Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема №1: «ГОСТРА НЕПРОХІДНІСТЬ КИШЕЧНИКУ. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ. ТИПОВА КЛІНІЧНА КАРТИНА. КЛАСИФІКАЦІЯ» Актуальність теми. Гостра кишкова непрохідність (ГКН) — одна з найактуальніших проблем абдо мінальної хірургії. Це зумовлено значною поширеністю (до 3,4% від загальної кіль кості хворих хірургічного профілю), високою (від 15 до 52%) летальністю та вели кою кількістю ускладнень. Незважаючи на значний прогрес у вивченні різних аспектів цього захворюван ня, статистичні дані свідчать, що результати його лікування залишаються неза довільними. Це зумовлено особливостями патогенезу непрохідності: поширеним ураженням кишечнику, інших органів і систем, швидко та невпинно прогресуючи ми порушеннями гомеостазу. Тільки своєчасно встановлений діагноз, адекватне лікування можуть запобігти незадовільним результатам. У той самий час багато діагностичних, а одночасно і так тичних помилок пов’язані з неповним розумінням лікарями особливостей механічної кишкової непрохідності, складності та різнобічності її патогенезу і клінічних проявів. Мета. 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів. 2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники. 3. Визначати типову клінічну картину при різних формах ГКН. 4. Виявляти різні варіанти перебігу й ускладнення ГКН. 5. Складати план обстеження хворих з ГКН. 6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз. 7. Призначати лікування, проводити профілактику ГКН. 8. Виконувати поверхневу та глибоку методичну топографічну ковзну пальпацію органів черевної порожнини. 9. Проводити визначення симптомів «краплі, що падає», «мертвої тиші», Валя, Обухівської лікарні. 10. Проводити промивання шлунка через зонд. 11. Виконувати спорожнювання товстої кишки за допомогою очисних і сифонних клізм. 12. Проводити пальцеве дослідження прямої кишки. Студент має знати: 1. Анатомічну будову та кровопостачання кишечника. 2. Розвиток кишкової трубки в ембріогенезі. 3. Визначення поняття «механічна кишкова непрохідність». 4. Етіологію та патогенез ГКН. 5. Класифікацію ГКН. 6. Клінічну картину ГКН залежно від причини та стадії розвитку. 7. Додаткові методи дослідження при ГКН. 8. Диференційну діагностику при ГКН. 9. Показання та протипоказання до оперативного втручання. 10. Принципи оперативного лікування та методи операцій. 11. Принципи передопераційної підготовки та післяопераційного лікування. 12. Ускладнення після операції та методи їх профілактики. 13. Принципи реабілітації хворих після операції. 14. Методи профілактики різних форм ГКН. Студент має вміти: 1. Встановити попередній діагноз і визначити план додаткових обстежень за підозри на ГКН. 2. Провести об’єктивне обстеження хворого (пальпація, перкусія), перевірити наявність основних симптомів кишкової непрохідності. 3. На підставі додаткових й інструментальних методів дослідження уточнити рівень непрохідності та визначити клінічний варіант перебігу. 4. Скласти план передопераційної підготовки хворого залежно від клінічного випадку. 5. Провести клініко лабораторну діагностику ГКН. 6. Оцінити дані рентгенологічних методів дослідження, біохімічних показників тощо. 7. Призначити диференційне лікування або передопераційну підготовку залежно від форми, строків захворювання та клінічної форми ГКН. 8. Провести зондування шлунка, поставити очисні й сифонні клізми, виконати пальцеве дослідження прямої кишки. 9. Визначити тактику лікування та методи стимуляції кишечника в ранньому післяопераційному періоді. 10. Оформити медичну документацію (історія хвороби, індивідуальна картка, листок непрацездатності, направлення на МСЕК, санаторно курортна картка). Термінологія.
