Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема: «КУРАЦІЯ ХВОРИХ. НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ» Актуальність теми. Для формування лікарського мислення та відпрацювання хірургічних практичних навичок вкрай важливі робота студентів з хворими (збирання скарг, анамнезу хвороби та життя), опанування методів фізикального обстеження, робота в ендоскопічному та рентгенологічному кабінетах, в кабінеті УЗД. Практичні навички роботи як у пе рев’язувальній (догляд за раною, дренажами, зміна пов’язок, видалення дренажів, знят тя швів, розведення рани, хірургічне оброблення гнійного вогнища), так і в операційній (асистування на операціях, катетеризація центральних вен, введення в наркоз, перели вання препаратів крові) потрібні для роботи лікаря загальної практики. Вінцем прак тичної роботи майбутнього лікаря є курація хворого та написання історії хвороби. Мета. 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів. 2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники хвороби. 3. Визначати типову клінічну картину. 4. Виявляти різні варіанти перебігу й ускладнення захворювання. 5. Складати план обстеження хворих. 6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз. 7. Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику. 8. Оцінювати працездатність хворого. 9. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Принципи асептики й антисептики. 2. Методологію встановлення діагнозу. 3. Правила ведення медичної документації, зокрема історії хвороби. 4. Обсяг об’єктивного та додаткового обстеження. 5. Тактику й алгоритм консервативного та оперативного лікування. 6. Основи реабілітації хворих при основних хірургічних захворюваннях. 7. Практичні принципи діагностики та лікування хворого хірургічного профілю. 8. Правила поведінки в перев’язочній і операційній. 9. Алгоритм дій під час курації хворих, написання історії хвороби. Студент має вміти: 1. Збирати скарги, анамнез хвороби та життя. 2. Визначати етіологічний чинник захворювання. 3. Проводити фізикальне обстеження. 4. Встановити діагноз. 5. Призначити план лабораторної та інструментальної діагностики. 6. Призначити обсяг лікувальних заходів при конкретній хірургічній патології. 7. Працювати в ендоскопічному та рентгенологічному кабінетах, кабінеті УЗД. 8. Працювати в перев’язувальній в якості лікаря (догляд за раною, дренажами, зміна пов’язок, видалення дренажів, зняття швів, розведення рани, хірургічне оброблення гнійного вогнища). 9. Працювати в операційній (асистування на операціях, катетеризація центральних вен, введення в наркоз, переливання препаратів крові). 10. Провести курацію хворого. 11. Написати історію хвороби. Викладення теми. Схема історії хвороби з хірургії: І. Паспортна частина. ІІ. Скарги хворого. ІІІ. Анамнез хвороби. IV. Анамнез життя. V. Загальне об’єктивне обстеження. VI. Локальне об’єктивне обстеження. VII. Попередній діагноз. VIII. План додаткового обстеження хворого: – лабораторні дослідження; – інструментальні дослідження; – консультації спеціалістів іншого фаху. IX. Диференційний діагноз. X. Клінічний діагноз. XI. План лікування: консервативного; хірургічного (передопераційний епікриз, протокол операції, анестезії). XII. Щоденник. XIII. Епікриз. XIV. Заключний діагноз (зазначають на титульному листку). XV. Ускладнення. XVI. Супутні захворювання. XVII. Страховий анамнез. Література. Основна: 1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. Додаткова: 1. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с. Тема 1: «АНАТОМО ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ. ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ. КЛАСИФІКАЦІЯ. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА» Актуальність теми. Частка гострого холециститу (ГХ) серед усіх гострих хірургічних хвороб ор ганів черевної порожнини становить близько 10%, а за частотою виникнення він посідає друге місце після гострого апендициту. Дотепер зберігається висока ле тальність після операції з приводу калькульозного холециститу. Однією з основних причин летальності хворих на калькульозний холецистит є печінково ниркова не достатність, особливо у людей похилого та старечого віку, що зумовлено наявністю у них супутньої патології. Мета. 