Методички по хирургии. Тема гострий апендицит. Анатомо фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Тактика лікування Актуальність теми
 Скачать 4.62 Mb.
|
|
Тема: «ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ. ФІБРОЗ, ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ. ПЕЧІНКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ. ПАРАЗИТАРНІ ТА НЕПАРАЗИТАРНІ УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ. УСКЛАДНЕННЯ. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ» Актуальність теми. Нециротичний портальний фіброз печінки спостерігають у клінічній практиці значно частіше, ніж діагностують. Тому точних цифрових даних про його поширеність немає. Частота виникнення вродженого фіброзу печінки в загальній популяції ста новить 1 випадок на 20 тис. населення. Причинами смертності від цього захворю вання є ниркова недостатність і холангіт. Цироз печінки (ЦП). Нині у світі захворюваність на ЦП становить 20–40 хво рих на 100 тис. населення, і цей показник неухильно зростає . Щороку в США від хронічних захворювань печінки (в тому числі і від цирозу) помирають 350 тис. осіб. Серед причин смерті в цій країні ЦП займає 9 те місце, складаючи в структурі смерт ності 1,2%. У більшості випадків — це люди у віці 50–60 років. У структурі смерт ності від ЦП частка алкогольного цирозу становить 42,8–63,4% випадків, цирозу, що розвинувся внаслідок хронічного гепатиту С, — 8,6–11,8%. Щороку у світі від фульмінантної печінкової недостатності (ПН) вмирають 2 тис. чоловік. Смертність при цьому симптомокомплексі становить 50–80%. Фуль мінантна ПН може бути наслідком вірусних і автоімунних гепатитів, спадкових за хворювань (хвороба Вільсона — Коновалова); результатом вживання лікарських за собів, впливу токсичних речовин. У 30% випадків причину фульмінантной ПН не вдалося визначити. Пацієнти з фульмінантноюПН потребують трансплантації пе чінки. Непаразитарні абсцеси печінки спостерігають у 4,9–5,1 хворих з 10 000 госпіталізованих. Частота цієї патології в загальному хірургічному стаціонарі становить до 0,5%. Абсцеси печінки виникають у будь якому віці, частіше на них страждають жінки у віці 30–60 років. Летальність при абсцесах печінки залишається високою (досягає 40%), що зумовлено пізньою діагностикою, множинними абсцесами. Мета. 1. Знати анатомію та фізіологію печінки. 2. Проводити фізикальне обстеження хворих із цирозом печінки, печінковою недостатністю, паразитарними та непаразитарними ураженнями печінки. 3. Проводити диференційну діагностику при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки. 4. Розуміти принципи та техніку виконання інструментальних методів дослідження печінки й уміти інтерпретувати отримані результати. 5. Правильно обрати діагностично лікувальну тактику в пацієнтів із цирозом печінки, печінковою недостатністю, паразитарними та непаразитарними ураження ми печінки. 6. Засвоїти лікувальну тактику при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки. 7. Призначати консервативне лікування при цирозі печінки, печінковій недос татності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки. 8. Визначати показання та розуміти основні принципи оперативних втручань при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки, можливі ускладнення оперативного лікування та засоби їх профілактики. 9. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Анатомію та фізіологію печінки. 2. Клінічні прояви цирозу печінки, печінкової недостатності, паразитарних і непаразитарних уражень печінки. 3. Класифікацію цирозу печінки, печінкової недостатності, паразитарних і непаразитарних уражень печінки. 4. Методи дослідження печінки. Місце і роль лабораторних та інструментальних методів обстеження в диференційній діагностиці. 5. Механізм розвитку морфологічних змін при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки. 6. Діагностичну програму та диференційну діагностику при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки. 7. Методи консервативного лікування цирозу печінки, печінкової недостатності, паразитарних і непаразитарних уражень печінки. 8. Показання до хірургічного лікування та методи оперативних втручань при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних уражен нях печінки. 9. Види операцій при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки. 10. Принципи передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хво рих із цирозом печінки, печінковою недостатністю, паразитарними та непаразитар ними ураженнями печінки. Студент має вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із цирозом пе чінки, печінковою недостатністю, паразитарними та непаразитарними ураженнями печінки. 2. Виявляти типову клінічну картину при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки. 3. Виявляти ускладнення цирозу печінки, печінкової недостатності, паразитарних і непаразитарних уражень печінки. 4. Складати план обстеження хворих із цирозом печінки, печінковою недостатністю, паразитарними та непаразитарними ураженнями печінки. 5. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при цирозі печінки, печінковій недостатності, паразитарних і непаразитарних ураженнях печінки. 6. Інтепретувати результати УЗД, КТ, МРТ, радіонуклідного сканування печінки. 7. Призначати лікування хворим із цирозом печінки, печінковою недостатністю, паразитарними та непаразитарними ураженнями печінки. 8. Визначати показання та протипоказання до оперативного втручання у хво рих із цирозом печінки, печінковою недостатністю, паразитарними та непаразитар ними ураженнями печінки. 9. Обґрунтувати метод і вибір обсягу оперативного втручання у хворих із циро зом печінки, печінковою недостатністю, паразитарними та непаразитарними ура женнями печінки. 10. Визначати обсяг передопераційної підготовки та післяопераційного веден ня хворих із цирозом печінки, печінковою недостатністю, паразитарними та непара зитарними ураженнями печінки. Термінологія.
