Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми

• Название: Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
• Анкор: Методички по хирургии .doc
• Дата: 16.11.2017
• Размер: 4.62 Mb.
• Имя файла: Методички по хирургии .doc
• Тип: Документы; #10254
• страница: 7 из 24

Тема: «ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І КЛАСИФІКАЦІЯ ВИРАЗКОВОЇ КРОВОТЕЧІ. КЛІНІКА ВИРАЗКОВОЇ КРОВОТЕЧІ. ЛАБОРАТОРНІ ТА ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ВИРАЗКОВОЇ КРОВОТЕЧІ. ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ВИРАЗКОВІЙ КРОВОТЕЧІ»
Актуальність теми.

На виразку шлунка або ДПК страждають від 5 до 10% населення, найчастіше за хворювання уражує чоловіків у віці 30–50 років У загальній популяції виразка ДПК виявляється в 4 рази частіше, ніж виразка шлунка. Кровотечі виникають у 15% хво рих, які страждають на виразкову хворобу шлунка або ДПК. При цьому виразки ДПК ускладнюються кровотечею частіше, ніж шлункові.
Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із шлунковокишковими кровотечами (ШКК).

2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники виразкових кровотеч.

3. Визначати типову клінічну картину при ШКК виразкової етіології.

4. Складати план обстеження хворих з кровотечами з верхнього відділу травного каналу.

5. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження про водити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при кліні ці ШКК.

6. Призначати лікування кровотеч виразкової етіології, проводити профілактику рецидиву кровотечі.

7. Оцінювати тяжкість крововтрати при ШКК.

8. Діагностувати та надавати допомогу хворим із гастродуоденальною кровотечею.

9. Інтерпретувати дані езофагогастродуоденоскопії.

10. Вимірювати артеріальний тиск, визначати шоковий індекс Альговера.

11. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації.
Студент має знати:

1. Визначення ШКК та виразкової хвороби шлунка і ДПК.

2. Етіологію та патогенез ШКК, фактори ризику.

3. Ендоскопічну класифікацію тяжкості ШКК.

4. Класифікацію крововтрати за ступенем тяжкості.

5. Клінічну картину при ШКК виразкової етіології.

6. Патогенез геморагічного шоку.

7. Діагностичну програму при ШКК.

8. Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних методів дослідження при ШКК.

9. Захворювання, які можуть спричинювати кровотечу з верхніх відділів травного каналу, їх диференційний діагноз.

10. Диференційну діагностику кровотеч з верхнього та нижнього відділу травного каналу.

11. Диференційний діагноз гастродуоденальної та легеневої кровотечі.

12. Формулювання діагнозу при кровотечах виразкової етіології.

13. Лікувальну тактику при ШКК виразкової етіології.

14. Показання до оперативного лікування ШКК виразкової етіології.

15. Види оперативних втручань при ШКК виразкової етіології.

16. Методи ендоскопічного гемостазу.

17. Основні показання та принципи гемотрансфузії.
Студент має вміти:

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із ШКК.

2. Виявляти типову клінічну картину при ШКК.

3. Надати першу допомогу хворим із ШКК.

4. Проводити пальцеве ректальне обстеження.

5. Вимірювати артеріальний тиск, визначати пульс.

6. Ставити назогастральний зонд.

7. Складати план обстеження хворих із ШКК.

8. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про водити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при клініці ШКК.

9. Інтерпретувати результати загального аналізу крові, даних ендоскопічного обстеження.

10. Обрати правильну лікувальну тактику при ШКК.

11. Призначати лікування при гастродуоденальних кровотечах залежно від надійності гемостазу, активності кровотечі та тяжкості крововтрати.

12. Визначати шоковий індекс Альговера.

13. Визначати показання до оперативного втручання у хворих з ШКК виразкової етіології.

14. Визначати групу крові, проводити проби на сумісність, переливати компоненти крові.

15. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації.
Термінологія.