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із ГХ 2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники ГХ. 3. Визначати типову клінічну картину при різних формах ГХ. 4. Виявляти різні варіанти перебігу ГХ. 5. Складати план обстеження хворих з ГХ. 6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про водити диференціальну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при ГХ. 7. Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику при хро нічних формах ГХ. 8. Оцінювати ризик і працездатність при ГХ. 9. Встановлювати діагноз ГХ і надавати допомогу таким хворим. 10. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медич ного працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Визначення ГХ. 2. Етіологію і патогенез ГХ, фактори ризику його виникнення. 3. Класифікацію ГХ. 4. Клінічну картину при ГХ: катаральному, флегмонозному та гангренозному холециститах, калькульозному та безкам’яному холециститі. 5. Варіанти клінічного перебігу ГХ. 6. Діагностичну програму при ГХ. 7. Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних ме тодів дослідження при ГХ. 8. Захворювання, з якими слід проводити диференційну діагностику ГХ. 9. Формулювання діагнозу ГХ. 10. Лікування ГХ (медикаментозне, хірургічне) 11. Первинну та вторинну профілактику при хронічних формах ГХ. 12. Сучасні методи діагностики захворювань жовчних шляхів: – пропедевтично витриману систему опитування (скарги з деталізацією, анам нез захворювання, розпитування за органами і системами); – основні об’єктивні методи обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускуль тація); – допоміжні об’єктивні методи обстеження — лабораторні й інструментальні. Студент має вміти: 1. Провести аналіз симптомів як складову клінічної картини ГХ та визначити тяжкість стану хворого, дати оцінку динаміці перебігу. 2. Правильно проаналізувати загальний стан організму під час загострення про цесу. 3. Інтерпретувати зміни лабораторних досліджень крові в динаміці (ЗАК+фор мула, Б/Х (заг. білок, білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, амілаза, глюкоза, сечо вина, креатинін, ЗАС+амілаза). 4. За сукупністю даних клініко лабораторно інструментальних методів дослідження визначити тяжкість стану хворих. 5. Провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями гепато біліарної ділянки. 6. Призначити адекватне лікування ГХ. 7. Запропонувати варіанти хірургічного лікування ГХ, залежно від віку та су путніх захворювань. Термінологія.
Викладення теми. Анатомія. Ліва та права печінкові протоки (ductus hepaticus dexter et sinister), зливаючися в місці виходу з печінки, утворюють загальну печінкову протоку (ductus hepaticus communis) завдовжки 3–4 см, діаметром 5–9 мм. Міхурова протока (ductus cysticus, довжиною 2–5 см, діаметром 3–5 мм) проходить по вільному краю печінково дванадцятипалокишкової зв’язки і зливається із загальною печінковою протокою, ут ворюючи загальну жовчну протоку (ductus choledochus). Міхурова та загальна печінкові протоки можуть з’єднуватися під гострим, прямим і тупим кутом. Іноді міхурова протока спірально огинає загальну печінкова протоку. Загальна жовчна протока (завдовжки 5–8 см, діаметром 6–9 мм) в печінково дванадцятипалокишковій зв’язці розташована збоку від загальної печінкової артерії і наперед від ворітної вени. Загальна жовчна протока має чотири частини: – супрадуоденальну (від місця злиття загальної печінкової з міхуровою протокою до зовнішнього краю дванадцятипалої кишки); – ретродуоденальну (від зовнішнього краю дванадцятипалої кишки до головки підшлункової залози); – панкреатичну (проходить позаду головки підшлункової залози або через її па ренхіму); – інтрамуральну (проходить в товщі стінки дванадцятипалої кишки). Відкривається протока в дванадцятипалу кишку у великому сосочку дванадця типалої кишки (papilla duodeni major). Варіанти з’єднання загальної жовчної і панкреатичної проток: – впадають у дванадцятипалу кишку у вигляді єдиної протоки; – з’єднуються в стінці дванадцятипалої кишки; – панкреатична протока впадає в дванадцятипалу