Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема: «КЛАСИФІКАЦІЯ ЧЕРЕВНИХ ГРИЖ. ЕТІОЛОГІЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛІНІКА ЗАХВОРЮВАННЯ. ПРИНЦИПИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ. УСКЛАДНЕННЯ» Актуальність теми. Хірургічне лікування гриж передньої черевної стінки є актуальною проблемою абдомінальної хірургії. Це зумовлено поширеністю зазначеної патології, ризиком виникнення небезпечних ускладнень, високим (10–35%)рівнем рецидивів абдомі нальних гриж після проведених раніше оперативних втручань, при цьому летальність при защемлених грижах може досягати 3–10%. Пахвинні грижі становлять близько 75–80% від усіх гриж живота. Операції з при воду пахвинних гриж посідають перше місце серед планових оперативних втручань у загальнохірургічних стаціонарах. Нині існує більше ста методів оперативного лікування пахвинних гриж, більшість яких є пластикою пахвинного каналу власними тканинами. Широке впровадження синтетичних матеріалів для пластики пахвинних гриж сприяло покращенню результатів лікування пацієнтів, однак, повністю не виріши ло проблему. Разом з тим існує ризик виникнення специфічних ускладнень, які пов’язані з імплантацією чужорідного тіла: можливе інфікування протеза, рецидиви гриж унаслідок деформації або міграції протеза, формування злук і кишкових но риць у разі контакту з вмістом черевної порожнини. Мета. 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із грижами. 2. Визначати форми та розміри грижових воріт. 3. Складати план обстеження хворих із грижами. 4. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз перитоніту. 5. Визначати показання до оперативного втручання у пацієнтів із різними формами гриж. 6. Оцінювати ризик оперативного втручання у пацієнтів із грижами. 7. Призначати передопераційну підготовку пацієнтів із різними формами гриж. 8. Визначати метод знеболювання та вибирати найоптимальніший метод оперативного втручання. 9. Складати план ведення хворого в післяопераційному періоді залежно від обсягу виконаної операції. 10. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Визначення поняття «грижа». 2. Анатомію пахвинного та стегнового каналів. 3. Етіологію та патогенез пахвинної та стегнової грижі. 4. Механізм виникнення пахвинної та стегнової грижі. 5. Визначення понять «грижові» ворота, «грижовий мішок». 6. Анатомічні відмінності косої та прямої пахвинної грижі. 7. Особливості клінічного перебігу пахвинних і стегнових гриж. 8. Принципи диференційної діагностики пахвинних і стегнових гриж. 9. Лікування пахвинних і стегнових гриж. 10. Анатомо топографічні особливості пупкової ділянки та білої лінії живота. 11. Механізм виникнення пупкових гриж і білої лінії живота. 12. Особливості клінічного перебігу пупкових гриж і білої лінії живота залежно від величини грижі, стану грижового вмісту. 13. Можливі ускладнення пупкових гриж і білої лінії живота. 14. Показання та протипоказання до оперативного лікування. 15. Можливі післяопераційні ускладнення та заходи їх профілактики. 16. Причини утворення післяопераційних гриж. 17. Особливості клінічного перебігу післяопераційних гриж. 18. Методи хірургічного лікування післяопераційних гриж. 19. Заходи профілактики післяопераційних гриж. 20. Післяопераційне ведення хворих. Студент має вміти: 1. Провести об’єктивне обстеження хворих з пахвинною та стегновою грижами. 2. Визначити стадію патогенезу грижі. 3. Встановити діагноз залежно від розвитку грижового випинання. 4. Визначити показання та протипоказання до оперативного лікування. 5. Провести диференційну діагностику прямої та косої пахвинної грижі (диференціювати пахвинну грижу від стегнової). 6. Провести диференційну діагностику косої пахвинної грижі з водянкою яєчка, варикоцеле, кістою круглої зв’язки матки у жінок, ліпомою сім’яного канатика. 