Закриті-та-відкриті-механічні-ушкодження. Конспект лекції Закриті та відкриті механічні ушкодження. Догляд за хворими
 Скачать 377.4 Kb.
|
|
Конспект лекції: «Закриті та відкриті механічні ушкодження. Догляд за хворими» 1. Поняття про травму. Види травматизму та його профілактика. Організація травматологічної допомоги. Травма (ушкодження) – це анатомічні або функціональні порушення організму, які виникають унаслідок дії пошкоджуючих факторів зовнішнього середовища. Дія може бути механічною (забій, стиснення, розтягнення, перелом; фізичною (тепло, холод, електричний струм, радіоактивне випромінювання), хімічною (кислоти, луги, отрути), психічною (переляк, страх). Травматологія – наука про ушкодження, їх діагностику, лікування та профілактику. Ортопедія – це наука – спеціалізована галузь хірургії, яка займається дослідженням, профілактикою та лікуванням різноманітних деформацій опорно-рухового апарату, як природжених, так і набутих у зв’язку з різними патологічними процесами та наслідками травматичних пошкоджень (за Вреденом). Травматизм – це сукупність травм певних груп населення, які виникають на певній території за визначений проміжок часу. Розрізняють: виробничий травматизм, якщо людина травмована на робочому місці, під час викононня своїх виробничих обов’язків та невиробничий травматизм або побутовий якщо людина травмована дома, на відпочинку і т.д. Травматизм посідає третє місце серед причин непрацездатності і класіфікується також як автодорожнiй, залізничний, спортивний, вуличний, шкільний і т.д. Травма може бути поодинокою і множинною. Поодинока, так звана монотравма, – це ушкодження одного органа або сегмента опорно-рухового апарату. Множинна або політравма – це декілька ушкоджень ділянок тіла, органів обо систем. Серед політравм особливо вирізняють так звану поєднану та комбіновану політравми. Поєднана травма характеризується наявністю ушкоджень кількох систем організму і потребує задля успішної діагностики і лікування участі декількох різних лікарів-спеціалістів (напр., поєднання у одного травмованого ЧМТ та скелетної травми,перелом кісток тазу та розриву сечового міхура і т.д.). Комбінована травма – виникає внаслідок дії декількох різних за природою пошкоджуючих факторів (напр., комбінування у одного травмованого скелетної травми та опіку, рани та променево-іонізуючого ушкодження). Як хвороба політравма завжди має особливо тяжкий перебіг і дуже часто ускладнюється травматичним шоком та формуванням синдрому взаємного обтяження. 2. Обстеження травматологічних хворих. Воно складається з опитування. Огляду, пальпації, визначення об’єму рухів у суглобах, вимірювання довжини кінцівки і дослідження її функції. рентгенологічного та лабораторного дослідження. Під час опитування необхідно з’ясувати час, місце, обставини і причини нещасного випадку, природу пошкоджуючого чиника, силу і напрямок удару або тиску. Положення тулуба і кінцівок в момент травми. Слід уточнити вид травматизму. За наявності захворювань опорно-рухового апарату необхідно з’ясувати давність хвороби, її особливості, попереднє лікування. При огляді хворого слід обов’язково використовувати порівняльний огляд пальпацію, обмір симетричних сегментів тіла – оголити не тільки хвору, але і здорову кінцівку, щоб порівняти їх. При деформації хребта слід оглянути весь тулуб. Звертають увагу на положення хворого (активне, пасивне, вимушене), характер ходи, рухів кінцівок і тулуба, наявність їх патологічної установки. При огляді шкіри звертають увагу на її колір, наявність шкірних захворювань, саден, ран, крововиливів. необхідно також звернути увагу на пропорційність будови тіла, форму суглобів, наявність складок в незвичних місцях. Сантиметровою стрічкою визначають вісь верхньої кінцівки (пряма лінія, що проходить від центру головки плечової кістки спереду через виросток плечової кістки до головку променевої кістки) і вісь нижньої кінцівки (пряма лінія від верхньої передньої ості здухвинної кістки через середину надколінка до першого міжпальцевого проміжка). Відхилення поздовжньої осі назовні називається вальгусним, а досередини – варусним. Важливе значення має хода хворого. Щадна хода спостерігається за наявності болю; качина – при двобічному підвивиху стегна; паралітична – при залишкових явищах поліомієліту, ушкодженні нервів. Під час пальпації можна встановити точну локалізацію болю, форму суглобів, температурну реакцію, ущільнення, крепітацію. Слід визначити об’єм рухів, їх амплітуду кутоміром, ступінь рухливості суглоба, патологічні рухи. Дослідження хребта проводять у вертикальному або горизонтальному положеннях, визначаючи ступінь вигинів