кишку окремо (papilla duodeni minor). Жовчні шляхи мають сфінктери, що регулюють виділення жовчі: сфінктер Люткенса — в шийці жовчного міхура, сфінктер Мірізі — в місці злиття міхурової та загальної жовчної проток, сфінктер Одді загальної жовчної протоки — у місці про ходження протоки через ампулу великого сосочка дванадцятипалої кишки. Він ре гулює надходження жовчі в зазначену кишку. Клапани Хайстера — складки слизової оболонки міхурової протоки. Незважаючи на назву, вони не виконують клапанних функцій. Жовчний міхур розташований у міхуровій ямці на нижній поверхні печінки. Він служить орієнтиром межі правої частки печінки. Анатомічні частки жовчного міху ра: дно, тіло, кишеня Хартмана (розташована між шийкою і тілом жовчного міхура). Стінка жовчного міхура утворена гладеньком’язовими клітинами та сполучною тканиною. Просвіт вистелено високим циліндричним епітелієм. Кровопостачання жовчного міхура: – артеріальна кров надходить до міхура по міхуровій артерії — гілці правої печінкової артерії (рідше — власної печінкової артерії); – венозний відтік від міхура відбувається переважно по міхурній вені, що впадає у ворітну вену; – лімфа від міхура відтікає як в печінку, так і в лімфатичні вузли воріт печінки. Міхурова протока, спільна печінкова протока та міхурова артерія утворюють трикутник Кало. Іннервація жовчного міхура: – рухову іннервацію забезпечують волокна блукаючого нерва та постгангліо нарних волокон з черевних гангліїв. Рівень прегангліонарної симпатичної іннер вації — ТVIII—IX; – чутливу іннервацію здійснюють симпатичні волокна від корінцевих гангліїв на рівні ТVIII—IX. Етiологiя та патогенез. В етіології холециститу найважливішими факторами вважають інфекцію, дис координацію пасажу жовчi та порушення обміну речовин. Усі вони зумовлюють ут ворення конкрементів. При бактерiологiчному дослiдженнi вмiсту жовчного мiхура найчастiше висiвають кишкову паличку, стафiлокок i ентерокок, рiдше — стрепто кок та iншi мiкроорганiзми. На холецистит значно частiше (70–80%) хворiють жiнки, оскільки пiд час вагiт ностi майже завжди порушується пасаж жовчi у дванадцятипалу кишку. Цьому також сприяють малорухливий спосіб життя, «сидяча» робота та iншi види гiподинамiї. Патоморфологія. При ГХ розвивається катаральне, фібринозне та гнійне запалення. Стінка жовчно го міхура стовщена, набрякла, гіперемована з нашаруваннями фібрину та гною. Прог ресування процесу може призвести до некрозу (гангрени) стінки жовчного міхура. Класифiкацiя. ГХ поділяють на: I. Гострий калькульозний холецистит. II. Гострий некалькульозний холецистит: 1. Катаральний. 2. Флегмонозний. 3. Гангренозний. 4. Перфоративний. Симптоматика i клiнiчний перебiг. Захворювання починається пiсля порушення режиму харчування: споживання великої кiлькостi жирної, м’ясної їжi, особливо в поєднанні з алкогольними напоями. Больовий синдром. Характерними є сильний розпираючий біль у правому пiдребер’ї та епiгастральній ділянці з iррадiацiєю в праву надключичну дiлянку та праве плече. Якщо больовий синдром має сильно виражений нападоподібний ха рактер, його називають печiнковою колікою. Диспептичнийсиндром.Частими симптомами, що турбують хворого, є нудота, багаторазове блювання, спочатку шлунковим вмiстом, а пiзнiше — з домiшками жовчi. Згодом до них приєднуються вiдчуття здуття живота, затримка випорожнень і газiв. Огляд. Під час огляду майже у всіх пацієнтів спостерiгають субiктеричнiсть склер навiть за нормального пасажу жовчi. Язик зазвичай обкладений нашарування ми бiло сiрого кольору. Хворі скаржаться на сухiсть у ротi. У тяжких випадках язик сухий з нашаруваннями білого кольору із жовтою плямою в центрi, що залежить від нападу захворювання. Пiдвищеннятемпературитiлапри ГХ короткочасне та незначне (в середнь ому до 37,2 °С) при катаральному холециститi та бiльш стiйке (в межах 38 °С) при його деструктивних формах. Тахiкардiя певною мірою свідчить про ступiнь iнтоксикацiї. У першi години захворювання пульс зазвичай вiдповiдає температурi тіла, а в разі прогресування процесу, особливо з розвитком перитонiту, він стає частим i слабкого наповнення. Під час пальпацiї спостерігають болючість у мiсцi