Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема 2: «ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ ТА ДІАГНОСТИЧНОЇ І ЛІКУВАЛЬНОЇ ПРОГРАМИ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ ТА ХВОРИХ ІЗ СУПУТНЬОЮ ПАТОЛОГІЄЮ. УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ ТА ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ» Актуальність теми. При гострому деструктивному запаленні жовчного міхура й ускладнених фор мах хронічного холециститу найраціональнішим методом лікування є оперативне втручання. Своєчасне видалення жовчного міхура та встановлення прохідності жовч них проток зупиняє розвиток тяжких ускладнень і повертає хворим працездатність. Однак у 5–30% пацієнтів операція не сприяє очікуваному одужанню. У таких хво рих залишаються скарги на тяжкість і тупий біль у правому підребер’ї, неперено симість жирної їжі, відрижку гірким. Іноді біль нападоподібно підсилюється, супро воджується загальною слабістю, серцебиттям, пітливістю. Значно серйознішою патологією є наявність каменів у протоках чи запалення, звуження великого дуоденального сосочка, запальна чи післятравматична структура загальної чи печінкової проток. Цей синдром називають «післяхолецистек томічний» (ПХЕС). Його ознаки з’являються в різний термін після операції, мають непостійний характер: періоди погіршання чергуються з ремісією і виявляються жовчною колікою, жовтяницею, підвищеною температурою тіла. Мета. 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із ускладненими формами ГХ. 2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники ускладне них форм ГХ. 3. Визначати клінічну картину при різних формах ускладнень ГХ та ПХЕС. 4. Знати різні варіанти перебігу ускладнених форм ГХ та ПХЕС. 5. Складати план обстеження хворих при ускладнених форм ГХ та ПХЕС. 6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про водити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при усклад нених формах ГХ і ПХЕС. 7. Призначати лікування ускладнених форм ГХ і ПХЕС. 8. Оцінювати ризик і працездатність при ускладнених форм ГХ і ПХЕС. 9. Виявляти ускладнені форми ГХ і ПХЕС та надавати допомогу таким хворим. 10. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медич ного працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Визначення ускладнених форм ГХ і ПХЕС. 2. Етіологію і патогенез ускладнених форм ГХ і ПХЕС та фактори ризику їх ви никнення. 3. Класифікацію ускладнень ГХ і ПХЕС. 4. Клінічну картину при ускладнених форм ГХ: водянка, емпієма, інфільтрат, абсцес. 5. Варіанти клінічного перебігу ускладнень ГХ і ПХЕС. 6. Діагностичну програму при ускладнених форм ГХ і ПХЕС. 7. Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних ме тодів дослідження при ускладнених форм ГХ і ПХЕС. 8. Захворювання, з якими потрвбно проводити диференційний діагноз при ускладнених формах ГХ і ПХЕС. 9. Формулювання діагнозу при ускладнених форм ГХ і ПХЕС. 10. Лікування ускладнених форм ГХ і ПХЕС (медикаментозне, хірургічне). 11. Первинну та вторинну профілактику при ускладнених формах ГХ і ПХЕС. Студент має вміти: 1. Провести аналіз симптомів як складову клінічної картини ГХ та визначити тяжкість стану, дати оцінку динаміці перебігу. 2. Проаналізувати загальний стан організму під час загострення процесу. 3. Інтерпретувати зміни лабораторних досліджень крові в динаміці (ЗАК+ф ла, біохімічні показники крові (загальний білок, білірубін+фракції, АЛТ, АСТ, амілаза, глюкоза, сечовина, креатинін), ЗАС+амілаза). 4. За сукупністю даних клініко лабораторно інструментальних методів дослідження визначити тяжкість стану хворих. 5. Провести диференційну дiагностику мiж ПХЕС i захворюваннями iнших сис тем i органiв, використовуючи iнформацiю об’єктивного, лабораторного й iнструмен тального методiв дослiдження. 6. Обґрунтувати план індивідуального лiкування ПХЕС, прогнозувати розвиток ускладнень у післяопераційному періоді. 7. Вирішити питання ВТЕК, санаторно курортного лiкування. 8. Проводити санiтарно просвітницьку роботу. Термінологія.
Викладення теми. Хронiчним холециститом вважають запалення жовчного мiхура, що набуло тривалого хронiчного характеру. У процесі старіння печінка — основна біохімічна «лабораторія» організму — за знає істотних морфологічних і функціональних змін. Зменшуються її маса і розмі ри. Якщо у людей зрілого віку маса печінка становить близько 1 600 г, то в старечому віці вона зменшується до 930–980 г. Незважаючи на значне загальне зниження маси, в печінці відбувається відносне збільшення вмісту жиру. Кількість капілярів на оди ницю площі печінки після 60 років знижується в 3–4 рази, що призводить до значно го зменшення регіонарного кровотоку. Зі старінням організму відбуваються також різноманітні функціональні зміни печінки. Так, знижується її білково утворююча функція: зменшується вміст альбумінів, синтез нуклеїнових кислот. Слабшає гліко ген синтезуюча функція печінки, знижується її стійкість до дії отрут. У процесі зви чайної життєдіяльності організму зниження функціональної здатності печінки клі нічно не виявляється. Більшість захворювань печінки