7. Диференціювати стегнову грижу від ліпоми верхньої третини стегна, анев ризматичного розширення великої підшкірної вени у місці впадання в стегнову ве ну, пахвинного лімфаденіту. 8. Визначити методи пластики грижових воріт при прямих і косих пахвинних грижах і стегновій грижі. 9. Визначити хірургічну тактику при ковзній грижі. 10. Обстежувати хворих з грижами: пупковою, білої лінії живота, післяопераційною. 11. Встановити діагноз. 12. Провести обстеження шлунка, жовчного міхура та жовчних протоків, підшлункової залози при пупкових, білої лінії, післяопераційних грижах. 13. Провести диференційну діагностику. 14. Визначити лікувальну тактику у хворих з пупковою, білої лінії, післяопераційною грижами. 15. Встановити обсяг і принципи оперативного втручання. 16. Призначити лікування, вести хворого в післяопераційному періоді. 17. Визначити профілактику післяопераційних ускладнень і експертизу працездатності. Термінологія.
Викладення теми. Грижа (лат. hernia) — вихід органів з порожнини, в якій вони перебувають у нормі, через фізіологічні або патологічно сформовані отвори (зі збереженням цілісності оболонок, що їх вкривають) або існування умов для цього. Термін «грижа» вперше було введено видатним лікарем стародавнього світу Клавдієм Галеном. Стінки пахвинного каналу: передня — апоневроз зовнішнього косого м’яза жи вота, нижня — пахвинна зв’язка, задня — поперечна фасція живота, верхня — віль ний край внутрішнього косого та поперечного м’язів живота. Пахвинні грижі. Залежно від ступеня розвитку розрізняють такі види косих пахвинних гриж: 1) початкова (неповна) грижа, за якої випинання зовні майже непомітне, однак, коли хворий напружує черевний прес, то пальцем, уведеним у пахвинний канал че рез зовнішнє пахвинне кільце, лікар відчуває напружене випинання овальної фор ми, яке швидко зникає, тільки но хворий розслаблює живіт; 2) канальна форма грижі, за якої дно грижового мішка доходить до зовнішнього кільця пахвинного каналу, але не виходить за межі його; 3) грижа сім’яного канатика — грижовий мішок виходить за межі зовнішнього отвору пахвинного каналу, а грижа розташована на різній висоті сім’яного канати ка. У цих випадках в пахвинній ділянці пальпаторно визначається різної форми пухлиноподібне утворення; 4) коса пахвинно калиткова грижа — спускається в калитку та в деяких випадках значно розтягує її. У патогенезі інших гриж також розрізняють початкову, канальну та повну грижу. Пахвинна грижа виходить із черевної порожнини двома шляхами: через бокову та середню пахвинні западини. В першому випадку утворюється коса пахвинна грижа, в другому — пряма. Пряма грижа розташовується до середини від сім’яного канатика. Вона утворю ється в тому випадку, коли пахвинний проміжок має трикутну або овальну форму великого розміру. Під час дослідження прямої грижі завжди відзначають слабкість усіх тканин пахвинної ділянки. Пряма грижа виникає рідше косої, переважно в людей похилого віку. Коса пахвинна грижа — найпоширеніша і найчастіша форма. Вона виходить з черевної порожнини через бокову пахвинну западину і йде тим самим шляхом, яким раніше спускалось яєчко разом з очеревинним відростком. Розташована така грижа в товщі сім’яного канатика збоку і допереду від його судин і сім’яної протоки. Прямі пахвинні грижі беруть початок у ділянці присередньої пахвинної ямки, йдуть прямо в сагітальній площині і виходять під шкіру через поверхневе кільце пахвинного каналу, що забезпечує їх круглу форму. Вони часто бувають двобічни ми, розвиваються поступово, майже не турбують хворих. Прямі пахвинні грижі рідко бувають великих розмірів і практично не спускаються в мошонку. Сім’яний канатик і нижня надчревна артерія розташовані ззовні від грижового мішка. Грижовий