Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема: «ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРОГО ПЕРИТОНІТУ. КЛІНІКА. ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ГОСТРОМУ ПЕРИТОНІТІ» Актуальність теми. Перитоніт був і залишається основною причиною смерті пацієнтів із гострими за хворюваннями органів черевної порожнини. Поліетіологічність виникнення перитоніту визначає труднощі діагностики основного захворювання. При цьому стан хворого ха рактеризується тяжкими патологічними змінами, які швидко розвиваються в організ мі і, незважаючи на застосування нових антибіотиків, розроблення та впровадження методів детоксикації, летальність при розлитому гнійному перитоніті надзвичайно висока: у реактивній стадії — 4–10%, токсичній — до 40%, термінальній — 98–100%. Мета. 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із перитонітом. 2. Визначати типову клінічну картину при перитоніті. 3. Складати план обстеження хворих із перитонітом. 4. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз пе ритоніту. 5. Визначати показання до оперативного втручання при перитоніті. 6. Оцінювати ризик оперативного втручання у пацієнтів із перитонітом. 7. Призначати передопераційну підготовку пацієнтів із перитонітом. 8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Анатомію та фізіологію черевної порожнини й очеревини. 2. Особливості мікрофлори різних ділянок кишечнику. 3. Класифікацію перитоніту. 4. Клінічні ознаки перитоніту. 5. Методи діагностики перитоніту. 6. Диференційну діагностику перитоніту, зокрема інтраопераційну. 7. Стандатний метод лікування перитоніту за Кіршнером. 8. Сучасні методи лаважа черевної порожнини (відкритий лаваж, закритий лаваж, напіввідкритий лаваж), їх переваги і недоліки. 9. Принципи та способи ліквідації джерела інфекції при перитоніті. Студент має вміти: 1. Збирати й оцінювати дані анамнезу у пацієнтів з перитонітом. 2. Проводити обстеження хворого фізикальними методами та робити висновки на підставі отриманих даних. 3. Призначити програму обстеження й оцінити дані лабораторного, рентгеноло гічного, ендоскопічного, інструментального та інших методів обстеження у пацієн тів з перитонітом. 4. Визначити лікувальну програму у пацієнтів з перитонітом. 5. Визначити показання до оперативного втручання й обґрунтувати вибір методу оперативного втручання у пацієнтів з перитонітом. 6. Призначити передопераційну підготовку та раціональне індивідуальне лікування в післяопераційному періоді. Термінологія.
Викладення теми. Перитоніт — запальне системне захворювання організму, що виникає внаслідок запалення очеревини і характеризується тяжкими порушеннями гомеостазу, обмін них процесів з розвитком поліорганної недостатності. Анатомічна будова очеревини. Очеревина — серозна оболонка, що вистилає внут рішню поверхню черевної стінки (пристінкова очеревина) і вкриває органи черевної порожнини (нутрощева очеревина). Загальна площа очеревинного покриву становить від 15 000 до 20 000 см2 і містить 7 шарів, а в піддіафрагмальному просторі — 3 шари. Функції очеревини: а) покривна; б) резорбтивна (всмоктування води, електролітів, мікроелементів, антибіотиків, мікробних токсинів і тіл, кристалоїдів). Не всмоктуються великодисперсні білки, фібрин, форменні елементи крові; в) транссудативна. За добу через очеревину може виділятися і всмоктуватися до 120 л рідини; г) пластична. Склеювання відбуваються через 1,5–2 год після подразнення очеревини різними агентами і сприяє відмежуванню вогнища запалення; ґ) захисна. Антимікробні й антитоксичні властивості Етіологія. Етіологічні чинники гострого запалення очеревини: а) мікробний перитоніт (бактеріальна контамінація очеревини асоціаціями мікробів); б) токсико хімічний (абактеріальний) перитоніт — подразнення очеревини аг ресивними середовищами: кров, жовч, шлунковий сік, сеча, панкреатичний сік, че рез деякий час приєднується бактеріальна флора; в) особливі форми (кандидозний, паразитарний, туберкульозний, ревматоїдний). Причинами гострого перитоніту здебільшого є гострі запальні процеси органів черевної порожнини, порушення цілісності або проникності їх стінок, проникні та за криті травми живота з ушкодженням внутрішніх органів і подальшою інфекційною агресією. Незалежно від причини, перитоніт є типовим бактеріальним запаленням. Збудниками його