синдромы и симптомы в клинике терапевтической стоматологии

• Название: синдромы и симптомы в клинике терапевтической стоматологии
• Дата: 01.05.2019
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: Zhumadi_srs5.pptx
• Тип: Документы; #75847

СРС На тему: «синдромы и симптомы в клинике терапевтической стоматологии»

Подготовила: Жумади Д.Р. гр. 5-012

Проверила: Танкибаева Ж.Г.

План

• Введение

• Кровоточивость

• Синдром Гюнтера

• Синдром Лази

• Синдром Бехчета

• Синдром Пламмера-Винсона

• Синдром Коплика-Филатова

• Анемический синдром

• Гиперпластический синдром

Введение

• Симптомы и синдромы занимают одну из ведущих ролей в диагностике.

• Синдром (syndromum; греч. syndromē стечение признаков болезни, от syndromes вместе бегущий; син. симптомокомплекс) совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом; иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или стадии (формы) какой-либо болезни.
• В диагностике (Диагностика) синдромный подход нередко является этапом установления нозологического диагноза, т.к. распознавание С. играет важную роль в определении нозологической сущности наиболее важных проявлений болезни или ее осложнений. Синдромный диагноз имеет определенные преимущества, особенно на догоспитальном этапе диагностики. Он может быть быстро установлен при наименьшем объеме диагностических исследований. В то же время он достаточен для обоснования патогенетической терапии или направления больного в стационар для оперативного вмешательства (например, при синдроме острого живота). Однако синдромный подход не исключает необходимости стремления к нозологическому диагнозу, наиболее полно обосновывающему объем медицинской помощи больному, включая этиологическое лечение.

• Система крови является одним из самых чувствительных индикаторов, отражающих изменение состояния организма. Поэтому отклонение одной или нескольких констант крови от нормы может служить диагностическим критерием тех или иных заболеваний, в том числе и стоматологических, так как при болезнях крови в различной степени поражается слизи­стая оболочка полости рта. Патологические процессы в слизистой оболочке полости рта нередко становятся первыми признаками пато­логии системы крови, что заставляет больных обращаться к стоматологу. При обследовании таких больных стоматолог должен об­ратить внимание на: 1) цвет слизистой оболочки полости рта (бледный, бледно-желтый, темно-красный или синюшный); 2) состояние десен (припухлость, разрыхление, кровоточи­вость); 3) язык (гиперемированный с трещинами или афтозными высыпаниями, иногда гладкий, блестящий с атрофированны­ми сосочками — гунтеровский глоссит); 4) состояние слизистой оболочки других отделов рта и миндалин. На слизистой оболочке могут быть множественные и раз­личные по величине кровоизлияния. При тяжелых поражени­ях кроветворной системы в полости рта и на миндалинах раз­виваются некротические изменения. Больные могут указывать на чувство жжения в области кончика языка. Такие симпто­мы не являются специфическими, поскольку они не характер­ны для отдельных болезней крови, но указывают на скрытый патологический процесс в организме. В этих случаях клиническое обследование стоматологичес­ких больных необходимо дополнить лабораторными исследо­ваниями, среди которых особое место занимает анализ крови. Результаты такого исследования позволяют судить о состоя­нии всего организма и нередко помогают объяснить симпто­мы, проявляющиеся в полости рта при болезнях крови. Рассмотрим ряд таких симптомов. 

Кровоточивость

• Местные причины, вызывающие кровотечения, зависят, в первую очередь, от объема и степени повреждения тканей. К общим причинам кровоточивости из лунки удаленного зуба относят­ся различные болезни, которые делят на две большие группы: во-первых, болезни сосудов (вазопатии) и, во-вторых, нару­шения системы крови (патология гемостаза – гемостазиопатии и свертывания крови - коагулопатии). Первую группу составляют болезни, при которых крово­точивость обусловлена изменениями сосудистой стенки: повы­шенной ее проницаемостью, ломкостью (вазопатии или ангиопатии). Эти заболевания разнообразны по этиологии, патоге­незу и клиническим проявлениям, а кровоточивость при них является только симптомом. Главной причиной многих из них являются иммунопатологические изменения, связанные с аллергическими реакциями, повреждающими эндотелий. Важ­ное значение в патогенезе вазопатий играют и эндокринные нарушения (например, диабетические ангиопатии). Вторую группу болезней, вызывающих кровоточивость, связывают с нарушениями процесса гемостаза. В процессе свертывания крови принимают участие факторы, находящиеся в плазме, тромбоцитах, эрит­роцитах, лейкоцитах, эндотелиоцитах и тканях. Известно, что нарушение их взаимодействия в цепи реакций, определяющих сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз, может приводить и к развитию кровоточивости и чрезмерной внутрисосудистой коагуляции. Кровоточивость может быть вызвана врожден­ными или приобретенными дефектами отдельных факторов системы гемостаза, дефектами комплексных соединений, об­разующихся в результате свертывания крови или усилением фибринолиза.