у людей літнього та старечого віку — прояв багаторічних хронічних запальних процесів у жовчних шляхах, ревма тизму, малярії, сифілісу, туберкульозу, глистних інвазій, недотримання дієти та ре жиму харчування, вживання алкоголю, інтоксикації. Хворі скаржаться на швидку втомлюваність, загальну слабість, запаморочення, зниження апетиту, іноді відзна чають відрижку, нудоту, здуття і відчуття тяжкості в животі, тупий біль в длянці печінки, схильність до закрепів і проносів. Під час об’єктивного дослідження хворих часто спостерігають зниження маси тіла, субіктеричне забарвлення склер та шкіри, обкладеність язика. Пальпаторно визнача ється болючість у верхньому відділі живота та ділянці печінки, яка зазвичай помірно збільшена й ущільнена. У верхній частині тулуба таких хворих виявляють зміни з боку дрібних судин у вигляді «зірочок» або «павуків». Ці розширення дрібних кро воносних судин, так звані телеангіектазії, пов’язані з ураженням паренхіми печінки. Крім того, з’являються набряки, шкірний свербіж. Унаслідок зменшення виділення білірубіну в кишечник змінюється забарвлення калу — стає світлішим. Лабораторні дослідження вказуть на розлади білкового обміну — знижується вміст білка в крові, збільшується рівень γ глобулінів. У більшості випадків пору шується секреторна функція шлунка та підшлункової залози. Зі старінням жовчний міхур набуває деяких морфофункціональних особливостей: знижується еластичність його стінок, атрофуються м’язи. Це призводить до збільшення об’єму жовчного міхура у людей старшого віку до 80–90 мл проти 40–70 мл у людей середнього віку. Виникає виражене порушення концентраційної функції міхура, помітно знижується його евакуаторно моторна функція. Зазначені вікові зміни сприяють частим захворюванням жовчного міхура у лю дей літнього та старечого віку. Найпоширенішим серед них є хронічний калькульоз ний холецистит. Камені жовчного міхура виявляють на розтині в 50–80% померлих у цьому віці. Часто захворювання перебігає безсимптомно, виявляючись в основно му диспептичними розладами: знижується апетит, з’являється гіркота в роті, нудо та, блювання, відрижка, відчуття дискомфорту у верхньому відділі живота. Типові напади печінкової коліки спостерігають відносно рідко. В більшості випадків хворі скаржаться на відчуття розпирання та легкий біль у правому підребер’ї та надче рев’ї, в основному після порушення дієти. Зазвичай за тривалого перебігу калькуль озного холециститу в патологічний процес залучаються печінка, підшлункова зало за, шлунок, кишечник, що зумовлює атиповість проявів захворювання. Калькульозний холецистит у людей старших вікових груп часто ускладнюється закупоркою міхурової протоки, яка може стати причиною водянки жовчного міху ра та його нагноєння. Камені жовчної протоки можуть бути причиною обтураційної жовтяниці. Повторні спалахи запального процесу іноді закінчуються гангреною жовчного міхура з розвитком перитоніту. Важливо пам’ятати, що навіть при таких важких станах прояви захворювання у людей літнього та старечого віку можуть бути виражені нечітко, що значно утруд нює їх діагностику. Локалізація й іррадіація болю нетипові, порівняно невелика їх інтенсивність, температурна реакція та зміни крові можуть не відповідати тяжкості ускладнення. Етiологiя та патогенез. Усе сказане вище про етiологiю та патогенез ГХ певною мірою стосується i ХХ, але з відповідними поправками, пов’язаними з вираженістю та тривалiстю запаль ного процесу, ступенем порушення пасажу жовчi й iндивiдуальними особливостя ми хворого. Найчастiше ХХ буває калькульозним. Особливою клiнiчною формою некалькульозного ХХ вважають постiйне носiйство сальмонел. Патоморфологія. При ХХ жовчний міхур склерозований, деформований зі сполучнотканинними зрощеннями. Гістологічно — атрофія слизової оболонки, гістіолімфоцитарна інфільтрація, склероз, часто петрифікація, можливі утворення аденом (передрак) та облітерація просвіту. Класифiкацiя. ХХ розподіляють на: 1. Хронiчний калькульозний. 2. Хронiчний некалькульозний. Практичне значення має подiл ХХ на первинний, рецидивний i ускладнений. Первинним називають холецистит, що виник без попереднього гострого нападу, ре цидивним, коли в анамнезi наявні один i бiльше нападiв, ускладненим, коли до про цесу в жовчному мiхурi приєдналися: а) порушення прохiдностi жовчних проток; б) септичний холангiт; в) облiтеруючий холангiт; г) водянка жовчного мiхура; ґ) панкреатит; д) гепатит; е) склероз жовчного мiхура; є) навколомiхуровий хронiчний абсцес; ж) внутрiшня нориця. Симптоматика та клiнiчний перебiг. Основним симптомом ХХ вважають тупий, ниючий біль у правому пiдребер’ї, що iррадiює в праву пiдключичну дiлянку, лопатку або плече. Оперiзувальний ха рактер болю свiдчить про залучення в процес пiдшлункової залози. Порушення ре жиму харчування спричинює посилення болю та може провокувати напад ГХ. Диспептичний синдром. Частими проявами цього симптому є тяжкiсть, відчуття розпирання у правому пiдребер’ї, здуття живота пiсля їди, гiркота в ротi, вiдрижка, нудота, блювання, що приносить деяке полегшення, печiя та порушення