СИНДРОМ КРАСНОГО ГЛАЗА. Синдром красного глаза
 Скачать 134.5 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО Тверская ГМА МЗ России Кафедра общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО СИНДРОМ КРАСНОГО ГЛАЗА клинические рекомендации по диагностике и лечению Тверь – 2013 Рабочая группа по составлению клинических рекомендаций: Колбасников Сергей Васильевич - заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО, доктор медицинских наук, профессор; Белова Наталья Олеговна - доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО, кандидат медицинских наук; Кононова Алла Геннадьевна - доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО, кандидат медицинских наук; Авакова Варвара Эдуардовна – ассистент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО, кандидат медицинских наук; Рецензенты: Клинические рекомендации посвящены одному из часто встречающихся патологических состояний в офтальмологической практике – синдрому красного глаза, который сопровождается воспалением век, слезных органов, конъюнктивы, роговицы, склеры и переднего отдела сосудистого тракта (радужки и цилиарного тела). Уделяется внимание принципам диагностики и дифференцированного лечения данного синдрома. Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена – терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей). ОГЛАВЛЕНИЕ Методология………………………………………………………… Введение……………………………………………………………… Краткая клиническая анатомия органа зрения……………………… Определение синдрома красного глаза………………………………. Заболевания, объединенные под общим названием: синдром красного глаза - блефарит - конъюнктивит - ячмень - иридоциклит Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - консенсус экспертов; - оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Методы, использованные для анализа доказательств: - обзоры опубликованных мета-анализов; - Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандатизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, то есть, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: - Внешняя экспертная оценка; - Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящее рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. ВВЕДЕНИЕ Приступая к осмотру или диагностике заболеваний органа зрения, необходимо иметь чёткие знания по его анатомии и физиологии. Известно, что любое покраснение связано с расширением сосудов в зоне поражения. Однако роговица глаза не имеет сосудов, поэтому покраснение будет располагаться по лимбу, вокруг роговицы, то есть там, где находятся питающие роговицу сосуды (краевая петлистая сеть лимба). Склера глазного яблока белого цвета потому, что имеет крайне мало сосудов, поэтому ее покраснение очень слабо выражено. Кроме того, глаз обладает возможностью отвечать покраснением рефлекторно, особенно если раздражение локализуется в передней половине глаза (до экватора). Например, маленькое инородное тело роговицы приводит к покраснению всего глазного яблока – и эта гиперемия будет ярко-красной, так как она связана с расширением сосудов конъюнктивы, а они на поверхности очень хорошо видны, но не на глазном яблоке, а в области конъюнктивы сводов и век. Напротив, патологический процесс в задней половине глазного яблока (позади экватора) не вызывает рефлекторного ответа. Задний полюс глаза не имеет чувствительных рецепторов, и воспаление протекает не только без покраснения, но и без боли. Краткая клиническая анатомия органа зренияГлазное яблоко состоит из 3–х оболочек: 1-я - наружная – соединительнотканная – роговица и склера; 2-я – средняя оболочка (под склерой) – сосудистая, представленная радужкой, которая видна через роговицу и имеет окраску; цилиарным телом – в виде кольца шириной 5 мм, расположенного вокруг лимба под склерой; и хориоидеей; 3-я – внутренняя (находится под сосудистым трактом) – сетчатка. Остальное пространство занято влагой камер, хрусталиком, стекловидным телом. Глазное яблоко защищено орбитой и веками; оно имеет придатки в виде слезопродуцирующего и слезоотводящего аппарата. Передняя половина глазного яблока покрыта