: 1) за типом ковзної грижі; 2) за типом кишкової інвагінації. При грижовому варіанті постійне підвищення внутрішньочеревного тиску й ослаблення м’язів тазового дна призводять до того, що очеревинна кишеня пос тупово зміщується вниз, захоплюючи із собою передню стінку прямої кишки. Фор мування глибокого дугласового простору супроводжується розбіжністю м’язів підіймачів, особливо в разі підвищення внутрішньочеревного тиску. В подальшому з наростанням несприятливих обставин відбувається випадання передньої стінки прямої кишки через відхідниковий канал назовні. З часом зона зсуву стінки пря мої кишки збільшується і стає циркулярною. До несприятливих обставин відно сять потрапляння все більшої кількості петель тонкої кишки в очеревинну кишеню, що зміщується вниз (ентероцеле). Інколи вмістом грижеподібної очеревинної ки шені є змінена сигмоподібна кишка (сигмоцеле). Інвагінаційний механізм ректального випадання вперше було підтверджено і обґрунтовано В.В. Соколовим в 1929 р. Проводячи дослідження під рентгенів ським екраном, він відзначив чітко виражену інвагінацію прямої кишки у хворо го з ректальним пролапсом. Згодом ці дані підтвердили В.М. Святухин (1937) і Р.А. Подоляк (1956). Сучасні методи дослідження (прокто , сцинти , відеодефе кографія та ін.) переконливо продемонстрували механізм впровадження тонкої або сигмоподібної кишок в пряму кишку з формуванням інвагінату всередині кишки або виходом його назовні. Визначення патогенезу ректального пролапсу в кожному конкретному випадку значно полегшує вибір оптимального способу хірургічної корекції. Симптоми, клінічний перебіг. Виникнення захворювання відбувається за двох основних варіантів. Перший — це раптовий початок, найчастіше після різкого підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок значного фізичного навантаження, пологів або в разі ослаблення м’язів тазового дна і м’яза — замикача відхідника після різкого кашлю, чихання тощо. Відразу після або під час подібного епізоду пряма кишка випадає на значно му протязі (8–10 см і більше). При цьому нерідко виникає сильний біль у животі, що пов’язано з натягненням очеревини та брижі товстої кишки. Біль може бути настільки сильним, що призводить до шоку або колапсу. Другий варіант частіший — поступове повільне наростання утруднень дефекації, що набуває хронічного характеру, коли послаблювальні препарати і очисні клізми стають все менш ефективними. Кожна дефекація у подібних хворих пе ретворюється на болючий процес, що супроводжується значним підвищенням внутрішньочеревного тиску. Поступово, з кожним черговим натужуванням пряма кишка починає все більше випадати, але спочатку досить легко майже самостійно вправляється за відхідниковий канал. Через якийсь час кишку після акту дефекації вже доводиться вправляти руками. При продовженні захворювання ви падання прямої кишки виникає під час не лише дефекації, але і кашлю, чихання або навіть прийняття вертикального положення тіла. І за першого і другого варіанта виникнення захворювання основною скаргою хворих є саме випадання кишки із відхідника. Другим за частотою (до 80% випадків) симптомом є нетримання різних ком понентів кишкового вмісту. Особливо часто нетримання кишкового вмісту спос терігають за другого варіанта розвитку захворювання у жінок. Слабкість м’язів — замикачів прямої кишки і недостатність м’язів тазового дна є складовою патогенезу захворювання. Більше ніж в 50 % хворих спостерігають різні порушення функції товстої кишки, частіше у формі хронічного закрепу, що призводить до постійного вживання послаблювальних засобів або очисних клізм. Рідше захворювання розвивається на тлі хронічного проносу. Больовий синдром у хворих, як правило, не виражений, біль частіше виникає при раптовому випаданні прямої кишки. Все ж близько 50 % хворих відзначають біль внизу живота, що посилюється під час дефекації, значного фізичного наван таження і навіть під час ходьби. Після вправлення кишки біль у животі або змен шується, або зникає зовсім. Характерними скаргами є патологічні виділення із відхідника, частіше у виг ляді слизу, але можуть бути і кров’янисті виділення, зумовлені травмуванням змінених дрібних судин у розпушеній і набряклій слизовій оболонці частини пря мої кишки, що випала. Нерідко хворі скаржаться на відчуття чужорідного тіла в прямій кишці і не справжні позиви до дефекації. За тривалого існування випадання прямої кишки, що поєднується з випаданням матки, хворі зазначають різні дизуричні розлади, наприклад часті позиви до сечовипускання або переривчасте сечовипускання. |