Термін	Визначення
Виразкова хвороба шлунка і ДПК	хронічне захворювання, основним морфологічним проявом якого є рецидивуюча виразка шлунка або ДПК, що утворюється внаслідок розладів механізмів регуляції шлункової секреції з порушенням співіввідношення між активністю факторів кислото пептичної агресії та факторів захисту, і, як правило, виникає на тлі гастриту, спричине ного інфекцією Helicobacterpylori
Виразка (шлунка, ДПК)	хронічний запальний процес, який характеризується утворенням де фекту, що проникає глибше власної пластинки слизової оболонки (шлунка, ДПК)
Виразкова кровотеча	кровотеча в порожнину шлунка і ДПК внаслідок арозії судин у ділянці виразки
Мелена	чорний напіврідкий дьогтеподібний кал зі специфічним неприємним запахом, який утворюється з крові під впливом вмісту шлунка та ки шечника
Об’єм цирку люючої крові (ОЦК)	гемодинамічний показник, що характеризує об’єм крові у функціонуючих кровоносних судинах
Шок	симптомокомплекс, в основі якого лежить неадекватна капілярна перфузія зі зниженою оксигенацією і порушеним метаболізмом тка нин і органів, зумовлених дефіцитом ОЦК
Геморагічний шок	гостра серцево судинна недостатність внаслідок крововтрати
Шоковий індекс Алговера	відношення частоти серцевих скорочень до величини систолічного артеріального тиску ШІ=ЧСС/САТ
Гематокрит	Об’ємна частка, яку становлять всі формені елементи в одиниці об’єму цільної крові (%)
Ваготомія	– операція пересічення стовбура блукаючого нерва або його гілок: – стовбурова ваготомія — пересічення стовбура блукаючого нерва; – селективна ваготомія — операція пересічення гілок блукаючих нервів, які іннервують шлунок, із збереженням печінкових гілок лівого блукаючого нерва та черевної гілки правого. Можливе поєднання зі стовбуровою в різний варіантах; – селективна проксимальна ваготомія — операція пересічення тільки коротких шлункових гілок блукаючих нервів зі збереженням іннер вації воротарного відділу шлунка (нерв Латарже)
Дренуючі операції на шлунку	операції, що забезпечують вільне проходження шлункового вмісту в кишечник (пілоропластика, гастроентероанастомоз, гастродуоде ностомія)
Пілоропластика	– операція, що забезпечує вільне проходження їжі через воротарний канал у ДПК: – за Гейнеке — Мікулічем — повздовжній розріз всіх шарів стінки воротаря з подальшим зшиванням в поперечному напрямку; – за Фіннеєм — накладання підковоподібного анастомозу між ворота рем шлунка та ДПК з висіченням деформованої частини цибули ни ДПК;
Пілоропластика	– за Джадом — висічення частини воротаря або передньої стінки ДПК з виразкою овальним горизонтально розміщеним розрізом з подальшим зшиванням шлунка та ДПК розрізом з наступним зшиванням шлунка та ДПК
Резекція шлунка	Видалення частини шлунка: антрумектомія: 1/3 шлунка; економна: Ѕ шлунка; типова: 2/3 шлунка; субтотальна: ѕ шлунка; тотально субтотальна: 4/5 шлунка. а) за Більрот І — гастродуоденоанастомоз (в різних модифікаціях); б) за Більрот ІІ — гастроентероанастомоз (у різних модифікаціях) з першою петлею порожньої кишки з виключенням пасажу ДПК Видалення частини шлунка: антрумектомія: 1/3 шлунка; економна: Ѕ шлунка; типова: 2/3 шлунка; субтотальна: ѕ шлунка; тотально субтотальна: 4/5 шлунка. а) за Більрот І — гастродуоденоанастомоз (в різних модифікаціях); б) за Більрот ІІ — гастроентероанастомоз (у різних модифікаціях) з першою петлею порожньої кишки з виключенням пасажу ДПК

Викладення теми.

Виразкова кровотеча — кровотеча в порожнину шлунка і ДПК внаслідок арозії судин у ділянці виразки.

Фактори, що сприяють розвитку виразки шлунка і ДПК, ускладненої кровотечею:

а) гелікобактерне інфікування слизової оболонки шлунка;

б) вживання деяких медикаментозних препаратів (нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), глюкокортикоїди, резерпін, протитуберкульозні препарати);

в) гіперсекреторний стан шлунка внаслідок супутніх захворювань (гастринома, гіперкальціємія, хвороба Крона, саркоїдоз).