найчастіше є кишкова паличка, стафілококи й ентерококи, про тей, стрептококи, а також неклостридіальні анаероби. Більше ніж у 30% випадків спостерігають поєднання двох і більше збудників. Первинні перитоніти розвива ються вкрай рідко. Вони зумовлені переважно пневмококовою, стрептококовою або стафілококовою інфекцією. Крім мікробних перитонітів, що розвинулися внаслідок проникнення в черевну порожнину інфекції, виділяють також асептичне запалення очеревини, зумовлене дією на очеревину різних хімічних неінфекційних агентів (кров, сеча, жовч, панкреатичний сік тощо). Це — асептичні токсико хімічні перитоніти. Проте з розвитком асептичного запалення бактерії проникають через тканинний бар’єр у вільну черевну порожнину. Тоді процес набуває інфекційного характеру і перитоніт трансформується в бактеріальний. Найчастішими причинами перитонеального синдрому є: а) перфорація виразки шлунка і ДПК; б) перфорація тонкої та товстої кишок; в) запально деструктивні процеси в органах черевної порожнини та їхнє травматичне ушкодження. Патогенез. Патогенез гострого перитонеального синдрому: а) больовий синдром зумовлений причинним фактором перитоніту і подразненням рецепторного поля очеревини; б) запальний синдром зумовлений тенденцією до поширення очеревиною; в) інтоксикаційний синдром зумовлений дією на організм хворого мікробного фактора, біогенних амінів, недоокиснених продуктів обміну речовин, що призво дить до волемічних порушень та гіпоксії; г) розвиток поліорганної недостатності. Класифікація: 1. За характером проникнення мікрофлори в черевну порожнину: – первинний; – вторинний; – третинний. Первинний перитоніт — перитоніт гематогенного походження з інфікуванням очеревини з екстраперитонеального джерела. Іноді виникає у жінок внаслідок транс локації бактерій з піхви в черевну порожнину через маткові труби. У більшості ви падків гематогенний первинний перитоніт спричинюють менінгококи, пневмококи, гонококи, стафілококи, ентеробактерії і стрептококи. Анаероби висівають рідко внаслідок високого вмісту кисню в асцитичній рідині. Часто взагалі не вдається ви явити збудника. Вторинний перитоніт — найчастіша форма ускладнень інтраабдомінальної інфек ції і основна причина абдомінального сепсису у хворих хірургічного профілю. У 80% випадків причиною вторинного перитоніту є деструктивні ураження органів черев ної порожнини, в 20% — післяопераційний перитоніт, що виникає після різних опе ративних втручань на органах черевної порожнини. Третинний перитоніт, або перитоніт без маніфістного джерела інфекції. Це ре цидивна та персистуюча форма перитоніту развивається у хворих в критичному стані з різко послабленими механізмами місцевого та системного протиінфекційно го захисту. Основною причиною перитоніту є інфікування мультирезистентними штамами коагулазонегативних стафілококів, ентерококів, ентеробактерій, псевдо монад або грибами роду Candida, що характерно для нозокоміальної інфекції. 2. За поширеністю процесу: – місцевий, або обмежений (ураження 1–2 анатомічних ділянок); – дифузний (ураження 2–5 анатомічних ділянок), – розлитий (ураження більше 5 анатомічних ділянок). 3. За етіологічним фактором: – перитоніти, зумовлені впливом мікрофлори травного каналу (кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, ентерококи, протей, анаероби тощо); – перитоніти, спричинені бактеріями, що не мають прямого відношення до травного каналу (гонококи, пневмококи, гемолітичний стрептокок тощо); – асептичні (небактеріальні) перитоніти, етіологічними факторами яких є кров, жовч, панкреатичний сік або сеча. Такі перитоніти вже протягом кількох годин стають інфекційними внаслідок проникнення бактерій із просвіту кишок у вільну черевну порожнину через підвищення проникності їх стінок у процесі розвитку запального процесу. 4. За характером патологічного вмісту черевної порожнини: – серозний, серозно геморагічний, серозно фібринозний; – гнійний, фібринозно гнійний; – гнильний; – каловий; – жовчний; – сечовий; – ферментативний та ін. 5. За фазами патологічного процесу: – реактивна; – токсична; – термінальна. 6. За тяжкістю перебігу (Мангеймський індекс тяжкості перитоніту): – I ступінь; – II ступінь; – III ступінь. Мангеймський індекс тяжкості перитоніту.