перетину правої ребрової дуги із зовнішнім краєм прямого м’яза живота (точка Кера). Під час поверхневої та гли бокої пальпацiї правого пiдребер’я виявляють болючий, збiльшений жовчний мiхур, що може бути важливим (а іноді визначальним для встановлення діагнозу) симпто мом. Напруження черевних м’язiв часто свідчить про екстрамiхурове поширення iнфекцiї та подразнення ексудатом пристінкової очеревини. У клініці ГХ визначають низку характерних симптомів: Мерфi— посилення болі на висоті вдиху при пальпації в правому підребер’ї; Кера— посилення болю у разі натискання на ділянку жовчного міхура, особли во під час глибокого вдиху; Ортнера— болючiсть за легкого постукування по правій ребровій дузі краєм долонi; Мюссi—Георгiєвського — болючiсть при пальпацiї мiж ніжками (над ключицею) правого кивального м’яза; Щьоткiна—Блюмберга— збільшення болючості за швидкого віднімання пальцiв, якими натискували на передню черевну стiнку. Цей симптом не є патогномонічним для холециститу, він має велике значення в дiагностицi перитонiту. Важливою є градація вираження симптомів: рiзко позитивний, слабко позитивний, сумнiвний, негативний. Симптоматика ГХ може наростати протягом 2–3 год, а згодом без будь якого лiкування або лише пiсля початого консервативного лiкування, швидко зменшується та зникає повнiстю. Це майже завжди означає, що причина гострого запалення лiк вiдована (зник спазм, пройшов протокою конкремент, просунувся клубок слизу тощо). Деструктивнi холецистити маніфестують найтяжчою клiнiчною картиною. Так, гангренозний холецистит перебігає з різко вираженими явищами iнтоксикацiї та супроводжується клінікою жовчного перитонiту. Перфорацією може ускладнюва тися флегмонозний або гангренозний холецистит, i тодi на тлi вираженої клiнiки деструктивного процесу настає раптове погiршання стану хворого. Це проявляєть ся раптовим посиленням болю i швидким наростанням явищ перитонiту. Однак та ка клiнiчна картина може розвиватися лише у випадках прориву вмісту жовчного міхура у вiльну черевну порожнину. Лабораторнi данi.Лейкоцитоз у межах 10×109/л i бiльше, зсув лейкоцитарної формули влiво, лiмфопенiя і збільшена ШОЕ. Сонографічне дослiдження жовчного мiхура дає змогу виявити збiльшення його розмірiв, стовщення стiнок, розвиток перивезикальних абсцесів, наявнiсть чи вiдсутнiсть конкрементiв і їх розмiри. Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини дає змогу встановити наявність у проекції жовчного міхура рентгенопозитивних конкрементів. Дiагностична програма: 1. Анамнез і фiзикальнi методи обстеження. 2. Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини. 3. Сонографія. 4. Загальний аналiз кровi та сечi. 5. Дiастаза сечi. 6. Бiохiмiчний аналiз кровi (бiлiрубiн, амiлаза, АЛТ, АсТ, лужна фосфатаза, залишковий азот, креатинін). 7. Коагулограма. Диференційна дiагностика. Проривнавиразка. Для цього захворювання характерними є трiада Мондора (кинджальний бiль, напруження м’язiв передньої черевної стiнки та виразковий анам нез) і позитивний симптом Спiжарного (зникнення печiнкової тупостi). Під час огля дової рентгенографiї органiв черевної порожнини у хворого виявляють пневмопе ритонеум у виглядi серпоподібної смужки пiд правим або лiвим куполом дiафрагми. Нирковаколіка.Бiль при правобiчнiй нирковiй коліцi також може бути лока лiзованим у правому пiдребер’ї. Проте її завжди супроводжують розлади сечовипускан ня, а при холециститi цього зазвичай не буває. Поряд із цим, нирковий біль завжди iррадiює вниз за ходом сечоводу, в статевi органи. Для цієї патології характерними можуть бути також мікро чи макрогематурiя, наявнiсть конкрементiв у нирцi, вияв лених при сонографії та оглядовiй урографії, вiдсутнiсть функцiї нирки під час хро моцистоскопiї. Гострийапендицит.Потрібно пам’ятати, що пiдпечiнкове розташування пато логічно зміненого червоподібного відростка також може проявлятися болем у пра вому пiдребер’ї. Проте при гострому апендициті біль з’являється в епiгастральнiй дiлянцi, вiдсутнi «печiнковий» анамнез, виражені диспептичні явища, запальні змiни з боку жовчного міхура при сонографії. Наявність позитивних симптомів Ровзiнга, Сiтковського, Кримова, iррадiацiї болю пiд праву лопатку i в плече дають можли вість вiдрiзнити ГХ вiд апендициту. Однак у тяжких, незрозумiлих випадках лише під час лапароскопiї або лапаротомiї можна встановити правильний дiагноз. Панкреатит.