6. Сепсис_Методичні рекомендації для студентів. Синдром системної запальної реакції (відповіді) sirs
 Скачать 0.56 Mb.
|
|
Синдром системної запальної реакції (відповіді) - SIRS. Це патологічний стан, обумовлений альтерацією тканин неінфекційної природи (травмою, панкреатитом, опіком, ішемією або автоімунним пошкодженням тканин), і характеризується як мінімум двох з чотирьох клінічних ознак: - температура вище 38º С або нижче 36º С; - частота серцевих скорочень понад 90 ударів в 1 хвилину; - частота дихання понад 20 подихів в 1 хвилину або Ра СО2 менше - 32 мм рт.ст. .; - кількість лейкоцитів понад 12 × 10 9 або нижче 4 × 10 9 або кількість незрілих форм перевищує 10%. Слід підкреслити, що SIRS є сукупністю симптомів, а не діагнозом, і його наявність має змусити лікаря шукати причину цього симптомокомплексу, який не визначає конкретне захворювання і не є підставою для визначення лікування. Діагностика синдрому системної запальної відповіді будується на перерахованих вище чотирьох ознаках. У разі наявності трьох ознак вказується SIRS 3, а чотирьох - SIRS 4. Тяжкість синдрому визначається числом наявних ознак порушення функцій органів у даного пацієнта. При наявності двох ознак SIRS оцінюють як помірної (легкої) ступеня тяжкості, трьох - як середнього ступеня тяжкості, чотирьох - як важкою. При трьох і чотирьох ознаках SIRS ризик прогресування хвороби, розвиток органної недостатності, сепсису і летального результату різко зростає. Сепсис - наявність чітко встановленого інфекційного початку, що послужив причиною виникнення та прогресування SIRS. Інфекція - мікробіологічний феномен, що характеризується запальною відповіддю на присутність мікроорганізмів або на їх інвазію в пошкоджені тканини організму-господаря. Бактеріємія - присутність живих бактерій в крові; присутність вірусів, грибів або паразитів має позначатися інакше: вірусемія, фунгемія, паразитемія. Важкий сепсис характеризується розвитком однієї з форм органо-системної недостатності (респіраторний дистрес-синдром дорослих, кардіогенна недостатність кровообігу, гостра ниркова недостатність, коагулопатія та ін.) при наявності встановленого інфекційного вогнища і двох або більше ознак SIRS. Септичний шок - обумовлене сепсисом зниження артеріального тиску (гіпотонія <90 мм рт.ст.) в умовах адекватного поповнення об'єму циркулюючої крові і неможливість підйому артеріального тиску вище 90 мм рт.ст. шляхом використання симпатоміметиків. Артеріальна гіпотензія - систолічний АТ <90 мм рт.ст. або зниження > 40 мм рт.ст. від середнього за відсутності інших причин для гіпотензії. Синдром поліорганної недостатності - наявність гострого порушення функції органів і систем, при цьому організм без допомоги не може сам стабілізувати гомеостаз. У матеріалах Конференції був представлений малюнок, що показує взаємини SIRS, інфекції і сепсису.  Мал. Взаємовідношення синдрому системної запальної реакції, інфекції та сепсису. В даний час загальноприйнята думка, що сепсис не може вважатися результатом прямої дії мікроорганізмів на макроорганізм, а є наслідком суттєвих порушень в імунній системі, що проходять в своєму розвитку від стану надмірної активації (фаза гіперзапалення) до стану імунодефіциту (фаза імунопараліча). Організм, таким чином, є активним учасником деструктивного, а точніше аутодеструктивного процесу. У новій гіпотезі розвитку SIRS виділяється п'ять фаз: 1. Локальна реакція на пошкодження або інфекцію. Біологічний сенс - запальна реакція носить захисний, а не деструктивний характер. 2. Первинна системна реакція. Біологічний сенс попадання прозапальних медіаторів в системний кровотік полягає в мобілізації захисних сил організму вже не на локальному, а на системному рівні. Треба відзначити, що цей процес є частиною нормального запального процесу організму. Зміни, що відбулися в цей період за рахунок надходження в системний кровотік прозапальних медіаторів є, як правило, приходять і швидко нівелюються. 