хребта, лінію остистих відростків. ""Дослідження місця ушкодження°"Його порівнюють із симетричним на неушкодженій стороні. При обережній пальпації визначають біль у разі навантаження на вісь кінцівки, крепітацію, патологічну рухливість, підшкірну емфізему тощо. Звертають увагу на виразність венозного малюнка, похолодання кінцівки, наявність набряку. Додаткові методи обстеження: рентгенологічне дозволяє побачити ушкодження, визначити лінію перелому, зміщення; у складних випадках її доповнюють комп’ютерною томографією або дослідженням за допомогою ядерно-магнітного резонансу. За допомогою лабораторних методів уточнюють розміри крововтрати, ознаки ушкодження внутрішніх органів (гематурія, тощо). УЗД, ендоскопічні методи допомагають виявити ушкодження внутрішніх органів. Для діагностики ушкодження судин застосовують ангіографію, реовазографію. Найбільш поширеними серед травм є механічні ушкодження. 3. Види закритих травм м’яких тканин: забій; розтягнення, розрив м'язів та сухожилок. Забоєм називається закрите ушкодження тканин і органів без порушення цілості шкіри. У результаті розвивається травматичний набряк тканин і утворюються крововиливи.Механізм забою: падіння на будь-який твердий предмет, удар. Клініка: - біль; - припухлість, набряк; - крововилив або гематома; - порушення функції. ПМД: - знеболювання; - іммобілізація; - туга пов’язка; - холод. Лікування: - 1-2 дні холод; - туга пов’язка; - іммобілізація; - з 3 дня теплові процедури, компреси, УВЧ, парафін, масаж, ЛФК; - при наявності гематоми: пункція, відсмоктування гематоми; при нагноєнні гематоми: розтин, випорожнення, дренування і лікування як гнійної рани. Розтягнення і розриви виникають найчастіше внаслідок надмірного згинання чи розгинання в суглобі; ушкоджуються переважно зв'язки, сухожилки, м'язи. Клініка:" - біль, припухлість, набряк; - крововилив; - порушення функції; - гемартроз. При розриві зв’язок або сухожилок особливо характерним є" формування деформації сухожилкового валку увигляді провалу."ізольоване" випадіння рухової функції однієї групи м’язів".а також формування м’язового" валку в середній третині сегменту за рахунок скорочення м’язів утворюючих"" розірваний сухожилок°"" " ПМД: - іммобілізація; - знеболювання; - холод; - транспортування до лікувального закладу. Лікування: - холод у першу добу; - іммобілізація; - туга пов’язка; - відновлювальна операція – сухожилкуватий шов, при наявності розриву функціонально значущого сухожилка.У післяопераційному періоді іммобілізація від 2 до 8 тижднів в залежності від розміру сухожилка.Найпоширинішим серед розривів сухожилок є розрив ахілового сухожилка (до 60%) і розриви сухожилок короткої та довгої головок двохголового м/язу плеча (до 25%)." При розривах зв’язок: - 2-3 тижні фiксуюча пов’язка або гіпсовий лонгет, УВЧ. З 2 дня теплові процедури, масаж, ЛФК. 4. Поняття про вивихи, переломи їх види, діагностика, надання першої допомоги. Вивих– це зміщення суглобових поверхонь кісток по відношенню один до одного з пошкодженням суглобової сумки та зв’язочного апарату. Вивих –повне роз’єднання суглобових поверхонь внаслідок механічної пошкоджуючої дії, підвивих – часткове. Класифікація: - вроджені, набуті (травматичні, патoлогічні); - по часу виникнення вивиху: свіжі вивихи (до 3 днів), несвіжі (від 3 днів до 3 тижнів), застарілі (від 3 тижнів до 3 місяців), понад 3 місяці-неоартроз (є сформованим новий суглоб), звичайний вивих (повторюваний декілько разів-виникає внаслідок відсутності відновлення зв’язково-сумкового апарату суглобу після першого пошкодження). Для вірного формулювання діагнозу треба враховувати що вивихнутою завжди вважається більш дистально розташована кістка (напр., вивих правої плечової кістки або вивих кісток лівого передпліччя). Вийнятком є вивихи хребців – вивихнутим вважається вище розташований хребець та ключиця – вивих грудинного кінця ключиці, вивих акроміального кінця ключиці. Клініка: - деформація в ділянці суглоба; суглобовий кінець кістки визначається поза суглобовою впадиною; - напрямок вісі периферичної частині кінцівки центральним кінцем іде не до суглобу а мимо нього; - різке обмеження рухів в суглобі (наявний симптом пружнього спротиву); - сильний біль; - зміна довжини кінцівки (вкорочена або подовжена); - можливе защемлення нервів, судин. Більш ніж"º²%"серед усіх вивихів становлять вивихи плечової кісткиę це зумовлене великою функціональністю плечового суглобу у поєднанні з" найбільшою невідповідністю суглобових поверхонь кісток які його" формують°" Невідкладна допомога: - знеболення наркотичними, або ненаркотичними анальгетиками; - іммобілізація