Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема №2: «ГОСТРА НЕПРОХІДНІСТЬ КИШЕЧНИКУ. ПРИНЦИПИ КОНСЕРВАТИВНОГО ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ» Актуальність теми. Гостра кишкова непрохідність (ГКН) — одна з найактуальніших проблем аб домінальної хірургії. Це зумовлено значною поширеністю (до 3,4% від загальної кідькості хворих хірургічного профілю), високою (від 15 до 52%) летальністю та ве ликою кількістю ускладнень. Не зважаючи на значний прогрес у вивченні різних аспектів цього захворюван ня, статистичні дані свідчать, що результати його лікування залишаються незадо вільними. Це зумовлено особливостями патогенезу непрохідності: поширеним ура женням кишечнику, інших органів і систем, швидко та невпинно прогресуючими порушеннями гомеостазу. Тільки своєчасно встановлений діагноз, адекватне лікування можуть запобігти незадовільним результатам. У той самий час багато діагностичних, а одночасно і так тичних помилок пов’язані з неповним розумінням лікарями особливостей механічної кишкової непрохідності, складності та різнобічності її патогенезу і клінічних проявів. Мета. 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів. 2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники. 3. Визначати типову клінічну картину при різних формах ГКН. 4. Виявляти різні варіанти перебігу й ускладнення ГКН. 5. Складати план обстеження хворих з ГКН. 6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз. 7. Призначати лікування, проводити профілактику ГКН. 8. Виконувати поверхневу та глибоку методичну топографічну ковзну пальпацію органів черевної порожнини. 9. Проводити визначення симптомів «краплі, що падає», «мертвої тиші», Валя, Обухівської лікарні. 10. Проводити промивання шлунка через зонд. 11. Виконувати спорожнювання товстої кишки за допомогою очисних і сифонних клізм. 12. Проводити пальцеве дослідження прямої кишки. Студент має знати: 1. Анатомічну будову та кровопостачання кишечнику. 2. Розвиток кишкової трубки в ембріогенезі. 3. Визначення поняття «механічна кишкова непрохідність». 4. Етіологію та патогенез ГКН. 5. Класифікацію ГКН. 6. Клінічну картину ГКН залежно від причини та стадії розвитку. 7. Додаткові методи дослідження при ГКН. 8. Диференційну діагностику при ГКН. 9. Показання та протипоказання до оперативного втручання. 10. Принципи оперативного лікування та методи операцій. 11. Принципи передопераційної підготовки та післяопераційного лікування. 12. Ускладнення після операції та методи їх профілактики. 13. Принципи реабілітації хворих після операції. 14. Методи профілактики різних форм ГКН. Студент має вміти: 1. Встановити попередній діагноз і визначити план додаткових обстежень за підозри на ГКН. 2. Провести об’єктивне обстеження хворого (пальпація, перкусія), перевірити наявність основних симптомів кишкової непрохідності. 3. На підставі додаткових й інструментальних методів дослідження уточнити рівень непрохідності та визначити клінічний варіант перебігу. 4. Скласти план передопераційної підготовки хворого залежно від клінічного випадку. 5. Провести клініко лабораторну діагностику ГКН. 6. Оцінити дані рентгенологічних методів дослідження, біохімічних показників тощо. 7. Призначити диференційне лікування або передопераційну підготовку залежно від форми, строків захворювання та клінічної форми ГКН. 8. Провести зондування шлунка, поставити очисні й сифонні клізми, виконати пальцеве дослідження прямої кишки. 9. Визначити тактику лікування та методи стимуляції кишечника в ранньому післяопераційному періоді. 10. Оформити медичну документацію (історія хвороби, індивідуальна картка, листок непрацездатності, направлення на МСЕК, санаторно курортна картка). Термінологія.