Гострий панкреатит найчастіше cупроводжується вираженим бо лем в епiгастральнiй дiлянцi оперiзувального характеру. Під час пальпацiї в лівому реброво хребтовому куті хворі відчувають болючість (симптом Мейо — Робсона), при холециститi цього не відбувається. Тактика та вибiр методу лiкування. Консервативне лiкування доцільно застосовувати за вiдсутності виражених про явiв деструктивного або ускладненого холециститу та переконливих даних, що вка зують на калькульозний процес. Воно включає: 1. Лiжковий режим. 2. Голод на 1–3 доби, в подальшому — стiл № 5 за Певзнером. 3. Холод на праве пiдребер’я. 4. Спазмолiтики (атропін, платифiлiн, папаверин, но шпа, баралгiн). 5. Антибактерiальну терапiю: а) напiвсинтетичнi пенiцилiни (ампiцилiн, оксацилiн, ампiокс, амоксил); б) цефалоспорини (кефзол, клафоран, гепацеф, цефтум, аксеф); в) нiтрофурани (фурадонiн, фуразолiдон); г) сульфанiламiднi препарати (бiсептол, етазол, норсульфазол). 6. Iнгiбiтори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). 7. Десенсибiлiзуючі засоби (димедрол, пiпольфен, супрастин, тавегiл). 8. Дезiнтоксикацiйну терапiю (декстрани). 9. Вiтамiнотерапiю (вiтамiни С, В1, В6, В12). Iнтенсивний біль усувають завдяки призначенню промедолу (2%; 1,0 мл) разом з атропiном (0,1%; 1,0), менш гострий — баралгiну з платифiлiном і папаверином. Системне застосування антибiотикiв потрібне хворим літнього вiку з жовтяницею та фебрильною температурою тіла (цефазолін — 1 г і метронiдазол 500 мг 3 рази на добу внутрiшньовенно). Якщо стан хворого на тлі проведеного лікування не покра щується, необхідно пропонувати невiдкладне хiрургiчне втручання. Показаннядо хiрургiчного лiкування. Хiрургiчне лiкування показане при всiх формах гострого калькульозного холециститу, деструктивних і ускладнених формах некалькульозного холециститу (за винятком iнфiльтрату), а також при гострому ка таральному холециститі, консервативне лiкування якого було неефективним. Найкращим доступом вважають верхньосерединну лапаротомiю. Проте окремi хi рурги надають перевагу параректальному, косому (за Кохером) та кутовому (за Фе доровим) доступам. Методи оперативного втручання. Найраціональнішою з операцій при зазначеній патології вважають холецистектомiю«вiдшийки»(ретроградна).Під час її виконан ня спочатку перев’язують мiхурову протоку та артерiю, після чого видаляють жовч ний мiхур і зашивають його ложе. Операція показана за наявностi дрiбних конкре ментiв у жовчному мiхурi. Холецистектомiю«вiддна»(антеградна)застосовують у разі технічних труд нощів під час виділення елементів шийки міхура. Вона полягає у видаленнi мiхура вiд дна до шийки з подальшими перев’язуванням мiхурової протоки, артерiї та за шиванням ложа жовчного міхура. При атиповійхолецистектомiїжовчний мiхур розкривають за його поздовжнь ою віссю, звільняють вiд вмiсту i пiд контролем пальця, заведеного в його просвіт, визначають положення шийки та видаляють її. Операцію виконують у разі пошире них інфільтратів і в тих випадках, коли зрощення оточують не лише мiхур, а і ший ку, мiхурову та жовчну протоки. При цьому хірург має пам’ятати, що пошуки мiху рової протоки й артерії за таких умов можуть бути небезпечними. Для виконання лапароскопiчноїхолецистектомiївикористовують комплекс спеціальної апаратури: операцiйний лапароскоп із вiдеокамерою та кольоровий вiдеомонiтор. Пiсля створення пневмоперитонеуму i введення в черевну порожнину лапароскопа через окремi проколи черевної стiнки вводять iнструменти манiпуля тори. За їх допомогою пiд вiзуальним контролем відповідно до зображення на вiдео монiторі видаляють жовчний мiхур. При цьому на куксу мiхурової протоки та на ар терiю накладають металевi клiпси. Iдеальнахолецистолітотомiя— операція, що включає розкриття жовчного мi хура, видалення конкрементiв i його зашивання. Показана хворим із великими пооди нокими конкрементами без виражених змiн з боку стiнки жовчного мiхура. Зазна чену операцію