Симптомы поражения черепно мозговых нервов. Синдромы поражения черепномозговых нервов I. Обонятельный нерв
 Скачать 286.14 Kb.
|
|
Синдромы поражения черепно -мозговых нервов I. Обонятельный нерв ( n. olfactorius) и центры обоняния Жалобы и симптомы поражения. Гипосмия, аносмия, гиперосмия, пароосмия обонятельные галлюцинации . Одностороннее снижение обоняния указывает на поражение нерва или подкоркового обонятельного центра на той же стороне и в передней черепной ямке. Двусторонняя аносмия свидетельствует о различных видах ринитов. Обонятельные галлюцинации обусловлены раздражением обонятельных центров в коре. Методы исследования и диагностические пробы. Дают определить запах с каждой стороны известного ароматического вещества (настойку валерианы, мятные капли и др.), кроме резких, например, алкоголя и табака (из-за раздражения тройничного нерва). Противоположный носовой ход при этом закрываю ваткой. II. Зрительный нерв ( n. opticus) и зрительные центры Жалобы на снижение зрения вплоть до слепоты, сужение полей зрения , цветные искры в глазах. Симптомы поражения. Гомонимная гемианопсия - выпадение одноименных половин поля зрения. Гетеронимная гемтанопсия (битемпоральная, биназальная) - выпадение различных участков поля зрения Квадрантной гемианопсией – выпадение четверти поля зрения. Зрительная агнозия - больной видит, по не узнает людей и окружающие его предметы, а также не может читать, хотя и видит буквы. Поражение зрительного нерва. Односторонняя слепота или снижение остроты зрения на оба глаза – при поражении на участках от сетчатки до хиазмы , застойный диск, папиллит, атрофия (первичная и вторичная), центральная и парацентральная скотома , концентрическое сужение поля зрения , редко секторальная скотома Поражение зрительного перекреста (хиазмальный синдром). Битемпоральная гемианопсия – выпадение наружных половин поля зрения – при поражении внутренней части хиазмы, или квадрантная гемианопсия, альтитудинопсия (обычно двухсторонняя), атрофия зрительного нерва , редко парацентральная скотома. Биназальная гемианопсия – выпадение внутренних половин поля зреня – при поражении наружной части хиазмы. Поражение зрительного тракта Контрлатеральная гомонимная гемианопсия (выпадение одноименных половин поля зрения). Поражение зрительной лучистости Контрлатеральная гомонимная гемианопсия, квандрантная гемианопсия (одно или двусторонняя) иногда в сочетании с фотопсиями и отрицательными скотомами – при поражении корковых центров зрения. Поражение затылочной доли Квандрантная гемианопсия (часто при сохраненном центральном зрении). Методы исследования и диагностические пробы. Исследование начинают с определения остроты зрения, которую выявляют простейшими приемами; чтением, счетом количества пальцев кисти у обследуемого на различных расстояниях. При поражении зрительного нерва можно обнаружить амблиопию, амавроз или скотому. Для исследования цветоощущения используют цветные рисунки или специальные таблицы. В большинстве случаев у больных отмечается нарушение восприятия красного и зеленого цвета. Затем определяют поле зрения. Для этого больной усаживается напротив врача на расстоянии 1—1,2 м, закрывает ладонью один глаз, за вторым смотрит на переносицу врача, который поочередно перемещает палец своей кисти снаружи внутрь, сверху вниз и снизу вверх, а больной словом «вижу» сигнализирует о моменте появления пальца. Вначале исследуют поле зрения на белый цвет, а затем — на красный, зеленый и синий (отдельно проверяют поле зрения каждого глаза). Нормальные границы полейзрения (в град) приведены в таблице: Цвет Кнаружи Кнутри Кверху Книзу Белый 90 60 60 70 Красный 75 40 40 45 Зеленый 55 30 30 40 Синий 85 50 45 60 Изменения на глазном дне. 1. Застойный диск - следствие повышенного внутричерепного давления и обычно наблюдается при объемных процессах головного мозга, реже — при менингоэнцефалитах, гидроцефалии. Атрофия зрительного нерва, обусловленная застойным диском (или невритом зрительного нерва), называется вторичной. 