Викладення теми. Кишкова непрохідність — патологічний стан, в основі якого лежить порушення природного просування кишкового вмісту по кишковій трубці внаслідок виникнен ня перешкоди, зумовленого різними причинами. Проявляється він болем у животі, блюванням, здуттям живота, невідходженням газів і випорожнень з розвитком тяж ких ендотоксичних розладів органів і систем. Через виняткову тяжкість перебігу та прогнозу цей симптомокомплекс, який об’єднує багато захворювань органів черевної порожнини різної етіології, виділено в окрему нозологічну групу. Незважаючи на те, що ГНП становить лише 3,5–9% від усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, вона є причи ною майже 30% летальних випадків у групі ургентних хворих. Ще однією принциповою особливістю хвороби є фактор часу, який визначає пе ребіг захворювання: тільки рання діагностика та своєчасна операція забезпечують одужання хворого. ГКН дотепер залишається актуальною і далекою до вирішення проблемою ургентної хірургії. Класифікація гострої кишкової непрохідності: 1. Вроджена. а) вади розвитку кишкової трубки; б) вади розвитку кишкової стінки; в) порушення обертання кишечника; г) вади розвитку інших органів черевної порожнини. 2. Набута. За механізмом виникнення: 1. Динамічна (функціональна) непрохідність: а) спастична; б) паралітична. 2. Механічна непрохідність: а) обтураційна (тільки порушення просвіту кишки); б) странгуляційна (стискання, обмеження кишки та її брижі з одночасним порушенням прохідності й кровообігу); в) змішана (інвагінація, спайкова ГКН). За локалізацією: 1. Висока (тонкокишкова) непрохідність. 2. Низька (товстокишкова) непрохідність. За стадіями: 1. Нейрорефлекторна. 2. Стадія компенсації. 3. Стадія декомпенсації й органічних змін. 4. Термінальна стадія (перитоніт). За перебігом: 1. Гостра. 2. Хронічна. 3. Рецидивуюча. За ступенем закриття просвіту кишки: 1. Повна. 2. Часткова або відносна. Причини кишкової непрохідності: 1. Причини обтураційної непрохідності. 1.1. Вроджені — аномалії кишкової трубки (атрезії, подвоєння, дивертикул Меккеля та ін.). 1.2. Набуті — злоякісні та доброякісні пухлини кишечнику, сторонні тіла, запальні інфільтрати, спайки. 2. Причини странгуляційної непрохідності: 2.1. Вроджені — аномалії розвитку очеревини, брижі, кишечнику (глибокі при родні кишені очеревини в ділянці трейцевої зв’язки, надміхурової ямки, доліхосиг ма та ін.). 2.2. Набуті — грижові отвори, травматичні дефекти та рубцеві зміни в брижах, спайки, особливо тяжеподібні, шнуроподібні. 3. Причини інвагінації: 3.1. Вроджені порушення іннервації й моторики кишечнику. 3.2. Набуті — інтоксикація, гострі та хронічні захворювання кишечнику (ентерити тощо), частіше в дітей. 4. Причини спайкової непрохідності: 4.1. Вроджені — тяжі Ленна, мембрани Джексона. 4.2. Набуті — запальні, післятравматичні та післяопераційні спайки. 5. Чинники динамічної непрохідності: 5.1. Спастичної — отруєння свинцем, глистна інвазія, істерія. 5.2. Паралітичної — аліментарні порушення, істерія, запальні процеси в черевній порожнині (перитоніти), післяопераційні парези та ін. Патоморфологiя. Морфологiчними ознаками динамiчної кишкової непрохiдностi вважають: неве лике потовщення кишкової стiнки (за значного парезу — стоншення), пухкість тканин (кишка легко рветься) та наявнiсть рiдкого вмiсту і газiв у її просвiтi. За механічної непрохiдностi завжди можна виявити перешкоду: зрощення, пухлину, защемлення грижi, рубцевi стриктури, неправильно введенi дренажi, тампони тощо. На мiсцi стис кання виявляють странгуляцiю. Петлi кишки вище странгуляцiї розширенi, а розта шовані дистальніше — спадаються. У випадках звiльненої iнвагiнацiї спостерiгають двi странгуляцiйнi борозни, що розташовані недалеко одна від одної, а дистальнiше другого кiльця розташоване цилiндричне розширення просвiту кишки. До першої групи чинників розвитку ГКН належать анатомо морфологічні особливості кишечнику, брижі, очеревини, що створюють передумови виникнення кишко вої непрохідності. Це — аномалії розвитку (доліхосигма, рухлива сліпа кишка, різні кишені в черевній порожнині, внутрішньоочеревинні спайки та рубцеві зміни кишки тощо), різні утворення в просвіті кишки (жовчні камені, паразити, пухлини, безоари), наслідки травм або хірургічних втручань на органах черевної порожнини (спайкова хвороба), запальні захворювання черевної порожнини, різні види зовнішніх черев них гриж. До другої — відносять різке підвищення внутрішньочеревного тиску, зміну мо торно евакуаторної функції кишечнику в разі порушення режиму харчування або на тлі запальних захворювань кишечнику. Для пояснення патогенезу ГКН запропоновано безліч теорій, серед яких найпоширенішими є: 1. Теорія інтоксикації. 