УЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word). Шея щитовидная железа и паращитовидные железы
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
Наиболее четкое изображение желчного пузыря и желчевыво-дящих протоков может быть получено при инфузионной холеграфии. Для этого 60--80 мл контрастного вещества с 200 мл 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно в течение 20--25 мин, после чего производят серию рентгеновских снимков. Для провокации спазма сфинктера Одди и временного затруднения выделения желчи в кишку больным вводят раствор морфина. Высокая степень насыщения желчи рентгеноконтрастным веществом обеспечивает хорошее изображение внепеченочных желчных путей. При инфузионной холеграфии аллергические реакции возникают значительно реже, чем при внутривенной холеграфии. Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей невыполнимо при нарушении функционального состояния гепатоцитов, в частности при билирубинемии свыше 0,02--0,03 г/л (2--3 мг%). В этом случае ни один из перечисленных выше способов холеграфии не позволит получить контрастирование желчных путей. В последние годы в диагностике желчнокаменной болезни на ведущие позиции выходит ультразвуковой способ исследования. С помощью специального излучателя посылается ультразвуковой сигнал, распространяющийся в однородной среде прямолинейно; на границе раздела двух сред с различной акустической "плотностью" происходит отражение и преломление луча. Эхография -- метод изучения тканей тела человека с помощью отраженных импульсов, которые регистрируют на электронно-лучевой трубке. Ценность данного способа исследования состоит в том, что нарушение функционального состояния гепатоцитов и желтуха не являются противопоказаниями к выполнению эхографии. По своей информативности ультразвуковое исследование (УЗИ) превосходит холе-цистохолангиографию, является в отличие от последней неинва-зивным способом исследования, позволяющим обнаружить мельчайшие камни в желчном пузыре и желчных путях (1--2 мм), определить толщину стенки желчного пузыря, ширину желчных протоков, размеры поджелудочной железы (рис. 156). УЗИ может быть выполнено и при остром воспалительном процессе. Эффективность данного способа достигает 90% и выше. При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка, новообразованиями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, показано выполнение ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ). Суть этого метода исследования заключается в следующем. Больному выполняют гастродуоденоскопию, в вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки находят большой дуоденальный сосочек, в просвет которого через биопсийный канал эндоскопа вводят тонкий гибкий катетер. Через этот катетер под контролем рентгенотелевизионного экрана вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.) и производят серию рентгеновских снимков. При этом можно получить заполнение как внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей, так и протока поджелудочной железы (вирсунгова протока) (рис. 157). Этот способ исследования является довольно информативным, но может быть использован только в определенных условиях -- под контролем рентгенотелевидения, при высокой квалификации эндоскописта. При невозможности выполнения РПХГ может быть использована чрескожная чреспеченочная холан-гиография. Этот метод исследования выполним при механической желтухе и значительном расширении желчевыводящих путей. Производят чрескожную пункцию правой доли печени. Продвигая иглу по направлению к воротам печени, пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют желчь и вводят 100--120 мл контрастного вещества, после чего делают рентгеновский снимок. При данном методе исследования можно получить довольно четкое изображение желчевыводящих путей, выявить причину механической желтухи. Более надежно и точно пункция расширенных внутрипеченочных желчных ходов осуществляется под визуальным контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования. В этом случае игла точно попадает в желчный ход. В случае необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипер-тензии, что может привести к развитию желчного перитонита и потребовать экстренного хирургического вмешательства. Исходя из этого чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют чаще непосредственно перед операцией. Введение в желчевыводящие пути контрастного вещества путем пункции желчного пузыря под контролем лапароскопа дает возможность не только получить изображение желчных путей, но и оценить макроскопические изменения в печени, желчном пузыре и др. Этот способ применяют при невозможности выполнения более простых методов исследования -- холеграфии, УЗИ, РПХГ. Лечение: хирургическое; оно является единственно) возможным способом излечения больного с хроническим кальку лезным холециститом. Пока еще не существует лекарственных препаратов, способных вызывать растворение камней в желчном пузыре и желчных протоках. Хотя в последнее десятилетие и появились работы об успешном растворении мелких холестериновых камней препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот, кардинальных