шинами, косинками, пов’язками; - транспортування в спеціалізований медичний заклад. Лікування: - Обов’язковим є рентгенологічне підтвердження діагнозу вивих. Неприпустимі є намагання в якості ПМД виконувати вправляння кістки без рентгенологічного дослідження та виключення можливих ускладнень (розрив, здавлювання судинно-нервових формувань). - Вправлення вивихнутих кісток виконують під місцевою або загальною анестезією. Для вправлення вивиху плеча застосовують методи Кохера, Джанелідзе, Мота, Гіппократа. Метод Джанелідзе є найбільш фізіологічним і ґрунтується на розслабленні м’язів масою ушкодженої кінцівки з наступним ручним вправленням. - Іммобілізація (пов’язка Дезо, косинка або гіпсовий лонгет від 2 до 4 тижнів). - Після зняття лонгета, пов’язки назначають теплові процедури, масаж, ЛФК. - Застарілі вивихи, переломовивихи, звичні та патологічні вивихи лікують зазвичай оперативним шляхом. Перелом – порушення цілості структури кістки внаслідок механічної пошкоджуючої дії. Класифікація. 1.Закриті. Відкриті. Вдкритий перелом – це порушення цілості структури кістки внаслідок механічної пошкоджуючої дії яке супроводжується таким пошкодженням м’яких тканин і шкіри яке зумовлюе зв’язок місця перелому з зовнішнім середовищем. 2.Повні. Неповні. 3.Травматичний. Патологічний перелом – це порушення цілості структури кістки внаслідок механічної пошкоджуючої дії яке виникає на патологічно зміненій кістці (внаслідок остеомієліту, остеопорозу, злоякісної або доброякісної пухлини,після операцій на кістках). Головною ознакою патологічного перелому є невідповідність сили пошкоджуючої дії та важкості виникаючих" пошкоджень. Наприклад: хвора – жінка 47 років при пересуванні вгору по драбині утримуючи у руках вагу 6 кілограмів несподіванно відчула біль у стегні. При обстеженні виявлено патологічний перелом середньої третини лівої стегнової кістки. Рак легень з метастазом у ліву стегнову кістку. 4. Неускладнений перелом. Ускладнений: - відкритий – наявність мікробного забруднення місця перелому призводить до інфікування та розвитку хронічного посттравматичного остеомієліту – це найбільш розповсюджене пізнє ускладнення відкритих переломів; - багатоуламковий перелом; - перелом зі зміщенням кісткових уламків; - перелом з інтерпозицією м’яких тканин – потрапляння м’яких тканин у проміжок між поверхнями перелому унеможливлюе консолідацію (зростання) перелому; - перелом з пошкодженням поблизу розташованих судинно- нервових утворень, внутрішніх органів; - множинні переломи. 5. За формою пошкодження кістки: - уламковий перелом; - гвинтоподібний; - вбитий; - відривний; - тріщина; - косий; - повздовжний; - поперековий; - уламковий; - косий; - вогнестрільний. Ознаки переломів: Абсолютні¼"" - деформація на рівні сегменту, яка виникла у зв’язку з механічною пошкоджуючою дією; - патологічна рухливість; - крепітація (хрускіт) кісткових фрагментів. Відносні¼" - біль; - набряк м’яких тканин; - шкірні крововиливи; - гематоми; - порушення функцій сегмену (рухової, опорної). Остаточним затвердженням діагнозу перелом."уточнюючим його вид" є рентгенологічне дослідження"(рентгенограми у двох проекціях+"або" комп’ютерна томограма°" ПМД при переломах: - зупинка кровотечі, обробка ран. - іммобілізація – знерухомлення сегменту. Використовуються транспортні шини: Дітеріхса, дротяна драбинчаста шина Крамера, шина Єланського; підручні засоби, фіксування ушкодженної верхньої кінцівки да тулуба, нижньої до здорової кінцівки тощо. Для повноцінного знерухомлення необхідна фіксація як мінімум двох суглобів (вище та нижче місця перелому). А при переломах стегнової та плечової кісток – трьох суглобів. У безпоседній близькості, поряд, практично з кожною трубчастою кісткою розташовані судинно-нервові утворення – надійна іммобілізація кінцівки попереджує їх травмування при переломі кістковими уламками, запобігає формуванню вторинних зміщень перелому за рахунок неконтрольованих скорочень м’язів пошкодженого сегменту. Крім того надкісття має розгалужену мережу больових рецепторів і саме за рахунок рухливості у місці перелому у перші години після пошкодження виникає потужний больовий синдром, що формує травматичний шок. - знеболювання – наркотичні та ненаркотичні анальгетики (бажано внутрішньовенне введення – у разі наявності травматичного шоку внаслідок сповільнення та централізації кровообігу знижується перфузія рідин у тканинах,тому введені внутрішньом’язово анальгетики не спричиняють необхідної дії). Найбільш ефективним є введення місцевих анестетиків у місце перелому (новокаїн, лідокаїн 0,5%-2%). При наявності шоку – протишокова терапія (відновлення ОЦК, стабілізація АТ, адреноміметики, подача кисню, глюкокортикоїди, серцеві глікозиди. Транспортування травмованого до найближчого лікувального закладу для подальшого обстеження та лікування. Лікування переломів: 1. За допомогою гіпсових пов’язок та лонгетів. Гіпс – сульфат кальцію, оброблений при високій температурі (120°С). Цей матеріал – нетоксичний, легкий, швидко застигає, легко моделюється, відносно пропускає повітря. Умовами консолідації (зростання) є знерухомлення кісткових фрагментів та їх доторкання поверхнями перелому. 