2. Теорія дегідратації. 3. Нейро рефлекторная теорія. У сучасних концепціях патогенезу синдрому ГКН розглядають два шляхи роз витку патологічного процесу: ішемічний і обтураційний. Механізм ішемічних пору шень при ГКН універсальний і пов’язаний як із загальними порушеннями мікроцирку ляції, так і з впливом на кровообіг кишкової гіпертензії. Волемічні й гемодинамічні зміни виникають унаслідок скороченням артеріального припливу й венозного відтоку або компресії судин брижі (при странгуляційних видах непрохідності) чи внутріш ньостінкових судин за рахунок підвищення критичного тиску в просвіті кишки при функціональній або обтураційній ГКН. Згодом під впливом біологічно активних речовин відбувається ішемічний параліч прекапілярних м’язів замикачів, розви вається стаз і агрегація формених елементів крові. Вільні тканинні кініни та гістамін порушують проникність судинної стінки, що сприяє появі інтерстиційного набряку. У сукупності з ішемією та дією ендотоксинів це приводить до деструкції кишкової стінки з некробіозом усіх її структур навіть при обтураційних формах ГКН. Кишка стає темно багряною, а згодом — чорно бурою. Клінічний перебіг. Клінічний перебіг кишкової непрохідності досить різноманітна й залежить від низки причин: рівня непрохідності, виду та ступеня непрохідності, строків захворю вання. Частіше захворювання починається раптово та швидко прогресує, особливо в разі странгуляційної непрохідності. В 1889 р. Валь (Wahl) запропонував виділяти странгуляційну та обтураційну непрохідність. До першої групи було віднесено хво рих із кишковою непрохідністю, що супроводжується порушенням кровообігу киш ки, до другої — пацієнтів із закупоркою просвіту кишки без порушення кровообігу. Основними симптомами кишкової непрохідності є біль, блювання, затримка випорожнень і газів. Біль у животі з’являється на початку захворювання і є постійною ознакою. Інтенсивність його залежить від розмірів і ступеня оклюзії кишечнику та залучення в процес брижі. Зазвичай біль має нападоподібний характер з іррадіацією в підчерев ну ділянку, у поперек, пах, промежину, спину, куприк. Часто він настільки інтенсив ний, що хворий стогне, кричить, змінює положення в ліжку. При обтураційний непрохідності біль незначний, наростає поступово. Згодом, частіше через 4–6 год, моторна функція кишечнику слабшає, з’являється парез киш ки, і біль дещо стихає. Блювання з’являється майже одночасно з болем і має рефлекторний характер. При непрохідності верхнього відділу кишечника повторне блювання виникає через 10–15 хв від початку захворювання. Згодом воно стає все більш постійним та не приносить полегшення. Перша блювота — це вміст шлунку, дванадцятипалої кишки та жовчного міхура. Починаючи з 2–3 го дня захворювання, вона набуває запаху калу, внаслідок гниття та розкладання білка в тонкій кишці, утворення індолу та скатолу. Поява калової блювоти вказує на те, що процес зайшов далеко, як у черевній порож нині, так і у всьому організмі, і є поганою прогностичною ознакою. При непрохідності товстої кишки блювання виникає 1–2 рази на початку захворювання та знову з’являється наприкінці 1 ї доби, а іноді й пізніше. При тромбозі мезентеріальних судин, за високо розташованих інвагінаціях кишечнику до блювоти домішується кров. Затримка випорожнень і газів є патогномонічною ознакою кишкової непрохід ності. Повну затримку спостерігають приблизно в 85% випадків. Проте інколи на початку захворювання бувають випорожнення і частково відходять гази. Під час об’єктивного обстеження привертає увагу поведінка хворого. У проміж ках між нападами болю пацієнт спокійний. У разі виникнення нападоподібного болю він стає неспокійним, змінює положення тіла. В міру прогресування захворювання шкі ра стає блідою, вкривається холодним