Механізм виникнення кровотечі з виразки — арозія судини у виразці (провід ну роль у розвитку кровотечі відіграє вплив кислого шлункового вмісту на слизову оболонку шлунка або ДПК з утворенням виразки й арозією судини у виразці).

Клінічні прояви гастродуоденальної кровотечі:

а) скарги:

– загальна слабість;

– запаморочення;

– серцебиття;

_{– нудота;}

– блювання кров’ю або «кавовою гущею»;

– сухість у роті;

– наявність темного рідкого калу (мелена);

б) історія захворювання:

– виразкова хвороба в анамнезі, можлива «німа» виразка;

– печія, вживання соди для її усунення, нічний біль;

– біль у надчерев’ї зникає (симптомФінстерера)після виникнення кровотечі.
Три групи симптомів, що характерні для кровотеч: І. Загальні симптоми крововтрати:

– слабкість (100%);

– запаморочення (60–80%);

– блідість шкіри та слизових оболонок (70–90%);

– холодний піт (60–90%);

– непритомність (10–30%);

– прояви гіпоксії мозку («миготіння мушок», тремор рук, серцебиття, шум у вухах).

ІІ. Симптоми, пов’язані з потраплянням крові в просвіт травного каналу:

– криваве блювання («кавовою гущею»);

– мелена.

Симптоми захворювання, перебіг якого ускладнився кровотечею.

1. Об’єктивні прояви:

– блідість шкірних покривів;

– тахікардія, зниження артеріального тиску;

– вологий язик;

– живіт симетричний, бере участь в акті дихання;

– припальпації— відсутні напруження, болючість і симптоми подразнення очеревини;

– приперкусії— печінкова тупість збережена, у відлогих місцях черевної порожнини — тимпаніт;

– аускультативно—підвищення звучності перистальтичних шумів;

– приректальномудослідженні—на рукавичці — рідкий або сформований кал чорного кольору.
Кровотечі з гострих ерозій і виразок.

Гострі виразки — виразкові дефекти травного каналу, які розвиваються в паці єнтів з тяжкими соматичними захворюваннями або внаслідок застосування лікар ських засобів.

Фактори ризику:

– масивні опіки;

– тривале перебування на ШВЛ;

– інфаркт міокарда, мозковий інсульт;

– септичні процеси;

– тривале застосування глюкокортикоїдів, цитостатиків, НПЗЗ, протитубер_{кульозних препаратів.}
Механізм розвитку:

– порушення трофіки слизової оболонки шлунка за рахунок порушень мікро циркуляції та формування локальних некрозів на тлі нормальної або зниженої шлун кової секреції.

– порушення синтезу простагландинів та інших факторів захисту слизової оболонки шлунка лікарськими засобами (особливо НПЗЗ, глюкокортикоїдами);

– пригнічення фізіологічної регенерації слизової оболонки шлунка.
Особливості кровотечі з гострих ерозій та виразок:

– часто кровоточать одночасно кілька ерозій і виразок («плакуча слизова»);

– кровотечі не такі інтенсивні, як при виразковій хворобі;

– клініка кровотечі часто маскується проявами основного захворювання;

– кровотеча часто виникає на тлі нормальної або зниженої кислотності шлун кового вмісту, тому ефективність інгібіторів протонної помпи нижча, ніж при хро нічних виразках;

– у більшості випадків кровотеча зупиняється спонтанно;

– медикаментозне лікування таке саме, як і при хронічних виразках;

– за можливості потрібно відмінити препарати, що мають ульцерогенну дію, та антикоагулянти.

ШлунковоFкишкові кровотечі невиразкової етіології:

– синдром Меллорі — Вейса;

– кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка;

– геморагічний ерозивний гастрит;

– хвороба Рандю — Ослера;

– синдром Менетріє;

– гемобілія;

– лейкози;

– гемофілія;

– автоімунна тромбоцитопенія;

– хвороба Шенляйн — Геноха;

– рідкісні позашлункові причини гострих гастродуоденальних кровотеч.

Організація лікувально діагностичної допомоги хворим з підозрою на ШКК:

1. Перша допомога на догоспітальному етапі: спокій, холод на живіт, положен

ня лежачи, будь яке транспортування — в положенні лежачи.