3. Масивна системне запалення - клінічно проявляється в ознаках синдрому SIRS. Спочатку наслідком є органна дисфункція, яка переростає в органну недостатність. 4. Надлишкова імуносупресія, за визначенням R. Bone це стан «синдром протизапальної компенсаторною реакції - CARS», Переважання протизапальних цитокінів не дозволяє розвиватися не тільки надлишковому патологічному запаленню, але і нормальному запальному процесу, який необхідний для завершення ранового процесу. Саме ці події лежать в основі ран, які довго не загоюються, з великою кількістю патологічних порушень, коли створюється враження, що одужання хворого зупинилося. У вітчизняних публікаціях цей стан описується як "гіпоергія" або "анергія", в зарубіжній - як "імунопараліч". 5. Імунологічний дисонанс - кінцева стадія поліорганної недостатності. У цей період може зустрічатися як прогресуюче запалення, так і протилежний стан - глибокий синдром САRS. Відсутність стійкого балансу - найбільш характерна риса цієї фази. Ряд дослідників виділяють синдром змішаної антагоністичної реакції - MARS. Але відсутність явних клінічних ознак ставить питання про доцільність взагалі виділення такої реакції. Треба одразу зазначити, що гіпотеза існування CARS і MARS в даний час не є прийнятою не тільки у вітчизняній, а й у зарубіжній літературі. У той же час кількість даних (як лабораторних, так і клінічних), присвячених цій проблемі, збільшується з кожним днем. Ряд з них носить оціночний, гіпотетичний характер. Таким чином, кожне з позначень, що пропонуються для систематизації сучасних уявлень про сепсисі, має певне цільове призначення в загальній концепції, а викладені уявлення про патогенез сепсису представляють лише ту їх частину, яка до теперішнього часу вважається вже досить доведеною і апробованої. 3. Епідеміологія сепсису. Причини генералізації інфекції: • неправильна хірургічна тактика і неадекватний обсяг хірургічного втручання; • неправильний вибір обсягу і компонентів антибактеріальної, дезінтоксикаційної і симптоматичної терапії; • знижена або збочена імунореактивність макроорганізму; • наявність важкої супутньої патології (цукровий діабет, аліментарна дистрофія, нейтропенія і ін.); • широке поширення антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів; • зміна етіологічної структури збудників гнійної хірургічної інфекції. є гострі гнійні захворювання м'яких тканин, які складають в структурі сепсису 44,3 - 52 - 64,7%. 4. Класифікація. У вітчизняній літературі тривалий час користувалися термінологією і класифікацією сепсису, запропонованої М.І. Кузіним і Б.М. Костюченком. Враховувався етіологічний фактор (стафілококовий, анаеробний, змішаний і ін.); клініко-морфологічна форма (септицемія, септикопіємія); характер клінічного перебігу (блискавичний, гострий, підгострий, рецидивуючий, хронічний); характер реакції організму (гиперергічна, нормергічна, гіпоергічна); час розвитку (ранній, пізній). Основою їх класифікації в основному слугувала відповідь на лікування у хворих з рановим сепсисом і запаленням. Крім того, ця класифікація не враховувала результатів розробок по патогенезу і термінології сепсису в світлі Погоджувальної Конференції. Тому ряд положень класифікації не набув поширення, а від ряду термінів, як «хронічний сепсис» автори самі відмовилися. У повсякденній клінічній практиці з позицій доказової медицини прийнято класифікувати сепсис по виду мікробного збудника: стафілококовий, синьогнійний, анаеробний і ін. Все частіше в практичній діяльності доводиться стикатися з проблемою грибкового сепсису. Оскільки вид мікроорганізму значно впливає на клініку сепсису, такий розподіл має певне практичне значення, бо орієнтує лікаря щодо найбільш