конъюнктивой, которая переходит на внутреннюю поверхность век. Для всех указанных образований имеется общая чувствительная иннервация – I и II ветви тройничного нерва, и единое кровоснабжение, поэтому воспаление проявляется ответной защитной реакцией во всей системе кровоснабжения, но из-за анатомических особенностей выраженность гиперемии (покраснения) бывает различной и определяется локализацией воспаления. Многие из вышеперечисленных анатомических элементов видны на глаз, а слёзная железа и слёзный мешок не видны, но при остром воспалении дают выраженное покраснение в зоне их локализации. Слёзная железа расположена в верхне-наружном квадранте орбиты, сразу за краем лобной кости. При её воспалении (ОСТРЫЙ ДАКРИОАДЕНИТ) покраснение возникает в наружной части верхнего века, тут же появляется отёк, болезненность и искривление края века дугообразно вниз. Слёзный мешок локализуется под кожей, за медиальной связкой век (1/3 его) и ниже её. При остром воспалении слёзного мешка (ДАКРИОЦИСТИТЕ) и, особенно, при выходе инфицированного содержимого его в окружающую клетчатку (ФЛЕГМОНЕ СЛЕЗНОГО МЕШКА), покраснение, отёк и болезненность будут не только в зоне слёзного мешка, но и на веках, носу и других прилегающих частях лица. Глазная щель при этом суживается или закрывается. При дакриоадените и дакриоцистите появляется гиперемия конъюнктивы на стороне заболевания. При остром дакриоцистите у взрослых показана срочная госпитализация в офтальмологическое отделение, до флуктуации проводится консервативная терапия: антибиотикотерапия (общая), теплые компрессы на область воспаления 3 раза в день, УВЧ, при наличии конъюнктивита - антибактериальные капли: сульфацил-натрийD 20% 1 капл. каждые 2-4 ч, затем 4-6 раз в день; ципрофлоксацинB 0,3% - 1 капл. 4-6 раз в день; офтавикс 0,5% 1 капл. 6-8 раз в день; фуциталмик 1% 1 капл. 2 раза в день; гентамицинB 0,3% 1 капл. 4-6 раз в день; при подозрении на синегнойную инфекцию более эффективен тобрамицинC (тобрекс) 0,3% по 1 капл. 4-6 раза в день. При наличии флуктуации – выполняют разрез в месте наибольшего выпячивания с дренированием; из содержимого делают мазок (окрашивают по Граму) и посев. Не следует зондировать слезные каналы в острой стадии инфекции у взрослых. При флегмонозном дакриоцистите новорожденных: введение литической смеси для снижения температуры (0,1 мл 50% раствора анальгина, и 0,2 мл 2,5% раствора пипольфена), зондирование носослезного протока, промывание слезных путей раствором антибиотиков, ежедневное обкалывание слезного мешка антибиотиком, далее - зондирование и промывание слезных путей (2 раза в сутки). Покраснение кожи век и конъюнктивы сопровождает ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕВЕК. Среди этой патологии чаще всего встречаются: наружный ячмень (острое гнойное воспаление фолликула ресницы). Покраснение, отёк и болезненность локализуются близко к краю века, часто видно гнойное расплавление ткани вокруг ресницы; внутренний ячмень (острое гнойное воспаление одной или нескольких мейбомиевых желёз, которые расположены внутри хряща века и видны через конъюнктиву века). Покраснение, отёк и болезненность будут находиться ниже ресничного края века, гнойное расплавление ткани можно увидеть только со стороны конъюнктивы; абсцесс и флегмона века (острое гнойное воспаление клетчатки века, в случае абсцесса локальное, а при флегмоне - разлитое, развивается самостоятельно или как продолжение ячменя). Характерно покраснение, отёк и болезненность по всему веку. При этих заболеваниях показано: местно - сухое тепло (грелка, синий свет), УВЧ, инфракрасный лазерD, инстилляции - дезинфицирующих капель – фуциталмикC 1% 1 капл. 2 раза, сульфацил-натрийD 20% 1 капл. каждые 2-4 ч, затем 4-6 раз в день; ципрофлоксацинB 0,3% - 1 капл. 4-6 раз в день; Если увеличиваются регионарные лимфатические узлы (от верхнего века – предушные, от нижнего- подчелюстные), ухудшается общее состояние (повышается температура), в крови отмечается лейкоцитоз, необходимо вводить антибиотики внутримышечно с возможной госпитализацией в глазное отделение для вскрытия гнойных