випорожнень (затримка, частiше пронос). На цi симптоми треба звертати особливу увагу, тому що вони можуть бути першими проявами хвороби при ХХ. Під час огляду шкiри та склер часто вiдзначають субiктеричнiсть. Тривалий анамнез, жовтуватий колiр обличчя в худого, виснаженого хворого завжди повинні наштовхувати на думку про можливий цироз печiнки, а пiдвищення температури тіла — про загострення процесу або наявний холангiт. Iнодi у таких хворих у право му підребер’ї можна виявити плями бурого кольору: слiди від застосування грiлок і випинання дна збiльшеного жовчного мiхура (водянка). Активнi рухи пацієнтів часто спричинюють болючiсть у правому пiдребер’ї. Під час пальпацiї живота можна виявити незначну ригiднiсть м’язiв у правому пiдребер’ї та болючiсть у проекції жовчного мiхура. Часто вдається пропальпувати болючий жовчний мiхур. Симптоми холециститу в таких хворих зазвичай незначно виражені. Симптоми Мерфi та Мюсi — Георгiєвського майже завжди бувають пози тивними, Ортнера та Кера стають позитивними вже за значно вираженого запаль ного процесу. За допомогою сонографічних досліджень виявляють розмiри жовчного міхура, товщину його стiнок, наявнiсть чи вiдсутнiсть конкрементiв та їх розмiри. Оглядова рентгенографiя правого підребер’я дає змогу виявити в 10% хворих рентгеноконтрастні конкременти із солями кальцію. Ці «знахідки» підтверджують контрастні пероральні або внутрішньовенні холе цистограми: множинні дефекти наповнення жовчного міхура — конкременти. При цьому особливу увагу потрібно звертати на стан проток. Розширення загальної жовчної протоки понад 10 мм свідчить про порушення пасажу жовчі. Негативна ж холецистограма (коли жовчний міхур не вдається заповнити) може свідчити про його відключення внаслідок блокади міхурової протоки. Під час дуоденального зондування виявляють запальні зміни в жовчі з дванадцятипалої кишки (порція А), з жовчного міхура (порція В) та з печінкових ходів (порція С). Відсутність жовчі «В» дає підстави запідозрити непрохідність міхурової протоки або порушення функції жовчного міхура. Варiанти клiнiчного перебiгу та ускладнення. Клінічний перебіг ХХ характеризується періодами загострення та ремісій. Після чергового загострення та посилення болю через кілька місяців настає ремісія, що може тривати іноді кілька місяців. Чергове порушення дієти знову спричинює погіршання стану — напад ГХ. Атиповий перебіг захворювання — явище нечасте. Більшість ускладнень ХХ за своїм характером такі самі, як і при ГХ: водянка, холангіт, панкреатит, жовтяниця, гепатит, абсцес і печінково ниркова недостат ність. Внаслідок з’єднання жовчного міхура або проток із порожнистими органами можуть також виникати внутрішні біліарні нориці. Так, у разі утворення сполучень між жовчним міхуром і шлунком виникає блювання жовчю, іноді в блювоті можуть бути конкременти. Прорив вмісту жовчного міхура в тонку кишку часто спричинює ентерит, а великі (діаметром 2,5×3 см) конкременти можуть проникати в зазначену кишку, зумовлюючи обтураційну тонкокишкову непрохідність. Водянкажовчногомiхура— це його асептичне запалення, що виникає внаслідок блокади мiхурової протоки конкрементом або слизом. При цьому жовч з мiхура всмоктується, а на зміну їй у його просвiтi накопичується прозорий ексудат. Під час пальпації визначають збiльшений і не болючий жовчний мiхур. Емпiємажовчногоміхура— є не лiквiдованою своєчасно водянкою, що під час повторного iнфiкування трансформувалася в нову форму. Жовчний мiхур у таких хворих пальпують у виглядi щiльного, помiрно болючого утвору, проте симптомів подразнення очеревини зазвичай немає. Перiодично вiдзначають високу температу ру тіла, озноб. В кровi наявний високий лейкоцитоз із зсувом формули крові вліво. Біліарний панкреатит. Найголовнішими його проявами є погiршання стану хворого, поява оперiзувального болю, багаторазового блювання, ознак парезу кишеч нику та серцево судинної недостатностi, високої амiлазурiї, наявнiсть iнфiльтрату в надчеревній дiлянцi та позитивні симптоми Воскресенського і Мейо — Робсона. Жовтяницянайчастіше має механічний характер і виникає при порушеннi па сажу жовчi в дванадцятипалу кишку внаслідок обтурацiї холедоха конкрементом, замазкою чи через набряк головки пiдшлункової залози. При цьому характерною є iктеричнiсть склер, бiлiрубiнемiя, темна сеча, свiтлий незабарвлений кал. Холангiт. У хворих з цією патологією поряд з жовтяницею підвищується тем пература тiла до 38–39 °С, виникає лихоманка, високий лейкоцитоз, знижуються величини функцiональних проб печiнки. Гепатит— проявляється жовтяницею, наростанням явищ загальної слабостi, збільшенням у крові активності AЛT і AСT, лужної фосфатази. Печінка при цій па тології під час пальпацiї болюча, з чітко визначеними краями. Iнфiльтрат— ускладнення, що може виникати на 3 тю—4 ту добу пiсля нападу гострого холециститу. Характерним для нього є тупий біль, наявнiсть у правому пiд ребер’ї щiльного пухлиноподiбного утворення з нечiткими контурами, пiдвищення температури тiла до 37,5–38 °С та негативні симптоми подразнення очеревини. Абсцес— хворі з цією