Клінічний перебіг. Клінічні ознаки гострого перитоніту різноманітні, складні, динамічні і залежать від: – площі мікробної контамінації очеревини, вірулентності мікроорганізмів; – стадії процесу; – реактивності організму (стать, вік хворого, наявність і характер супутньої патології, ступінь її компенсації). Клінічні прояви та методи діагностики залежать від стадії гострого перитоніту: реактивна стадія (перші 24 год від моменту захворювання) визначається вира женістю проявів основного захворювання, залученням у запалення очеревини, по чатковими ознаками інтоксикації, напруженням реактивних сил організму. Скарги: – інтенсивний, постійний біль у животі, вираженіший біля вогнища запалення; – посилення болю в разі зміни положення тіла, кашлю, під час рухів; – при локалізації вогнища запалення у верхньому поверсі черевної порожнини — іррадіація болю у надпліччя, а при локалізації вогнища у малому тазу — хибні пози ви на дефекацію, дизуричні симптоми, іррадіація болю в крижі, промежину; – нудота, кількаразове блювання, що не приносить полегшення, загальна слабкість. Об’єктивні прояви: – стан середнього ступеню тяжкості; – шкіра бліда; – температура тіла вище 38 °C, тахікардія; – прискорене дихання грудного типу; – вимушене положення в ліжку (на спині або на хворому боці з приведеними до живота стегнами); – язик сухий, симетричний живіт; – передня черевна стінка в ділянці запалення відстає в акті дихання; – при пальпації — напруження черевної стінки, різкий біль у ділянці вогнища запалення; – різко позитивні патогномонічні симптоми основного захворювання (апендицит, холецистит, панкреатит та ін.); – локально — симптоми подразнення очеревини; – перкуторно може визначатися тупість у відлогих місцях черевної порожнини; – аускультативно — зниження звучності перистальтичних шумів; – пальцеве ректальне дослідження: нависання та болючість передньої стінки прямої кишки. Методи діагностики. Перелік діагностичних методик визначають залежно від захворювання, яке підозрюють (оглядова рентгенограма органів черевної порожнини, УЗД, ЕКГ та ін.). Лабораторні методи дослідження (клінічний аналіз крові, сечі, діастаза сечі, глюко за крові, гематокрит). Особливості клінічних проявів і діагностики в токсичній стадії гострого перитоніту (24–72 год від моменту захворювання) визначаються: – стертістю клініки (зменшенням кількості симптомів основного захворювання); – залученням у запалення всієї очеревини; – інтоксикацією (внаслідок дії мікробних токсинів, автокаталітичних ферментів, біогенних амінів, метаболічних токсинів та ін.); – гіпоксією (дихальною, циркуляторною, тканинною); – порушенням коагуляційних властивостей крові (гіперкоагуляція); – порушенням обміну речовин; – динамічною непрохідністю кишок; – пригніченням реактивності організму; – поліорганною недостатністю різного ступеня вираженості. Скарги: – інтенсивний постійний нелокалізований біль у животі; – нудота, багаторазове блювання (часто кішковим вмістом); – зригування шлунковим вмістом; – різка слабкість, лихоманка, озноб; – невідходження газів, відсутність випорожнень. Об’єктивні прояви: – тяжкий стан хворого; – риси обличчя загострені (обличчя Гіппократа); – шкірні покриви блідо сірого кольору, сухі; – задишка грудного типу; – систолічний артеріальний тиск менше 100 мм рт. ст.; – пульс прискорений — до 100 за 1 хв; – язик сухий, потрісканий; – живіт роздутий, в диханні участі не приймає, помірно напружений і болючий у всіх ділянках; – симптоми основного захворювання не маніфестують, домінують симптоми подразнення очеревини; – олігоанурія; – перкуторно — у відлогих місцях черевної порожнини притуплення перкуторного звуку; – аускультативно — перистальтичні шуми не прослуховуються; – ректальне пальцеве дослідження: нависання, ригідність і болючість передньої стінки прямої кишки. Особливості клінічних проявів і діагностики у термінальній стадії гострого пе ритоніту (більше 72 годин від початку захворювання) визначаються: – поглибленням патогенетичних факторів, які розвинулись у стадії інтоксикації; – глибоким пригніченням життєво важливих функцій (центральної нервової, серцево судинної, дихальної, видільної, нейрогуморальної систем). Скарги: – зібрати важко або неможливо через сплутаність свідомості та неадекватність хворого. Об’єктивні прояви: – стан вкрай тяжкий або термінальний; – свідомість сплутана, марення, токсична кома; – шкірні покриви блідо сірого