полостей и дренированием. Категорически запрещается выдавливание содержимого ячменя, так как оно ведёт к тромбофлебиту лица, или распространению инфекции в полость черепа. При рецидивах ячменей необходимо исследование крови на глюкозу для исключения сахарного диабета. Покраснение век может быть и при ДЕРМАТИТАХ ВЕК различной этиологии (опоясывающий герпес, рожистое воспаление, лекарственный дерматит, экзема, укусы насекомых). В этих случаях необходима консультация дерматолога и соответствующая терапия. Локальное покраснение краёв век является одним из симптомов БЛЕФАРИТА, который протекает в трёх формах: простой (края век краснеют и утолщаются) чешуйчатый (то же + чешуйки между ресницами и на коже век) язвенный (всё выше указанное + язвочки на коже). Блефарит – обязательно двусторонний процесс и сопровождается зудом и выпадением ресниц. При выраженном одностороннем блефарите необходимо исключить карциному сальных желёз. Среди причин блефарита на первом месте стоят заболевания желудочно-кишечного тракта, затем следуют неблагоприятные факторы условий труда (пыль, газ, ветер, температура), затем аллергический фактор (полинозы и др.) и, наконец,- глазные причины (аномалии рефракции, когда не носят очки; астигматизм; инфаркты мейбомиевых желёз; демодекозное поражение век и др.). В лечении острого блефарита применяют антибактериальные капли: сульфацил-натрийD 20% 1 капл. каждые 2-4 ч, затем 4-6 раз в день; ципрофлоксацинB 0,3% - 1 капл. 4-6 раз в день; левомицетинB 0,25% 1 капл. 4-6 раз в день; тетрациклинD 1% глазная мазь закладывать в конъюнктивальный мешок на ночь; гентамицинB 0,3% 1 капл. 4-6 раз в день; при синегнойной инфекции более эффективен тобрамицинC (тобрекс) 0,3% 1 капл. 4-6 раз в день. Кортикостероиды - капли и мази противопоказаны при вирусных, грибковых и острых гнойных поражениях. Пероральная антибактериальная терапия назначается только при тяжелых формах. Обычно к блефариту присоединяется и конъюнктивит, который имеет аналогичную этиологию и тогда болезнь протекает в форме блефароконъюнктивита с покраснением конъюнктивы век, сводов и глазного яблока. При этих заболеваниях показана этиотропная терапия (лечение патологии желудка и кишечника, смена или улучшение условий труда, десенсибилизация или профилактика аллергических реакций, постоянная коррекция очками аномалий рефракции и др.) Только местная терапия даёт временный положительный эффект. Применяются регулярные обмывания кожи век настоем чая, лекарственной ромашки, календулы, после подсушивания, обезжиривание кожи краев век 70% спиртом с последующим окрашиванием 1% раствором бриллиантового зеленого, закапывание дексаметазона с адреналином, при язвочках – мази с антибиотиками (1% тетрациклиновая, 0,3% тобрекс, 0,3% флоксна), солкосерилом, инфракрасный (и красный) лазер. Самым распространённым заболеванием, которое протекает с покраснением глаза, является ОСТРЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ. Это яркое покраснение наиболее выражено на конъюнктиве век и переходной складки, а на глазном яблоке оно менее заметно. Покраснение связано с большим расширением поверхностных сосудов. Эти сосуды видны, их можно сместить, их можно сузить и краснота исчезнет (временно). Этот симптом носит специальное название «конъюнктивальная инъекция глаза», и является обязательным симптомом конъюнктивита наряду с инфильтрацией конъюнктивы, отделяемым из конъюнктивальной полости, слезотечением, склеиванием ресниц по утрам и ощущением множества инородных тел - «чувства песка» за веками. Как правило, заболевают оба глаза. Чтобы избежать ошибки при установлении диагноза «конъюнктивит», нужно внимательно осмотреть роговицу. Она должна быть абсолютно нормальной (сферична, прозрачна, поверхность её гладкая, зеркально блестящая, влажная, высоко чувствительная). Нужно надавить на область слёзного мешка и убедиться, что из нижней слёзной точки нет отделяемого, то есть, нет дакриоцистита. В этом случае проводится лечение конъюнктивита, которое обязательно должно соответствовать следующим принципам: - возбудитель (микроб, вирус, грибок