иб хирургия. История болезни стационарного больного
 Скачать 130.5 Kb.
|
|
Обоснование клинического диагноза. На основании: Данных анамнеза (жалобы и развитие заболевания): Больной поступила в плановом порядке с жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; горечь во рту с пожелтением языка и склер. Развития заболевания болезнь дала о себе знать в 2019 году начало августа в виде болевого приступа по всей правой стороне эпигастрия. Пациент самостоятельно купировал симптомы болезни “Ношпой”. Спустя две недели ситуация повторилась с выраженным пожелтение склер и языка.Обратилься в больницу, где ему было проведено УЗИ обследование и обнаружено, что в его желчном пузыре находятся камни После чего ему было рекомендовано оперативное лечение. 29.08.2019 г. больной поступила в РКБ №1 , в плановом порядке, для оперативного лечения. Лечение до поступления в клинику не производилось. Данных объективного исследования: При пальпации живот слегка напряжен в правом подреберье, болезненный в проекции желчного пузыря(был по крайней мере). Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера - отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи - положительные. Данных лабораторных методов диагностики: ОАК от 31.08.19. Заключение: незначительный лейкоцитоз, увеличено СОЭ. Биохимический анализ крови от 31.08.19 Заключение: повышение АЛТ, АСТ, гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфотазы. Данных инструментальных методов диагностики: УЗИ от 30.09.19 Заключение : ЖКБ (“мягкие” конкременты), признаки холедохолитиаза. Установлен Клинический диагноз: А) Основной (код МКБ10): К80.4 ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит . Холедохолитиаз Б) Осложнение : синдром Мирризи В) Сопутствующий :ХОБЛ средней степени тяжести, гипертоническая болезнь 2 риск. Согласие с общим планом обследования и лечения Я,________________________________________________________________находясь на лечении в ___________________отделении БУЗ УР 1 РКБ МЗ УР Ознакомлен (а) моим лечащим врачом_________________________________ С намеченным мне общим планом обследования и лечения. Лечащим врачом мне лично разъяснены цель, характер, ход и объем планируемого обследования, а так же способы его проведения. Я ознакомлен (а) с планом предполагаемого медикаментозного лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными изменениями медикаментозного лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом. Я уполномочиваю Врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций. Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Я получил (а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имел (а) достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное мне обследование и лечение. Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима смогу быть досрочно выписан из БУЗ УР 1 РКБ МЗ УР. Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения доверяю своему лечащему врачу________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) пациент_______________________________________________________________________ (подпись пациента, либо его законного представителя, фамилия, имя, отчество, реквизитыдокумента, подтверждающего право представить интересы пациента) Дата________________________________ Информированное согласие на предоставление информации о состоянии здоровья пациента На предоставление информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, наличии заболевания, диагнозе, результатах обследования, прогнозе и методах лечения согласен (не согласен)___________________________________________________ «_____»________________20____г. Подпись_______________________ Согласие на обработку персональных данных Я, нижеподписавшийся_________________________________________________________ проживающий по адресу________________________________________________________ паспорт серия_______________№____________выдан «___»________________________г. _____________________________________________________________________________ в соответствии с требованиями статьи закона от 27.07.2006 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР», расположенная по адресу: г.Ижевск,Воткинское шоссе, 57 (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, обязанным сохранить врачебную тайну. В процессе оказания Оператором медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) а обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией______________________________________________________ и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее дано мной «____»__________20___г. и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. Контактный телефон (ы)____________________________________________________________ Почтовый адрес___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Подпись субъекта персональных данных____________________________________________ Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со ст.20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Я____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью, год рождения)
Находясь на лечении в: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (указать название медицинской организации и профиль подразделения) Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) указанного медицинского вмешательства:________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (указать название вида медицинского вмешательства) врачом (другим медицинским работником): ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ - Я согласен с тем, что необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена полностью. - Я информирован (информирована) о целях, характере, возможных видах медицинских вмешательств (в случае необходимости, дополнительных медицинских вмешательств), возможных неблагоприятных эффектах и рисках данного медицинского вмешательствах__________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ возможности преднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения; -Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого):______________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ -Я ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь соблюдать режим лечения и правила поведения, установленные в данной медицинской организации; -Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не назначенных лекарственных препаратов; -Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья; -Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергологических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. -Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств; -Я согласен (согласна)________________на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны; -Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна)_____________________________ со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство в предложенном объеме; -Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)_______________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Подпись пациента (законного представителя)_____________(_________________)__ «______»____________________20___года Расписался в моем присутствии: Врач_______________________________________________ _______________________ (должность, И.О. Фамилия) (подпись) ПРИМЕЧАНИЕ Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, медицинское вмешательство необходимого по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю или отсутствуют законные представители, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей. Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ «____»__________________________20____года Отказ от проведения медицинского вмешательства Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со ст.20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Я____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью, год рождения)
Находясь на лечении в: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (название медицинской организации, структурного подразделения) отказываюсь от проведения мне (представляемому) медицинского вмешательства_______________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанно с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения; Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предполагаемого медицинского вмешательства. - Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу. Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указываются врачом) Дополнительная информация:___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ -Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения). Подпись пациента (законного представителя)___________(________________) «______»____________________20___года Расписался в моем присутствии: Врач_______________________________________________ _______________________ (должность, И.О.Фамилия) (подпись) ПРИМЕЧАНИЕ: Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или попробовать его прекращения. При отказе родителей или иных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. От подписи бланка отказа от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась): Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись_________________________________________________________ «____»__________________________20____года |