2. Простая, или первичная (серая), атрофия зрительного нерванаблюдается при спинной сухотке. При первичной атрофии у больных рассеянным склерозом наблюдается бледность височных половин дисков. Первичная атрофия, являющаяся следствием опухолей гипофиза, нередко выявляется в сочетании с акромегалическим синдромом. При опухолях лобной доли часто отмечается атрофия зрительного нерва на стороне патологического очага и застойный диск на противоположном глазу. Для дифференциальной диагностики гемианопсии и односторонней пространственной агнозии (поражение теменной доли, особенно правой), врач помещает свои руки перед лицом больного так, чтобы они попадали в разные половины полей зрения и просит его посчитать пальцы. При агнозии больной будет считать пальцы только на одной руке. Гемианоптическая зрачковая реакция Вернике (заключается в сужении зрачка при освещении сетчатки в области слепого пятна – при поражении шпорной борозды на одноименной стороне). III. Глазодвигательный нерв ( n. oculomotorius) Жалобы Опущение верхнего века, двоение в глазах, косоглазие. Симптомы поражения Паралич мышцы поднимающей верхнее веко, расширением зрачка (за счет преимущественного воздействия n.sympathicus на мышцу, расширяющей зрачок), расходящимся косоглазием (за счет снижения тонуса верхней прямой, медиальной прямой, нижней прямой и нижней косой мышц), нарушение аккомодации (за счет пареза ресничной мышцы)и двоением в глазах . На стороне поражения глазное яблоко повернуто кнаружи . Ядерное поражение – при синдроме Фовиля. Методы исследования и диагностические пробы глазодвигательных нервов Состояние глазодвигательного отводящего и блокового черепных нервов исследуют одновременно: устанавливают величину и равномерность глазных щелей, объем движений глазных яблок, расположение их в орбите и мышечный тонус век, а также равномерность зрачков, их форму, фотореакции, наличие двоения в глазах. Миоз может отмечаться при спинной сухотке, после закапывания глаз пилокарпином, эзерином, а также у лиц пожилого возраста и у страдающих морфинизмом. Он может также выявляться во время сна. Мидриаз наблюдается при испуге, базедовой болезни, сифилисе нервной системы, энцефалитах, пищевых интоксикациях (ботулизм, отравление грибами) и т. д., а также во время припадков эпилепсии. Односторонний мидриаз часто возникает при поражении глазодвигательного нерва Деформация зрачков чаще при сифилисе нервной системы, при местных процессах в радужной оболочке глаза. Исследуют прямую и содружественную реакцию зрачков на свет. Если фотореакции вялые, их можно сенсибилизировать щипками за ушной раковиной или в области шеи. При исследовании реакции зрачков на свет обследуемому предлагают смотреть вдаль. Врач закрывает своими ладонями глаза обследуемого, которые под ладонями остаются открытыми, затем быстрыми движениями поочередно отнимает кисти от его лица, наблюдая при этом за состоянием зрачка. Сужение зрачка при воздействии света называется прямой реакцией. Содружественную реакцию наблюдают на открытом глазу в момент закрытия или освещения другого глаза. Полное отсутствие реакции зрачков на свет называется рефлекторной неподвижностью. Реакция зрачков на аккомодацию выражается в том, что при взгляде вдаль они расширяются, а при взгляде на близкий предмет суживаются. Реакцию на конвергенцию исследуют, предлагая больному смотреть вдаль, затем к верхушке его носа приближают молоточек или палец и просят смотреть на него. При этом отмечается приведение глазных яблок к носу (конвергенция). При диплопии уточняют ее характер. Фукса симптом – больному в положении сидя предлагают смотреть вниз, при этом на стороне поражения глазодвигательного нерва верхнее веко непроизвольно будет подниматься вверх, что расценивается как положительный симптом. Часто наблюдается при восстановлении функции нерва. IV. Блоковый нерв Жалобы Двоение в глазах при взгляде вниз. Симптомы поражения . Проявляется сходящимся косоглазием. Синдромы Бильшовского симптом – при изолированном поражении нерва, больной обычно держит голову несколько наклоненной к противоположному плечу, впереди книзу. Такое положение помогает избегать двоения в глазах. Сиптом Бильшовского заключается в том, что при наклоне головы несколько кзади и к одноименному плечу – косоглазие становится особенно заметным. V. Тройничный