2. Скелетне витяжіння – спосіб лікування переломів, що базується на поступовій тракції пошкодженої кістки за дистальний фрагмент. При цьому металева спиця проведена крізь дистальний фрагмент на рівні кісткових виступів. Спиця фіксується та натягується у спеціальній скобі, до якої і прилаштовують шнур із вагою. Принципи скелетного витяжіння: 1) спокій – хворий повинен знаходитися у максимально нерухомому положенні; 2) поступовість витяжіння – вагу додають поступово, щоб попередити різке скорочення м’язів, використовують демпферування (металеві пружини); 3) положення кінцівки середньо-фізіологічне. Для найбільшого розслаблення м’язів сегменту необхідне напівзігнуте положення суглобів кінцівки; 4) протиставлення кісткових фрагментів. Його отримують за допомогою вправляючих петель, мішечків із піском, зміни положення сегменту, якими зміщують уломки кістки у необхідному напрямку; 5) противага витяжіння запобігає сповзанню тіла хворого під вагою гир і досягається за рахунок протиупору здорової кінцівки або підняття ніжного кінця ліжка. Скелетне витяжіння проводять у три періоди: 1) репозиційний – до 2 діб; 2) ретенційний – до 2-3 тижнів; 3) репараційний – від 2 до 8 тижнів, у залежності від розмірів переломаної кістки. При використанні цього способу лікування переломів обов’язковими є профілактика пролежнів, дихальна гімнастика та профілактика тромбоемболій. 3. Операційні способи лікування. Усі операції, які виконують задля відтворення цілості кістки, мають назву остеосинтез. Серед них вирізняють: 1) інтрамедуллярний остеосинтез – металевий фіксатор розташовується у середені кістково-мозкового каналу; 2) накістковий остеосинтез – фіксатори (різноманітні пластини) розташовуються на поверхні кістки та утримують фрагменти кістки за рахунок вкручування шурупів і гвинтів; 3) черезкістковий контракційно-дистракційний остеосинтез. Фрагменти кістки утримуються у анатомічно правильному положенні за рахунок декількох стержнів або спиць, які проводять через кістку у двох-трьох місцях вище та нижче місця перелому і фіксуються на зовнішній металевій конструкції (кільця у апараті Ілізарова, металева балка у стержньовому апараті). Цей спосіб остеосинтезу є найбільш функціональним, тому що дозволяє зберегти рухливість у поруч розташованих суглобах і не потребує гіпсової іммобілізації у післяопераційному періоді, передбачає найбільш ранню активізацію хворого. 5. Травматичний шок. Шок – це синдром (патологічний стан організму), який виникає внаслідок дії пошкоджуючого чинника і характеризується пригніченням життєвоважливих функцій організму (кровообіг та дихання). Шок – це реакція організму на дію надзвичайно сильних подразників, яка проявляється важкими розладами гемодинаміки, дихання, обміну речовин, внаслідок порушення нервової регуляції цих процесів. Травматичний шок один із найважчих. У перебігу травматичного шоку розрізняють дві фази: торпідну і еректильну. Еректильна фаза (фаза збудження) розвивається одразу після травми і характеризується вазомоторним збудженням. Свідомість збережена, шкіра обличчя гіперемійована, ціанотична, набрякла, зіниці розширені і реагують на світло, дихання та пульс прискорений, АТ підвищений. Фаза триває 10-20хв. Торпідна фаза змінює еректильну, її вираженність знаходиться у прямопропорційній залежності від вираженності еректільної фази шоку, головними проявами є падіння АТ, тахікардія з погіршенням властивостей пульсу (слабке наповнення, напруга, пульс м’який, ниткоподібний), порушення свідомості. Як синдром травматичний шок формується трьома факторами: геморрагічний – крововтрата при переломах кісток тазу приблизно дорівнює 3 літрам, стегнової кістки до 2 літрів, при переломах великогомілкової та плечової кісток орієнтовна крововтрата 1,5 літри. Втрата одної третини ОЦК неминуче призводить до порушення гемодинаміки. Больовий фактор – окістя, капсула суглоба мають багато больових рецепторів, тому при їх пошкодженні виникає дуже сильний больовий імпульс який у головному мозку формує застійне вогнище збудження з перифокальними зонами гальмування, які передаються на близько розташовані центри, у тому числі і на центр дихання та кроообігу, що і пригнічує вітальні функції організму. Фази шоку яскраво описав М.