Викладення теми. Хвороби печінки Анатомія. Печінка — найбільший орган черевної порожнини, її маса становить близько 20% маси тіла людини. Печінка розташована в правій підребровій, надчерев ній і частково в лівій підребровій ділянках. Верхня поверхня печінки прилягає до діафрагми, передня — до діафрагми та передньої черевної стінки, задня — до хребта, ніжок діафрагми, аорти, стравоходу і нижньої порожнистої вени, нижня — до право го вигину ободової кишки, верхнього полюса правої нирки з наднирковою залозою, початкового відрізку дванадцятипалої кишки та шлунка (воротаря, малої кривини та кардії). Орган розташований мезоперитонеально: оточений очеревиною зверху і знизу і позбавлений її позаду: частина печінки, розташована між печінково діафрагмовою та печінково нирковою зв’язками, залишається вільною від очеревинного покриву (зао черевинне поле печінки). Зрощення заочеревинного поля печінки з прилеглими тка нинами дає змогу виконувати в цьому місці пункційну біопсію органа. Її здійснюють нижче XI ребра праворуч, відступаючи на 5–6 см від хребта. Голка проходить між плеврою і діафрагмою, що менш небезпечно, ніж пункція передньої частини діафрагмо вої поверхні печінки. Серозна оболонка, що вкриває орган, переходить на прилеглі утворення та формує зв’язки печінки. 1. Серпоподібна зв’язка — подвоєний листок очеревини в сагітальній площині від верхньої поверхні печінки до діафрагми, її вільний потовщений край називають круглою зв’язкою печінки. Остання простягається від органа по задній поверхні пе редньої черевної стінки до пупка і містить облітеровану пупкову вену. 2. Вінцева зв’язка печінки — розбіжні праворуч і ліворуч листки очеревини сер поподібної зв’язки. Вона простягається від задньоверхнього краю органа до діаф рагми. Продовженням вінцевої зв’язки печінки ліворуч є ліва трикутна зв’язка, пра воруч — права трикутна зв’язка. 3. Печінково шлункова зв’язка — складова малого чепця — дублікатури очереви ни, що містить печінково шлункову, печінково дуоденальну та шлунково діафрагмову зв’язки. Велике значення в хірургії печінки має печінково дуоденальна зв’язка, що ліворуч переходить у печінково шлункову зв’язку, а праворуч закінчується вільним краєм. Позаду від неї розташована чепцева сумка із чепцевим отвором. Печінково дуоденальна зв’язка обмежує вхід у чепцеву сумку спереду. Задньою стінкою її є по рожниста вена, вкрита очеревиною. 4. Печінково дуоденальна зв’язка відходить від воріт печінки до верхньої гори зонтальної частини дванадцятипалої кишки. У ній залягають: праворуч — загаль на жовчна протока, ліворуч — власна печінкова артерія, а за і між ними — ворітна вена. Артеріальна кров надходить до печінки через власну печінкову артерію, яка приносить 25% крові. Власна печінкова артерія — продовження загальної печінко вої артерії. Біля воріт печінки власна артерія поділяється на ліву та праву гілки. У 50–60% хворих місце розподілу артерії збігається з місцем злиття печінкових проток. Кількість гілок становить від 2 (20% випадків) до 3–5 (80%). У тих випадках, коли власна печінкова артерія поділяється на 3 гілки, середня постачає праву квад ратну частку печінки. Міхурова артерія зазвичай відходить від правої гілки власної печінкової артерії. Венозна система печінки включає ворітну вену та вени печінки. Ворітна вена є одним з найбільших венозних стовбурів: завдовжки 6–8 см, діаметром 1–1,5 см. Ворітна вена збирає кров від усіх непарних органів черевної порожнини (крім нижньої та середньої частин прямої кишки) і приносить близько 75% крові, що надходить до