нерв ( n. trigeminus) Жалобы При поражении двигательных волокон - на отвисание нижней челюсти . При поражении глазного нерва отмечается болезненность в области глазницы , верхнечелюстного – болезненность в подглазничной и при поражении нижнечелюстного – болезненность в подбородочной области Герпетические высыпания и выпадение всех видов чувствительности на половине лица – при поражении тройничного узла. Боль в зоне иннервации – при раздражении (невралгии), возможно с непроизвольным сокращением жевательной мускулатуры , реже слюнотечением, гипергидрозом, гиперемией отдельных участков лица. Симптомы поражения . При двустороннем поражении двигательных волокон отмечается паралич и атрофия жевательных мышц, снижениеихтонуса, снижение или отсутствие нижнечелюстного рефлекса. При поражении чувствительных ядер нарушение чувствительности отмечается на половине лица по диссоциированному типу. При поражении ветвей – гипостезия в зоне их иннервации, болезненность при пальпации точеквыхода ветвей. При поражении тройничного узла ( синдром тройничного узла ) - герпетические высыпания на лице, особенно в области иннервации глазного нерва, на деснах и слизистой щек, роговице с последующем кератитом, боль и зуд в этой области и выпадение всех видовчувствительности на половине лица . При поражении чувствительного ядра в стволе мозга – выпадение чувствительности по сегментарному типу. Методы исследования и диагностические пробы и синдромы Исследуют места выхода ветвей тройничного нерва. Далее проверяют тактильную, болевую и температурную, а также глубокую чувствительность по ветвям и сегментам, для чего проводят исследование от наружного слухового прохода к носу или наоборот. Костена синдром характеризуется появлением односторонней лицевой боли, боли в ухе, глоссодинией, нарушением жевания, нарушением слуха и головокружением, невралгией нерва. Связан с поражением височно-нижне-челюстного сустава , часто при неправильной подгонке зубных протезов. Редера синдром – характеризуется односторонней мигреноподобной болью с парастезией в орбитальной области, возникающих обычно по утрам и стихающей к середине дня, иногда сопровождается гомолатеральным синдромом, параличом латеральной прямой мышцы глаза, тошнотой и рвотой. Очаг в области тройничного узла. VI. Отводящий нерв ( n. abducens) Жалобы на косоглазие и иногда двоение в глазах. Симптомы поражения . Сходящееся косоглазие (из-за слабости наружной прямой мышцы глаза). VII. Лицевой нерв ( n. facialis) Жалобы . Невозможность наморщить лоб, нахмурить брови, закрыть глаз, оскалить зубы, надуть щеки, нарушение вкуса, гиперакузия, нарушение слюноотделения и сухость глаза. Симптомы поражения Проявляется парезом или параличем всех мимических мышц на стороне поражения или отдельных мышечных групп. У больных с поражением лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения отмечается лагофтальм. При процессах выше отхождения chorda tympani отмечают, кроме парезов – расстройство вкуса на передних 2/3 спинки языка. Поражение над n.stapedius – присоединяется гиперакузия , при поражении выше n.petrosus major – нарушение слюноотделения и сухостью глаза . При поражении на уровне мосто-мозжечкового угла – паралич нерва сочетается с поражением VIII нерва, мозжечковыми расстройствами на стороне очага и пирамидной недостаточностью на противоположной. При локализации очага в стволе поражение нерва сочетается с парезом отводящего нерва . При локализации процесса в коре головного мозга отмечаются изолированные парезы отдельных мышц. Коленчатого ганглия (узла коленца, Гунта, Рамзая, Ханта) синдром – боль в ухе с иррадиацией в лицо, затылок, шею, герпетические высыпания наружного слухового прохода, барабанной перепонки, ушной раковине, реже на лице, волосистой части головы, языке, небе, иногда парез лицевой мускулатуры, поражение или отсутствие вкуса в области передних 2\3 спинки языка, уменьшением слезо- и слюноотделения и отсутствием роговичного рефлекса на этой половине лица, гипестезия в области наружного слухового прохода, а нередко половины лица, иногда звон в ухе, снижение слуха, головокружение, горизонтальный нистагм. Методы