Викладення теми. Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення. Странгуляцiйна непрохiднiсть. Характерною особливiстю цiєї форми кишко вої непрохiдностi вважають iшемiчний компонент, що є наслiдком стискання судин брижi. Він визначає динамiку патоморфологiчних змiн i клiнiчних проявiв захворю вання, а основне мiсце серед них належить больовому синдрому. Раптовiсть захво рювання, гострота больового синдрому й iшемiчнi розлади в стiнцi кишки призво дять до некротичних змiн залучення в процес дiлянки кишки, що супроводжується прогресуючим погiршанням стану хворого та виникненням ендотоксикозу. Обтурацiйна кишкова непрохiднiсть, на вiдмiну вiд странгуляцiйної, перебiгає не так бурхливо. В її клiнiчнiй картинi переважають симптоми порушення пасажу по кишечнику (тривалий перемiжний бiль, метеоризм), а не симптоми деструкцiї кишки та перитонiту. Для високої (особливо странгуляцiйної) кишкової непрохiдностi характерні прог ресуюче наростання клiнiчних проявiв захворювання та порушення секреторної функцiї кишечнику. При цьому зменшується об’єм циркулюючої кровi та наростає її згущення, пiдвищується рiвень гематокриту та лейкоцитоз. Виникають також гли бокi порушення гомеостазу (гiпопротеїнемiя, гiпокалiємiя, гiпонатрiємiя, гiпоксiя тощо). У хворих iз низькою кишковою непрохiднiстю вищезазначенi ознаки вираженi меншою мiрою, а їх наростання пов’язано iз тривалішим перебiгом захворювання. Особливим видом кишкової непрохiдностi з ознаками як обтурацiї, так i стран гуляцiї є iнвагiнацiя кишки, якій притаманна тріада ознак: 1) перiодичнiсть появи перемiжних нападiв болю в животi; 2) наявнiсть еластичного, незначно болючого, рухомого утвору в черевнiй порожнинi; 3) поява кровi в калi або її слiди (під час ректального дослiдження). До особливих форм обтурацiйної кишкової непрохiдностi треба також вiднести непрохiднiсть, спричинену жовчними каменями. Останнi потрапляють у тонку киш ку внаслiдок пролежня в стiнках жовчного мiхура та кишки, що прилягає до нього. Потрібно мати на увазi, що кишкову непрохiднiсть може зумовити конкремент з дiа метром, значно меншим вiд просвiту кишки. Механiзм такого явища полягає в по дразнювальній дiї жовчних кислот на стiнку кишки, яка вiдповiдає на це спазмом, унаслідок чого виникає щiльне вклинення каменя в її просвiт. Розвитку кишкової непрохiдностi жовчнокам’яного генезу завжди передують на пад колiки та клiнiка гострого холециститу. Характерно, що в процесi розвитку за хворювання бiль, спричинений гострим холециститом, стихає, пiсля чого з’являєть ся новий напад болю, характерний для iншої патологiї — кишкової непрохiдностi. Динамiчну кишкову непрохiднiсть подiляють на паралiтичну та спастичну. Клiнiка динамiчної кишкової непрохiдностi завжди варiабельна у своїх проявах i залежить вiд чинника, що її зумовив. Захворювання супроводжується розпираю чим болем у животi, затримкою газiв i випорожнень. При пальпацiї живiт здутий, болючий, проте м’який. Виявити цю форму кишкової непрохiдностi не складно, особ ливо, якщо вiдома її етiологiя. Гемостатична кишкова непрохiднiсть розвивається на основi емболiї або тромбозiв мезентерiальних артерiй i тромбозiв вен. Можуть бути й змiшанi форми. Ембо лiя мезентерiальних артерiй найчастiше виникає у хворих iз захворюваннями серця (мiтральна й аортальна вади, iнфаркт мiокарда, бородавчастий ендокардит) i манiфес тує ураженнями переважно верхньої брижової артерiї. Цьому, насамперед, сприяє її широкий просвiт i вiдходження вiд аорти пiд кутом 45°. Початок захворювання гострий, з нудотою, iнколи — блюванням. У першi години виникає картина гостро го абдомiнального iшемiчного