Кровоточивость

• Особенность кровотечения из слизистой оболоч­ки в таких случаях заключается в том, что оно протекает без сопутствующих воспалительных процессов: если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосоч­ков и из краев десен. Десна кровоточит из множества мелких точек без всякого повреждения. Вместе с тем, более крупные кровоизлияния, гематомы легко могут возникать на слизистой оболочке полости рта и без травмы. Некоторых больных с повышенной кровоточивостью нуж­но специально готовить к операции удаления зуба, применяя широкий набор средств: аскорбиновую кислоту (укрепляет сосудистую стенку), викасол (синтетичес­кий аналог витамина К, необходимый для синтеза протромбина и ряда других плазменных факторов свертывания крови), раствор хлорида кальция (ионы кальция участвуют во всех фазах свертывания крови) и т.д. У больных, страдающих гемофилией и тромбоцитопатиями, удаление зуба и другие хирургические вмешательства сле­дует проводить только в стационаре.  Иногда при системных заболеваниях крови изменения слизистой оболочки полости рта ошибочно принимают за местный патологический процесс (воспалительные и язвенно-некротические изменения), обусловленный травмой, инфек­цией. При этом, лишь длительное и безуспешное лечение, прогрессирование изменений заставляют искать дру­гое объяснение обнаруженным изменениям, исключать лей­коз, агранулоцитоз и т.д. При неправильно поставленном диагнозе большую опасность для пациента представляют нео­боснованные вмешательства, которые сопровождаются кро­вотечением из лунки удаленного зуба, прогрессированием некротических процессов, вплоть до леталь­ного исхода. Врач должен знать объем допустимых и необходи­мых вмешательств при лечении больного с заболеваниями системы крови. Кроме того, стоматологическим проявлениям некоторых гематологи­ческих расстройств придают важное диагностическое зна­чение, так как они часто опе­режают появление общих клинических симптомов. При этом нужно помнить, что проявления гематологических нарушений на слизистой оболочке по­лости рта имеют схожие черты с изменениями ее при негематологических заболеваниях (эндокринопатии, катараль­ный стоматит, патология желудочно-кишечного тракта).