печінки. Ворітну вену формують права і ліва вени шлунка, вена воротаря, селезінко ва вена, верхня і нижня брижові вени. Крім того, до неї впадають верхня підшлун ково дуоденальна, передворотарна, середня ободова вени. Злиття цих вен відбуваєть ся позаду головки підшлункової залози і горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. Позаду ворітної вени розташована нижня порожниста вена. Їх розділяють дві щільні мембрани, очеревинний покрив і, частково, хвостова частка печінки. Біля во ріт печінки вена поділяється на дві гілки: широку праву, що вступає в праву частку печінки, і вузьку ліву, що пролягає в поперечному напрямку від воріт печінки ліворуч і несе кров до лівої та квадратної часток. У низці випадків перед входом у тканину печінки ворітна вена поділяється на 3, а іноді й на 4 гілки. Вени печінки є складовою її венозної системи, що починається з центральних вен часточок печінки. З них утворюються збірні вени, що виходять з різних сегментів печінки. Збірні вени, зливаючись, утворюють три основні вени печінки: праву, ліву та середню, що впадають у нижню порожнисту вену. Особливістю печінкових вен є те, що їхні стінки фіксовані до печінки, тому після поранення вони не спадаються, кро вотеча самостійно не зупиняється і навіть можливий розвиток повітряної емболії. Біля воріт печінки й уздовж печінково дуоденальної зв’язки концентрується ос новна кількість лімфи та лімфатичних вузлів. Два лімфатичних вузли мають велике значення в хірургії печінки. Перший — це постійний лімфатичний вузол на лівій по верхні міхурової шийки, що є орієнтиром у пошуку міхурової артерії. Другий — лім фатичний вузол, який розташований у печінково ддуоденальній зв’язці одразу над дванадцятипалою кишкою чи на правій бічній поверхні загальної жовчної протоки під правим краєм кишки. Цей вузол є орієнтиром у пошуку дистального кінця загальної жовчної протоки при повторних операціях. Внутрішньопечінкові жовчні протоки про лягають паралельно розгалуженням печінкової артерії та ворітної вени. Злиття жовч них проток у воротах печінки на зразок біфуркації встановлено в 56% випадків, три фуркації в різних варіантах — у 39%, квадрифуркації — у 3% хворих. У печінці розрізняють праву та ліву частки чи половини, відокремлені одна від одної серпоподібною зв’язкою. На нижній поверхні печінки є кілька борозен і ямок, які лишилися від втискання, що спричинили суміжні органи та судини. Централь не місце займають ворота печінки. Тут борозни (права і ліва поздовжні борозни та поперечна) розташовані у вигляді літери «Н». У них розташовані гілки ворітної ве ни та печінкової артерії, що пролягають у поперечному напрямку, а також печінкові протоки та місце прикріплення малого чепця. Печінка має двоє воріт: первинні (портальні) і вторинні (кавальні). Від первин них воріт розгалужуються жовчна протока, ворітна вени та печінкова артерія (тріада). Через вторинні ворота виходять печінкові вени. Відповідно до класифікації Coui naud (1957), за розгалуженням елементів первинних воріт, печінку поділяють на 2 половини (праву і ліву) і 8 сегментів. Сегменти позначені римськими цифрами від І до VIII. З нутрощевої поверхні печінки першим сегментом буде хвостата частка. Інші сім сегментів пролягають один за одним по контуру печінки в напрямку, зво ротному ходу годинникової стрілки. VIII сегмент на нутрощевій поверхні не видно. Ліва частка містить сегменти II і III, квадратна — сегмент IV, а права частка — сег менти V, VI, VII, VIII. Фізіологія. Печінка є органом, що бере участь практично у всіх обмінних про