синдрому, що часто супроводжується шоком (частий пульс, зниження артеріального та пульсового тиску, холодний пiт, цiаноз слизових оболонок і акроцiаноз). Хворi стають збудженими, неспокiйними, займають виму шене колiнно лiктьове положення або лежать на боцi з пiдiгнутими ногами. Під час огляду: живiт зберiгає симетричнiсть, черевна стiнка м’яка. Пiдсилену перистальтику прослуховують з перших хвилин протягом 1–2 год (гiпоксичне сти мулювання перистальтики), яка пiзнiше поступово згасає («могильна тиша»). Зго дом швидко наростають явища iнтоксикацiї та перитонiту. На початку захворювання у хворих вiдзначають затримку газiв i випорожнень, пiзнiше — пронос iз домiшками кровi в калi. Коли останнi неможливо виявити мак роскопiчно, потрібно дослiдити промивнi води кишечнику. Диференцiйна дiагностика. Кишкову непрохiднiсть необхiдно диференцiювати від гострих захворювань органiв черевної порожнини. Перфорацiягастродуоденальної виразки, як i кишкова непрохiднiсть, перебiгає гостро з притаманним їй раптовим iнтенсивним болем i напруженням м’язiв живота. Однак у хворих iз цiєю патологiєю, на вiдмiну вiд пацієнтів із кишковою непро хiдністю, живiт не роздутий, а втягнутий iз «дошкоподiбним» напруженням м’язiв передньої черевної стiнки. Характерним є також виразковий анамнез. Рентгеноло гiчно та перкуторно при цьому вiдзначають пневмоперитонеум. Певнi утруднення в проведеннi диференцiальної дiагностики кишкової непрохiдностi, й це треба мати на увазi, можуть виникати за атипового перебiгу та у випадках прикритих перфо рацiй, тобто, коли приєднуються ознаки динамiчної кишкової непрохiдностi. Гострий панкреатитмайже завжди перебiгає з явищами динамiчної кишкової непрохiдностi та характерними (зі швидким наростанням) симптомами iнтоксикацiї та повторним блюванням. Під час обстеження в таких хворих, на вiдмiну вiд пацієн тів із кишковою непрохiдністю, спостерiгають ригiднiсть черевної стiнки та рiзку болючiсть у проекцiї пiдшлункової залози та позитивнi симптоми Керте i Мейо — Робсона. Важливе значення у встановленнi дiагнозу мають результати дослiдження дiастази сечi й амiлази кровi. Гострийхолецистит.На вiдмiну вiд пацієнтів із кишковою непрохiдністю, хворi з цiєю патологiєю скаржаться на бiль у правому підребер’ї, що iррадiює в праву лопатку, плече та праву пiдключичну дiлянку. Утруднення можуть виникати, коли при жовчному перитонiті з’являються симптоми динамiчної кишкової непрохiдностi. Клiнiка ниркової колiки багато в чому нагадує кишкову непрохiднiсть, проте напади болю в поперековiй дiлянцi з характерною iррадiацiєю в статевi органи, стег но та дизуричнi розлади дають можливiсть встановити правильний дiагноз. Певнi утруднення в проведеннi диференцiйної дiагностики також можуть виникати в разі неспокою хворих, частого блювання, якi подеколи спостерiгають у пацієнтів iз нирковою колiкою. Лікування. Протягом перших 1,5–2 год пiсля госпiталiзацiї хворого в стацiонар проводять комплексну консервативну терапiю, яка має диференцiально дiагностичне значення i за своїм характером може бути передоперацiйною пiдготовкою. Вона спрямована на запобігання ускладненням, пов’язаним iз больовим шоком, корекцiю гомеостазу та, одночасно, являє собою спробу лiквiдацiї кишкової непрохiдностi неоперативни ми методами. 1. Заходи, спрямованi на боротьбу з абдомiнальним больовим шоком, включають проведення нейролептаналгезiї, паранефральної новокаїнової блокади та введення спазмолiтикiв. У хворих iз вираженим больовим синдромом i спастичною кишко вою непрохiднiстю позитивного ефекту можна досягти також за допомогою епiду ральної анестезiї. 