• Проявления гиперпластического синдрома различны: у 50% больных отмечается болезненное увеличение лимфати­ческих узлов, у 25% — увеличение размеров печени, селезен­ки и миндалин. В полости рта стоматолог может обнаружить изменения слизистой оболочки, десен, миндалин. Гиперплазия десен отмечается у больных обычно при тяжелом течении про­цесса и расценивается как неблагоприятный прогностический признак. Нередко гиперплазия сочетается с язвенно-некроти­ческими изменениями в полости рта, что объясняется лейкозной инфильтрацией подслизистого слоя, нарушением питания, распадом тканей, образованием язв и очагов некроза. Гиперпластические процессы с локализацией в десне, на твердом небе, спинке языке и губах при остром лейкозе сле­дует отличать от гипертрофического гингивита другой этио­логии, а также от таких специфических процессов, как глубо­кие микозы и сифилис. При выявлении гиперпластических процессов в полос­ти рта следует помнить, что при лейкозах они сочетаются с внезапностью начала заболевания, быстрым увеличением объе­ма десен, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, иногда резким усилением кровоточивости и появ­лением некроза десен, нарастанием регионарного лимфадени­та на фоне системной гиперплазии лимфоидной ткани. Для лейкоза характерно появление боли в зубах и челюстях. Она возникает вследствие непосредственного поражения костной ткани опухолевым процессом: поднадкостничным образо­ванием лейкемических инфильтратов с повышением внутрикостного давления и разрушением костных балок остеолитическими ферментами. Другим примером гиперпластического процесса в тканях полости рта при гематологических заболеваниях является бо­лезнь Вакеза (истинная полицитемия, эритремия). Она встречается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте 40—60 лет. Большинство гематологов относят эритремию к миелопролиферативным заболеваниям, близким к лейкозам, с частой то­тальной гиперплазией всех трех ростков костномозгового кро­ветворения. В 95% случаев у больных изменяется цвет кожи и слизистых оболочек, в том числе слизистой оболочки полос­ти рта. Характерны цианотичная, вишневого цвета окраска щек, губ, а также резкий цианоз мягкого неба и бледная ок­раска слизистой оболочки твердого неба (симптом Купермана). Больные отмечают кожный зуд, па­рестезии слизистой оболочки рта, которые объясняются гипоксией подлежащих тканей, вследствие нарушения микроциркуляции из–за полицитемии. Около 1/3 больных предъявляют жалобы на боли в кос­тях. Они обусловлены гиперпластическими процессами, асептическим воспалением вследствие ишемии при микротромбах, здав­лением надкостницы, воздействием продуктов нарушения пуринового обмена. В периферической крови увели­чивается количество эритроцитов (6 — 8) 10 12/л, гемоглоби­на (180—240 г/л) и резко снижается СОЭ (1—2 мм/ч).  Во многих случаях проявления гиперпластического про­цесса, сопровождаются и геморрагическими нарушениями с характерными изменениями слизистой оболочки полости рта. Основой геморрагического синдрома, который наблюдается у 50—60% больных, является выраженная тромбоцитопения. Тромбоцитопения, как и анемия, развивается в результате уг­нетения нормального кроветворения при лейкозной гиперпла­зии и инфильтрации лейкозными клетками костного мозга.

• Клинические проявления геморрагического синдрома раз­личны: от мелкоточечных или мелкопятнистых высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений. В полости рта этот синдром проявляется выраженной кровоточивостью десен при их малейшей травматизации, наличием кровоизлияний на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, кровоизлияниях на языке и других отделах полости рта. Возможны обширные геморрагии и гематомы в зубо – челюстной системе, сочета­ющиеся с неспецифическими проявлениями в виде снижения аппетита, общей слабости, повышенной утомляемости и лихо­радки. Проявления геморрагичес­кого синдрома могут быть ошибочно приняты за следствие прикусывания слизистой оболочки (при единичных кровоиз­лияниях на слизистой оболочке щек, особенно по линии смы­кания зубов) или авитаминоза С. Повреждение слизистой оболочки рта при лейкозе объясняют повышенной ее ранимостью вслед­ствие тяжелых дистрофических изменений, развивающихся при остром лейкозе, угнетением общей реактивности организма, снижением местных защитных механизмов, ослаблением лей­коцитарной защиты, местным расстройством кровообраще­ния и снижением трофики тканей. У больных острым лейкозом выявляется нарушение вкуса, потеря вкусового восприятия час­тью грибовидных сосочков.