патологією скаржаться на високу температуру, біль у правому верхньому квадрантi живота, де пальпують болюче пухлиноподiбне утворення, на лихоманку, загальну слабість, вiдсутнiсть апетиту, жовтяницю, неодноразове блювання. Рентгенологічно в правому пiдребер’ї відзначають горизонтальний рiвень рiдини та газу над ним. У крові спостерігають високий лейкоцитоз із зсувом лейко цитарної формули влiво. Печiнково-ниркованедостатнiсть часто може виникати при найтяжчих формах холециститу. Загальний стан хворого при цьому тяжкий, рiзко виражена iнтоксика цiя, збудження, галюцинацiї, марення, олiгурiя й анурiя. Перитонiт— є найчастішим ускладненням при перфорацiї жовчного мiхура у вiльну черевну порожнину і проявляється рiзким болем у животi та багаторазовим блюванням. Хворий вкритий холодним потом, шкiрнi покриви його блiдi, артерiаль ний тиск при цьому падає, пульс частий і слабкого наповнення. Під час об’єктивного обстеження визначають напруження м’язiв передньої черевної стiнки, позитивний симптом Щьоткiна — Блюмберга в правiй половинi живота або в усiх його вiддiлах. Дiагностична програма: 1. Анамнез і фізикальні методи обстеження. 2. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. 3. Пероральна та внутрішньовенна холеграфія. 4. Сонографія. 5. Загальний аналіз крові та сечі. 6. Аналіз сечі на діастазу. 7. Біохімічний аналіз крові (білірубін, амілаза, печінкові проби). 8. Коагулограма. 9. Дуоденальне зондування. 10. Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС). Диференційна діагностика. Виразковахворобадванадцятипалої кишки.Для цього захворювання характер ні печія, голодний нічний біль, загострення хвороби навесні та восени. Вирішальне зна чення у встановленні діагнозу мають рентгенологічне та ендоскопічне дослідження. Для грижістравохідного отворудіафрагми характерними є симптоми реф люкс езофагіту. Такі хворі скаржаться на пекучий або тупий біль за грудниною, в епігастральній ділянці, в підребер’ї, з іррадіацією в ділянку серця, лопатку та ліве плече. Під час рентгенологічного дослідження в положенні Тренделенбурга виявля ють продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунка вище діафрагми, розгорнутий кут Гісса, зменшення розмірів газового міхура шлунка та рефлюкс контрастної речовини в стравохід. Тактика та вибір методу лікування. Консервативнелікування має бути основним у терапії некалькульозного ХХ: – стіл № 5 за Певзнером; – холеретичні препарати (алохол, холагол, холензим, холосас, оліметин); – холекінетики (сульфат магнію, холецистокінін, пітуїтрин); – холеспазмолітики (сульфат атропіну, платифілін, метацин, еуфілін); – дуоденальне зондування; – антибактеріальні препарати (під час загострення — амоксил, цефтум, аксеф). Для усунення больового синдрому парентерально вводять спазмолітики й аналгетики 3–4 рази на добу, поки не зникне бiль. Для ліквідації запального процесу в жовчному мiхурi та жовчовивiдних шляхах застосовують антибiотики широкого спектра дії. Курс лiкування — 8–10 днiв. За значної iнтоксикацiї показане внут рiшньовенне введення декстранів (200–400 мл). Для зняття больового синдрому парентерально вводять спазмолiтичнi засоби: но шпу (2 мл 2% розчину), папаверин (2 мл 2% розчину), метоклопрамiд, реглан, церукал (по 2 мл), атропiн (1 мл 0,1% розчину), метацин (1 мл 0,1% розчину). При значно вираженому больовому синд ромi одночасно вводять аналгiн (2 мл 50% розчину) або промедол (1 мл 2% розчи ну). Часто використовують баралгiн (5 мл внутрiшньовенно чи внутрiшньом’язо во). В окремих випадках застосовують таламонал (2–4 мл внутрiшньом’язово). Усi цi препарати вводять по 3–4 рази на добу, доки не зникне бiль. Для ліквідації запального процесу в жовчному мiхурi та жовчовивiдних шляхах застосовують антибiотики: еритромiцин (0,25 г 6 разiв на добу), доксациклiну гiдрохлорид (0,5–1,0 г 2 рази на добу), ампiцилiну тригiдрат (0,5 г 4–6 разiв на до бу), бiсептол (2 таблетки 2 рази на день пiсля їди), фуразолiдон (0,05 г 4 рази на до бу). Курс лiкування — 8–10 днiв. За значної iнтоксикацiї показане внутрiшньовен не введення гемодезу (200–400 мл) або полiдезу (250–450 мл). Лікування хронічного гепатиту та хронічного калькульозного холециститу за лежать від ступеня активності процесу. За неактивного перебігу захворювання комп лекс лікувальних заходів має включати дотримання правильного режиму, раціональ не харчування, застосування медикаментозних препаратів, санаторно курортне лікування. Режим праці та побуту має виключати важку фізичну працю, розумове перенапруження. Не можна вести малорухливий спосіб життя, адже регулярні за няття вранішньою гімнастикою та лікувальною фізкультурою, навпаки, сприяють посиленню відтоку жовчі, запобігають її застою. Найважливіше значення в лікуванні та профілактиці хронічних захворювань печінки і жовчного міхура має раціональне харчування. Передусім потрібен чіткий режим. Їсти потрібно в один і той самий час, 4–5 разів на день. Організм звикає до певного режиму і у встановлений для їди час травні залози починають виділяти со ки, з’являється апетит, краще засвоюється їжа. Крім