виконують украй рідко. Холецистостомiя— операція, що ґрунтується на створенні зовнiшньої норицi жовчного мiхура. Під час зазначеного оперативного втручання дно міхура вшива ють у рану так, щоб воно було iзольованим вiд черевної порожнини. Лапароскопiчнахолецистостомiя— накладання зовнiшньої норицi на жовчний мiхур пiд контролем лапароскопа. Це така сама операція, лише виконана під контро лем лапароскопа. Холецистостомiю застосовують переважно як перший етап операцiї в дуже ос лаблених хворих для вiдведення з міхура та проток iнфiкованого вмiсту. За своєю суттю ця операція палiативна i часто в подальшому потрібно виконання повторного втручання для усунення жовчної норицi — холецистектомiї. Пiд час холецистектомiї потрібно провести iнтраоперацiйну ревiзiю жовчних проток, яка включає огляд, пальпацiю й iнструментальнi методи визначення дiаметра гепатико холедоха (нор ма — до 8 мм), а також дослiдження жовчних проток. Холангіографiя— контрастування жовчних проток шляхом введення водорозчинних йодовмiсних препаратiв (бiлiгност, кардiотраст, верографiн у концентрацiї 30–33%). Холангiографiя дає змогу визначити ширину проток, наявнiсть чи вiдсут нiсть у них конкрементiв, а також характерне для стенозу конусоподiбне звуження термiнального вiддiлу холедоха. Холангіоманометрiя— метод, що за допомогою водного манометра (апарату Вальдмана) дає змогу виміряти тиск у жовчних протоках. Нормальний тиск — 80–120 мм вод. ст. (0,78–1,17 кПа), підвищення його свiдчить про жовчну гiпертензiю. Дебiтоманометрiя— метод визначення кiлькостi рiдини при перфузiї через вели кий сосочок дванадцятипалої кишки під сталим тиском за одиницю часу (1 хв). У хво рих із нормальною прохiднiстю жовчних проток величина дебiту рiдини за тиску 150 мм вод. ст. (1,47 кПа) становить 5–8 мл/хв. У патологiчних умовах, при обтурацiї проток, цей дебiт зменшується, а за недостатності замикального апарату — збiльшується. Зондуванняжовчнихпроток.Метою методу є встановлення наявностi конкре ментiв та їх прохiдностi в жовчних протоках. У нормi зонд дiаметром 4 мм вiльно проходить у просвiт дванадцятипалої кишки через її великий сосочок. Холедохоскопiя— метод ендоскопiчного дослiдження жовчних шляхів за допомогою фiброхоледохоскопа під час холедохотомiї. Зовнiшнєдренуванняжовчнихпротокможе бути виконано такими способами: 1) за Пiковським — полiетиленовим катетером, який вводять через куксу мiхурової протоки у напрямку дванадцятипалої кишки; 2) за Кером — Т подiбним латексним дренажем; 3) за О.В. Вишневським — дренажем до ворiт печiнки; 4) за Холстедом — через холедохотомічний розріз у напрямку дванадцятипалої кишки. Показання до зовнiшнього дренування: 1) пiсля дiагностичної холедохотомiї; 2) пiсля холедохолiтотомiї; 3) при холангiтi, панкреатитi, що супроводжують холецистит. Для внутрiшнього дренування жовчних проток здебільшого застосовують транс дуоденальну папiлосфiнктеротомiю або холедоходуоденостомiю. При ГХ ці опера ції виконують за абсолютними показаннями: стриктура та вклинений конкремент великого сосочка дванадцятипалої кишки, множинний холедохолiтiаз, наявність за мазки в протоках або їх розширення. Найкращим способом вiдновлення нормального вiдтоку жовчi при стенозi та за щемленому конкрементi великого сосочка дванадцятипалої кишки вважають транс дуоденальний його розтин, оскільки дає змогу лiквiдувати причину непрохiдностi проток i зберегти фiзiологiчний пасаж жовчi в кишечник. При формуваннi холедоходуоденоанастомозу найчастіше застосовують спосо би Юраша, Флеркена, Фiнстерера та Кiршнера. Принципова вiдмiннiсть між ними полягає у співвідношеннях напрямку розрiзу холедоха та дванадцятипалої кишки (по здовжній, косий, поперечний). Ширина анастомозу має бути не меншою 25–30 мм. При цьому потрібно пам’ятати, що накладання холедоходуоденоанастомозу в умо вах запального процесу в черевнiй порожнинi завжди треба поєднувати із зов нiшнiм дренуванням холедоха (подвійне дренування). Хронічний холецистит (ХХ). ХХ вважають запалення жовчного мiхура, що набуло тривалого хронічного характеру. Етiологiя та патогенез. Усе сказане вище про етiологiю та патогенез ГХ певною мірою стосується i ХХ, але з відповідними поправками, пов’язаними з вираженістю та тривалiстю запаль ного процесу, ступенем порушення пасажу жовчi й iндивiдуальними особливостя ми хворого. Найчастiше ХХ буває калькульозним. Особливою клiнiчною формою некалькульозного ХХ вважають постiйне носiйство сальмонел. Патоморфологія. При ХХ жовчний міхур склерозований, деформований зі сполучнотканинними зрощеннями. Гістологічно — атрофія слизової оболонки, гістіолімфоцитарна інфільтрація, склероз, часто петрифікація, можливі утворення аденом (передрак) та облітерація просвіту. Класифiкацiя. ХХ розподіляють на: 1. Хронiчний калькульозний. 