потом, згодом набуває землисто сірого кольору. Температура тіла на початку захворювання зазвичай залишається нормальною. У пізніх стадіях після приєднання явищ перитоніту спостерігають її підвищення. Пульс від початку захворювання прискорений, слабкого наповнення. Артері альний тиск знижений. Особливо тяжкі гемодинамічні розлади спостерігають при заворотах кишки й вузлоутворенні. Внаслідок зневоднення організму язик стає су хим з грязно жовтим нальотом, подих хворого набуває приємного запаху. Під час огляду живота відзначають метеоризм, за яким можна визначити локалі зацію перешкоди. Так, рівномірне здуття живота й випинання його вперед характер но для непрохідності нижнього відділу тонкої кишки, асиметричне здуття бічних відділів живота типово для непрохідності в нижньому відділі товстої кишечки. Боч коподібне здуття живота з випинанням лівого бічного відділу та перистальтикою кишечнику свідчить про обтурацію нижнього відділу товстої кишки, випинання з правого боку — про непрохідність висхідного відділу поперечної ободової кишки. Здуття в підчеревній ділянці, що не зникає після евакуації вмісту шлунка, характер не для непрохідності верхнього відділу тонкої кишки. Перистальтику спостерігають у ранній стадії захворювання, в перші 4–6 год, до парезу кишечника. При інвагінації, при спайках і хронічній непрохідності перис тальтика зберігається значно довше. Початок її зазвичай збігається з посиленням болю. Часом перистальтику буває чітко видно, особливо в пацієнтів з в’ялим живо том, або за наявності великої післяопераційної грижі. При аускультації живота спочатку прослуховуються посилені кишкові шуми. З прогресуванням парезу кишечника шуми слабшають, іноді можна почути «шум краплі, що падає». У пізніх стадіях при повному паралічі кишечнику в черевній по рожнині настає повна тиша. У цих випадках можуть вислухуватися дихальні шуми та серцеві тони (симптом Бейля). До розвитку перитоніту живіт болючий, без напруження м’язів передньої че ревної стінки. Під час нападу болю визначається резистентність м’язів. Ранньою оз накою кишкової непрохідності є чітко відмежована, розтягнута кишка з ділянкою високого тимпаніту над нею (симптом Валя). Обов’язковим дослідженням за підозри на кишкову непрохідність є пальцеве дослідження прямої кишки. Під час такого дослідження хворий лежить на боку в ко лінно ліктьовому положенні. При цьому визначається порожня кишка та розшире на ампула прямої кишки (симптом Обухівської лікарні (И.И. Греков, 1928). При ін вагінації на рукавичці лікаря нерідко залишається кров. Велике діагностичне значення має симптом «кишкового плескоту» (симптом Склярова), що виникає в разі струсу черевної стінки або постукування по ній. Цей симптом зумовлений наявністю однієї або кількох петель кишечнику, переповне них рідиною та газами. При странгуляційній кишковій непрохідності симптом мо же з’явитися дуже рано, через 2–3 год від початку захворювання. Симптом Цеге — Мантейфеля полягає в тому, що при завороті сигми неможли во ввести в пряму кишку понад 300 мл рідини. Більша частина її негайно виливаєть ся назовні повз трубку. Симптом Баєра — нерівномірно роздутий живіт. Здуття локалізується в лівому підребер’ї або над пупком і спускається згори ліворуч донизу праворуч. У деяких випадках симптом Баєра є типовим для завороту сигми. Звичайні лабораторні дослідження крові та сечі свідчать про дегідратацію орга нізму та не можуть мати важливого значення в діагностиці кишкової непрохідності. Морфологічні зміни крові характеризуються вираженим еритроцитозом, підвищен ням вмісту гемоглобіну, значним лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Показники ге матокриту підвищені. Важливе значення має вивчення біохімічних показників крові. У початкових ста діях внаслідок зневоднення організму визначають гіперпротеїнемію, гіпонатріємію, зниження вмісту хлоридів, тенденцію до гіпокаліємії. Ці зміни вираженіші при странгуляційних формах непрохідності, а при обтурації вони можуть зовсім не роз виватися. Під час оглядової рентгеноскопії та рентгенографії органів