І.Пирогов. Еректильна фаза"(фаза збудження): “Якщо сильний зойк і стогін чути від пораненого, в якого риси змінилися, обличчя зробилося довгим і судорожно скривленим, блідим, посинілим і ропухшим від крику, якщо в нього пульс напружений і швидкий, дихання коротке і часте, то яке б не було його ушкодження, треба поспішати на допомогу”. Торпідна фаза (фаза гальмування): “З відірваною ногою чи рукою лежить закляклий хворий на перев’язувальному пункті нерухомо. Він не кричить, не галасує, не скаржиться, нічого не вимагає. Тіло холодне, обличчя бліде, як у трупа, погляд нерухомий, спрямований у далечінь. Пульс ниткоподібний, ледь помітний під пальцями. На запитання зовсім не відповідає або тільки про себе, пошепки, дихання теж ледве помітне. Рана та шкіра майже нечутливі, але якщо великий нерв, що виступає з рани, буде чим небудь подразненим, то хворий одним легким скороченням м’язів лиця виявить ознаки відчуття”. Розрізняють"¶"ступені важкості шоку. Вони характеризуються станом свідомості, частотою пульсу, АТ, величиною крововтрати. Для оцінки ступеня важкості шоку визначають шоковий індекс Альговера – відношення частоти пульсу до систолічного АТ. У нормі він дорівнює 0,5. Шок першого ступеня"Ę свідомість збережена, хворий дещо загальмований, досить легко вступає в контакт, реагує на біль, шкіра і видимі слизові оболонки бліді, шкірні і сухожильні рефлекси знижені. Пульс 90-100 за 1хв., задовільного наповнення і напруження, систолічний АТ 100 мм рт ст. Шоковий індекс 0,5-1, крововтрата близько 1л. Шок другого ступеня"Ę"стан важкий, свідомість збережена. Хворий загальмований, адинамічний, говорить повільно і тихим голосом. Шкіра бліда, холодна, з ціанотичним відтінком, покрита холодним потом. Дихання поверхневе. Пульс 120 за 1 хв, слабкого наповнення. Систолічний АТ-90-80 мм рт. ст., шоковий індекс – 1-1,5, крововтрата біля 2 л. Шок третього ступеня"– стан дуже важкий. Хворий загальмований, шкіра і видимі слизові оболонки бліді, зіниці розширені. Слабо реагують на світло, шкірні і сухожильні рефлекси різко знижені. Пульс 120 -140 за 1хв., ниткоподібний, аритмічний, систолічний АТ 80-70 рт ст. Шоковий індекс перевищує1,5, крововтрата близько 2-2,5л. Шок четвертого ступеня"Ę"можна розцінювати як термінальний стан. Хворий непритомний, дихання поверхневе, аритмічне, шкіра бліда, з сірим відтінком, холодна. Пульс на периферійних артеріях зникає, систолічний АТ нижче 50 рт ст., або не визначається. Травматичний шок""є""невідкладним""станом і потребує негайних дій°" Вони повинні""бути спрямовані""на""відновлення""життєво важливих""функцій" організму хворого°" Масована інфузійна терапія." кровозамінювачі." гемостатики." анальгетики." адреноміметики." глюкокортикоїди." серцеві" глікозиди."дихальні аналептики."гемотрансфузії°"Лікування хворого у палаті"" інтенсивної терапії""або""у""відділенні реанімації та інтенсивної терапії°"" Структурно-логічна схема змісту теми Механічні травми Переломи Закриті травми м’яких тканин Вивихи Надання першої медичної допомоги Подальша тактика Відкриті Закриті Надання першої медичної допомоги Подальша тактика Види Діагностика Надання першої допомоги Синдром тривалого стиснення Клініка Невідкладна допомога Подальша тактика Травматична ампутація Надання першої допомоги Транспортна іммобілізація Види Правила застосування Забій Розтягнення Розрив Конспект лекції на тему : « Відкриті механічні ушкодження. Догляд за хворими» 1.Визначення рани. Раною називають відкрите ушкодження тканин з порушенням цілості шкіри або слизових оболонок В рані розрізняють краї, стінки і рановий канал. Рани можуть бути сліпими і наскрізними. При сліпих е дно рани, при наскрізних – два отвори: вхідний і вихідний. У випадковій рані міститься рановий вміст – згустки крові, ділянки зруйнованих тканин, сторонні предмети (клапті одягу, ранячі предмети та ін.) і різні мікроорганізми. Тканини, що оточують рану, травмуються по-різному , залежно від характеру поранення. Навколо рани виділяють зони забою, струсу і місцевого тканинного ступору. 2.Класифікація ран. 1. Усі рани поділяють на випадкові і операційні (умисні). 2. За відношенням до порожнин тіла рани поділяють на проникаючі і непроникаючі; 3. За інфікованністю – на інфіковані і асептичні. Випадкові рани, як правило, інфіковані; операційні є асептичними. 4. За чинниками їх виникнення: колоті, різані, рубані, забиті, рвані, розміжчені, укушені, отруєні, вогнестрільні і змішані. 