изменений в этом вопросе пока еще нет. Показанием к хирургическому лечению является безуспешность и бесперспек тивность медикаментозного лечения, реальная возможность развития осложнений, в том числе и рака желчного пузыря, который развивается почти у 3% больных, страдающих калькулезным холе циститом. Методом выбора хирургического лечения хронического неосложненного калькулезного холецистита является холецистэктомия. Oперацию выполняют под общим обезболиванием с применением мио релаксантов. Желчный пузырь выделяют чаще "от шейки" с раз дельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. При выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шеи ки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, когдч трудно дифференцировать ее элементы, прибегают к удалениию. желчного пузыря "от дна". Во всех случаях надо стремиться к субсерозному удалению желчного пузыря с последующей перитонизацией остатками его брюшинного покрова ложа желчного пузыря. Эта мера необходима в качестве профилактики кровотечения и желчеистечения из добавочных желчных ходов в области ложа желчного пузыря. Во время холецистэктомии должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктуры большого дуоденального сосочка и др. Исследование внепеченочных желчных путей начинают с осмотра и измерения ширины общего желчного протока. Известно, что при его ширине до 8 мм патологические изменения (холе-дохолитиаз, стеноз дуоденального сосочка) встречаются в 0,8% случаев, при его ширине до 11 мм--в 36%, до 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока, особенно в его супрадуоденальном отделе, можно обнаружить паль-паторно. Простым способом диагностики холедохолитиаза является трансиллюминация. Для этого под печеночно-двенадцатиперстную связку помещают источник света и определяют на общем красноватом фоне темные пятна камней. Трансиллюминация не всегда информативна при мелких камнях, особенно при их локализации в терминальном отделе общего желчного протока и дуоденального сосочка. Довольно информативным способом интраоперационного исследования является холангиография. Для этого через культю пузырного протока в обшпи желчный проток вводят специальную иглу или полиэтиленовый катетер, через которые и вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.). После введения в просвет желчных путей контрастного вещества выполняют снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. В норме на снимке можно отметить, что общий желчный проток не расширен (диаметр его не превышает 1 см), тень его однородна, без дефектов наполнения, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При холедохолитиазе обнаруживают расширение просвета общего желчного протока, округлые или полигональные дефекты наполнения контрастного вещества в его просвете. При вклинении камня в области ампулы большого дуоденального сосочка или его рубцовой стриктуре контраст плохо поступает в двенадцатиперстную кишку или не поступает совсем. В этих случаях нельзя ограничиться только холецистэктомией, необходимо вмешательство на внепеченочных желчных путях. Однако не всегда интраоперационная холангиография позволяет составить полное впечатление о характере изменений в желчевыводящих протоках. Вот почему при подозрении на нарушение пассажа желчи, симптомами которого являются расширение просвета общего желчного протока, желтуха к моменту операции, прибегают к другим интраоперационным способам исследования. Большую информацию о состоянии внепеченочных желчных путей можно получить при интраоперационной холангиоскопии, при которой прохождение контрастного вещества по желчным путям контролируют на рентгенотелевизионном экране переносного рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Этот метод исследования позволяет изучить все фазы прохождения контрастного вещества и четко определить даже мелкие камни которые могут быть не видны на фоне наполненного контрастом общего желчного протока при обычной интраоперационной холангиографии. В настоящее время имеются приспособления для интраопера ционного ульразвукового сканирования печени, желчных протоков, поджелудочной железы. Этот метод проще и безопаснее, чем рентгенологические методы, а по достоверности и полноте информации он превосходит их, так как позволяет визуализировать не только желчные ходы и камни, но и рядом расположенные сосуды, кисты, опухоли и др. Показания к холедохотомии: 1) механическая желтуха в момент операции; 2) определяемые пальпаторно или на интраоперационной холангиограмме камни в общем желчном протоке; 3) диаметр об щего желчного протока более 1,5 см: Холедохотомию производят в супрадуоденальной части холедоха рассечением передней его стенки на протяжении 1 1,5 см. Иногда не определяемые пальпаторно до холедохотомии камни общего желчного протока хорошо ощущаются на зонде, введенном в его просвет. С помощью специального набора зондов Дольотти различного диаметра можно установить проходимость терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. Свободное прохождение зонда No 4, 5 (номер зонда соответствует диаметру его оливы в