кольору, сухі, акроціаноз; – риси обличчя загострені (обличчя Гіппократа); – запалі очі, сухі склери; – систолічний артеріальний тиск менше 60 мм рт. ст.; – частота серцевих скорочень більше 120 за 1 хв; – аритмія, відсутність пульсу на периферійних артеріях; – дихання часте, поверхневе або з елементами патологічного; – часте блювання кишковим вмістом, зригування; – язик сухий, потрісканий; – живіт розпластаний, слабка болючість і напруження змінюється безболісністю та м’якістю черевної стінки; – слабко виражені або зовсім відсутні симптоми подразнення очеревини; – анурія; – відсутність випорожнень і газів; – перкуторно — тупий звук на всьому протязі живота; – аускультативно — перистальтика не прослуховується, шум плескоту під час балотування. Діагностична програма. Діагностичну програму формують на підставі попереднього діагнозу: а) лабораторні дослідження: клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних форм, токсична зернистість лейкоцитів), клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів), діастаза сечі, глюко за крові, біохімічний аналіз крові (електролітні зрушення, гіподиспротеїнемія, гіперкоагуляція та ін.); б) додаткові апаратні й інструментальні методи дослідження: оглядова рентге нографія черевної порожнини для виявлення ознак механічної або динамічної неп рохідності кишок та виявлення випоту в плевральній порожнині, переважно ліво руч, сонографія, лапараскопічна діагностика. Диференційну діагностику проводять залежно від стадії патологічного проце су. В реактивній стадії проводять з групою захворювань, що мають подібні патоге нетичні синдроми (больовий, запальний, диспептичний): гострі запальні хірургічні захворювання органів черевної порожнини, гостра урологічна патологія, гостра гінекологічна патологія, гостра терапевтична патологія, в токсичній стадії — з гост рим мезентеріальним тромбозом, у термінальній стадії — з коматозними станами іншого генезу (гіперглікемічна кома, уремічна кома тощо). Лікування. Стандартний метод лікування перитоніту, запропонований ще в 1926 р. М. Кіршнером, передбачає таку послідовність дій хірурга після виконання лапаротомії: а) отримання мазку вмісту черевної порожнини для встановлення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків; б) первинне очищення та ревізію черевної порожнини; в) ліквідація джерела інфекції; г) санація черевної порожнини; ґ) декомпресія кишечника; д) дренування черевної порожнини. Цей метод донині застосовує багато хірургів. Але сучасна тактика лікування пе ритониту поповнилася новими методами (особливо це стосується генералізованої інтраабдомінальної інфекції) і характеризується комплексним підходом, що перед бачає застосування різних засобів впливу на патогенетичні ланки захворювання. У передопераційному періоді звертають увагу на виявлення супутніх захворю вань, зокрема нирок, дихальної та серцево судинної систем. Перед операцією про водять корекцію білкового та водно сольового обмінів. Особливу увагу звертають на корекцію розладів гемодинаміки, нормалізацію мікроциркуляції. Для визначення видільної функції нирок досліджують погодинний діурез. Виділення за 1 год понад 50 мл сечі свідчить про їх задовільну функцію. Передопераційна підготовка у хворих на перитоніт має бути індивідуальною і три вати не менше 2–3 год. У вкрай задавнених випадках при явищах токсичного шоку і низькому артеріальному тиску вона може продовжуватися до 4–6 год і обов’язково має включати назогастральну декомпресію шлунка з активною аспірацією вмісту, катетеризацію двох вен, одна з яких має бути центральною (підключична вена), сечового міхура для погодинного контролю за діурезом, трансфузійну терапію, спрямовану на корекцію водно сольового обміну, боротьбу з інтоксикацією під контро лем центрального венозного тиску, інтраназальну оксигенацію. Якщо до операції не вдається покращити загальний стан хворого, інтенсивну терапію продовжують під час її проведення. При дифузному перитоніті як операційний доступ використовують серединну лапаротомію, завдяки якій вдається створити оптимальні умови для ревізії органів черевної порожнини. При обмеженому перитоніті (гострий апендицит) можна засто сувати косі розрізи. Основним завданням оперативного втручання має бути видалення вогнища інфікування черевної порожнини (апендектомія, холецистектомія тощо) або зашивання