2. Лiквiдацiї гiповолемiї з корекцiєю електролiтного, вуглеводного та бiлкового обмiнiв досягають введенням сольових кровозамiнникiв, 5–10% розчину глюкози, желатинолю, альбумiну та плазми кровi. Iснує кiлька придатних для використання в ургентнiй хiрургiї способiв розрахунку кiлькостi рiдини, необхiдної для нiвелю вання гiповолемiї. Найпростішим i найдоступнішим iз них є розрахунок за значен нями гематокриту. Якщо за верхню межу норми гематокриту вважати 40%, то на кожнi 5% вище цiєї величини треба перелити 1 000 мл рiдини. 3. Корекцiї гемодинамiчних показникiв, мiкроциркуляцiї та дезiнтоксикацiйної терапiї досягають шляхом внутрiшньовенної iнфузiї розчинів декстранів. 4. Декомпресiї травного тракту досягають шляхом проведення назогастрально го зонда та промивання шлунка, а також сифонної клiзми. Потрібно наголосити, що технiчно правильне проведення сифонної клiзми має важливе значення для лiквi дацiї кишкової непрохiдностi консервативними засобами, тому цю маніпуляцію має виконувати лiкар. Для такої клiзми використовують спецiальний пристрiй iз рек тальним наконечником з прозорого матерiалу, полiхлорвiнiловою трубкою дiамет ром 1,5–2,0 см i кружкою Есмарха. Рiдину в товсту кишку вводять до появи больово го вiдчуття, потiм кружку опускають нижче рiвня пацiєнта, що лежить. При цьому спостерiгають за вiдходженням газiв i калу. Зазвичай цю манiпуляцiю доводиться повторювати багато разiв з використанням великої кiлькостi теплої води (до 15–20 л і бiльше). Усунути кишкову непрохiднiсть такими консервативними засобами вдається в 50–60% хворих iз механiчною кишковою непрохiднiстю. Пацiєнтам iз динамiчною паралiтичною кишковою непрохiднiстю доцiльно проводити стимуляцiю перистальтики кишечнику, до того ж, обов’язково пiсля iн фузiйної терапiї та корекцiї гiповолемiї. Запроновано багато схем стимуляцiї перис тальтики кишечнику. Найуживанішими з них є 1) пiдшкiрне введення 1,0 мл 0,05% розчину прозерину; 2) введення внутрiшньовенно струминно 60 мл 10% розчину натрiю хлориду (через 10 хв); 3) виконання гiпертонiчної клiзми. Обов’язковi моменти оперативного втручання у хворих з кишковою непрохiдністю: 1. Пiсля серединної лапаротомiї виконують новокаїнову блокаду брижi тонкої та товстої кишок і проводять ревiзiю органiв черевної порожнини, пiд час якої вста новлюють причину кишкової непрохiдностi та виявляють життєздатнiсть кишечни ка: відновлення пульсації судин, кольору стінок і поява перистальтичних рухів. Ревiзiю при тонкокишковiй непрохiдностi починають вiд зв’язки Трейтца до iлео цекального кута. При товстокишковiй непрохiдностi пильно оглядають печiнковi, селезiнковi та ректосигмоподібнi вiддiли. Якщо патологiчних процесiв не виявлено, оглядають мiсце утворення та защемлення внутрiшнiх гриж: внутрiшнiх пахвинних i стегнових кiлець, затульних отворiв, кишень зв’язки Трейтца, отвору Вiнслова, дiафрагми та бiлястравохiдного отвору. 2. Усунення причин непрохiдностi (розрiзання злуки, що стискає кишку, розп равлення завороту та вузлоутворення петель, дезiнвагiнацiя, видалення обтурую чих пухлин тощо). Потрібно зазначити, що єдиного методу лiквiдацiї гострої киш кової непрохiдностi не iснує. При нежиттєздатностi кишки виконують резекцiю нежиттєздатної дiлянки з 30–40 см привiдного та 15–20 см вiдвiдного вiддiлу з нак ладанням анастомозу «бiк у бiк». 