миллиметрах) подтверждает отсутствие стриктуры терминального отдела холедоха. Наибольшая степень достоверности выявления камней гепатикохоледоха может быть достигнута фиброхоледохоскопией. Для этого через холедохотомическое отверстие вводят специальный гибкий оптический прибор -- фиброхоледохоскоп (наружный диаметр рабочей части аппарата 5 6 мм) и осматривают просвет желчевыводящих путей на фоне введения в их просвет стерильного изотонического раствора хлорида натрия. С помощью этого прибора можно осмотреть правый и левый печеночные протоки, весь гепатикохоледох, включая и большой дуоденальный сосочек. Кроме камней, стриктур общего желчного протока, можно выявить макроскопические признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные налеты или изъязвления слизистой оболочки протоков в зависи мости от характера воспалительных изменении (катаральный, гной ный холангит). При наличии опухоли в просвете желчных путей можно взять биопсию. Камни внепеченочных желчных путей могут быть обнаружены с помощью специальных металлических зондов, соединенных с фоноиндикатором. При соприкосновении такого зонда с камнем раз дается звуковой сигнал. Применение оптимальных методов исследования желчевыводя щих путей позволяет составить правильное представление о ха рактере имеющихся в них изменений, что определяет дальнейшую оперативную тактику При холедохолитиазе необходимо выполне ние супрадуоденальной холедохотомии, удаление камней спе циальными щипцами, окончагыми зажимами, зондом Фогарти Пос ле удаления камней необходимо убедиться в адекватности прове денной процедуры все ли имевшиеся камни удалены. Для этой цели наиболее информативны холангиография, холангиоскопия и особен но холедохоскопия. Если хирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, а также нет явлений хо лангита, хирургическое вмешательство может быть завершено "глухим" швом общего желчного протока. Однако такая тактика воз можна далеко не всегда, если будет иметь место подтекание желчи между швами. Предпосылкой к жепчеистечению является желчная гипертензия, неизбежно возникающая после манипуляций на общем желчном протоке. Вот почему более целесообразно операцию закон чить временным наружным дренированием общего желчного про тока через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие. Если в просвет большого дуоденального сосочка вклинен камень, удаление его через холедохотомическое отверстие, как правило, невозможно, поэтому прибегают к дуоденотомии и рассечению. дуоденального сосочка, что позволяет извлечь камень. Вклинение камня часто сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока. При небольших ограниченных стриктурах оптимальной операцией яв ляется папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнем\ контуру (во избежание повреждения протока поджелудочной же лезы) на протяжении 0,8--1,5 см. Затем отдельными швами сши вают слизистую оболочку передней стенки общего желчного про тока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки. При протяженных тубулярных стриктурах терминального отдела общего желчного протока, расширении его свыше 2 см в диаметре папиллосфинктеротомия не выполнима, поэтому для обеспечения адекватного оттока желчи накладывают супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз. Эта операция менее физиологична, чем папиллосфинктеропластика, так как ниже анастомоза образуется "слепой мешок", в котором застаиваются желчь, пища, слизь, что может привести к развитию камней и холангита. Вследствие неустраненного препятствия оттоку панкреати ческого сока сохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита. В этих случаях сочетание холедоходуоденостомии и папиллосфинктеропластики позволяет значительно улучшить функциональные результаты операции. Лечение: все больные с острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга При наличии симптомов разлитого перитонита показана экстренная операция. У остальных больных показана медикаментозная терапия. Больным ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (так как кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики (промедол, мор фин, фентанил) за счет выраженного аналгезирующего действия могут значительно уменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспалительного процесса (мышечную защиту, перитонеальные симптомы), что может создать впечатление о стихании воспалительного процесса и таким образом "смазать" клиническую картину болезни, несмотря на продолжающиеся деструктивные изменения в желчном пузыре. Наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертен зии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены путем применения холинолитиков и спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа и др.). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применение грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогресси рованию воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений. Для подавления активности микробной флоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации назначают инфузионную терапию не менее 2--2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения за |