Синдром Гюнтера

• Синдром Гюнтера встречается при болезни Аддисона-Бирмера. У больного в полости рта отмечается полная атрофия сосочков языка и его слизистой, вплоть до атрофии мышечного слоя. Объем языка уменьшается, он становится гладким, «лакированным».
• При усугублении основного заболевания (например, В12 дефицитная анемия), на поверхности языка появляются продольные полосы, а затем множественные мелкие изъязв­ления или пузырьки. Боли в языке возникают при приеме горячей или кислой пищи. «Язык Гюнтера» может встречать­ся при идиопатическом асидерозе и дисменорее у женщин. Однако, чаще всего он отмечается у больных анемией Аддисона-Бирмера, связанной с недостатка в организме витамина В12 вследствие нарушения его всасывания из-за отсутствия внутреннего фактора Кастла (гастромукапротеина желудка) и ряда других причин (см. лекцию по патофизиологии красной крови). Из-за дефицита витамина В12эритропоэз начинает осуществляться по мегалобластическому типу с характерными клинико-гематологическими проявлениями. Наряду с симптомами пораже­ния нервной системы (нарушение глубокой чувствительности, парестезии) и анемии, выявляются характерные измене­ния слизистой оболочки полости рта. Больные предъявляют жалобы на чувство жжения языка. При осмотре полости рта выявляются характерные изме­нения. Спинка языка приобретает вид гладкой, полированной поверхности вследствие атрофии грибовидных и нитевидных сосочков, истончения эпителиального покрова и атрофии мышц. Одновременно на спинке языка, а иногда и в других участках слизистой оболочки рта появляются яркие красные полосы, красные пятна размером 1x1 см хорошо ограничен­ных воспалительных явлений. На пятнах сосочки языка воз­вышаются, они гиперемированы и болезненны при прикосно­вении. На свету эти пятна бледнеют. Указанные изменения носят постоянный характер. Такой вид языка называют глос­ситом Гюнтера-Меллера. Атрофия может распространяться на сосочки, окруженные валом, что сопровождается наруше­нием вкусовой чувствительности.
• Диагноз устанавливается на основании клинической симп­томатики и анализа периферической крови, имеющего типичную для данной анемии картину (уве­личение ЦП до 1,2—1,5, выраженный макроцитоз с наличием мегалоцитов и мегалобластов, пойкилоцитоз, умеренная лейкопения, нейтропения; встречаются ги­персегментированные и гигантские нейтрофилы). При этом, анемию Аддисона-Бирмера следует дифференцировать с симптоматичес­кими пернициозными анемиями при затяжных энтероколитах, глистной инвазии широким лентецом, а также пернициозной анемией беременных.
• С учетом патогенеза, лечение больных проводят парэнтерального введения витамина В12 (суточная доза 100—500 мкг) и витамином С, назначают препараты железа. Стоматологические симптомы забо­левания исчезают сравнительно быстро после назначения ви­тамина В12. Местное лечение не требуется, за исключением на­значения обезболивающих полосканий и санации полости рта.

• Болезнь Вельгофа - относится к группе геморрагических диатезов. В основе заболевания лежит снижение числа тромбоцитов врожденного, иммунного или токсического происхождения. Клиническая картина характеризуется спонтанным кровотечением из полости рта, носа. В полости рта поражаются десны, которые кровоточат при легком прикосновении, цвет их изменяется, принимает темно-красную окраску с коричневым оттенком. Зубные отложения окрашиваются в бурый цвет. Для этого заболевания характерны следующие симптомы: внезапно появляющиеся массивные кровоизлияния в слизистую оболочку носа, полости рта, глотки и желудочно-кишечного тракта. Воспалительно-некротических процессов в области кровоизлияний обычно не наблюдается. Диагноз ставится на основании обильных диффузных кровотечений, результатов ис­следования крови (значительное снижение количества тром­боцитов и появление гигантских форм тромбоцитов), костного мозга, а также характерных изменений слизистой оболочки рта. Считается, что в своей основе болезнь Верльгофа имеет аутоиммунную природу и возникает она чаще у женщин молодого возраста. При стоматологических вмешательствах у лиц с такой патологией (с разрешения гематолога) следует соблюдать осторожность. Диагноз устанавливают на основании клинико-лабораторных симптомов: петехиально-пятнистый тип кровоточивости, положительная проба, сниженная ретракция кровяного сгустка, увеличенное время кровоточивости. Лечение у гематолога. Переливание только отмытых индивидуально подобранных эритроцитов. Курс терапии стероидными гормонами. Санацию полости рта следует проводить в стационарных условиях с большой осторожностью, не вызывая травмы десны. Местное кровотечение останавливают с использованием гемостатической губки, капрофера, аминокапроновой кислоты, 3% раствора перекиси водорода.