2. Хронiчний некалькульозний. Практичне значення має подiл ХХ на первинний, рецидивний i ускладнений. Первинним називають холецистит, що виник без попереднього гострого нападу, ре цидивним, коли в анамнезi наявні один i бiльше нападiв, ускладненим, коли до про цесу в жовчному мiхурi приєдналися: а) порушення прохiдностi жовчних проток; б) септичний холангiт; в) облiтеруючий холангiт; г) водянка жовчного мiхура; ґ) панкреатит; д) гепатит; е) склероз жовчного мiхура; є) навколомiхуровий хронiчний абсцес; ж) внутрiшня нориця. Симптоматика та клiнiчний перебiг. Основним симптомом ХХ вважають тупий, ниючий біль у правому пiдребер’ї, що iррадiює в праву пiдключичну дiлянку, лопатку або плече. Оперiзувальний ха рактер болю свiдчить про залучення в процес пiдшлункової залози. Порушення ре жиму харчування спричинює посилення болю та може провокувати напад ГХ. Диспептичнийсиндром.Частими проявами цього симптому є тяжкiсть, відчут тя розпирання у правому пiдребер’ї, здуття живота пiсля їди, гiркота в ротi, вiдрижка, нудота, блювання, що приносить деяке полегшення, печiя та порушення випорож нень (затримка, частiше пронос). На цi симптоми треба звертати особливу увагу, то му що вони можуть бути першими проявами хвороби при ХХ. Під час огляду шкiри та склер часто вiдзначають субiктеричнiсть. Тривалий анамнез, жовтуватий колiр обличчя в худого, виснаженого хворого завжди повинні наштовхувати на думку про можливий цироз печiнки, а пiдвищення температури тіла — про загострення процесу або наявний холангiт. Iнодi у таких хворих у право му підребер’ї можна виявити плями бурого кольору: слiди від застосування грiлок і випинання дна збiльшеного жовчного мiхура (водянка). Активнi рухи пацієнтів часто спричинюють болючiсть у правому пiдребер’ї. Під час пальпацiї живота можна виявити незначну ригiднiсть м’язiв у правому пiдребер’ї та болючiсть у проекції жовчного мiхура. Часто вдається пропальпувати болючий жовчний мiхур. Симптоми холециститу в таких хворих зазвичай незначно виражені. Симптоми Мерфi та Мюсi — Георгiєвського майже завжди бувають пози тивними, Ортнера та Кера стають позитивними вже за значно вираженого запаль ного процесу. За допомогою сонографічних досліджень виявляють розмiри жовчного міхура, товщину його стiнок, наявнiсть чи вiдсутнiсть конкрементiв та їх розмiри. Оглядова рентгенографiя правого підребер’я дає змогу виявити в 10% хворих рентгеноконтрастні конкременти із солями кальцію. Ці «знахідки» підтверджують контрастні пероральні або внутрішньовенні холе цистограми: множинні дефекти наповнення жовчного міхура — конкременти. При цьому особливу увагу потрібно звертати на стан проток. Розширення загальної жовчної протоки понад 10 мм свідчить про порушення пасажу жовчі. Негативна ж холецистограма (коли жовчний міхур не вдається заповнити) може свідчити про його відключення внаслідок блокади міхурової протоки. Під час дуоденального зондування виявляють запальні зміни в жовчі з дванад цятипалої кишки (порція А), з жовчного міхура (порція В) та з печінкових ходів (порція С). Відсутність жовчі «В» дає підстави запідозрити непрохідність міхурової протоки або порушення функції жовчного міхура. Варіанти клінічного перебігу й ускладнення. Клінічний перебіг ХХ характеризується періодами загострення та ремісій. Піс ля чергового загострення та посилення болю через кілька місяців настає ремісія, що може тривати іноді кілька місяців. Чергове порушення дієти знову спричинює погіршання стану — напад ГХ. Атиповий перебіг захворювання — явище нечасте. Більшість