мішок — це випинання пристінкової очеревини через грижові ворота. В ньому розрізняють устя, шийку, тіло та дно. Устям називають частину грижового мішка, що межує з черевною порожниною. Шийка грижового мішка — це вузький від діл грижового мішка, розташований у товщині черевної стінки — в грижових воротах. Тіло — найбільша частина грижового мішка. Дистальний його відділ називають дном. Вроджена пахвинна грижа виникає, коли очеревинний відросток залишається повністю відкритим і його порожнина вільно сполучається з черевною. В подальшо му формується вроджена пахвинна грижа, за якої очеревинний відросток є грижо вим мішком. Вроджені пахвинні грижі спостерігають переважно у дітей (90%), але іноді вони можуть виникати і в дорослих (10%). Ковзні грижі — це грижі, однією зі стінок грижового мішка яких є орган, частково вкритий очеревиною (висхідна і низхідна ділянки ободової кишки, сечовий міхур). Ковзні грижі товстої кишки частіше спостерігають при косих пахвинних грижах, а сечового міхура — при прямих. Вони можуть бути вродженими і набутими. Набуті ковзні грижі виникають унаслідок механічного стягування очеревиною прилеглих до неї сегментів кишки або сечового міхура, які не мають серозного покриву. Стегнові грижі містяться в скарпівському трикутнику і становлять 5–8% від усіх гриж. Більшу частоту стегнових гриж у жінок пояснюють ширшим тазом, що зумовлює більшу вираженість м’язової та судинної лакун і меншу міцність пахвин ної зв’язки. Стегнові грижі в процесі формування проходять три стадії: початкову, канальну та повну. Початкову та канальну грижі виявити складно. Характерними ознаками повної стегнової грижі є грижове випинання в ділянці стегново пахвин ного згину у вигляді півсферичного утворення невеликих розмірів, розташованого під пахвинною зв’язкою до середини від стегнових судин. З’являється грижове випи нання в положенні стоячи, під час напруження передньої черевної стінки. У разі вправ лення воно зникає, деколи з бурчанням. Ознакою грижі є також симптом кашльово го поштовху, який може бути позитивним навіть за початкової грижі. Пупковою грижею називають вихід органів черевної порожнини через дефект черевної стінки в ділянці пупка. За нормального розвитку пупкове кільце повністю заростає. До шкіри безпосередньо прилягають пупкова фасція й очеревина. Важливою обставиною в генезі пупкових гриж є незначна рухливість очеревини в ділянці пуп ка та поступове збільшення грижового мішка, яке відбувається переважно завдяки перерозтягненню очеревини. Через прогресування процесу надривається грижовий мішок, утворюються злуки, зрощення та перегородки. Тому грижові мішки часто бувають багатокамерними. Пупкові грижі у дорослих становлять 5–12% від усіх гриж передньої черевної стінки, частіше розвиваються у жінок та людей похилого віку. Причини виникнення пупкових гриж у дітей і дорослих різні. У дітей вони є на слідком недорозвинення пупкового кільця, передусім черевної фасції, що вкриває його зсередини. Значне переважання частоти пупкових гриж у жінок пояснюють анато мо фізіологічними особливостями: ширшою білою лінією живота і слабкістю в ділянці пупкового кільця, вагітністю та пологами. Утворенню пупкових гриж сприяють важка фізична праця, закрепи, виснажливі хвороби, ожиріння. Пупкові грижі часто поєд нуються з відвислим животом, діастазом прямих м’язів живота. Класифікація: 1. Грижі пуповини (ембріональні грижі). 2. Пупкові грижі у дітей. 