Синдром Лази

• Синдром Лази относится к иммунодефицитным состояни­ям, характеризуется постоянным повышением температуры тела и появлением стойких стоматитов и гингивитов, обуслов­ленных нейтропенией и нарушением подвижности фагоцитов. Заболевание может быть врожденным и приобретенным; не­редко появляется при длительно текущих инфекционных за­болеваниях. У некоторых пациентов выявляется воспаление с эрозией и кровоточивостью из слизистой оболочки в углах рта, вызы­ваемое кокковой флорой и грибками, трещинами и болезненностью при открывании рта.  Определенный интерес для стоматолога представляет лимфома (лимфосаркома) Беркитта, вызываемая вирусом Эпштейна-Барра. Забо­левание, как правило, начинается остро с появления опухоле­вого узла в нижней челюсти по типу остеомиелита, выявляет­ся безболезнное припухание в области нижней или верхней челюсти, слюнных и щитовидной железе, сердце, печени, поч­ках костях и половых железах. Периферические лимфатичес­кие узлы не увеличены. Другой разновидностью лимфосарком является болезнь Алибера-Базена (множественные грибовидные папилломатозные разраста­ния). Заболевание протекает как грибовидный микоз. На сли­зистой оболочке полости рта появляются инфильтраты, кото­рые в последующем изъязвляются с образованием глубоких язв. Изменения в полости рта сочетаются с изменениями кож­ных покровов. В дальнейшем заболевание протекает хрони­чески, нередко сочетаясь с лимфо- или миелолейкозом. В тя­желых случай прогноз неблагоприятный. Симптоматическая терапия локальных проявлений в полости рта без лечения основного заболевания неэффективна.

Синдром Бехчета

• Болезнь Бехчета (кожно-слизисто-увеальный синдром, большой афтоз Турена, рецидивирующий гипопионирит, септический иридоциклит, септический ирит) - системное заболевание слизистых оболочек, характеризующееся тремя рецидивирующими симптомами: афтами на слизистой оболочке рта и наружных половых органах, а также гипопиониритом.
• Заболевание как синдром впервые было описано турецким дерматологом Behcet и впоследствии получило название "синдром Бехчета". Описанный синдром включает в себя три симптома: рецидивирующие афты на слизистой оболочке рта и наружных половых органах, а также поражение глаз (чаще обоих), проявляющееся в виде гипопионирита, иногда приводящего к слепоте. У больных с синдромом Бехчета нередко возникают кожные проявления (высыпания узелковой эритемы, пиодермия, васкулиты), а также поражения суставов и нервной системы.
• Tourine (1941) описал заболевание - большой афтоз, которое клинически характеризуется рецидивирующими высыпаниями афт на слизистой оболочке рта, наружных половых органов и кишечника с развитием узловатых эритем и тромбофлебитов.
• При синдроме Бехчета на коже нередко возникают рецидивирующая узловатая эритема, пиодермические элементы. При синдроме Бехчета имеется патергия кожи в местах незначительных травм. Например, в местах биопсии, внутрикожных инъекций появляются различные гнойничковые элементы, что очень характерно для синдрома Бехчета. Считают, что при патергии диагноз синдрома Бехчета может быть поставлен на основании лишь двух симптомов - афт на слизистой оболочке рта и высыпаний на половых органах.
• Нередко процесс осложняется ревматоидным поражением мягких тканей и суставов, кровоизлияниями (вследствие повышенной ломкости сосудов), рецидивирующими тромбозами и тромбофлебитами. Афтозные высыпания могут распространяться
• Появление на месте инъекции воспалительного инфильтрата с распадом тканей в его центре на слизистую оболочку гортани, трахеи, глотки, пищевода, кишечника, иногда отмечают припухлость слюнных и слезных желез и поражение нервной системы. Описаны случаи летальных исходов. Синдром Бехчета характеризуется хроническим рецидивирующим течением и нарастанием всех клинических проявлений от рецидива к рецидиву.

Синдром Пламмера-Винсона

• Патологическое дисфагическое состояние, обусловленное сужением пищевода и атрофией эпителия верхних отделов ЖКТ на фоне железодефицитной анемии. Проявляется затруднениями глотания в сочетании с бледностью кожи и слизистых, головокружениями, болезненностью и покраснением языка, трещинами в углах рта, сухостью кожи, деформацией ногтевых пластин.
• Клиническая картина заболевания развивается постепенно. Вначале возникают признаки анемического синдрома: бледность кожи, слизистых оболочек, быстрая утомляемость, головные боли и головокружение, нечеткость зрения, учащение пульса, снижение артериального давления. Типичные симптомы сидеропенической дисфагии — воспалительная атрофия слизистой оболочки языка, которая проявляется его покраснением, жжением, сглаженностью, сухостью, болезненностью при пережевывании пищи. Характерно выделение небольшого количества вязкой слюны, появление чувствительных трещин в углах губ (ангулярный хейлит). У многих пациентов выявляется кератоконъюнктивит, кожа становится сухой, ногти — ложкообразными, отмечаются признаки себореи. При прогрессировании заболевания обнаруживается дисфагия (нарушение глотания) вначале твердой, а затем и жидкой пищи. Возможны боли и тяжесть в левом подреберье, обусловленные увеличением селезенки. Типично сезонное обострение синдрома в весенний