исследования и диагностические пробы. Больному предлагают закрыть глаза, поднять вверх брови или нахмурить их, оскалить зубы, надуть щеки, засмеяться, посвистеть, при этом наблюдается симметричность этих движений с обеих сторон. Ама (Бенуа) мигательно -жевательный симптом – сидящего с открытыми глазами больного просят производить жевательные движения. При поражении лицевого нерва, положительном симптоме, происходит закрывание глаз. Белла симптом – при периферических парезах нерва – при попытке больного сомкнуть веки, на стороне поражения глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи, появляется птоз, глазная щель полностью не смыкается. При гипертиреозе данный симпто м двусторонний. Брикнера симптом – полное или частичное несмыкание век при слуховом раздражении на стороне поражения. Вертенберга (вибрации век) синдром – больному предлагают закрыть глаза, при этом врач кладет свои большие пальцы на верхние веки и осторожно пытается поднять их, преодолевая сопротивление больного. Отмечается легкая вибрация век, которую можно обнаружить, приложив дистальные фаланги I-III пальцев к вискам и слегка оттягивая кнаружи углы глаз. На стороне пареза вибрация значительно ослабевает. Выражен симптом при центральных и периферических парезах. Виллиса симптом – гиперемия парализованной половины лица при периферическом параличе нерва (за счет анастамозов с тройничным нервом). Дюпюи -Дютана синдром – при взгляде больного вниз оба верхних века опускаются содружественно, а при попытке закрыть глаза в этом положении – здоровый глаз закроется, а на больной стороне верхнее веко стремительно поднимается вверх. Отмечается при периферических парезах нерва. «Заячьего глаза» симптом – на стороне периферического паралича нерва глазная щель остается приоткрытой. Колле сиптом – вызывается при многократном и быстром закрывании и открывании глаз. На стороне поражения нерва отмечается более широкое и более быстрое открывание глаза. Лазарева симптом – ассиметрия сокращения лицевой мускулатуры при постукиваниипо скуловой дуге. Наблюдается при центральном поражении лицевого нерва. На стороне лица, противоположной очагу в головном мозге отсутствует или снижен рефлекс. Ревильо симптом – при поочередном закрывании глаз на стороне пораженного нерва глаз полностью не закрывается. Наблюдается при периферических параличах лицевого нерва. Ресниц симптом – при закрывании глаз на пораженной стороне значительно виднее концы выступающих ресниц. Россолимо -Мелькерсона-Розенталя синдром – сочетание рецидивирующего поражения лицевого нерва, упорных хронических отеков лица в области верхнего века и губ, испещрение языка бороздами различного направления. Нередко сочетание с ннарушениями слуха, вкуса, болью в области сосцевидного отростка , ощущение сухости в глазах или наличием симптома «крокодиловых слез». Синдром неясной этиологии. Хеерфордта синдром – поражение лицевого нерва, околоушной слюнной железы в сочетании с глазными симптомами – воспалением сосудистой оболочки зрительного нерва. VIII. Преддверно -улитковый (слуховой) нерв (n.vestibulocohlearis) Жалобы При поражении улитковой части – снижение слуха до глухоты , иногда обострение слуха, шум, свист, гул, потрескивание и др., слуховые галлюцинации . При поражении преддверной части – системное головокружение , часто приступообразного характера шаткость и неустойчивость при ходьбе Симптомы поражения. Симптомы нарушения слуха при поражении улитковой части (гипоакузия , гиперакузия), слуховые галлюцинации (поражение коркового анализатора в височной доле). При поражении преддверной части – нистагм, атаксия (усиливающаяся при закрытии глаз), положительная проба Ромберга. Снижение слуха, небольшие нарушения на аудиограмме в сочетании с головокружением, тошнотой, рвотой и нистагмом свидетельствуют о поражении преддверно-улиткового нерва в области мосто-мозжечкового угла. Методы исследования и диагностические пробы. Заключаются в определении остроты слуха (улиткового корешка нерва) и состояния преддверной части. После расспроса о состоянии слуха проверяют его остроту шепотной и громкой речью. В норме шепотная речь слышна на расстоянии не менее 7 м. Если