того, нерегулярне, через великі проміжки часу харчування призводить до того, що в жовчному міхурі всмоктується частина води, унаслідок чого жовч стає концентрованішою. При застої в такій жовчі випадає осад, що є основою для утворення каменів. Кількість споживаної їжі має бути обмеженою. Енергетичні витрати організму людини літнього та старечого віку знижені, тому висока калорійність харчування не відповідає балансу біологічних процесів у старості. Енергетична цінність їжі у хворих з хронічним гепатитом і хронічним калькульозним холециститом має становити не більше 1 800–2 000 калорій на добу. Обмеження кількості їжі не має позначатися на її повноцінності. Недостатнє харчування, що полягає в порушенні балансу співвідношення основних інгредієнтів їжі, несприятливо позначається на функції печінки. Дієта хворих повинна містити продукти, багаті білком, причому перевагу потрібно віддавати повноцінним білкам, які протидіюють відкладенню жиру в печінці. Такими білками багаті сир, молода те лятина, яєчний білок, різні крупи (гречана, вівсяна тощо). Можна також вживати нежирне відварне м’ясо, фрикадельки, рубане м’ясо, запечений м’ясний пудинг, прісноводну рибу (судак, окунь, дзеркальний короп). Не менше половини білків харчового раціону мають становити білки тваринного походження, з яких в печінці синтезуються білки тканин, крові, ферментів. Кількість вуглеводів в раціоні має бути дещо обмеженою, оскільки їх надлишки перетворяться в жир, а потім відкладуться в печінці, ослабляючи її функцію. Пере вагу слід віддавати таким продуктам, як мед, солодкі соки. Краще вживати рослинні жири, що містять ненасичені жирні кислоти, які активують ліполітичні ферменти, які беруть участь в регуляції жирового обміну та перешкоджають ожирінню печінки. Крім того, рослинні масла діють жовчогінно. Не рекомендується вживати продукти, багаті холестерином: внутрішні органи тварин, мізки, важкоперетравні жири. З ра ціону потрібно виключити гострі приправи, соуси, жирні та смажені страви, м’ясні та рибні відвари, консерви, копченину. Категорично забороняється вживання алкого лю. Хронічні гепатити та холецистити часто супроводжуються закрепами, для усу нення яких варто більше вживати фруктів і овочів. Дуже корисними є щотижневі розвантажувальні дні. Треба прагнути до щоденної різноманітності набору продуктів. Медикаментозне лікування хронічного гепатиту та хронічного холециститу вклю чає застосування 20 денних курсів полівітамінних комплексів (особливо вітамінів групи В, С, К) і ліпотропних препаратів (метіонін 0,5 г 3 рази на день за півгодини до їди). Рекомендують систематичне застосування жовчогінних засобів (алохол, хо лензим, хологон, настій безсмертника, кукурудзяних рилець). Жовчогінні препарати доцільно вживати місячними курсами, періодично чергуючи один з одним. Спаз молітичні препарати (папаверин, но шпа) рекомендують застосовувати 3–4 тижне вими курсами. За наявності бактерійної інфекції в жовчному міхурі та жовчних щляхах застосовують антибіотики широкого спектра 7–10 денними курсами. Бажано заздалегідь визначити чутливість висіяних з жовчі патогенних мікробів до антибіо тиків для відповідної корекції їх застосування. Антибактеріальні препарати у людей старшого віку потрібно поєднувати з протигрибковими препаратами і засобами, спря мованими на нормалізацію кишкової флори. Через зниження секреторної функції шлунка та підшлункової залози потрібно вживати медикаменти, що стимулюють сек рецію (соляна кислота — 3% розчин по 1 ст. ложці 3 рази на день перед їдою, шлунко вий сік — по 1 ст. ложці 3 рази на день перед їдою, шлунковий сік — по 1 ст. ложці 3 ра зи на день перед їдою, панкреатин — 0,5 г 3 рази на день перед їдою місячними курсами). Ефективним методом лікування хронічних захворювань печінки і жовчних шляхів є застосування мінеральних вод, які зменшують застій жовчі, сприяючи зниженню запальних процесів. Воду потрібно підбирати індивідуально, враховуючи її склад і стан шлункової секреції. За підвищеної кислотності перевагу варто віддавати гідро карбонатно натрієвій воді (за 1–1,5 год до їди), зниженої кислотності краще засто совувати вуглекислу гідрокарбонатно сульфатно кальцієву (типу нарзану) і хлорид но натрієву воду за 20–30 хв до їди. Воду потрібно вживати в підігрітому вигляді (30–36 °С) по 1 стакану 3 рази на день протягом 3–4 тиж, курс лікування повторю вати 2–3 рази на рік. З фізіотерапевтичних процедур застосовують УВЧ терапію, електрофорез, грязьові, парафінові й озокеритові аплікації. Дуже сприятливо на стан здоров’я осіб з хронічним захворюваннями печінки та жовчного міхура впливає санаторно курортне лікування. Прогресування хронічного гепатиту і хронічного холециститу багато в чому за лежить від дотримання профілактичних заходів, які передбачають передусім усу нення різних вогнищ інфекції ( тонзиліт, гайморит, фронтит, карієс зубів, запален ня яєчників та ін.), що за певних умов можуть стати джерелом інфікування жовчних шляхів. Систематичне виконання заходів профілактики дасть змогу людям старшо го віку зберегти добре самопочуття та працездатність