иб хирургия. История болезни стационарного больного
 Скачать 130.5 Kb.
|
|
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со ст.20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Я____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью, год рождения)
Находясь на лечении (обследовании, родоразрешении)в: ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (указать название медицинской организации и профиль отделения) Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): _____________________________________________________________________________________________ (название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики) _____________________________________________________________________________________________ -Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств; - Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать о время его проведения; - Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода; - Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению; -Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме. О последствиях________________________________________________________________________________ (возможных осложнениях при выполнении анестезии) и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом анестезиологом-реаниматологом: _____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога) Подпись пациента (законного представителя)___________(________________) «______»____________________20___года Расписался в моем присутствии: Врач_______________________________________________ _______________________ (должность, И.О. Фамилия) (подпись) ПРИМЕЧАНИЕ Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента. При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно анестезиолог-реаниматологи лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей. Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ «____»__________________________20____года Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство (в т.ч. переливание крови и ее компонентов). Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со ст.20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Я___________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью, год рождения)
Находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в:____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (название медицинской организации, структурного подразделения) добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) оперативного вмешательства:________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (название, вид медицинского вмешательства) и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении. -Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящего мне (представляемому) вида оперативного лечения. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения. - Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению и выполнены дополнительные виды оперативного вмешательства. -Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, иных осложнений__________________________ _____________________________________________________________________________________________ непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного (летального) исхода. -Я предупрежден (предупреждена), что могут потребоваться повторные операции, в т.ч. связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это. -Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. -Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств; -Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и_____________________________согласен на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов. - Я_________________________________________________________согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. - Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы. -Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение мнемедицинскогооперативного вмешательства (в т.ч. переливания крови и ее компанентов). ПРИМЕЧАНИЕ Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, медицинское вмешательство необходимого по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю или отсутствуют законные представители, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей. Дополнительная информация:___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подпись пациента (законного представителя)___________(________________) «______»____________________20___года Расписался в моем присутствии: Врач_______________________________________________ _______________________ (должность, И.О. Фамилия) (подпись) Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ «____»__________________________20____года Лист врачебных назначений Клинико-лабораторные исследования
|