3. Iнтубацiя. Декомпресiя кишечнику передбачає проведення в тонку кишку еластичного зонда товщиною 8–9 мм i довжиною до 3–3,5 мм з множинними отворами дiаметром 2–2,5 мм уздовж усього зонда, крiм частини, що перебуватиме в страво ходi, глотцi та зовнi. Запропоновано кiлька способiв проведення зонда в кишку (на зогастральний, через гастростому, цеко або апендикостому). З огляду на це, таку процедуру треба виконувати iндивiдуально та за показаннями. Кожен iз зазначених зондів має свої переваги та недолiки. Через загрозу виник нення пневмонiї, вводити iнтубацiйний зонд хворим похилого вiку краще через гастростому. Бiльшiсть хiрургiв уникає введення зонда через цеко та апендикостому у зв’язку із технiчними труднощами проникнення в тонку кишку через баугiнiєву заслінку. Нині в клініці широко застосовують iнтубацiю кишечнику назогастраль ним способом з використанням в якостi провiдника iншого товстого зонда. Така ме тодика не лише спрощує саму процедуру iнтубацiї, але й полегшує проникнення че рез пiлоричний сфiнктер i дуоденоєюнальний згин, а також запобігає закиданню кишкового вмiсту в ротову порожнину та трахею. При цьому зонд намагаються про вести в тонку кишку якомога далi, а видаляють його наступного дня пiсля появи пе ристальтики та вiдходження газiв, проте не пiзнiше ніж на 7 му добу, оскільки три валіша експозицiя зонда загрожує утворенню пролежнiв у стiнцi кишки. 4. Санацiю та дренування черевної порожнини виконують загальноприйнятими методами за допомогою промивання антисептичними розчинами електровiдсмок тувачами та серветками. Дренувати черевну порожнину треба з чотирьох мiсць: в обох клубових дiлянках та обох пiдребер’ях, краще спареними синтетичними дренажни ми трубками. Протипоказання до назоентерального дренування: 1. Органічне захворювання верхнього відділу травного тракту. 2. Варикозно розширені вени стравоходу. 3. Стриктура стравоходу. 4. Дихальна недостатність ІІ—ІІІ ст., виражена серцева патологія. 5. Злуковий процес верхнього відділу черевної порожнини, порушення про хідності носових ходів і верхніх відділів травного тракту тощо, за яких виконання назоентерального дренування технічно неможливо або супроводжується високою травматичністю. Особливості кишковової непрохідності, зумовлені пухлинами. При колоректальній пухлинній непрохідності без ознак неоперабельності ви конують одноетапні або двоетапні операції залежно від стадії пухлинного процесу та вираженості проявів товстокишкової непрохідності. Якщо причиною неп рохідності є злоякісне новоутворення, можна використати різні тактичні варіанти. А. При пухлині сліпої, висхідної ободової кишок, печінкового кута: – без ознак перитоніту — показана правобічна геміколектомія; – при перитоніті та за тяжкого стану хворого — ілеостомія, санація і дренування черевної порожнини; – при неоперабельній пухлині без перитоніту — ілеотрансверзостомія. Б. При пухлині селезінкового кута та низхідного відділу ободової кишки: – без ознак перитоніту — лівобічна геміколектомія, колостомія; – при перитоніті та важких гемодинамічних порушеннях — показана трансверзостомія; – якщо пухлина неоперабельна — обхідний анастомоз, при перитоніті — трансверзостомія. – при пухлині сигмоподібної кишки — резекція ділянки кишки з пухлиною з накладенням первинного анастомозу або операція Гартмана, або накладення дво стовбурової колостоми. Формування двостовбурової колостоми виправдане за не можливості резекції кишки на тлі декомпенсованої ГКН. Література. Основна: 1. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К., 1999. — 612 с. 2. Петровский Б.В. Хирургические болезни. — М., 1980. — С. 335–337. 3. Астапенко В.Г., Малиновский Н.Н. Практическое руководство по хирургическим болезням. — Минск.,1984. — С. 129–137. 4. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с. 5. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. Додаткова: 1. Ратнер Г.Л., Левина З.И. Задачи по хирургическим ситуациям. — М.: Медицина, 1976. 2. Мішалов В.Г., Короткий В.М. Лекцій з госпітальної хірургії. — К., 2007. — Т. 1. — С. 161–195. |