2. За підозри на ШКК хворого терміново спрямовують у хірургічне відділення.

3. Транспортування в стаціонар — у положенні хворого лежачи.

Основні завдання медичної допомоги при ШКК:

1. Виявлення джерела й активності кровотечі:

а) невідкладне ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка і ДПК:

– наявність крові у стравоході, шлунку і ДПК;

– кількість крові і її характер;

– джерело кровотечі, його локалізація та розміри.

2. Оцінка ступеня тяжкості крововтрати й адекватність її поповнення:

– лабораторна діагностика (визначення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту в крові, розрахунок дефіциту ОЦК).

_{3. Патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала кровотеча.}
Ендоскопічна класифікація активності кровотеч (J.A. Forrest, 1974):

І. Кровотеча активна (ForrestFІ)

ІА — струминна (рецидивує у 84% випадків); ІВ – просочування.

ІІ. Кровотечу зупинено (ForrestFІІ)

ІІА — тромбована судина (рецидив — 17–44%); ІІВ — фіксований згусток крові.

ІІІ. Виразковий дефект під фібрином (ForrestFІІІ).
Стандарти оцінки стійкості гемостазу.

Стійкість гемостазу — поняття клініко ендоскопічне. Висновок про стійкість гемостазу, який може зробити лише лікар ендоскопіст, без урахування клінічних даних є неправомірним.

Клінічні ознаки нестійкого гемостазу:

1. Зафіксований колаптоїдний стан під час геморагічної атаки.

2. Наявність лабораторних ознак тяжкої крововтрати (рівень гемоглобіну <100 г/л під час госпіталізації).

3. Повторні (дві або більше) геморагічні атаки, зафіксовані на підставі явних ознак кровотечі або розвитку колаптоїдного стану.

4. Вік старше 60 років.

Ендоскопічні ознаки ненадійного гемостазу (в порядку зменшення значущості):

1. Виявлена малозмінена кров або згустки.

2. Виразка частково або повністю прикрита червоним або темним пухким згустком крові.

3. Наявність однієї або кількох тромбованих судин у виразці.

4. Локалізація глибокої виразки в ділянці тіла або кутової вирізки шлунка та на верхній або задній стінці ДПК.

5. Вміст типу «кавової гущі».

6. Дно виразки чорного кольору.
Ступінь тяжкості крововтрати.

Показник	Легкий	Середнього ступеня тяжкості	Тяжкий	Вкрай тяжкий
Дефіцит ОЦК, %	10–20	21–30	31–40	41–70
Об’єм крововтрати, л	<0,5	0,5–1	1–2	2–3,5
ЧСС	<90	90–110	110–120	>120
САТ, мм рт. ст.	>120	120–80	80–70	<70
Шоковий індекс Альговера (ЧСС/САТ)	0,54–0,78	0,78–1,38	1,38–1,5	>1,5
Еритроцити, х1012	5–3,5	3,5–3,0	2,5–2	<2
Гемоглобін, г/л	150–120	120–100	100–80	<80
Гематокрит, %	44–38	38–32	32–22	<22
Погодинний діурез, мл	50–60	40–50	30–40	<30

NB! За інтенсивної кровотечі показники вмісту еритроцитів, гемоглобіну і гематокриту можуть не відрізнятися від норми або не відповідати наведеним стандартам, якщо від початку кровотечі минуло небагато часу, оскільки гемодилюція відбуваєть ся не відразу. Тому адекватно оцінити тяжкість крововтрати надзвичайно складно.
Стадії геморагічного шоку (Рябов Г.А., 1983): І. Компенсований зворотний шок.

– АТ звичайно нормальний. Олігурія (в нормі — 60–70 мл/год), блідість, тахікардія.

II. Декомпенсований зворотний шок.

– До симптомів І стадії приєднується гіпотонія, блідість, похолодання кінцівок, акроціаноз, задишка.

– Наростаюча гіпотонія та погіршання органного кровообігу (в печінці, нирках, кишечнику, головному мозку), що сприяє виникненню задишки з подальшим роз витком «шокової легені» (респіраторний дистрес синдром).