3. Пупкові грижі у дорослих. Пупкові грижі у дорослих поділяють на прямі та косі. Невеликі вправимі пупкові грижі можуть перебігати безсимптомно. Інколи перші скарги з’являються в разі защемлення грижі. При великих грижах виникає біль у ділянці пупка, який може посилюватися після їди та фізичного навантаження. Розмі ри грижових воріт можуть бути значно менших розмірів, ніж грижове випинання. Це створює анатомічні передумови для розвитку таких ускладнень, як хронічна непрохідність кишечника, копростаз, защемлення. У положенні стоячи випинання зникає або зменшується в розмірах. Через стоншену шкіру, що вкриває випинання, можна помітити перистальтичні хвилі кишечника. При вправимих грижах визнача ють краї та величину грижових воріт, чітким є симптом кашльового поштовху. Грижі білої лінії живота становлять 11% від загальної кількості черевних гриж. Вони можуть виникати в різних ділянках білої лінії живота. Між фіброзними волок нами білої лінії є щілини та заглибини, які можуть бути сприятливими анатомічни ми факторами в утворенні гриж білої лінії живота. За локалізацією такі грижі мо жуть бути надпупкові, припупкові і підпупкові (рідко). Вони дуже рідко бувають великими, інколи процес може зупинитися в стадії передочеревинної ліпоми. Післяопераційні грижі утворюються в ділянці післяопераційного рубця внаслідок завершення операції тампонуванням і дренуванням черевної порожнини, нагноєння післяопераційної рани, зниження регенеративної здатності тканин, значного фізич ного навантаження в післяопераційному періоді, ушкодження нервових стовбурів під час операції. У ділянці післяопераційного рубця розташовані грижові ворота, утворені края ми м’язів і апоневрозу, що розійшлися по лінії післяопераційного рубця. Краї гри жових воріт тверді внаслідок розвитку щільної рубцевої тканини. Зовнішні покри ви післяопераційної грижі представлені рубцевою тканиною, інтимно зрощеною з грижовим мішком або шкірою з підшкірною жировою основою і післяоперацій ним рубцем посередині. Грижовий мішок часто буває багатокамерним, а грижа не вправимою. Класифікація: 1. За станом грижового вмісту: защемлені, вправимі, частково невправимі, невправимі. 2. За розмірами: малі — до 5 см, середні — від 6 до 15 см, великі — від 16 до 25 см, величезні — від 26 до 40 см, гігантські — понад 40 см. 3. За локалізацією грижового випинання: верхньосерединні, середньосерединні, нижньосерединні, бокові. 4. За формою грижового випинання: однокамерн, багатокамерні. 5. За кількістю грижових випинань: одиничні, множинні. 6. За часом виникнення грижі: ранні, пізні. 7. За ступенем порушення працездатності: без порушення працездатності, з обмеженням працездатності, з втратою працездатності. Класифікація, запропонована в 1999 р. J.P. Chevrel і A.M. Rats (SWR — classification): Серединні грижі: надпупкові грижі (М1), біляпупкові (М2), підпупкової локалізації (М3), мечоподібно лобкові грижі (М4). Бокові грижі: підреброві (L1), поперечні (L2), клубові (L3), поперекові (L4). Ширина грижових воріт (W): W1 (менше 5 см), W2 (5–10см), W3 (10–15 см), W4 (більше 15 см). Кількість рецидивів: R0, R1, R2... Методи діагностики. Діагностика типових пахвинних гриж не складна. Хворі скаржаться на біль у пахвинній ділянці, який посилюється під час ходьби, фізичного навантаження, та появу випинання, яке при косих пахвинних грижах має овальну або довгасту фор му, а при прямих — округлу. Косі пахвинні грижі розташовуються по ходу пахвин ного каналу. У початковому періоді розвитку грижі випинання з’являється після значного фізичного навантаження, а в подальшому — під час вставання, кашлю, чихання. В положенні лежачи випинання зникає. Інколи для цього потрібно на випинання на тиснути пальцем або долонею. Грижове випинання може бути різного розміру, що залежить від ширини грижових воріт і тривалості існування грижі. Об’єктивне обстеження доповнює і конкретизує висновки, зроблені на підставі скарг і анамнезу. Огляд хворого в положенні стоячи дає уявлення про асиметрію пахвинних ділянок. Так, за наявності випинання черевної стінки можна встановити розміри та форму грижі. Під час