історія хвороби. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ пацієнта на гіпертонічну хворобу. Стать чоловіча Національність українець
 Скачать 373.17 Kb.
|
|
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Паспортна частина П.І.Б: Дудін Іван Миколайович Вік: 57 років Стать: чоловіча Національність: українець Освіта: середня Сімейний стан: одружений Домашня адреса: м. Запоріжжя, вул. Лермонтова буд. 26, кв. 35 Професія: ливарник Дата госпіталізації: 13.11.09 Дата виписки з клініки:27.11.09 Кількість проведених в стаціонарі днів: 15 Скарги Тяжкість в потилиці, запаморочення, нудота, мерехтіння "мушок" перед очима. Анамнез хвороби Підвищення АТ відзначає (до цього вимірював тільки під час профілактичних медичних оглядів на заводі, із слів хворого АТ був 120/80 мм рт.ст.), приблизно з січня 2015 року, коли почали турбувати головні болі, які виникали переважно після емоційного перевантаження, носили характер тяжкості в потилиці, скронях, проходили самостійно через декілька годин. Часто головний біль супроводжував біль в серці; максимальний тиск, який відзначав пацієнт, був 180/120 мм рт.ст. З приводу цих головних болів приймав баралгін або анальгін, після прийому яких болі трохи стихали, за медичною допомогою не звертався. Погіршення 20.10.2020 р., коли після стресу з'явилася тяжкість в потилиці, запаморочення, нудота, мерехтіння "мушок" перед очима. Звернувся в поліклініку, АТ 200/110 мм рт. ст., направлений на госпіталізацію в кардіологічне відділення 6-ої міської лікарні з діагнозом: Гіпертонічна хвороба II стадія, криз. Анамнез життя Народився в 1952 році в місті Запоріжжя, єдина дитина в сім'ї. У школу пішов в 7 років, в розумовому і фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення 8 класів середньої школи працював на заводі вантажником. З 1970 по 1972 служив в армії. З 1972 року по 1983 працював вантажником в магазині, потім працював ливарником на заводі "Запоріжсталь" в гарячому цеху. Умови життя задовільні. Сімейний анамнез: одружений з 1973 року, має сина 22 років. Палить з 15 років по одній пачці цигарок в день, після початку захворювання обмежує себе в курінні (одна пачка на 2-3 дні), алкоголем не зловживає. Сімейні захворювання (ожиріння, подагра, діабет) у батьків і найближчих родичів відсутні. Спадковість: мати померла від інсульту (страждала гіпертонічною хворобою). Алергологічний анамнез не обтяжений. Об'єктивне обстеження. Стан хворого задовільний. Стан свідомості ясний. Положення активне. Статура гіперстенична, деформацій скелета немає. Зріст 185 см, вага 107 кг. ІМТ 31,3 кг/м2. Підшкірно-жирова клітковина виражена, ожиріння IІ ступеня. Шкіра звичайного забарвлення, чиста. Обличчя гіперемоване. Тургор шкіри збережений. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороший, болі при пальпації м'язів немає. Деформацій кісток, болі при пальпації суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Лімфатичні вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні не пальпуються. Щитоподібна залоза не збільшена, м'яко-еластичної консистенції. Дихальна система Форма грудної клітки гіперстенична, обидві половини рівномірно беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 16 в хвилину. Пальпація грудної клітки: грудна клітина безболісна, еластична, голосове тремтіння не змінене над всією поверхнею легень. Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. Топографічна перкусія легень:
Аускультація легень: дихання везикулярне. Хрипи, крепітація не вислуховуються. Шум тертя плеври, шум плескоту по Гіппократу, шум падаючої краплі не визначається. Бронхофонія негативна. Серцево-судинна система Випинання грудної клітки в ділянці серця немає. Пульсація в епігастральній області не визначається. Розширення, набухання яремних вен не виявляється. Пальпація ділянки серця: верхівковий поштовх визначається на 2 см ліворуч від лівої серединно-ключичної лінії в шостому міжребер’ї, розлитий, високий, резистентний. Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості: • права межа: правий край грудини; • ліва межа: на 2 см ліворуч від лівої серединно-ключичної лінії; • верхня межа: ІІІ ребро. Абсолютна серцева тупість: • права межа - лівий край грудини; • ліва межа - на 2 см ліворуч від лівої серединно-ключичної лінії; • верхня межа – ІV ребро. Аускультація серця: тони серця збережені, ритмічні. ЧСС 80/хв. Акцент II тону над аортою. Систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна. Шум м’який, короткий, не проводиться на судини шиї і в пахвову ділянку. При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій. Частота пульсу 80 ударів на хвилину, ритмічний, напружений, задовільного наповнення, симетричний. АТ на лівій руці 170/100 мм.рт.ст., на правій руці АТ 175/100 мм.рт.ст. Органи травлення Огляд ротової порожнини: язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Огляд живота: живіт симетричний з обох боків, черевна стінка бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружена. Сигмовидна кишка прощупується на протязі 20-25см у вигляді гладкого ущільненого циліндра товщиною 2 см, безболісного при пальпації, не буркітливого, дуже в'яло і рідко перистальтуючого, що зміщається убік на 3-5см. Сліпа кишка пальпується у виді гладкого, безболісного, злегка буркітливого циліндра, шириною 3-5см, помірковано напруженого і слабко рухливого з невеликим грушоподібним розширенням донизу. Низхідна частина товстої кишки прощупується у вигляді ущільненого, безболісного, не буркітливого циліндра товщиною 2 см. Нижня межа шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла, на 2 см вище пупка, у виді валика, що лежить на хребті і з боків від нього. Поперечно-обідна кишка пальпується на 2 см нижче великої кривизни шлунка у вигляді ущільненого, безболісного, не буркітливого циліндра товщиною 2 см. Нижній край печінки прощупується по краю реберної дуги, м'який, гострий, що легко підвертається, і безболісний. Перкуторно розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній, передній серединній і лівій реберній дузі складають 9 x 8 x 7 см. Симптоми Мюсі, Мерфі, Ортнера негативні. Френікус симптом негативний. Селезінка та нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Дані додаткових методів обстеження Загальний аналіз крові:
Загальний аналіз сечі:
Біохімічний аналіз крові:
Допплерографія сонних артерій: диференціація шарів ендотелію втрачена, співвідношення інтіма/медіа дорівнює 1,1мм (норма до 0,9мм). Рентгенографія грудної клітки: на рентгенограмі органів грудної клітини свіжих осередкових і інфільтративних змін в легенях не визначається. Коріння легень структуроване, не розширене. Лівий шлуночок збільшений. Аорта ущільнена, розширена. Електрокардіографія:  Ехокардіографія.
Немає порушення релаксації, псевдонормальний профіль, рестриктивне наповнення.
Висновок: концентрична гіпертрофія лівого шлуночка (гіпертрофія задньої стінки і міжшлуночкової перегородки). Діастолічна дисфункція лівого шлуночка 1-го типа. Порушень локальної скоротності міокарду немає. Допплерографія: приклапанна мітральна регургітація І ступеня. УЗД нирок. Нирки звичайної форми, чашечно-мискова система не розширена. Надниркові залози – не змінені. Консультація окуліста. Передні відрізки очей не змінені, оптичні середовища прозорі. Очне дно: диск зорового нерва рожевий, контури чіткі, артерії помірно звужені, вени розширені. Симптом Салюса I. Консультація невропатолога. Неврологічної патології не виявлено. Питання по історії хвороби Скільки факторів ризику гіпертонічної хвороби має цій пацієнт? Які пошкодження органів-мішеній виявлено у пацієнта методом об’єктивного обстеження? Які пошкодження органів-мішеній виявлено у пацієнта за допомогою додаткових методів дослідження? Яка стадія гіпертонічної хвороби у пацієнта? Який ступінь артеріальної гіпертензії у пацієнта? (табл. 4) Визначити ризик серцево-судинних ускладнень (); Сформулювати діагноз гіпертонічної хвороби у цього хворого. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||