на довгі роки життя, запобігти виникненню рецидивів хвороби. Усi форми хронiчного калькульозного холециститу i хронiчний некалькульозний холецистит iз стiйким бактерiальним iнфiкуванням жовчного мiхура i жовчних про ток за вiдсутностi ефекту вiд терапевтичного лiкування є показанням до хiрургiчно го лiкування. Оперативне втручання має забезпечити видалення вогнища запально го процесу (холецистектомiя), а у випадках порушення пасажу жовчi протоками — вiдновлення його. Треба пам’ятати, що ранiше виконати операцiю, то кращими бу дуть її безпосереднi та вiддаленi результати. Пiсляхолецистектомiчний синдром. Пiд назвою «пiсляхолецистектомiчний синдром» (ПХЕС) розумiють комплекс патологiчних процесiв i станiв, що виникли пiсля холецистектомiї i клiнiчно по в’язанi з перенесеним ранiше холециститом і проведеним оперативним втручанням. Зазначений термiн є збiрним поняттям i як окрема нозологiчна форма захворювання не може служити повноцiнним дiагнозом. Пiсляоперацiйнi ускладнення не завжди означають невдачу холецистектомiї, бо вони можуть виникати i внаслiдок iнших за хворювань, які маскувалися пiд холецистит. Класифiкацiя ПХЕС (за О.О. Шалiмовим, 1988): 1. ПХЕС, пов’язаний iз захворюваннями жовчного мiхура та змiнами в жовчних протоках, які не були корегованi при холецистектомiї (51%): а) стенозуючий папiлiт; б) стенози жовчних проток; в) тубулярний стеноз холедоха на грунтi хронiчного панкреатиту; г) резидуальний холедохолiтiаз; ґ) механiчнi порушення прохiдностi ДПК (хронiчна дуоденоєюнальна непрохiднiсть i артерiомезентеральна непрохiднiсть); д) кiсти жовчних проток; е) паразитарнi захворювання жовчних проток. 2. ПХЕС, зумовлений змiнами, що виникли внаслiдок оперативних втручань з приводу холециститу (19%): а) ятрогеннi ушкодження жовчних проток; б) рубцевi стриктури та деформацiя жовчних проток iз порушенням вiдтоку жовчi; в) деформацiя ДПК з порушенням евакуацiї її вмiсту; г) залишковий жовчний мiхур; ґ) стороннi тiла в жовчних шляхах (нитки, голки, протези, фрагменти дренажiв); д) рефлюкс холангiт пiсля трансдуоденальної сфiнктеропластики або холедоходуоденостомiї; е) невриноми перерiзаних нервiв. 3. Захворювання гепатопанкреатодуоденальної ділянки, пов’язанi з тривалим холециститом (17%): а) хронiчний холангiогепатит; б) хронiчний панкреатит; в) перихоледохеальний лiмфаденiт; г) внутрiшньопечiнковi та навколопечiнковi абсцеси; ґ) холангiогенний сепсис; д) пухлини печiнки, жовчних проток i пiдшлункової залози. 4. Органiчнi та функцiональнi захворювання iнших органiв i систем, не пов’я занi iз захворюванням жовчного мiхура та його видаленням (7%): а) грижi стравохiдного отвору дiафрагми; б) виразкова хвороба шлунка та ДПК; в) хронiчний гастродуоденiт, колiт; г) пухлини шлунка та кишечнику; ґ) нефроптоз; д) нирково кам’яна хвороба та хронiчний пiєлонефрит; е) солярит; є) дiенцефальний синдром; ж) астеновегетативний синдром, психопатiя, iстерiя; з) абдомiнальний iшемiчний синдром; и) деформівний спондилоартроз. 5. Нервово кiнетичнi порушення жовчних проток i ДПК (6%): а) дискiнезiя жовчних проток i великого сосочка ДПК (ВСДК); б) гiпотонiя ВСДК; в) гiпертензiя ВСДК; г) гiпокiнезiя ДПК; ґ) рефлюкс гастрит. Симптоматика i клiнiчний перебiг. Клiнiчна симптоматика пiсляхолецистектомiчного синдрому, як правило, прояв ляється чотирма основними симптомокомплексами: больовим синдромом, механiч ною жовтяницею, холангiтом, внутрiшнiми та зовнiшнiми жовчними норицями. Бiльшiсть хворих продовжують турбувати напади «печiнкової коліки» або з’являється тупий ниючий бiль у правому пiдребер’ї чи в надчеревній дiлянцi. Провiдна роль у розвитку ПХЕС (35–40% випадків) належить «забутим конкрементам». У рiдкiсних випадках спостерігають повторне утворення каменів. Важливою ознакою ПХЕС є жовтяниця, що проявляється змiною кольору шкi ри, склер, пiднебiння, позитивною реакцiєю на жовчнi пiгменти, зменшенням вмісту або ж вiдсутнiстю уробiлiну в сечi та стеркобiлiну в калi, пiдвищенням вмiсту бiлi рубiну та лужної фосфатази в кровi. Зазвичай таких хворих турбує свербiж шкiри та загальна слабiсть. Важливою ознакою холангiту є пiдвищення температури тiла та лихоманка, якi найчастiше виникають пiсля больового нападу «печiнкової коліки». Такi напади супроводжуються змiнами в аналiзi кровi (лейкоцитоз, поява юних i паличкоядерних нейтрофiлiв) і функцiональними порушеннями печiнки. Під час проведення внутрiшньовенної холеграфiї на рентгенограмах спосте рiгають дилатацiю проток i сповiльнене їх спорожнення вiд контрастної речовини. Ретроградна панкреатохолангiографiя дає змогу встановити рiвень i характер непро хiдностi проток (камiнь, пухлина, iндуративний панкреатит тощо). Важливе мiсце в дiагностицi ПХЕС займає УЗД, за допомогою якого можна верифiкувати розмiри жовчних шляхiв i виявити конкременти. Наявнiсть зовнiшньої жовчної норицi або дренажної трубки в бiлiарних ходах дає змогу контрастувати як внутрiшньопечiнковi, так i зовнiшнi жовчнi протоки. Зов нiшнi норицi найчастiше бувають локалiзованi в дiлянцi пiсляоперацiйного рубця. При цьому жовч і панкреатичний