3. Клінічні ознаки різних видів ран. Місцевими симптомами ран є біль, кровотеча і зяяння. Загальні симптоми пов'язані з явищами шоку, гострої крововтрати, травматичним токсикозом або розвитком інфекції. Колоті рани заподіюють багнетом, вилами, шилом, голкою та іншими гострими предметами. Особливістю колотих ран є незначне ушкодження покривів і значна глибина, у зв'язку з чим можливі ушкодження порожнин, глибоко розміщених за ходом ранового каналу судин, нервів, різних органів. Через те що рана не зіяє, рановий канал замкнутий мікроорганізми проникли глибоко в тканини, колоті поранення нерідко ускладнюються тяжким нагноєнням і правцем. Різанірани заподіюють бритвою, ножем, склом та іншими гострими предметами. Вони характеризуються широким зяянням і значною кровотечею. Зяяння рани пояснюється еластичністю шкіри, яка скорочується після поранення. Кровоточивість пов'язана з порушенням цілості багатьох судин при мінімальній травматизації їх стінки, що супроводиться тривалим зяянням ушкоджених судин. Різані рани нерідко бувають поверхневими. Після хірургічної обробки рани не мають значної травматизації тканин і загоюються звичайно без ускладнень. Рвані і забиті рани є характерними для транспортного та промислового травматизму, іноді трапляються при роботі в сільському господарстві. Вони супроводяться значним забоєм і розривами тканин, особливо шкіри. Розміжчені рани заподіюються важкими предметами. Вони виникають при залізничних, автомобільних та інших тяжких травмах. Характеризуються значним розміжченням тканин і органів, іноді супроводяться відривом кінцівок (травматична ампутація), тяжким шоком, великою крововтратою та інтоксикацією. Рвані, забиті і розміжчені рани звичайно дуже погано загоюються внаслідок значних ушкоджень тканин, часто ускладнюються інфекцією, в тому числі анаеробною і правцем. Рубані рани заподіюють сокирою, шаблею та іншими важкими гострими предметами. Вони характеризуються значним забоєм тканин і глибокими, тяжкими порушеннями кісток та внутрішніх органів. Укушені рани супроводяться великими і глибокими ушкодженнями, значним забрудненням, у зв'язку з чим дуже часто ускладнюються гострою гнійною і гнильною інфекцією. Отруєні рани виникають при проникненні різних отруйних речовин — бойових отруйних і радіоактивних, отрут при укусі змій, скорпіонів тощо. Вони характеризуються тяжким перебігом з розвитком симптомів загального отруєння організму. Тому при лікуванні цих ран треба насамперед швидко видалити отруйні речовини з рани, щоб запобігти загальному отруєнню орга- нізму. Вогнестрільні рани заподіюють різною вогнепальною зброєю. Залежно від виду снаряда, що заподіює рану, вогнестрільні поранення поділяють на кульові і осколкові. У мирний час частіше трапляються поранення дробом і сіллю. Вогнестрільні поранення, особливо осколкові, відзначаються великою травматизацією і руйнуванням тканин. Залежно від характеру ранового каналу розрізняють поранення наскрізні, сліпі і дотичні, за характером порожнин — проникаючі і непроникаючі. Залежно від виду ушкоджень розрізняють поранення м'яких тканин, вогнестрільні переломи, поранення ушкодженням судин, нервів, внутрішніх органів. Вогнестрільні поранення нерідко бувають множинними і комбінованими – з ушкодженням різних органів. Для вогнестрільних поранень характерним є складний рановий канал із значним розміжченням тканин. У ділянці ранового каналу відмічається тяжкий забій і струс на великому протязі тканин внаслідок так званого бічного удару, гідродинамічної дії снаряда, що заподіяв рану. Вихідний отвір більший від вхідного. Розміри ушкоджень шкіри не визначають величини ушкодження глибше розміщених тканин. Нерідко, наприклад, при незначних шкірних ранових отворах у ділянці стегна чи гомілки спостерігаються великі розриви і розміжчення м'язів, значні крововиливи і т. д. Окрему групу становлять рани."заподіяні термоядерною і атомною" зброєю° Ці рани виникають під дією вибухової хвилі, термічного й променевого ураження і відзначаються своєрідним перебігом (сповільненою регенерацією, розвитком вторинних кровотеч, схильністю до тяжкої місцевої і загальної інфекціїта ін.). 4.Фази протікання ранового процесу, їх коротка характеристика. За І°"Г°"Руфановим, розрізняютьдві фази ранового процесу — гідратацію і дегідратацію. Фаза гідратації характеризується переходом желеподібних тіл у рідкі, ацидозом, збільшенням іонів калію у зв'язку з загибеллю клітин і гіпоксією. Внаслідок розвитку ранового запалення настає розширення судин, ви- ходження плазми, лейкоцитів і фагоцитів, наростає набряк тканин і поступово відшаровуються некротичні тканини, рана очищається. Фаза дегідратації характеризується зворотним розвитком запальної реакції, переважанням процесів регенерації. У цій фазі в рані поступово нормалізуються обмінні процеси. Внаслідок зменшення кількості судин і ексудації зменшується й набряклість тканин у ділянці рани. 5.