ускладнень ХХ за своїм характером такі самі, як і при ГХ: водянка, холангіт, панкреатит, жовтяниця, гепатит, абсцес і печінково ниркова недостат ність. Внаслідок з’єднання жовчного міхура або проток із порожнистими органами можуть також виникати внутрішні біліарні нориці. Так, у разі утворення сполучень між жовчним міхуром і шлунком виникає блювання жовчю, іноді в блювоті можуть бути конкременти. Прорив вмісту жовчного міхура в тонку кишку часто спричинює ентерит, а великі (діаметром 2,5×3 см) конкременти можуть проникати в зазначену кишку, зумовлюючи обтураційну тонкокишкову непрохідність. Діагностична програма: 1. Анамнез і фізикальні методи обстеження. 2. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. 3. Пероральна та внутрішньовенна холеграфія. 4. Сонографія. 5. Загальний аналіз крові та сечі. 6. Аналіз сечі на діастазу. 7. Біохімічний аналіз крові (білірубін, амілаза, печінкові проби). 8. Коагулограма. 9. Дуоденальне зондування. 10. Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС). Диференційна діагностика. Виразкова хворобадванадцятипалої кишки.Для цього захворювання харак терні печія, голодний нічний біль, загострення хвороби навесні та восени. Вирішальне значення у встановленні діагнозу мають рентгенологічне та ендоскопічне дослідження. Для грижістравохідного отворудіафрагми характерними є симптоми реф люкс езофагіту. Такі хворі скаржаться на пекучий або тупий біль за грудниною, в епігастральній ділянці, в підребер’ї, з іррадіацією в ділянку серця, лопатку та ліве плече. Під час рентгенологічного дослідження в положенні Тренделенбурга виявля ють продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунка вище діафрагми, розгорнутий кут Гісса, зменшення розмірів газового міхура шлунка та рефлюкс контрастної речовини в стравохід. Тактика та вибір методу лікування. Консервативнелікування має бути основним у терапії некалькульозного ХХ: – стіл № 5 за Певзнером; – холеретичні препарати (алохол, холагол, холензим, холосас, оліметин); – холекінетики (сульфат магнію, холецистокінін, пітуїтрин); – холеспазмолітики (сульфат атропіну, платифілін, метацин, еуфілін); – дуоденальне зондування; – антибактеріальні препарати (під час загострення — кімацеф, амоксил, цефтум, аксеф). Для усунення больового синдрому парентерально вводять спазмолітики та аналгетики 3–4 рази на добу, поки не зникне бiль. З метою ліквідації запального процесу в жовчному мiхурi та жовчовивiдних шляхах застосовують антибiотики широкого спектра дії. Курс лiкування — 8–10 днiв. За значної iнтоксикацiї показане внутрiш ньовенне введення декстранів (200–400 мл). При калькульозному, як i хронiчному рецидивному холециститі, лiкування має бути лише оперативним. За усіх форм хронічного калькульозного холециститу та хронічний некальку льозний холецистит зі стійким бактеріальним інфікуванням жовчного міхура і жовч них проток за відсутності ефекту від консервативної терапії показано хірургічне лікування. Мета його — забезпечити видалення вогнища запального процесу (холе цистектомія), а в разі порушення пасажу жовчі протоками — його відновлення. Що раніше виконати операцію, то кращими будуть безпосередні та віддалені резуль тати. Література. Основна: 1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. 2. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с. 3. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 2. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 382 с. 4. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 3. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 494 с. Додаткова: 1. Атлас операций на желчных путях: учебное пособие / Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. — Казань, 2000. 2. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной сис темы. Эмилио Итала // Атлас абдоминальной хирургии. — В 3 х т. — Том 1. — М.: Медицинская литература, 2006. 3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний органов пищеварения в схемах и таблицах (неотложная хирургия) / Березницкий Я.С., Ва силишин Р.И., Кабак Г.Г. — Днепропетровск, 2002. 4. Upper Gastrointestinal Surgery Fielding J.W.L., Hallissey M.T. Springer, 2005 |