обследуемый плохо слышит шепотную речь, слух проверяют громкой речью. При этом больной должен стать к врачу боком и смотреть прямо перед собой, закрыв одно ухо пальцем. Обследование слуха дополняют определением воздушной и костной проводимости с помощью проб Ринне, Вебера и Швабаха. Состояние преддверного корешка исследуют, вращая больного на стуле. IX. Языко -глоточный нерв (n. glossopharingeus) Жалобы Проявляется расстройством вкуса на задней трети языка, расстройство глотания, осиплость голоса. Симптомы поражения . Снижение глоточного рефлекса, рефлекса с мягкого неба, свисание мягкого неба на стороне поражения, отклонение язычка в здоровую сторону, поражение голосовой связки . При ядерном поражении – синдромы Авелиса, Джексона, Шмидта. Методы исследования и диагностические пробы (см. блуждающий нерв) «Занавеса» симптом – когда больной произносит широко открытым ртом букву «а» или «е», видно, как задняя стенка глотки, подобно занавесу, смещается от больной стороны к здоровой. X. Блуждающий нерв. ( n. vagus) Жалобы на поперхивание , выливание пищи через ноздри, носовой оттенок голоса, хрипота, изменения пульса , дыхания и деятельности пищеварительного тракта Симптомы поражения . Характеризуется парезом мягкого неба , свисанием его на стороне поражения, снижение или отсутствие глоточного рефлексаирефлекса с мягкого неба, парезом голосовых связок , нарушением глотания . При одностороннем поражении симптомы выражены слабо. Возможныизменения пульса, дыхания и деятельности пищеварительного тракта. Ядерные поражения – при синдромах Авелиса, Джексона , Шмидта. Методы исследования и диагностические пробы . Блуждающий и языкоглоточный исследуют одновременно, при этом уточняют форму и положение мягкого неба и язычка, сохранность акта глотания жидкой и плотной пищи, голоса, глоточных рефлексов и вкуса в области задней трети тела языка. Для этого больному предлагают широко открыть рот и произнести «а-а-а», следя за состоянием мягкого неба, дужек и язычка. Проверяют акт глотания и сохранность вкуса. Последний исследуют нанесением на язык капли раствора сахара, уксусной кислоты, хлорида натрия или настойки полыни. Перед нанесением раствора больной должен прополоскать рот. Вкусовые восприятия поочередно проверяют слева и справа на симметричных участках тела языка, паралич голосовой связки определяется при ларингоскопии. XI. Добавочный нерв (n. accessorius) Жалобы на опущение надплечья и плеча на стороне поражения, затруднение его поднятия и ограничение поворота головы в противоположную сторону, ограничиваются подъем верхней конечности выше горизонтальной линии и приведение лопаток к средней линии, пожимание плечом Симптомы поражения. Гипотрофия или атрофия грудинно-ключичео-сосцевидной мышцы и частично трапецевидной мышцы. При порожении ядра – синдром Шмидта. Методы исследования и диагностические пробы. Больному предлагают делать повороты головой в стороны, вперед и назад, пожимать плечами. Определяют наличие атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний в мышцах боковой области шеи. Для исследования грудино-ключично-сосцевидной мышцы больному предлагают поворачивать голову, преодолевая сопротивление, оказываемое кистью врача, расположенной на подбородке больного. Состояние трапециевидной мышцы выявляют при пожимании плечами и отведении их назад. При поражении XI нерва или его ядра затрудняется поворот головы в непораженную сторону, отмечается опущение плеча на пора- женной стороне. Может обнаруживаться гипотрофия грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. XII. Подъязычный нерв. Жалобы на нарушение речи, жевания, глотания , нарушение подвижности языка. Симптомы поражения. Атрофия мышц половины языка, иногда с фибриллярными поддергиваниями , девиация языка в сторону пораженного нерва. При поражении ядра, корешка или нерва наблюдается паралич мышц половины языка по периферическому типу: верхушка языка отклоняется в пораженную сторону в результате преобладания мышечного тонуса в непораженной половине языка отмечается атрофия мышц, язык на этой половине истончен и сморщен, иногда отмечаются фибриллярные подергивания (поражение ядра). При