раціональної антибактеріальної терапії. При цьому слід брати до уваги, що мікрофлора у вигляді монокультури зустрічається не більше ніж у половини пацієнтів, а видовий склад її в вогнищі і в крові часто (за нашими спостереженнями в 27 - 36%) не збігається і в процесі лікування швидко змінюється. Залежно від первинного вогнища виділяють наступні форми хірургічного сепсису: • Посттравматичний: - рановий; - опіковий. • Легеневий • Ангіогенний • Кардіогенний • Абдомінальний: - біліарний; - панкреатогенний; - інтестіногенний; - перитонеальний; - апендикулярний. • Хірургічний • Урологічний • Одонтогенний • Отогенний. • Акушерсько-гінекологічний. У поняття «хірургічний сепсис» зазвичай включають сепсис, який розвинувся в результаті гострих і хронічних гнійних хірургічних захворювань (флегмона, карбункул, абсцес, остеомієліт, перитоніт, ускладнені форми діабетичної стопи) і вимагає місцевого хірургічного впливу і загального інтенсивного лікування. Запальні захворювання м'яких тканин ускладнюються розвитком сепсису особливо часто, якщо в мікробному пейзажі присутні (переважають) анаеробні мікроорганізми. У цьому випадку клінічна картина, особливо при інфекції, що синергічно розвивається (полімікробна флора), характеризується швидко розвиваються явищами септичного шоку з переважанням ураження тих чи інших органів і систем. Клінічний перебіг клостридіальної і неклостридіальної форм анаеробної інфекції має відмінності. Так, при клостридіальній інфекції швидко розвивається дезорієнтація, ейфорія, прогресує печінкова недостатність, і розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром). Дихальна система в першу чергу не страждає. При неклостридиальній інфекції вираженність інтоксикації значно менше, а розвиток ДВС-синдрому спостерігається в більш ранній період і протікає значно важче. Лікування повинно починатися з невідкладного оперативного втручання після нетривалої передопераційної підготовки. Обсяг виконуваної хірургічної обробки повинен бути в межах максимально можливої некректомії. Антибіотиками вибору можуть бути препарати різних груп. Перш за все - це захищені пеніциліни. Можливе застосування цефалоспоринів I - IV поколінь + метронідазол. У важких випадках доцільно починати з цефалоспоринів IV покоління + метронідазол або карбапенеми. Застосування антигангренозної сироватки недоцільно, головним чином у зв'язку з великою кількістю неклостридіальних форм анаеробної інфекції і великою частотою побічних (анафілактичних) реакцій. Також в класифікації необхідно вказати на тяжкість синдрому системної запальної реакції (сепсис, сепсис з ПОН, септичний шок) та структуру/ тяжкість органо - системної дисфункції 5. Клініка і діагностика сепсису. Відповідно до критеріїв Погоджувальної Конференції важливо визначити ранні симптоми сепсису. - Лихоманка - є найбільш частим і ключовим симптомом для діагностики сепсису. Підйом температури тіла обумовлений впливом пірогенних цитокінів, зокрема інтерлейкіну - 1, на гіпоталамус. Хоча і інші ендогенні молекули можуть призводити до розвитку гіпертермії У літніх пацієнтів, осіб з розладом терморегуляції, а також при вираженій імунносупрессії, може спостерігатися гіпотермія. Як правило, гіпотермія відзначається при важкому сепсисі і його ускладнених формах (септичний шок, синдром ПОН), а при SIRS - дуже рідко. - Розлади дихання проявляються гіпервентиляцією, яка призводить до дихального алкалозу і стомлення дихальних м'язів (задишка більше 20 в 1 хвилину). - Розлади функції серцево-судинної системи носять різноманітний характер. У початковій стадії захворювання має місце зниження периферичного судинного опору і артеріальна гіпотензія на фоні збільшення серцевого викиду. Надалі, при зниженому судинному опорі, знижується серцевий викид, і залишається зниженим АТ. Клінічно кардіоваскулярна відповідь