черевної порожни ни в положенні хворого стоячи в ранній стадії кишкової непрохідності (тонкокиш кової) у кишечнику виявляють газ. Пізніше з’являється основна та класична ознака кишкової непрохідності — наявність газових міхурів з горизонтальним рівнем рідини. Зосередження газу над горизонтальним рівнем рідини за своєю формою нагадує перекинуту чашу, тому ця ознака одержала назву «чаша Клойбера». При тяжких фор мах непрохідності цей симптом з’являється вже через 2–3 год. Іншим рентгенологіч ним симптомом є здуття окремих петель кишки, які утворять світлі дуги, спрямовані опуклістю догори — симптом дуги. Для товстокишкової непрохідності характерний так званий «світлий» живіт, зу мовлений значним зосередженням газу та розширенням товстої кишки. Під час рентгенологічного дослідження іноді спостерігають переміщення газових міхурів і рівнів рідини (симптом переливання рідини) з однієї петлі в іншу внаслідок поси леної перистальтики кишечнику. Контрастне дослідження травного тракту дотепер досить широко застосовують при ГКН. Воно полягає у введенні контрасту (барієвої суспензії) через рот або за до помогою клізми. Транзит контрасту до сліпої кишки після вживання через рот ста новить у здорової людини 2–3 год, при паралітичній непрохідності — 3–4 год і біль ше. При ГКН контраст потрібно вводити в ранній термін захворювання, до появи деструктивних змін у стінці кишки. Також для діаностики кишкової непрохідності можна використовувати ендоскопічне дослідження. Обсяг обстеження при гострій кишковій непрохідності. Обов’язкові дослідження: загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, глюко за крові, група крові та Резус приналежність, per rectum (знижений тонус м’яза зами кача та порожня ампула; можливі калові камені (як причина непрохідності) і слиз із кров’ю під час інвагінації, обтурації пухлиною, мезентеріальній ГКН), ЕКГ, рент генографія органів черевної порожнини в положенні хворого стоячи. За показаннями: загальний білок, білірубін, сечовина, креатинін, електроліти; УЗД, рентгенографія органів грудної клітки, пасаж барію по кишечнику, ректоро маноскопія, іригографія, колоноскопія, консультація терапевта. Методи діагностики. Діагностичний алгоритм при ГКН: І. Збір анамнезу. ІІ. Об’єктивний огляд хворого. 1. Загальний огляд: нервово психічнийстатус. Огляд шкіри та слизових оболонок тощо. 2. Об’єктивний огляд живота: а) здуття живота, можлива асиметрія, участь в акті дихання; б) огляд грижових кілець; в) поверхнева пальпація живота: виявлення локального або поширеного захисного напруження м’язів передньої черевної стінки; г) перкусія: виявлення тимпаніту та притуплення; ґ) первинна аускультація живота: оцінка неспровокованої моторної активності кишечнику: «металевий» відтінок або булькання, у пізній стадії — шум краплі, що падає, ослаблена перистальтика, прослуховування серцевих тонів; д) глибока пальпація: патологічні утворення черевної порожнини; пальпація внутрішніх органів, визначення локальної болючості; е) повторна аускультація: оцінити появу або посилення кишкових шумів, виявити симптом Склярова («шум плескоту»); є) виявити наявність або відсутність симптомів, характерних для ГКН. ж) per rectum. ІІІ. Інструментальні дослідження: – рентгенологічне обстеження (див. вище); – УЗД; – RRS або колоноскопія (діагностична та лікувальна); – іригоскопія; – лапароскопія (діагностична та лікувальна); – комп’ютерна діагностика (КТ, МРТ, СКТ); ІV. Лабораторні дослідження. Література. Основна: 1. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К., 1999. — 612 с. 2. Петровский Б.В. Хирургические болезни. — М., 1980. — С. 335–337. 3. Астапенко В.Г., Малиновский Н.Н. Практическое руководство по хирургическим болезням. — Минск, 1984. — Т. — С. 129–137. 4. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с. 5. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. Додаткова: 1. Ратнер Г.Л., Левина З.И. Задачи по хирургическим ситуациям. — М.: Медицина, 1976. 2. Мішалов В.Г., Короткий В.М. Лекцій з госпітальної хірургії. — К., 2007. — Т. 1. — С. 161–195. |