III. Декомпенсований незворотний шок.

– Виявляється ще глибшими порушеннями кровообігу в усіх органах і систе мах і мало чим відрізняється від декомпенсованого зворотного шоку. Якщо деком пенсація кровообігу триває більше ніж 1 год і інтенсивна терапія не сприяє досяг ненню позитивної динаміки, то шок потрібно вважати незворотним.

Тактика при ШКК.

Під час вибору тактики лікування потрібно відповісти на три питання:

1. Що стало джерелом кровотечі?

2. Чи продовжується кровотеча?

3. Яка тяжкість крововтрати?

Стандарти первинної лікувальноFдіагностичної допомоги під час госпіталізації хворого:

1. Під час первинного огляду в приймальному відділенні підставою для вста новлення діагнозу шлунково кишкової кровотечі зважають на її загальноприйняті прямі або непрямі ознаки.

2. Усім хворим з підозрою на ШКК обов’язково проводять пальцеве обстеження прямої кишки. Важливо вміти відрізнити ШКК від профузної легеневої кровотечі, яка проявляється не блюванням, а кашлем, хоча може супроводжуватися проковту ванням і регургітацією яскраво червоної крові. Також треба відрізняти кровотечі з ротової порожнини при різноманітних її ураженнях.

3. Усі переміщення хворого з підозрою на ШКК, пов’язані з транспортуванням, діагностичними або лікувальними заходами, виконують лише в положенні хворого лежачи.

4. У максимально короткий термін після госпіталізації хворих потрібно перевес ти в ендоскопічне відділення для верифікації джерела кровотечі та його зупинки. За тяжкого стану хворого (тяжкі супутні захворювання, нестабільна гемодинаміка) обстеження обов’язково проводитять із залученням анестезіолога. За вкрай тяжкого стану хворих, що потребує проведення штучної вентиляції легенів або загального наркозу, ендоскопічне дослідження проводять в умовах палати інтенсивної терапії.
Лікування.

Тактика залежить від стану хворого, активності кровотечі, джерела кровотечі.

І. Перша група — хворі з активною кровотечею:

– із приймального відділення лікарні хворого транспортують в операційну;

– проводять катетеризацію двох центральних вен для відновлення дефіциту ОЦК і крововтрати (швидкість введення розчинів становить 300–500 мл/хв до зу пинки кровотечі (ендоскопічними або хірургічними методами), після чого швид кість інфузії зменшується в 10 разів);

– термінова ендоскопія для уточнення джерела кровотечі, його активності та проведення заходів для тимчасового гемостазу (зрошення джерела кровотечі коагу лювальними та плівкоутворювальними препаратами, лазерне опромінення, кліпу вання судини, що кровоточить);

– за неефективності гемостатичного впливу на виразку, наявності активної кровотечі показана операція як етап реанімаційної допомоги.

ІІ. Друга група — хворі з нестійким гемостазом:

– із приймального відділення лікарні хворого транспортують у відділення інтенсивної терапії для проведення гемостатичної, кровозамінної та патогенетичної терапії;

– у шлунок хворого після гастроскопії встановлюють назогастральний зонд, за допомогою якого проводять контроль гемостазу;

– призначають місцеву (судинозвужувальні препарати — норадреналін, адреналін) і загальну гемостатичну (дицинон, кріопреципітат) терапію;

– призначають препарати, що впливають на секреторну активність слизової обо лонки шлунка (блокатори протонної помпи або Н₂ блокатори гістаміну) і зв’язу вання секрету (антациди);

– проводять інтенсивну терапію гіповолемічних порушень і коригують крововтрату;

– проводять динамічний ендоскопічний контроль (кожні 6–8 год);

– за рецидиву кровотечі або неможливості домогтися стійкого гемостазу показана операція.

ІІІ. Третя група — хворі зі стійким гемостазом:

– хворих зі стійким гемостазом госпіталізують у хірургічне відділення, де про водять обстеження, призначають комплексну терапію виразкової хвороби та вико нують відновлення дефіциту ОЦК і крововтрати;

– за неефективності проведеної повноцінної терапії протягом 4–8 тиж приймають рішення про планову операцію.
Лікувальні заходи при ШКК.

1. Загальні заходи:

– ліжковий режим;

– холод на надчеревну ділянку;

– зонд у шлунок для контролю гемостазу та введення гемостатиків;

– катетеризація центральної вени для ефективної інфузійно трансфузійної терапії.