при сепсисі проявляється тахікардією, гіпотензією, підвищенням серцевого індексу, зниженням робочого ударного об'єму лівого шлуночка і зменшенням скоротливості міокарда. До числа загальних ознак захворювання відноситься головний біль, дратівливість, безсоння, пригнічення нервової системи, аж до потьмарення і повної втрати свідомості. Енцефалопатія може виникати в порівняно ранні терміни і часто досягати важкого ступеня, але швидко регресує при успішному лікуванні сепсису. У більш пізніх стадіях перебігу сепсису до гемодинамічних і легеневих порушень приєднуються порушення функції печінки і нирок, які також є основними органами-мішенями, які беруть на себе «токсичний удар». У таких випадках хворі з сепсисом можуть скаржитися жовтушність шкірних покривів, свербіж, зниження діурезу. Для діагностики сепсису повинні використовуватися перераховані вище критерії. Це важливий принциповий момент. Таким чином, наявність інфекційного процесу в тій чи іншій області, що супроводжується 2, 3 або 4 клінічними ознаками SIRS, повинно відображатися в історії хвороби як «сепсис». Для постановки діагнозу «сепсис» існують діагностичні критерії «другої лінії» (факультативні): - Позитивний аналіз на гемокультуру. - Позитивний тест на ендотоксемії. - Тромбоцитопенія зі зниженням кількості тромбоцитів більш, ніж на 30% за 24 години. - Зниження концентрації антитромбіну III нижче 70% від норми. Наявність хоча б одного критерію «другої лінії» з доведеним вогнищем інфекції є правомочним для постановки діагнозу «сепсис». Однак ще раз необхідно звернути увагу на той факт, що бактеріємія не є облігатною моноознакою сепсису і останнім часом реєструється в 16 - 35% випадків захворювання. Протягом останніх років схеми клініко-лабораторної діагностики сепсису продуктивно стандартизовані з виділенням стадій його перебігу. Виділяється наступна послідовність наростаючих за своєю тяжкістю клінічних і патофізіологічних фаз цього синдрому: сепсис, тяжкий сепсис, обумовлена сепсисом прогресуюча артеріальна гіпотензія (зберігається реакція на поповнення об'єму крові), септичний шок (рефрактерність до об'ємної навантаженні) і синдром ПОН. У міру того, як ідентифікувалися медіатори сепсису, появилися пропозиції використовувати деякі з них в якості маркерів сепсису. Підвищення рівня багатьох цитокінів, що включають фактор некрозу пухлини, інтерлейкіни-1, 6, 8, 10, дійсно спостерігаються у багатьох септичних хворих. Однак підвищення вмісту цитокінів варіює і може спостерігатися при інших станах, що викликають SIRS. З інших біологічних маркерів відомий і широко використовується С-реактивний білок. Це білок гострої фази запалення, і ряд авторів розцінюють цей показник як більш чутливий при інфекції, ніж число лейкоцитів або температура. В якості маркера сепсису широко використовується визначення прокальцитоніну. У вільному продажу навіть з'явилися ручки-маркери. Однак прокальцитонін більш характеризує тяжкість інфекції і використовується для диференціювання інфекції від інших причин запалення. До потенційних маркерів сепсису відносять неоптерин, еластазу, фофсоліпазу-2. У випадках ранового сепсису певну допомогу в постановці діагнозу може послужити сама рана. Для септичної рани характерні блідість, набряклість, млявість і кровоточивість грануляцій, сухість і убогість ранового, котре купує брудно-каламутний колір і гнильний запах. Однак все вище перераховане свідчить про те, що до теперішнього часу жодного специфічного маркера сепсису немає. 