дефекту при перфорації (проривна виразка) чи розриві порожнисто го органа. Максимально видаляють ексудат за допомогою електровода відсмокту вача і проводять масивне промивання (лаваж) черевної порожнини антисептичними розчинами, а після цього — декомпресію кишечника й адекватне дренування черев ної порожнини. При розлитому гнійному перитоніті черевну порожнину дренують у правому та лі вому підребер’ях і в здухвинних ділянках справа і зліва. Для дренування краще вико ристовувати подвійні або множинні поліхлорвінілові чи силіконові трубки. За до помогою цих дренажних трубок у післяопераційному періоді промивають черевну порожнину. Антибактеріальні препарати вводять парентеральним способом (внутріш ньом’язово, внутрішньовенно, ендолімфатично). Антисептики в черевну порожни ну вводять через мікроіригатори. Відразу після операції доцільно застосовувати ан тибактеріальні препарати широкого спектру дії (цефалоспорини, напівсинтетичні пеніциліни). А вже після одержання антибіотикограми можна провести і спрямова ну корекцію. Важливою в лікуванні перитоніту є боротьба з паралітичною кишковою непро хідністю, яку потрібно розпочинати вже на операційному столі (декомпресія тонкої, товстої кишок, введення 0,5% розчину новокаїну в брижу тонкої кишки, перидураль на блокада тощо). У перші дні після операції відновленню перистальтики сприяє регулярне промивання шлунка та кишечника через постійний зонд. Дію ж токсич ного і запального факторів можна ліквідувати за допомогою адекватної дезінтокси каційної й інфузійної терапії, введення інгібіторів протеаз (контрикал, гордокс), форсованого діурезу, гемо і лімфосорбції, компенсації дефіциту об’єму циркулю ючої крові та корекції водно електролітних порушень. Для відновлення моторики кишечнику крім цього застосовують також бензо гексоній, аміназин, прозерин, питуїтрин, 10% розчин натрію хлориду, 4% розчин калію хлориду та гіпертонічні клізми. З цією самою метою можна рекомендувати периду ральну анестезію. Досить ефективною може бути електростимуляція кишечнику спе ціальними апаратами або імпульсними діадинамічними струмами Бернара. Одним із найважливіших факторів у лікуванні перитоніту є повноцінне віднов лення дефіциту ОЦК, корекція кислотно основного стану і водно електролітних пору шень інфузією розчинів Рінгера — Локка, плазми, поліглюкіну, глюкози, вітамінів, гемодезу, альбуміну, білкових кровозамінників і амінокислот, натрію гідрокарбонату тощо. Загальну кількість рідини розраховують так, щоб поповнити наявний дефіцит у тканинах з урахуванням втрати рідини із сечею, блювотою, виділеннями з дренажів, а також під час дихання і через шкіру. Для компенсації енерговитрат застосовують концентровані розчини глюкози, сорбітолу та жирові емульсії. При наростанні ане мії проводять повторні переливання плазми, одногрупної крові, відмитих еритро цитів. Переважно за добу вводять 4–6 л рідини (не менше 40 мл на 1 кг маси тіла хворого) під контролем ЦВТ, гематокриту, добового діурезу. Потрібно пам’ятати, що у хворих на гострий перитоніт значно покращується кровопостачання внутрішніх органів і зменшується кисневий дефіцит тканин зав дяки оксигенотерапії, а ще більше — гіпербаричній оксигенації. Через те, що перитоніт завжди супроводжується гіперкоагуляцією, а в пізнішо му періоді — дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові, хворим пока зані методи непрямої (раннє вставання, дихальна гімнастика, вправи для нижніх кінцівок, масаж) і прямої профілактики тромбозів і емболій (введення гепаринів). Література. Основна: 1. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с. 2. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. 3. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с. 4. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 1987. 5. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К., 2004. Додаткова: 1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — К., 1972. — С. 355. 2. Ратнер Г.Л., Левина З.И. Задачи по хирургическим ситуациям. — М.: Медицина, 1976. 3. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. — М.: Биомедгиз, 1937. 4. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.: Медицина, 1986. — 607 с. 5. Саенко В.Ф. и соавт. Современные принципы хирургического лечения послеоперационного перитонита // Клінічна хірургія. — 1996. — № 6. — С. 4–9. |