сiк спричинюють мацерацiю шкiри, утворюють запливи й iнфiльтрати. Зовнiшня нориця перiодично може закриватися та вiдкрива тися, супроводжуючись при цьому жовтяницею та холангiтом, наявнiстю газiв у жовч них шляхах i контрастної маси пiд час рентгенологiчного обстеження хворого. Варiанти клiнiчного перебiгу. ПХЕС охоплює рiзнi види патологiї, якi вiдрiзняються мiж собою як причинами виникнення, так i клiнiчними проявами. У розвитку ПХЕС, зумовленого некорего ваними змiнами при холецистектомiї, провiдна роль належить «забутим» пiд час хо лецистектомiї (35–40%) конкрементам у загальнiй жовчнiй протоцi. Справжнiй ре цидив холелiтiазу виникає зрiдка (лише в 5–7%), зазвичай у людей iз тривалим анамнезом жовчнокам’яної хвороби, пiсля холедохолiтотомiї та попереднього холе дохолiтiазу. Як перший, так i другий варiант патологiї («забутi» каменi або рецидивний холелітiаз), може спричинювати бiль рiзного характеру в дiлянцi печiнки, жовтяни цю та холангiт. Вiдрiзнити справжнiй рецидив холедохолiтiазу вiд несправжнього складно, тому вирiшальне значення в дiагностицi конкрементiв мають холеграфiя, сонографiя, ретроградна панкреатохолангiографiя. Рубцевi стриктури ВСДК спостерігають у 30% випадкiв. Їх подiляють на первиннi та вториннi. Пiд поняттям «рубцевi стриктури ВСДК» треба розумiти ураження дистального вiддiлу загальної жовчної протоки довжиною вiд 5 до 10 мм, найпоши ренiшою причиною якого може бути жовчнокам’яна хвороба. Це ускладнення, за звичай, проявляється нападами печiнкової коліки або постiйним ниючим болем у правому пiдребер’ї. При внутрiшньовеннiй холеграфiї у таких хворих вiдзначають контрастування всiх вiддiлiв жовчних шляхiв, виражену їх ектазiю та затримку ви дiлення контрасту. Вирiшальне значення в дiагностицi цього ускладнення має рет роградна дуоденопанкреатохолангiографiя. Потрібно зазначити, що крiм органiчних стенозiв ВСДК, в окремих випадках спостерігають недiагностованi до операцiї функцiональнi, перехiднi форми уражень жовчних шляхiв, що можуть супроводжуватись гiпотонiєю або гiпертонiєю м’яза замикача. Операцiйна травма нервових гiлок, утворення злук i рубцiв завжди негатив но впливають на функцiю ВСДК. Порушення функцiї м’яза замикача супроводжу ється болем і диспептичними розладами. Тяжким видом патологiї жовчних шляхiв (15–16%) вважають i рубцевi стриктури дистального вiддiлу холедоха на грунтi хронiчного панкреатиту (тубулярний стеноз). Першi ознаки (постiйний тупий біль у правому пiдребер’ї, диспептичні розлади, холангiт i механiчна жовтяниця) цього захворювання виникають протягом 2–3 мiс пiсля операцiї. Цiннi вiдомостi в дiагностицi тубулярного стенозу можна от римати за допомогою ретроградної панкреатохолангiографiї та черезшкiрної через печiнкової холангiографiї. Частою причиною виникнення болю пiсля холецистектомiї є запальний процес у регiонарних лiмфатичних вузлах. Так званий перихоледохеальний лiмфаденiт мо же стискати загальну жовчну протоку, спричинювати порушення функцiї сфiнкте ра Оддi та зумовлювати розвиток панкреатиту. Панкреатит, по’язаний з холецистектомiєю, спостерiгають у 30–40% хворих iз ПХЕС. Найчастiше подiбний панкреатит виникає внаслiдок недiагностованого сте нозу сфiнктера Оддi та дистального вiддiлу вiрсунгової протоки пiд час операцiї на жовчних шляхах. Це призводить до порушення вiдтоку жовчi та панкреатичного вмiсту i провокує загострення наявного або виникнення гострого панкреатиту. У 20–25% випадкiв причиною ПХЕС є недiагностований до операцiї дуоденос таз. Основними проявами цiєї хвороби є нудота, гiркота в ротi, перiодичне блювання та втрата маси тіла. Полегшення зазвичай настає, коли хворi займають колiнно лiк тьове положення або лягають на правий бiк. Основним методом дiагностики дуоде ностазу (ХДН) вважають дуоденоманометрiю (нормальний тиск у ДПК становить 100–120 мм вод. ст., або 1,17 кПа). Під час рентгенологiчного дослiдження (зондова релаксацiйна дуоденографiя) у хворих виявляють порушення дуоденальної прохiд ностi. Остання може бути зумовлена високим дуоденоєюнальним кутом, артерiоме зентерiальною компресiєю, рубцевим перидуоденiтом, вадами розвитку ДПК тощо. Некорегованi пiд час холецистектомiї зазначені змiни ДПК можуть бути причиною незадовiльних результатiв оперативного лiкування хворих на холецистит. Органiчнi та функцiональнi захворювання iнших органiв i систем (грижi дiаф рагми, виразкова хвороба шлунка, ДПК тощо), не пов’язанi iз захворюванням жовч ного мiхура та його видаленням, завжди потребують їх передоперацiйної дiагности ки та попереднього лiкування. Дiагностична програма: 1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження. 2. Лабораторнi обстеження (загальний аналiз кровi, сечi, бiохiмiчний аналiз кровi: бiлiрубiн, холестерин, креатинiн, сечовина, амiлаза тощо). 3. Дуоденальне зондування, дуоденоманометрiя. 4. Рентгеноскопiя та рентгенографiя шлунка i ДПК, жовчних шляхiв. 5. Внутрiшньовенна iнфузiйна холеграфiя. 6. Ретроградна панкреатохолангiографiя. 7. Черезшкiрна черезпечiнкова холангiографiя. 8. Комп’ютерна томографiя. 