6. Основні принципи лікування сепсису. Сучасна програма лікування сепсису ґрунтується на досягнутому рівні знань в області етіології та патогенезу цього синдрому. Відповідно до цього першим і головним завданням лікування сепсису є ефективне придушення мікробного збудника: хірургічне лікування джерела сепсису і засоби сучасної антибіотикотерапії є фундаментальними заходами боротьби з продукцією медіаторів запалення і вазодилататорів, що порушують тканинну перфузію, що ведуть до розвитку септичного шоку і синдрому ПОН. Успіх лікування визначають ряд факторів: рання підозра і своєчасна діагностика сепсис-синдрому, інтенсивна програма проведення антибіотикотерапії з всеосяжної загальної підтримуючою терапією, а також усунення певних моментів. Лікування таких хворих повинно здійснюватися в ВРІТ, спеціалізованих на наданні допомоги пацієнтам з важкою гнійною інфекцією. Подальше лікування - в палатах інтенсивної терапії хірургічних відділень (центрів). Слід вважати встановленим факт, що перебіг хірургічного сепсису знаходиться в прямій залежності від стану піємічних вогнищ, своєчасна і адекватна санація яких є реальною передумовою і визначальною умовою успішної реалізації можливостей інтенсивної комплексної терапії хворих сепсисом. У хірургії сепсису необхідність раннього і радикального санування місцевих осередків гнійної інфекції у хворих повинна бути доктриною, яка не піддається сумніву. Хірургічне лікування первинного гнійного вогнища повинно здійснюватися з обов'язковим дотриманням ряду вимог: - Операція повинна виконуватися тільки під загальним знеболенням; - При наявності множинних вогнищ намагатися їх санувати одночасно; - Розріз повинен бути адекватно великим; - Намагатися посікти не тільки явно нежиттєздатні, але і парабіотичних тканини; - Після хірургічної обробки створити умови спокою в області рани. Залежно від ситуації оперативне втручання може завершуватися: - накладенням швів в умовах активного дренування з подальшим її промиванням з вакуум-аспірацією або проточних методом; - лікуванням рани під пов'язкою з багатокомпонентними мазями на гідрофільній основі; - лікуванням рани під пов'язкою з використанням сорбентних вуглецевих тканин; - зашиванням рани наглухо (по обмеженим показаннями). В подальшому на рану накладають первинно-відстрочені (3 - 6 добу), ранні вторинні шви (7 - 10 день) або виробляють аутодермопластики (не раніше, ніж через 2 тижні). Антибактеріальна терапія є першочерговою ланкою загального інтенсивного лікування сепсису - до неї необхідно приступати відразу ж після забезпечення хворому центрального доступу, тобто ще в період контролю фізіологічних параметрів, до отримання результатів бактеріологічного дослідження. Емпірична антибіотикотерапія має на увазі гарантію широко спектра активності використовуваних препаратів, що змушує використовувати їх комбінацію у вигляді подвійного і навіть потрійного режиму антибіотикотерапії. Однак завжди потрібно пам'ятати аксіому щодо застосування антибіотиків - чим менше (в сенсі кількості препаратів) і коротше (по тривалості застосування) - тим краще. У зв'язку з цим «ідеальними» антибіотиками є карбапенеми (меронем, тієнам). Крім того, необхідно брати до уваги такі орієнтири: антибактеріальний моніторинг хірургічного відділення (центру), переважання тієї чи іншої мікрофлори в залежності від локалізації інфекційного вогнища, бактеріоскопію пофарбованого по Граму мазка, особливість клініки. У хворих з важким сепсисом і його ускладнених формах слід враховувати індукуючу здатність антибіотиків до токсиноутворення: застосування масивної поліантибіотикотерапії веде до підвищення рівня ендотоксикозу, що клінічно проявляється у формі важкого колапсу. Спрямована антибактеріальна терапія призначається на підставі отримання точних даних ідентифікації мікрофлори і чутливості її до антибактеріальних препаратів. Незважаючи на те, що до теперішнього часу немає достовірної доказової бази про переваги монотерапії перед варіантом комбінованої, - в останні роки намітилася тенденція до монотерапії, так як комбінація антибіотиків тягне проблеми сумісності, вище ризик побічних реакцій, вище вартість. При цьому