или др.) должен быть чувствителен к медикаменту; - концентрация медикамента в конъюнктивальной полости должна быть достаточной и находиться на этом уровне относительно долго. Отсюда следует, что закапывания должны быть частыми (через 15 минут; через час; через 2 часа, а не 1-2 раза в сутки); - медикаменты применяются в комплексе: антибиотики, сульфаниламидные средства и глюкокортикоиды, а при необходимости противовирусные средства. - закапывания не должны вносить дополнительных возбудителей (лучше закапывать из разового шприца или из специальной упаковки, разводить стерильной водой для инъекций таблетки фурацилина, калия перманганат и др.); - удалять как минимум 2 раза в день отделяемое (в комках как правило находится возбудитель) из конъюнктивальной полости стерильным раствором из разового шприца (вода для инъекций, 0,9% натрия хлорид, фурациллин 1:5000 и др.); - всегда помнить об этиологии и следить за эффектом терапии. В ряде случаев конъюнктивит сопровождает (или входит в симптомокомплекс) других заболеваний (например: корь, дифтерия, туберкулёз и др.), тогда требуется лечение основного заболевания. При бактериальной этиологии острого конъюнктивита применяют: сульфацил-натрийB 20% 1 капл. Каждые 2-4 ч, затем 4-6 раз в день; ципрофлоксацинB 0,3% - 1 капл. 4-6 раз в день; левомицетинB 0,25% 1 капл. 4-6 раз в день; тетрациклинD 1% глазная мазь закладывать в конъюнктивальный мешок на ночь; гентамицинB 0,3% 1 капл. 4-6 раз в день (при синегнойной инфекции более эффективен тобрамицинC (тобрекс) 0,3% 1 капл. 4-6 раз в день); фузидовая кислота – фуциталмик 1% 1 капл. 2 раза в день. АцикловирB – наиболее эффективен при герпетических и аденовирусных поражениях глаз – ацикловир (зовиракс) 3% глазную мазь закладывать за веки 5 раз в день, 7-10 суток. ПолуданC по 1 капл. 8-12 раз в день. При аллергическом конъюнктивите показан гидрокортизон 0,5% мазь 2-4 раза в сутки (противопоказан при неуточненном синдроме красных глаз); дексаметазон 0,1% 1 капл. 4-6 раз в сутки; опатанол 0,1% 1 капл. 2 раза; антигистаминные средства: полинадим 1 капл. 3-4 раза менее 5 суток; кромоглициевая кислота (лечебный эффект уступает профилактическомуB) – лекролин 1 капл. 3-4 раза в сутки. Односторонний конъюнктивит, особенно у детей первого года жизни, может быть следствием хронического ДАКРИОЦИСТИТА. Дакриоцистит возникает в том случае, если закрывается слёзно-носовой проток (воспаление в носу, травмы лица и др.). Слеза не уходит в нос, появляется слезотечение, а, если присоединяется инфекция, то в слёзном мешке скапливается гной. При этом возбудитель через слёзные канальцы выходит из мешка в конъюнктивальную полость и вызывает её воспаление. Если просто лечить этот конъюнктивит (без учёта его происхождения), то эффекта не будет. Необходимо лечить хронический дакриоцистит. У взрослых в этих случаях показана операция – дакриоцисториностомия, а у детей первого года (а лучше первых месяцев) жизни – зондирование слёзно-носового канала. Следующим, наиболее опасным заболеванием, протекающим с покраснением глаза, является КЕРАТИТ - воспаление роговицы. Возбудители – это бактерии, вирусы, грибки. Покраснение глаза при кератите локализуется вокруг роговицы, в зоне лимба, в склере, где в толще фиброзной капсулы находится краевая петлистая сосудистая сеть, обеспечивающая питанием роговицу, поэтому покраснение будет наиболее выражено вокруг роговицы (при конъюнктивальной инъекции – в своде и на веках). Покраснение будет синюшно-красным, а не ярко-красным, так как сосуды не на поверхности, а в толще склеры, и над ними склеральная ткань, тенонова капсула и конъюнктива. Следует отметить, что конъюнктива также будет гиперемирована (рефлекторный ответ), но значительно слабее, чем при конъюнктивите. При кератите в роговице есть очаг воспаления в виде инфильтрата или язвы при его распаде с нечёткими границами, поверхность которых легко окрашивается флюоресцеином из-за отсутствия эпителия. По форме инфильтрата можно предположить его этиологию: бактериальные кератиты - округлый инфильтрат, вирусные кератиты - инфильтрат как географическая