9. Сканування печiнки. Диференцiйна дiагностика. Хронiчнийпанкреатит. Повсякденна медична практика свiдчить про те, що в пацiєнтiв iз захворюваннями жовчних шляхiв дуже часто з’являються симптоми ураження пiдшлункової залози. Власне холецистопанкреатит є чи не найпоширенiшою формою хронiчного панкреатиту. Для цього захворювання характерними бувають оперiзувальний бiль i позитивний симптом Мейо — Робсона. Причому бiль може мати характер «печiнкової коліки», супроводжуватися жовтяницею або хо лангiтом. Пальпаторно у хворих визначають болючiсть у верхнiй половинi живота. При загостреннях хронiчного панкреатиту спостерiгають зростання активностi дiастази в сечi й амiлази в кровi. Важливе значення в дiагностицi хронiчного панк реатиту мають УЗД, комп’ютерна томографiя, гiпотензивна дуоденографiя. Виразкова хворобашлункатаДПК.Значнi труднощi можуть виникнути під час проведення диференцiйної дiагностики ПХЕС iз виразковою хворобою, особли во при її ускладненнях пенетрацiєю. Для дiагностики цiєї патологiї важливе значення мають характер болю, його iнтенсивнiсть, час виникнення та перiодичнiсть появи. У всiх сумнiвних випадках потрвбно провести рентгенобстеження як жовчних шля хiв, так i травного тракту. Остаточне пiдтвердження дiагнозу можна отримати за до помогою ФЕГДС. Тактика i вибiр методу лiкування. Хворих із ПХЕС потрібно госпiталiзувати в хiрургiчнi стацiонари, де пiсля від повідного обстеження визначають характер лiкування (консервативного чи опера тивного). Консервативне лiкування показане: 1) хворим із дискiнезiєю жовчних шляхiв, рiзними захворюваннями травного тракту, цукровим дiабетом та iншою патологiєю терапевтичного профiлю; 2) хворим, в яких є показання до ендоскопічної папiлосфiнктеротомiю чи хiрургiчного втручання, але вони відмовляються вiд його проведення; 3) хворим, яким потрібно оперативне втручання, проте його неможливо виконати через тяжку соматичну патологiю. Консервативне лiкування передбачає: 1) зняття больового синдрому; 2) покращання вiдтоку жовчi; 3) боротьбу з інфекцією; 4) корекцію обмінних порушень; 5) лiкування соматичної патологiї. Власне, з урахуванням виявлених причин ПХЕС i вибирають тактику лiкуван ня. При резідуальному холедохолiтiаз, стенозуючому папiлiтi методом вибору має бути ендоскопiчна папiлосфiнктеротомiя з екстракцiєю конкрементiв. Дiєта має максимально щадити бiлiарну систему та травний тракт, передбачати зменшення калорiйностi, значне обмеження жирiв i продуктiв, що мiстять надлишок холестерину. З медикаментозних засобiв використовують препарати, що нормалiзують функ цiю м’язів замикачів жовчних проток i ДПК (реглан, церукал, сульперид, мотилiум, лiквiритон тощо), адсорбують некон’югованi жовчнi кислоти (фосфагель, холести рамiн, бiлiгнiн), зменшують запалення слизової оболонки (де нол, вiкагiр, вентер) та пригнiчують активнiсть патологiчної мiкробної флори (фуразолiдон, бiсептол, еритромiцин тощо). Якщо процес поширюється на печiнку чи пiдшлункову залозу, в медикаментозну терапiю вносять корективи. Неефективнiсть проведеної консервативної терапiї є показанням до повторного оперативного втручання на жовчовивiдних шляхах. Показання до оперативного лiкування: 1. Пухлини ВСДК, рубцевi стриктури жовчної протоки, велика кукса мiхурової протоки та тубулярний стеноз холедоха. 2. Механiчна жовтяниця, внутрiшнi та зовнiшнi норицi, виражений, iз частими рецидивами, холангiт. В обґрунтуваннi методу оперативного лiкування ПХЕС важливе значення має iнтраоперацiйна ревiзiя жовчних шляхiв. Так, розширення загальної жовчної прото ки бiльше 10 мм треба розцiнювати як ознаку жовчної гiпертензiї. Важливими методами дiагностики ПХЕС є також iнтраоперацiйна холангiографiя, холедохоскопiя, холангiоманометрiя та дебiтометрiя. Вибiр методу хiрургiчного лiкування ПХЕС має насамперед залежати вiд характеру патологiї. Основними з них при пiсляхолецистектомiчному синдромi є: 1) холедоходуоденостомiя (Юраша, Флеркена, Фiнстерера i Кiршнера); 2) холедохоєюностомiя (на виключенiй петлi за Ру та за методом Брауна iз заглушкою за О.О. Шалiмовим); 3) трансдуоденальна папiлосфiнктеропластика i вiрсунгопластика. Література. Основна: 1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. 2. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с. 3. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 2. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 382 с. 4. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 3. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 494 с. Додаткова: 1. Атлас операций на желчных путях: учебное пособие / Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. — Казань, 2000. 2. Атлас абдоминальной хирургии. — В 3 х т. — Том 1. Хирургия печени, желч ных путей, поджелудочной железы и портальной системы. Эмилио Итала. — М.: Медицинская литература, 2006. 3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний органов пищеварения в схемах и таблицах (неотложная хирургия) / Березницкий Я.С., Ва силишин Р.И., Кабак Г.Г. — Днепропетровск, 2002. 4. Upper Gastrointestinal Surgery Fielding J.W.L., Hallissey M.T. — Springer, 2005. |