Види загоєння ран. Рани можуть загоюватися первинним і вторинним натягом. Первинний натяг відбувається через первинне склеювання країв рани фібрином з наступним новоутворенням сполучної тканини і судин. В результаті регенерації сполучної тканини, ендотелію судин і покривного епітелію утворюється лінійний рубець. Первинне загоєння ран настає швидко, протягом 5-10 днів. Строки загоєння залежать від локалізації рани, віку і стану поранених. Рани, розміщені в ділянках з доброю васкуляризацією (голова, шия, обличчя), легко і швидко загоюються. Добра регенерація відмічається у дітей і в осіб молодого віку; у старечому віці, в ослаблених і виснажених хворих регенерація, навпаки, сповільнена і загоєння ран затягується до 10-14 днів. Первинне загоєння можливе при старанному стиканні країв і стінок рани, відсутності інфекції, кровотечі і сторонніх предметів. Операційні рани загоюються, як правило, первинним натягом. Загоєння вторинним натягом відбувається через утворення грануляційної тканини. Грануляційна тканина появляється в рані через 48 год. і поступово виповнює рановий дефект, перетворюючись у щільну рубцеву тканину. Одночасно настає епітелізація рани за рахунок розростання шкірного епітелію. Здорові грануляції – рожеві, нездорові – бліді, пухкі, кровоточиві. Загоєння ран вторинним натягом спостерігається при значних ушкодженнях, великих некротичних ділянках, сторонніх предметах і розвитку нагноєння. Вторинний натяг менш сприятливий для організму, бо загоєння ран відбувається протягом тривалого часу, з утворенням широких рубців, які нерідко деформують тканини. Загоєння під струпом спостерігається при поверхневих ушкодженнях шкіри, опіках і відмороженнях. Струп утворюється з крові й лімфи і щільно спаяний з ушкодженою шкірою. Під струпом рана поступово епітелізується. Струп видаляти не можна, бо він захищає рану від вторинного інфікування й ушкодження. 6.Основи надання першої медичної допомоги при пораненнях Перша допомога при пораненнях спрямована на тимчасову зупинку кровотечі, захист рани від забруднення і проникнення в неї мікробів, зменшення больових відчуттів у потерпілого. Необхідно оголити ту частину тіла, де є поранення. Для цього з пораненого обережно знімають одяг або взуття, а якщо це виконати важко, розрізають його по швах. Зупинити кровотечу і попередити потрапляння мікробів у рану здебільшого вдається накладанням на рану стерильної пов'язки. Перед цим потрібно двічі обробити шкіру навколо рани йодною настойкою, а при її відсутності - спиртом, горілкою або одеколоном. Шматки одягу, сторонні тіла, які знаходяться на поверхні рани, обережно видаляють стерильним пінцетом. Сторонні тіла, занурені в тканини, видаляти не варто, оскільки може спричинити кровотечу або посилити її. Хворим з глибокими (колотими) ранами, забрудненими землею, з пошкодженням кишечника обов'язково вводять протиправцеву сироватку й анатоксин відповідно до інструкції. При значних пошкодженнях м'яких тканин здійснюють транс- портну іммобілізацію кінцівки. При укусах тварин рану промивають мильним розчином, проводять туалет рани і направляють в антирабічний кабінет, де вирішиться питання про необхідність проведення профілактичного антирабічного щеплення. Для зменшення болю вводять ненаркотичні аналгетики (анальгін, баралгін, трамадол) або наркотики (морфін, омнопон, промедол). 7. Первинна хірургічна обробка рани. Первинну хірургічну обробку рани (ПХО) проводять у лікувальних закладах. ЇЇ виконує лікар, а середній медперсонал готує необхідний інструментарій та матеріали і допомагає на всіх етапах її проведення. Невеликі рани обробляють у кабінеті поліклініки, приймальному відді-ленні, а складні - в операційній стаціонару. " Етапи ПХО ран. 1. Премедикація: розчин атропіну сульфату і 1 мл 1 % розчину проме- долу підшкірно. Навколо рани обробляють шкіру спиртом, йодонатом, йодопироном. 2. Рану промивають розчином антисептику (3% перекисом водню, розчином фурацилину 1:5000). 3. Рану обкладають стерильними серветками. 4. Виконують місцеву анестезію 0,25-1% розчином новокаїну. 5. Економно відсікають нежиттєздатні тканини від країв рани до дна на відстані від 0,3 до 1 см від рани двома дугоподібними розрізами, крім кисті, стопи, голови, де білш економне видалення тканин. 6. Виконують остаточну зупинку кровотечі (гемостаз). 7. Накладають пошарово шви. 8. Дренують рану. 9. Обробляють лінію швів спиртом, йодонатом, йодопироном. 