поражении корково-бульбарного пути верхушка языка отклоняется в непораженную сторону, наблюдаются также и другие признаки центрального паралича мышц языка. Изолированное поражение XII нерва отмечается редко, чаще оно обнаруживается при альтернирующих синдромах. Методы исследования и диагностические пробы. Осуществляется при проверке расположения языка во рту и его движениях. Проверяются роговичный, конъюнктивальный, глоточный и подкорковые рефлексы. Осмотром определяют положение головы, туловища и конечностей, симметричность мышечной конфигурации на туловище и конечностях, форму кистей, стоп, расположение плеч и особенно лопаток, а также состояние позвоночного столба; выявляют трофические нарушения в отдельных мышцам и группах мышц на конечностях и туловище. Сочетанные поражения черепных нервов Пораженные нервы Синдромы Клиника III - глазодвигательный IV – блоковый V - тройничный VI - отводящий Боннэ синдром пещеристой ниши Характеризуется наличием офтальмоплегии , одностороннего экзофтальма , и признаков поражения тройничного нерва на этой же стороне с симптомами вегетативных нарушений. IX – языко-глоточный X - блуждающий XI - добавочный XII - подъязычный Вилларе синдром (задней глоточной области) Проявляется параличем верхнего отдела глотки с нарушением глотания твердой пищи, односторонним параличем мягкого неба и зева, анестезией парализованных областей, потерей чувствительности на задней трети спинки языка , наличием с. Горнера , односторонним параличем голосовых связок , грудинно - ключично-сосцевидной и трапецевидной мыщц . Очаг локализуется в области задней стенки глотки. Почти все ЧМН Гарсена синдром Одностороннее поражение всех черепных нервов при плоских метастатических опухолях в области одной половины основания черепа. Характерно отсутствие симптомов повышенного внутричерепного давления, признаков поражения пирамидного пути и чувствительности. VI - отводящий IV – блоковый III - глазодвигательный V - тройничный Градениго синдром Характеризуется парезом отводящего нерва , иногда и блокового и глазодвигательного, тройничного нерва за счет воспаления среднего уха с поражением сосцевидных ячеек, болью в височно-теменной области головы на пораженной стороне. V - тройничный VI - отводящий VII - лицевой Золдана синкинезия Характеризуется подниманием птозированного верхнего века в момент открывания рта и опусканием век при закрытии рта. Наблюдается при поражении стволовых образований с нарушением функции V,VI,VII нервов. IX – языко-глоточный X – блуждающий XI – добавочный XII - подъязычный Колле -Сикара синдром Признаки поражения этих нервов по периферическому типу при опухолях и переломах основания черепа (трещина проходит через яремное и рваное отверстия). Симтомы – расстройство вкуса, глотания, осиплость голоса, снижение глоточного рефлекса, рефлекса с мягкого неба, свисание мягкого неба, отклонение язычка в здоровую сторону, поражение голосовой связки, парез мягкого неба, гипотрофия и атрофия грудино-ключично - сосцевидной мышцы , частично трапецевидной , затруднение поворота головы, нарушение подвижности языка. VII - лицевой VIII - слуховой Ляница внутреннего слухового прохода синдром Чаще всего встречается при невриноме VIII нерва. Клинически – признаки периферического поражения лицевого нерва и снижение слуха на стороне поражения, иногда шум в ухе на этой же стороне. III - глазодвигательный IV - блоковый VI - отводящий V - тройничный Толоза -Ханта синдром Клинически – сверлящая боль внутри глазницы , поражение всех глазодвигательных нервов , верхней ветви тройничного нерва, каротидных периартериальных симпатических волокон и даже зрительного нерва, и проявляется - односторонним сужением глазной щели , экзофтальмом , полным или частичным синдромом Горнера , частичной или полной офтальмоплегией , гипостезией в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва и двоение в глазах Наблюдается при поражении наружной стенки пещеристого синуса (пахименингит, периостит, фиброзит области верхней орбитальной щели). Болевая офтальмоплегия длится в течении нескольких дней и недель, характерна спонтанная ремиссия. Рецидив – через несколько месяцев, лет. |