пальпації визначають консистенцію випинання, його поверхню, бурчання кишечнику, при перкусії — перкуторний звук (тимпаніт, притуплення). Пальцеве дослідження зовнішнього отвору пахвинного каналу вико нують у положенні хворого лежачи, після вправлення грижі. Кінець вказівного пальця розташовують біля дна відповідного боку калитки і, обережно інвагінуючи її шкіру, потрапляють пальцем у зовнішнє кільце пахвинного каналу, що розміщене досередини і трохи вище від лонного горбочка. В нормі зовнішнє кільце пахвинного каналу у чоловіків пропускає кінчик пальця. Якщо пальцем закрити ворота і попро сити хворого покашляти, то пальцем лікар буде відчувати поштовх нутрощів — симп том кашльового поштовху. Досліджують пахвинний канал з обох боків. Діагностика пахвинних гриж у жінок ґрунтується на огляді й пальпації, оскільки введення пальця в зовнішнє кільце пахвинного каналу неможливе. Кіста круглої зв’язки матки не змінює своїх розмірів за положення хворої лежачи, перкуторний звук над нею тупий, а грижа змінюється в розмірах і над нею може визначатися тим панічний звук. Лікування кісти круглої зв’язки матки хірургічне так само, як і пах винної грижі. Операція полягає у видаленні кісти з подальшою пластикою пахвин ного каналу. Невправима пахвинно мошонкова грижа спричинює збільшення розмірів мошон ки і є подібною до водянки оболонок яєчка. Різниця між водянкою оболонок яєчка і невправимою грижею полягає в тому, що перша має круглу або овальну форму, а не гру шоподібну. Велика водянка досягає зовнішнього отвору пахвинного каналу, але під час пальпації може визначатися, що вона від нього достовірно відокремлена. Невправима пахвинно мошонкова грижа має «ніжку», яка заходить у пахвинний канал. При во дянці оболонок яєчка результат діафаноскопії позитивний, а при грижі — негативний. З пахвинною грижею має схожість варикозне розширення вен сім’яного канати ка, при якому в положенні стоячи у хворого з’являється тупий розпираючий біль і від значається деяке збільшення калитки. Під час пальпації можна виявити «змієпо дібне» розширення вен сім’яного канатика. Розширені вени легко спадаються після незначного натискування на них або піднімання калитки вгору. Ковзна грижа товстої кишки не має патогномічних симптомів. Зазвичай це — велика грижа з широкими грижовими воротами у людей похилого та старечого віку. У встановленні діагнозу допомагає рентгенологічне дослідження товстої кишки (іригоскопія). При ковзних грижах сечового міхура хворих можуть турбувати розлади сечови пускання або сечовипускання в два прийоми. За підозри на ковзну грижу сечового міхура потрібно зробити цистографію. Диференційну діагностику стегнових гриж проводять із пахвинною грижею. Стегнова грижа розташована нижче пахвинної зв’язки, пахвинна — вище. Відносно лобкового горбика стегнова грижа розташована нижче і назовні, пахвинна — вище і досередини. За стегнову невправиму грижу може бути прийнята ліпома, що розташована у верхньому відділі скарпівського трикутника. Вона має часткову будову і не зв’яза на із зовнішним отвором стегнового каналу. Симулювати стегнову грижу може збільшений лімфатичний вузол, який, захопивши пальцями, можна відтягнути і ви явити відсутність його зв’язки із стегновим каналом. Подібність до стегнової грижі має аневризматичне розширення впадання великої підшкірної вени в стегнову. Шкіра над розширеною веною стоншена, синюватого кольору, над грижею шкіра має звичайний колір. Під час покашлювання в аневризматичному розширенні відчувається зворотна течія крові, при грижі — симптом кашльового поштовху. Діагностика пупкових гриж не складна, але потрібно мати на увазі, що невелике ущільнення в ділянці пупка може бути метастазом раку шлунка в пупок. Усім хво рим з пупковими грижами доцільно провести рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки і гастродуоденоскопію для виявлення супутніх захворю вань, які спричинюють біль у верхній половині живота. Грижі білої лінії живота можуть симулювати ліпоми, фіброліпоми, нейрофіброми. Загальною ознакою цих пухлин є їхнє вільне зміщення разом з підшкірною жи ровою клітковиною в складці, відсутність болю та грижових воріт. Крім того, симу лювати грижі білої лінії живота можуть множинні пухлини інших ділянок тіла (ліпоматоз, нейрофіброматоз), метастатичні пухлини. Основними симптомами гриж білої лінії живота є біль по ходу білої лінії та на явність випинання. Біль має різний характер і різну інтенсивність. Можуть розвива тися симптоми холециститу, виразкової хвороби та інших захворювань органів че ревної порожнини. Це пояснюється потраплянням у грижовий мішок цих органів, їх зв’язок або запальними змінами в чепці. Грижа білої лінії сприяє утворенню низки патофізіологічних процесів, на основі яких можуть бути симптоми виразкової хво роби. Тому за незвичайної іррадіації болю та наявності симптомів, характерних для захворювань органів черевної порожнини, потрібно провести відповідні досліджен ня. Під час обстеження хворого виявляють щільне болюче утворення в ділянці білої лінії черевної стінки. При вправимих грижах інколи можна пропальпувати щілино подібні грижові ворота. У деяких хворих грижі білої лінії живота перебігають без симптомно. Розпізнати післяопераційну грижу не складно. Наявність у ділянці післяопе раційного рубця грижового випинання, яке з’являється під час напруження черевного пресу, кашлю, є достатнім для встановлення діагнозу. Клініка залежить від величи ни грижового випинання, локалізації, характеру вмісту, наявності іншої патології. Постійною скаргою таких хворих є випинання в ділянці післяопераційного рубця. Окрім того, хворих турбують біль у ділянці грижі, диспептичні розлади, диском форт у черевній порожнині, розлади випорожнення. У пацієнтів з великими грижа ми постійним симптомом є закреп. Дизуричні розлади можуть виникати у хворих після нижньосерединної лапаротомії та в разі втягнення в грижу сечового міхура. Огляд потрібно проводити в положенні хворого лежачи на спині з нахиленою до груднини головою і стоячи. Звертають увагу на локалізацію грижового випинан ня, його форму, величину. Під час пальпації грижі визначають її форму, величину, вправимість чи невправимість, розміри грижових воріт. З інструментальних ме тодів важливе значення мають рентгеноскопічне та рентгенографічне дослідження травного тракту, спірографія, ЕКГ. Лікування. Лікування пахвинних гриж — хірургічне. Мета операції — пластика пахвинно го каналу. Перший етап — доступ до каналу, другий — виділення та видалення гри жового мішка, третій — зашивання глибокого пахвинного кільця до нормальних розмірів (0,6–0,8 см), четвертий — пластика пахвинного каналу. Під час вибору ме тоду пластики потрібно враховувати, що основною причиною утворення пахвинних гриж є слабкість задньої стінки однойменного каналу. Укріплення передньої стінки пахвинного каналу з обов’язковим зашиванням глибокого пахвинного кільця до нор мальних розмірів може бути виконано лише у молодих чоловіків з невеликими коси ми пахвинними грижами. При прямих грижах і складних формах косих гриж зазначе ної локалізації (з виправленим каналом, при ковзних грижах, рецидивних, у людей похилого віку) потрібно укріплювати задню стінку пахвинного каналу. Методи пластики передньої стінки пахвинного каналу: за Жираром, Спасокукоцьким, Кімбаровським, Мартиновим. СпосібЖирара. Над сім’яним канатиком до пахвинної зв’язки пришивають спочатку край внутрішнього косого та поперечного м’язів живота, після чого дру гим рядом швів — верхній край апоневрозу зовнішнього косого м’яза. Нижній край апоневрозу