карта, ветка дерева или в виде пузырьков, монеток в толще роговицы, туберкулёзно-аллергический, фликтенулёзный кератит вид кометы (инфильтрат с сосудистым хвостом до лимба). Субъективные проявления кератита типичны: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и чувство инородного тела (одиночного, как «заноза») за веками. Нельзя поддаваться этому ощущению пациента и пытаться удалять маленький инфильтрат из роговицы, приняв его за инородное тело! Это приведёт к инфицированию и расширению инфильтрата. Больные с кератитом должны быть госпитализированы для лечения в глазное отделение. Необходимо правильно оказать неотложную помощь:при бактериальном кератите это частые закапывания антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацинB, колбиоцин, тобрексC и др.) и сульфаниламидов (сульфацила натрия 20% капли), на ночь – мазь с антибиотиком за веки. При этом необходимо расширить зрачок раствором 0,25% скополамина гидробромида или 1% атропина сульфата и начать внутримышечные инъекции антибиотиками или приём их внутрь. При вирусном кератите (это в подавляющем большинстве случаев герпетические кератиты), для которого, кроме специфической формы инфильтрата ещё характерна анестезия роговой оболочки. Рекомендуется назначение противовирусных препаратов в виде капель (интерферон, полуданC, идоксуридин и мазей (Зовиракс, АцикловирB ), а также необходимо проводить расширение зрачка. При фликтенулёзном кератите воспаление можно быстро купировать закапыванием кортикостероидов (дексаметазон), а также закладыванием на ночь гидрокортизоновой мази. Несколько реже кератита встречается ИРИДОЦИКЛИТ – инфекционное воспаление радужки и цилиарного тела. Иридоциклит приблизительно в половине случаев возникает у здоровых людей за счет попадания возбудителя из внешней среды (экзогенный) через передние цилиарные сосуды внутрь глаза. Примерно в половине случаев иридоциклит развивается у пациентов, страдающих инфекционными болезнями (туберкулёз, ревматизм) или имеющих фокальные инфекции – кариес зубов, воспаление ЛОР-органов, органов малого таза. Такой иридоциклит называется эндогенным. При этом возбудитель проникает в передний отдел сосудистого тракта через задние длинные цилиарные артерии. Покраснение глаза локализуется перикорнеально, но оно несколько шире, чем при кератите и приблизительно соответствует ширине цилиарного тела (около 5 мм вокруг лимба). При иридоциклите, кроме перикорнеальной инъекции, обычно присутствуют и другие объективные симптомы: изменяется цвет радужки, рисунок её стушёвывается, влага передней камеры мутнеет, появляются белково–клеточные отложения (преципитаты) на задней поверхности роговицы и сращения зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика (задние синехии, которые лучше всего видны при расширении зрачка), приводят к его деформации (в норме зрачок округлый, а при иридоциклите может быть звёздчатой или другой формы). Субъективно иридоциклит сопровождается выраженной болью в глазу и резкой болезненностью при пальпации в проекции цилиарного тела через веки. При иридоциклите показана госпитализация в глазное отделение для выявления этиологии, лечения иридоциклита и основного заболевания. К обследованию больного должны привлекаться: стоматолог, ЛОР, инфекционист, фтизиатр, ревматолог, гинеколог. Для оказания неотложной помощи необходимо: расширить зрачок; часто закапывать антибиотики и кортикостероиды; начать внутримышечное введение антибиотиков и внутрь нестероидные противовоспалительные препараты. Иридоциклит можно ошибочно принять за ОСТРЫЙ ПРИСТУП ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ и наоборот, хотя есть существенные отличительные признаки: при иридоциклите – это мягкий, с глубокой передней камерой, очень болезненный глаз, с узким зрачком; при приступе глаукомы - это плотный (высокое внутриглазное давление) и малоболезненный глаз с широким зрачком и очень мелкой передней камерой. При иридоциклите больные жалуются на боли в глазном яблоке, а при глаукоме - боль в голове на стороне приступа, тошнота, рвота, радужные круги вокруг источника