слід застосовувати максимально допустимі вікові дози антибактеріальних препаратів в поєднанні з найбільш близьким підбиттям їх безпосередньо до вогнища ураження. Тривалість антибіотикотерапії визначається в кожному конкретному випадку в залежності від тяжкості стану хворого, вираженості ознак інтоксикації, характеру хірургічної інфекції, а також характеру мікробної флори ран. Подальша інтенсивна терапія сепсису складається з наступних заходів: - Детоксикація - Імунокорекція - Проведення ентерального і парентерального харчування - Інфузійно-трансфузійна терапія - Терапія органної дисфункції і недостатності На закінчення необхідно підкреслити наступне: 1. В етіології хірургічного сепсису останнім часом суттєва роль стала належати внутрішньоспітальної інфекції. 2. Перебіг хірургічного сепсису знаходиться, як правило, в прямій залежності від стану первинного та вторинного гнійних вогнищ. Подання про сепсисі як захворюванні, не що залежить від вогнища інфекції, не відповідає клінічній картині процесу і веде до недооцінки значення хірургічного лікування. 3. Лікування сепсису повинно бути комплексним і складатися з активного хірургічного лікування місцевих гнійних вогнищ і загальної інтенсивної терапії. Обидва компоненти цього комплексу взаємопов'язані і недооцінка одного з них різко погіршує результати лікування. 4. Активне хірургічне лікування гнійних вогнищ направлено на якнайшвидшу їх ліквідації шляхом хірургічної обробки, дренування, тривалого промивання і раннього закриття ран. Ліквідація місцевого гнійного вогнища значно покращує перебіг сепсису, створює передумови для якнайшвидшого його лікування Інтенсивну терапію хворих з сепсисом необхідно проводити тривало, до стійкої стабілізації гомеостазу, в спеціалізованих палатах або ВРІТ В останні роки як в нашій країні, так і за кордоном впроваджуються ідеологія і методологія доказової медицини. Основу доказової медицини становлять дані клінічних досліджень ефективності різних медичних втручань, особливо лікарських засобів. Ці контрольовані рандомізовані випробування, результати яких оброблені за допомогою біостатистичних методів, дозволяють виключити з практики неефективні і часто небезпечні методи і засоби лікування. Рівні доказів для обґрунтування інтенсивної терапії I. Дані широких рандомізованих досліджень з чіткими результатами, низьким ризиком хибнопозитивних (α) і помилково негативні (β) помилок. II. Дані невеликих рандомізованих досліджень з нечіткими результатами, помірний або високий ризик хибнопозитивних або помилково негативні помилок. III. Нерандомізовані дослідження з одночасним контролем. IV. Нерандомізовані дослідження з історичним (ретроспективним) контролем і думка експерта. V. Серія випадків в неконтрольованих дослідженнях, які оцінюються експертом. Категорії доказів ефективності А - Підтверджена принаймні двома дослідженнями I рівня. В - Підтверджена тільки одним дослідженням I рівня. З - Підтверджена тільки одним дослідженнями II рівня. Д - Підтверджена дослідженнями III рівня. Е - Підтверджена доказами IV або V рівня. Для розробки рекомендацій по лікуванню сепсису в 2002 році була організована група, що об'єднує 11 міжнародних організацій і ставить своїм завданням домогтися зниження летальності від сепсису на 25% протягом найближчих 5 років. Рекомендації за даними досліджень були опубліковані в березні 2004 року і свідчать скоріше про те, що документальне підтвердження їх на результат у пацієнтів сепсисом обмежена. Одужання після 28 - 30 днів захворювання було прийнято за стандартний період, після якого оцінювався результат лікування Впровадження рекомендацій, заснованих на доказових методах, з подальшим моніторингом і вивченням їх впливу на кінцевий результат спільно з клініцистами - основний принцип поліпшення результатів лікування хворих сепсисом. |