пришивають на верхньому краю апоневрозу, створюючи таким чином подвоєння із клаптів апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. СпосібСпасокукоцького відрізняється від методу Жирара тим, що до пахвин ної зв’язки одночасно пришивають внутрішній косий і поперечний м’язи разом з верхнім краєм апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. ШовКімбаровського забезпечує з’єднання однорідних тканин. За допомогою цього шва краєм верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота вкри вають краї внутрішнього косого та поперечного м’язів і цим самим швом прошивають пахвинну зв’язку. Завдяки цього вдається забезпечити зіставлення однорідних тканин. СпосібМартинова. Для укріплення передньої стінки пахвинного каналу вико ристовують тільки апоневроз зовнішнього косого м’яза живота. Утворюють дублікатуру з листків розрізаного апоневрозу, верхній край підшивають до пахвин ної зв’язки, нижній — накладають на верхній і підшивають до останнього. Методи пластики задньої стінки пахвинного каналу: за Басіні, Кукуджановим, Постемпським, Мак Вей — Венгловським. СпосібБасіні. Після високого видалення грижового мішка сім’яний канатик відводять убік і під ним підшивають нижній край внутрішнього косого та попереч ного м’язів разом з поперечною фасцією живота до пахвинної зв’язки. У присе редньому куті рани підшивають край піхвового апоневрозу прямого м’яза живота до окістя лонної кістки в ділянці лонного горбика. Сім’яний канатик вкладають на утво рену м’язову стінку. Краї апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота зшивають над сім’яним канатиком край до краю. СпосібКукуджанова. В основу операції покладено принцип укріплення зад ньої і передньої стінок пахвинного каналу. Позаду сім’яного канатика край піхвово го апоневрозу прямого м’яза живота та сухожилкові волокна внутрішнього косого та поперечного м’язів живота разом із поперечною фасцією підшивають до пахвин но лонної зв’язки 3–4 вузловими швами. Укладають сім’яний канатик. Поверх ньо го утворюють дублікатуру із клаптів апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. СпосібПостемпського.Сім’яний канатик відпрепаровують якомога далі в ла теральному напрямку. Звужують внутрішнє пахвинне кільце до нормальних розмірів. Під сім’яним канатиком зшивають м’язи так, щоб вони прилягали до ньо го, але не стискали його. Край піхви прямого м’яза разом із з’єднаним апоневрозом внутрішнього косого та поперечного м’язів підшивають до лонної зв’язки. Після чо го верхній край апоневрозу разом із внутрішнім косим і поперечним м’язами підши вають до пахвинної зв’язки. Нижній край апоневрозу зовнішнього косого м’яза під сім’яним канатиком фіксують поверх верхнього краю апоневрозу. Сім’яний канатик укладають на подвоєний апоневроз і над ним зшивають підшкірну жирову основу та шкіру. Алопластичні методи: найпоширенішою є операція Ліхтенштейна. Лікування ковзних гриж — лише оперативне. Розрізати грижовий мішок потрібно в його найтоншій частині. Після чого виконують перитонізацію ковзних ділянок киш ки з подальшим їх вправленням у черевну порожнину. Проводять пластику грижо вих воріт залежно від виду грижі за одним із вищезазначених методів. Лікування стегнових гриж — хірургічне. Методи пластики стегнового каналу можна поділити на дві групи: 1) способи, за яких закривають грижові ворота з боку стегна; 2) способи, що передбачають закриття грижових воріт з боку пахвинного каналу. СтегновийспосібБасіні. Грижові ворота закривають завдяки зшиванню пах винної та лонної зв’язок. Другим рядом швів між серпоподібним краєм широкої фасції стегна та гребінцевою фасцією зашивають стегновий канал. Під час операції стегнової грижі пахвинним способом (за Руджі) розріз прово дять як при пахвинній грижі. Стегнову грижу переводять