Синдром Коплика-Филатова

• Являются одним из первых симптомов кори. Преимущественно проявляются на слизистой оболочке щек в области моляров. На ограниченном Участке гиперемированной слизистой оболочки появляются беловато-зеленые папулы за 2-3 дня до тотального высыпания патологических элементов кори на коже и слизистой оболочке полости рта. Лечение основного заболевания. Тщательная гигиена полости рта: полоскания 0,02% раствором хлоргексидина.

Анемический синдром

• В настоящее время участились случаи проявления анемического синдрома в ротовой полости. Все чаще стоматологи начинают замечать эти изменения во время приема. И будучи студентками стоматологического факультета, нам захотелось разобраться с этой непростой задачей и узнать, как проявляются изменения в ротовой полости при анемическом синдроме.

• Анемия - это состояние, которое характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови и уменьшением количества эритроцитов [2].

• Гемолитическая анемия - это группа таких заболеваний, которые характеризуется снижением времени жизнедеятельности эритроцитов (в норме 120 дней) и увеличением явления деструкции эритроцитов по сравнению с их образованием в костном мозге [10]. Стоит отметить, что при диагностике анемий гемолитического типа особый акцент в клиническом статусе ставится на исследовании у больных кожи, слизистых оболочек, печени, селезенки и почек [7]. При этом пациенты отмечают неприятный, гнилостный запах изо рта. Наблюдают кровоточивость десен, которая может быть спонтанной при нанесении мелких травм слизистой оболочки полости рта в период гемолитического криза. Также могут появляться долго незаживающие язвы, которые образуются при механической травме или при наличии неполноценного ортопедического протеза, или ортодонтической конструкции. В зависимости от течения процесса изменяется цвет зубов от желтого до серо-грязного и отмечается частое поражение твердых тканей зубов кариесом. В редких случаях может отмечается желтушность слизистой оболочки полости рта. Пациенты отмечают извращение вкуса (расстройство вкусовой чувствительности), преобладает чувство горечи. Язык блестящий, гладкий, болезненный и резко чувствителен (порог реакции на раздражитель уменьшается). У некоторых пациентов может нарушаться прикус из-за чрезмерной гипертрофии альвеолярного края: зубы выдвигаются, тем самым образуются большие промежутки между ними, также может формироваться остеопороз челюстей.

• Инфекционно – воспалительный синдром включает несколько заболеваний. То есть при наличии острого лейкоза у пациента может быть обнаружен:

• Язвенно – некротический стоматит,
• Простой герпес,
• Кандидоз полости рта;
• Афтоз Сеттена.

Гиперпластический синдром

• Гиперпластический синдром при остром лейкозе проявляется в полости рта – гиперпластическим гингивитом. Сначала заболевания отек десневых сосочков увеличивается, со временем коронки зубов могут быть полностью прикрыты гипертрофированными десневыми сосочками.

Литература

• Банченко Г.В. Сочетанные заболевания слизистой оболочки полости рта и внутренних органов.- М.: Медицина, 1979.- 190 с.

• Боровский Е В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболоч­ки рта - 2-е изд. , перераб. и доп. - М.: Медицина, 1991.- 320 с.

• Заболевания слизистой оболочки рта и губ / Под ред. проф. Е. В. Боров­ского, проф. А. Л Машкиллейсона.- М.: Медицина, 1984.- 400 с.

• Третьякович А.Г., Борисенко Л.Г., Пищинский И.А. Дифференциальная диагностика и принципы лечения заболеваний слизистой оболочки по­лости рта: Учеб.-метод. пособие.- 2-е изд., перераб. и доп..- Мн. : БГМУ, 2005.- 66 с.