10. Накладають асептичну пов’язку. 11. При значних дефектах шкіри здійснюють шкірну пластику. При пораненнях лиця і кисті видаляють тільки нежиттєздатні тканини. Метою ПХОР є попередження розвитку інфекції в рані і створення сприятливих умов для загоєння рани. Не підлягають ПХОР поверхневі рани, садна, скальповані рани, якщо є ознаки нагноєння, глибокі рани, які проходять у ділянці великих судин і нервів. 8. Туалет випадкових ран. 1. Навколо рани обробляють шкіру спиртом, йодонатом, йодопироном, 1% спиртовим розчином брильянтового зеленого. 2. Рану промивають розчином антисептика: 3% розчином перекису водню, розчином фурациліну 1:5000. 3. Видаляють великі сторонні тіла. 4. Зупинка кровотечі одним із способів тимчасової зупинки кровотеч. Накладають асептичну пов’язку. Етапи первинної хірургічної обробки рани : а) видалення сторонніх тіл; б, в) накладання швів. 9.Лікування післяопераційних ран і ран після ПХО. - Пильний нагляд за раною - Для профілактики післяопераційних гематом, які можуть утворюватись в результаті кровотечі з мілких судин, зверху на пов’язку (зразу після операції) кладуть мішок з піском. - Якщо на контрольній перев’язці відмічається набряк і гіперемія шкіри, необхідно зняти 1-2 шви, спорожнити гематому. - На наступний день, в присутності лікаря, провести контрольну перев’язку. Зняття старої пов’язки: для зменшення травматизації ранової поверхні і болі пов’язку слід знімати у напрямку вздовж рани, від одного кінця до другого, так як тяга поперек рани збільшує її зяяння і спричиняє біль; шкіру слід притримувати марлевим тупфером або пінцетом, не дозволяючи їй тягнутись за пов’язкою. Присохлу пов’язку рекомендують відшаровувати тупфером, змоченим перекисом водню. Щільно присохлі пов’язки кисті і стопи краще зніти після відмочування у ванні з перманганатом калію. - Перев’язки проводять 1 раз в 2-3 дні. - Шви знімають на 5-7 день, у ослаблених пацієнтів – 10-12 день. Перед зняттям швів шкіру потрібно змастити розчином йодонату. Стерильним анатомічним пінцетом захоплюють вузол шва, відтягують його, поки не з’явиться світла части на лігатурі (незмазана йодонатом). Один гострий кінець стерильних ножиць підводять під лігатуру в її світлій частині і перерізають, пінцетом видаляють перерізану лігатуру. Рубець змащують розчином йодонату, накладають асептичну пов’язку. 10. Симптоми нагноєння рани та методи лікування. Клініка" Гнійні рани характеризуються запальною реакцією, набряклістю і гіперемією шкіри, підвищення температури тіла і болями в ділянці рани. Виділення із рани збільшуються, набувають гнійного характеру із своєрідним запахом. Порушення функції органу, може бути лімфангоїт, лімфаденіт.Загальна реакція організму – підвищення температури тіла, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Загальні принципи лікування гнійних ран" 1. Механічні методи: · Широкий розтин гнояків, широке розкриття ран. · Накладання контрапертур. · Промивання ран розчинами антисептиків. 2. Фізичні методи: · Теплі ванни з розчинами антисептиків. · Дренування ран різними дренажами, тампонами. · УФО, УВЧ, ЛФК, парафінові аплікації, лазер, рентгенотерапія. 3. Хімічні методи: · Промивання і накладання пов’язок з розчинами антисептиків: 3% перекисом водню, розчином риванолу 1:1000, фурациліну 1:5000, мікроциду та інш. · Сульфаніламідні препарати у вигляді емульсій, порошків місцево або внутрішньо. 4. Біологічні методи: · Антибіотики місцево у вигляді емульсій мазей і парентерально в/м, п/ш, в/в, ентерально · Сироватки і вакцини (протиправцева, протигангренозна, антирабічна). · Ферменти протеолітичні (химотрипсин, трипсин, лідаза, террілітин, стрептокіназа). · Переливання крові, вітамінотерапія, гормональні препарати (гідрокортізон, преднізолон). · Пирамідинові препарати: пентоксил, метилурацил. Матеріали активізації студентів. Матеріали роботи гуртківців. Відкритий перелом 1п᾽ясткової кістки, рвана рана м/тканин лівої кисті. Рвані рани м/тканин 3п. 5п. правої кисті. ( рани були залиті спиртовим розчином йоду, який іще спричинив і опік шкіри) Відкритий перелом носових кісток, забита рана м/тканин ділянки спинки носа. Обробку рани не було проведено, не накладено асептичну пов’язку Різана рана м/тканин 2п. лівої кисті. Туалет рани провів самостійно заливши ранову поверхню спиртовим розчином йоду. Різана рана м/тканин передпліччя. ( проведено правильний туалет рани). Травматична ампутація 1п. правої кисті. Артеріальна кровотеча.Не вірно накладений джгут. Різана рана нижньої третини правого передпліччя.Артеріальна кровотеча.Накладено джгут. Забита рана м/тканин ділянки лівого коліного суглоба.Не вірно проведено туалет рани. Застосування нестерильного матеріалу-вати. |