у пахвинну після розрі зання поперечної фасції. Для закриття грижових воріт зшивають внутрішній косий, поперечний м’язи, верхній край поперечної фасції з лонною та пахвинною зв’язка ми. Пластику передньої стінки пахвинного каналу виконують шляхом дублікатури апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. Лікування пупкових гриж — лише хірургічне (якщо немає протипоказань до операції). Після видалення грижового мішка та зашивання пристінкової очеревини виконують автопластику черевної стінки за методом Сапежко або Мейо. При неве ликих грижах можна використати метод Лексера. Метод Лексера. Розтин шкіри дугоподібний, оточуючий грижову пухлину знизу. Шкіру і підшкірну основу відшаровують доверху. Після видалення грижово го мішка, під контролем пальця, введеного в пупочне кільце, на апоневроз навколо кільця накладають кисетний шов, який затягують і зав’язують. Поверх кисетного шва накладають 3–4 шви на передні стінки піхви прямого м’яза живота. СпосібСапежко.Розріз шкіри проводять вертикально. Після видалення гри жового мішка та зашивання очеревини підшкірну жирову клітковину відшаровують в боки. Після цього рядом вузлових швів пришивають апоневроз одного боку до задньої стінки піхви прямого м’яза живота з іншого боку. Залишений вільний край апоневрозу накладають на передню стінку прямого м’яза живота протилежного бо ку і фіксують вузловими шовковими швами. СпосібМейо.Роблять два півмісяцевих розрізи шкіри в поперечному напрям ку навколо грижового випинання. Шкіру та підшкірну жирову клітковину відшаро вують від апоневроза протягом 5–7 см. Після оброблення та видалення грижового мішка зашивають пристінкову очеревину. Грижові ворота розрізають у поперечно му напрямку. На апоневротичні клапті накладають кілька П подібних швів так, щоб під час їх зав’язування один клапоть апоневрозу нашаровувася на другий. Вільний край верхнього клаптя підшивають рядом вузлових швів до нижнього. Лікування гриж білої лінії живота — хірургічне. Оперативні прийоми такі самі, як при пупкових грижах. Лікування післяопераційної грижі — хірургічне. При невеликих грижах можна виконати пластику грижових воріт власними тканинами. Під час операції з приво ду великих гриж використовують методи автопластики, алопластики та комбінова ної пластики дефектів черевної стінки. Профілактика післяопераційних гриж: 1) вибір правильного операційного доступу без значних ушкоджень м’язів апоневрозу та нервів; 2) відмова від застосуван ня шовного матеріалу, що розсмоктується; 3) обмеження показань до тампонування та дренування черевної порожнини; 4) анатомічне пошарове зашивання рани черев ної порожнини; 5) виключення надмірних фізичних навантажень після операції. Література. Основна: 1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. 2. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — С. 5–34, 37–40. 3. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентъев Р.С. Современные методы лечения брюшных грыж. — К.: Здоров’я, 2001. — 278 с. 4. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентераций. — Симферополь.: Бизнес Информ, 2002. — 440 с. 5. Черенько М.П. Брюшные грыжи. — К.: Здоров’я, 1995. — 260 с. Додаткова: 1. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. — М.: Медицина. — С. 80–165. 2. Коган А.С. и др. Патогенетические основы лечения паховых и бедренных грыж. — Иркутск, 1991. — 176 с. 3. Gilbert A.I. An anatomical and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia // Amer. J. Surg. — 1989. — Vol. 157, № 3. — P. 331–337. 4. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Twenty quesnios about Hernioplasty // Am. Surg. — 1991. — Vol. 57, № 11. — P. 730–733. 5. Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia. — Philadelphia J.B. Lippincott Co, 1995. — 615 p. |