2. ЛікувальноFдіагностична ендоскопія (має на меті діагностику джерела кровотечі та його зупинку, моніторинг ефективності гемостазу і прогноз рецидиву кровотечі).
Методи ендоскопічного впливу на джерело кровотечі:

а) теплова терапія (монополярна коагуляція, біполярна коагуляція, радіочас тотна коагуляція, термокоагуляція, лазерна фотокоагуляція, аргоно плазмова коа гуляція, кріотерапія);

б) ендоскопічна ін’єкційна терапія (адреналін 1:10000, NaCl 0,9%, новокаїн 0,25–0,5%, етанол 98%, та ін.);

в) аплікаційні методи (феракрил, розчини адреналіну, амінокапронової кисло ти, фібриноген, коларгол, 2–5% розчин нітрату срібла, плівкоутворювальні засоби: Ліфузоль, Статизоль, Гастрозоль, Флінт, клеї КЛ 3, МК 5, 7, 8 та ін.);

г) механічний гемостаз (ендоскопічне кліпування, ендоскопічне лігування).

3. ІнфузійноFтрансфузійна терапія:

А. Сольові розчини: ізотонічний, гіпертонічний (2,5–7,5%) розчини NaCl; розчин Рінгера —Локка; 5% розчин глюкози; лактасол та ін.).

Б. Колоїдні кровозамінники: рефортан, стабізол; поліглюкін, реополіглюкін; сорбілакт, реосорбілакт; гідроксиетилкрохмаль.

В. Компонентна гемотерапія: еритроцитарна маса, 5% розчин альбуміну; свіжозаморожена плазма, концентрат тромбоцитів, лейкоцитів.

4. Антисекреторна терапія:

А. Парентеральні форми інгібіторів протонної помпи (лосек, контролок, нексіум, омез).

Б. Парентеральні форми блокаторів Н2 гістамінових рецепторів (квамател). В. Соматостатин та його аналоги (сандостатин, укреотид).

Г. Антихелікобактерні препарати.
Хірургічне лікування.

Види хірургічних операцій при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею:

1. Хворі, що страждають на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, мають абсолютні показання до хірургічного лікування за неможливості досягти гемостазу ендоскопічним методом і медикаментозними засобами (на висоті кровотечі оперу ють 7–10% хворих).

2. Операції, які виконують під час кровотечі за абсолютними показаннями, поділяють на:

– екстрені — як реанімаційний захід протягом 2 год після госпіталізації хворого в стаціонар;

– термінові — протягом 2–24 год після госпіталізації в стаціонар за рецидиву кровотечі або неможливості досягти стійкого гемостазу;

– відстрочені — через 24–72 год після госпіталізації в стаціонар у пацієнтів, яким була показана термінова операція, але їм була потрібна триваліша підготовка або виник рецидив кровотечі.

Характер оперативних втручань при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею:

а) залокалізаціївиразкивДПК:

– перевагу надають органозберігальним операціям в обсязі ваготомії, вирізання або ушивання виразки, що кровоточить, або ваготомії в сполученні з економною дистальною резекцією шлунка;

б) залокалізаціївиразкившлунку:

– за компенсованого стану хворого показана резекція шлунка;

– за тяжкого стані хворого обсяг операції зменшують до висічення стінки шлунка з виразкою.
Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

3. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. —784 с.

4. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига,2002. — 544 с.

5. Іващенко В.В. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с.
Додаткова:

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоров’я, 1987. — 567 с.

2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада Х, 2000. —493 с.

3. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.: Здоров’я, 1999. — 496 с.

4. Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини. — К.: Фенікс, 2002.

5. Хирургия: руководство для врачей и студентов: пер. с англ. / Под ред. д ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д ра мед. наук В.С. Савельева. — М.: ГЭОТАР Медицина,1998. — 1074 с.

6. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Бойко В.В., Головін С.Г., Лемко І.І. Діагностика, консервативне лікування та профілактика кровотеч з виразок гастродуоденальної зони // Методичні рекомендації / МОЗ України, Український науково практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, Національний медич ний університет, Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги. — К., 2005. — 22 с.