света (например, лампочки). Покраснение глаза при остром приступе глаукомы с застойным синюшным оттенком, при этом инъекция смешанная: перикорнеальная и конъюнктивальная. Лечение острого приступа глаукомы надо начинать немедленно: внутрь 2 таблетки диакарба (0,5г.), каждые 15-30 минут закапывать в конъюнктивальную полость раствор пилокарпина гидрохлоридаB 1% раствор, стремясь сузить зрачок, 1-2 раза закапывать раствор тимололаB 0,5% раствор (бета-адреноблокатор), ввести в/в гипертонический раствор (10% р-р хлорида натрия – 200 мл или 40% р-р глюкозы – 20 мл), анальгетики (25% раствор анальгина внутримышечно), горячие ножные ванны. Показана срочная госпитализация в глазное отделение; приступ не купируется в течение 12-24 часов, необходима срочная операция – фильтрующая иридэктомия. При отсутствии правильной врачебной тактики пациент может безвозвратно ослепнуть через 24-48 часов из-за глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Разлитое выраженное покраснение век и конъюнктивы наступает при ФЛЕГМОНЕ (острое гнойное воспаление клетчатки) ОРБИТЫ. Это опасное для жизни заболевание, при котором показана срочная госпитализация в стационар (ЛОР-отделение, челюстно-лицевое, глазное). При флегмоне орбиты веки плотные, напряжены, выражен экзофтальм, глазное яблоко неподвижно, отёк конъюнктивы. Кроме этого ухудшается общее состояние в виде повышения температуры тела до 390С; озноба, слабости; в периферической крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В подавляющем большинстве случаев заболевание связано с воспалением придаточных пазух носа, реже оно бывает одонтогенного происхождения или метастатического. Покраснение глаза может быть и НЕВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕНЕЗА. При гипертонической болезни, при болезнях крови и некоторых других состояниях возникают кровоизлияния под конъюнктиву глазного яблока. Чем меньше крови выливается, тем более яркая алая окраска кровоизлияния. Много крови – тёмно-вишнёвый цвет. Других жалоб обычно нет. Очаг кровоизлияния имеет чёткую границу. Лечение обычно не требуется. Разлитое покраснение глаза наблюдается и при ПОПАДАНИИ в конъюнктивальную полость ИНОРОДНЫХ ТЕЛ, в том числе и ЖИДКОСТЕЙ. Покраснение наступает рефлекторно и, как правило, это яркая конъюнктивальная инъекция глаза – расширение сосудов конъюнктивы. Приблизительно такое же покраснение сопровождает и АЛЛЕРГИЧЕСКУЮ РЕАКЦИЮ. Это покраснение глаза отличается от покраснения при воспалении тем, что отсутствуют другие признаки воспаления, в том числе, ведущий признак воспаления - инфильтрация конъюнктивы клетками, что выглядит как снижение прозрачности конъюнктивы, в результате чего при осмотре не видны столбики мейбомиевых желёз. Кроме того, аллергическая реакция сопровождается ощущением зуда. При инородных телах или попадании жидкости (особенно агрессивной – щелочь, кислота или др.) всегда есть соответствующие анамнестические данные. Инородное тело необходимо удалить из конъюнктивальной полости, так как оно травмирует эпителий роговицы и является источником инфекции. Роговица травмируется потому, что инородное тело при попадании в глаз вызывает рефлекторно блефароспазм (глаз закрывается) – происходит мигание, в этот момент инородное тело захватывается верхним веком и обычно помещается в анатомическое образование со стороны конъюнктивы – sulcus subtarsalis. При каждом мигательном движении (около 40 в минуту) инородное тело острыми гранями проходит по поверхности роговицы оставляя глубокую или поверхностную царапину, что нередко приводит к кератиту – воспалению роговицы. При обычном осмотре и даже при вывороте верхнего века, инородное тело не обнаруживается. Поэтому при необходимости, следует применить двойной или обычный выворот верхнего века и убрать инородное тело из sulcus subtarsalis, а после этого назначить закапывание дезинфицирующих капель. В случае попадания в конъюнктивальную полость агрессивной жидкости, необходимо промыть полость стерильными растворами (физиологический раствор, 2% раствор питьевой соды, 2% борной кислоты, фурациллина 1:5000 