цесах організму. Через портальну кров і лімфатичні судини з кишечнику в печінку надходять поживні речовини, вітаміни й інші компоненти, потрібні для нормальної життєдіяльності організму. Доведено, що фактори, які спричинюють регенерацію паренхіми печінки після її резекції, містяться в крові, яка надходить по ворітній вені. Постачання печінки киснем відбувається завдяки артеріальній крові. Продукти метаболізму, а також токсичні речовини затримуються в печінці і потім виводяться із жовчю в кишечник. У нормі жовч прозора, жовтого кольору, частіше слабколужної реакції. До її складу входить вода (97% об’єму), жовчні солі (1–2%), білірубін, лецитин, холестерин, жирні кислоти та інші речовини. Жовч, що виді ляється в кишечник, бере участь в емульгуванні харчових жирів. У клубовій кишці жовчні кислоти знову всмоктуються в кров і через ворітну вену повертаються до печінки. У разі порушення процесу всмоктування в клубовій кишці жовчні кислоти потрапляють до товстої кишки, при цьому пригнічується їх виділення печінкою. Обстеження пацієнтів із захворюваннями печінки: 1. Функціональні проби: – вміст сироваткових білків (альбумін, фібриноген); – коагулограма; – холестерин крові; – концентрація глюкози крові; – вміст аміаку; – кількість білірубіну в сироватці крові; – вміст лужної фосфатази та глутамінтрансферази, АЛТ і AСT у сироватці крові. 2. Інструментальні методи дослідження печінки: – УЗД — дає змогу отримати інформацію про стан паренхіми печінки, судин і жовчних проток; – КТ і МРТ; – радіоізотопне сканування печінки та селезінки; – артеріографія — оцінка кровопостачання печінки; – діагностична лапароскопія — дає змогу візуально обстежити печінку, прилеглі органи та тканини, за потреби виконати пункційну біопсію; – пункційна біопсія (виконують черезшкірно під час УЗД, лапароскопії, лапаротомії) — дає змогу отримати гістологічну характеристику зони ураження печінки. 3. Інтраопераційне обстеження печінки: – оцінка розмірів; – кольору: червоний — при гострому гепатиті, сірий — при цирозі, мускатний —при жовтій дистрофії, зелений — при механічній жовтяниці; – стану краю печінки: гострий та щільний — при цирозі, заокруглений — при гострому гепатиті, гепатозі та холестазі; – консистенції: щільна та бугриста — при цирозі; – пальпаторно у печінці виявляють об’ємні утворення (навіть у глибині паренхіми). Фіброз печінки Фіброз печінки спостерігають при хронічному ураженні органа (наприклад при вірусних гепатитах). Патологічний процес може бути зворотним або стати незво ротним, що призводить до порушень архітектоніки печінки та цирозу. У початкових стадіях фіброз печінки може перебігати безсимптомно. Класифікація фіброзу печінки: 1. Нециротичний портальний фіброз (може перебігати у вигляді трьох клінічних форм): а) внутрішньопечінковий флебосклероз і фіброз; б) склероз ворітної та селезінкової вен; в) тромбоз ворітної та селезінкової вен. 2. Шістосоматоз (фіброз Сіммерса) з пресинусоїдальною портальною гіпертен зією — захворювання людини та тварин, збудником якого є гельмінти родини шіс тосоматид з класу трематод. Поширене в Єгипті, Греції, Китаї, Португалії, на Кіпрі. 3. Вроджений фіброз печінки. Захворювання має спадковий характер, може поєднуватися з полікістозом печінки і нирок. Серед симптомів — спленомегалія. Асцит відсутній. Ступінь фіброзу печінки оцінюють за шкалою METAVIR, згідно з якою виділяють чотири стадії фіброзу: F0 — фіброз відсутній; F1 — портальний фіброз без септ; F2 — портальний фіброз з поодинокими септами; F3 — множинні септи без цирозу; F4 — цироз. |