и др.). Затем назначают дезинфицирующие капли, мазь с антибиотиком и пациент направляется в глазной стационар для дальнейшего лечения. Исход лечения, как правило, зависит от того, как быстро с момента попадания агрессивной жидкости, было сделано промывание глаза. При покраснении глаз, сопровождающимся раздражением, вызванным аллергическими, химическими или физическими факторами (дым, пыль, сильное освещение, отражение света от экрана монитора) применяют сосудосуживающие средства – визин, отилияD 0,05% 1 капл. 2-3 раза в сутки. При укусах насекомых, ожогах ультрафиолетовым излучением (на солнце, в солярии, при электросварочных работах без защиты) Для снятия болевого синдрома необходимо назначить местные анестетикиC (лидокаин 2%, 1 капл 1-3 раза; но нельзя применять аэрозоли лидокаина), сосудосуживающие средства (растворы адреналина гидрохлорид 0,1%, нафтизина 0,025%) и местные противовоспалительные средства (гидрокортизоновая мазь 0,5% или раствор дексаметазона 0,1%). Местное применение глюкокортикоидной терапии необходимо проводить под строгим контролем офтальмолога, так как могут возникнуть опасные осложнения. Прежде всего, синдром красного глаза может быть вызван вирусом простого герпеса, в этом случае действие глюкокортикоидов приводит к ухудшению состояния и снижению зренияC. Инстилляции глюкокортикоидов более 3-х месяцев также могут вызвать развитие помутнений в хрусталике – стероидную катарактуC. Синдром «КРАСНОГО ГЛАЗА» - это не самостоятельная нозологическая единица, это только симптом, и всегда нужно находить причину его развития и оказывать помощь с учётом этой причины. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ: Аветилов С.Э. Клинические лекции по глазным болезням. – «Медицина», 2010. - 144 с. Атькова О.Ю. Планы ведения больных. Офтальмология (клинические ракомендации). – ГЭОТАР-Мед, 2011. - 588 с. Вышковский Г.Л. РЛС Доктор 2010. Офтальмология. – «РЛС». - 272 с. Егоров Е.А., Басинский С.Н. Клинические рекомендации по офтальмологии. – ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 288 с. Кански Дж. Офтальмология: признаки, причины, дифференциальная диагностика. – «Логосфера», 2012. - 584 с. Копаева В.Г. Глазные болезни: учебник. – «Медицина», 2008. - 560 с. Морозов В.И. Фармакотерапия глазных болезней. – Мед.литература от изд-ва «Медпресс», 2009. - 512 с. Суркова В.К. Актуальные проблемы офтальмологии. – «Уфа», 2009. - 904 с. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)/под ред.А.Г.Чучалина, В.В.Яснецова.Выпуск XIV. – М.:»Эхо», 2013. – 996 с. Элерс Дж.П. Офтальмология: руководство. – МЕАпресс-информ, 2012. - 544 с. Ягудина Р.И.Фармакоэкономика в офтальмологии. – «Мед.информационное агентство (МИА)», 2013. - 304 с. Safety and efficacy of moxifloxacin‐dexamethasone eyedrops as treatment for bacterial ocular infection associated with bacterial blepharitis . Belfort R , Gabriel L , Martins Bispo PJ , Muccioli C , Zacharias Serapicos PC , Clark L , Bell B , Bartell J , Stroman DW and Höfling-Lima AL Advances in therapy, 2012, 29(5), 416 12. A prospective study determining the efficacy of topical 0.5% levofloxacin on bacterial flora of patients with chronic blepharoconjunctivitis. Yactayo-Miranda Y , Ta CN , He L , Kreutzer TC , Nentwich MM , Kampik A and Mino de Kaspar H Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv für klinische und experimentelle Ophthalmologie, 2009, 247(7), 993 13. [Evaluation of NAAGA efficacy in dry eye syndrome]. Brignole-Baudouin F , Robert PY , Creuzot-Garcher C , Olmiere C , Delval L and Baudouin C Journal français d'ophtalmologie, 2009, 32(9), 613 14. Comparison of the safety and efficacy of loteprednol 0.5%/tobramycin 0.3% with dexamethasone 0.1%/tobramycin 0.3% in the treatment of blepharokeratoconjunctivitis. White EM , Macy JI , Bateman KM and Comstock TL Current medical research and opinion, 2008, 24(1), 287 15. Neuroprotection for treatment of glaucoma in adults Dayse F Sena and Kristina Lindsley February 2013 16. Основные Web–источники: www.cochrane.org, www.guideline.gov, www.embase.com, www.uptodate.com |