Система пищеварения. Система пищеварения Особенности обследования у детей

• Название: Система пищеварения Особенности обследования у детей
• Анкор: Система пищеварения.
• Дата: 11.09.2021
• Размер: 412.89 Kb.
• Имя файла: Sistema_pischevarenia.pptx
• Тип: Документы; #231497

Система пищеварения

Особенности обследования у детей.

Анатомо-физиологические особенности.

Органы пищеварения новорожденного недостаточно зрелы и приспособлены переваривать только материнское мо­локо.
Слизистая оболочка полости рта нежна и богато кровоснабжена.
Слюноотделение в первые месяцы жиз­ни незначительно, слизистая оболочка полости рта ос­тается сухой.
С 3 - 4 месяцев количество отделяемой слюны увеличивается.
В первое время, когда у ребенка еще не выработался рефлекс заглатывания слюны, за­полняющей полость рта, наблюдается слюнотечение.


Желудок у детей маленький. Его физиологический объем после начала кормления быстро увеличивается и к концу первого года ребенка желудок вмещает 250-300 мл.
У детей первых лет жизни отмечается функ­циональная и анатомическая недостаточность кардиального сфинктера желудка, причем формирование его завершается лишь к 8 годам.


Пилорический сфинктер, наоборот, функционально хорошо развит уже при рождении, что при относительно слабо развитой кардиальной части приво­дит к легкому возникновению у детей срыгивания и рвоты.
Активность ферментов желудка низкая.


В результате повышенной проницаемости стенок кишечника продукты неполного переваривания пищи и токсины легко проникают в сосуды, вызывая развитие токсикоза.
Длина тонкой кишки относительно боль­ше, что является компенсаторным приспособлением, т. к. из-за низкой активности желудочных ферментов ведущую роль в процессе пищеварения выполняет тон­кая кишка.


Большая длина и растяжимость брыжей­ки способствуют легкости возникновения инвагина­ции кишечных петель.
Короткий сальник снижает воз­можность отграничения перитонита.
Слабая фиксация слизистой оболочки прямой кишки у детей раннего возраста способствует ее легкому выпадению при не­устойчивом стуле (диарее или запоре).


Печень у новорожденного большая и занимает все правое, а также левое подреберье.
Нижний край ее мож­но прощупать до 7 лет.
Функции печени еще не со­вершенны, особенно барьерная, обеспечивающая нейт­рализацию токсичных продуктов.
Этим объясняется частое развитие токсикозов при различных заболева­ниях.
Малое количество желчи способствует ограниче­нию усвоения жира и выделению его с испражнения­ми (стеаторея).


До первого кормления желудочно-кишечный тракт новорожденного стерилен.
Характер флоры в толстом кишечнике в дальнейшем во многом зависит от вида вскармливания:
при грудном вскармливании преоб­ладают бифидумбактерии;
при введении молочных сме­сей -ацидофильная палочка, энтерококки.
У детей пос­ле года преобладают энтерококки и кишечная палоч­ка.


Нормальная микрофлора кишечника выполняет три основные функции:
создает иммунологический барь­ер, окончательно переваривает остатки пищи синтези­рует витамины и ферменты.


Характер стула ребенка зависит от вида вскармли­вания и микробной флоры, заселяющей кишечник.
У детей, находящихся на грудном вскармливании, ис­пражнения кашицеобразные, желтые, с кисловатым запахом.
При получении молочных смесей стул становится пастообразным, крошковидным, беловато-желтой окраски с неприятным гнилостным запахом.

Методика исследования органов пищеварения

I. Жалобы. Наиболее характерными являются жа­лобы на:
боли в животе (локализация, характер, время по­явления, связь с приемом пищи);
нарушение аппетита;
диспептические расстройства (изжога, тошно­та, рвота, нарушение стула, метеоризм);

II. Анамнез.

При сборе анамнеза особое внимание уделяют:
особенностям вскармливания на первом году жизни;
перенесенным заболеваниям (особенно кишеч­ным);
вкусовым особенностям;
аллергологическому анамнезу.

III.Осмотр

Осмотр проводится при дневном освещении или лампах дневного света.
Осматривают губы, полость рта (состояние слизистой оболочки щек, десен, твердого, мягкого нёба, миндалин), зубы.
Осмотр живота прово­дится в положении больного стоя и лежа, обращают внимание на форму, размеры, участие в акте дыхания, симметричность, наличие видимой перистальтики, ве­нозной сети.
В последнюю очередь осматривают об­ласть ануса.
Для этого необходимо слегка раздвинуть ягодицы и обратить внимание на кожу вокруг ануса, его податливость или зияние.
Осматривают и опреде­ляют характер стула.

IV.Пальпация

Пальпация проводится теплыми, мягкими ру­ками.
Движения осуществляют медленно, осторожно, постепенно приближаясь к месту предполагаемого по­ражения, и так же осторожно переходят от поверхност­ной к глубокой пальпации, отвлекая ребенка разгово­рами, игрушками, яркими картинками.
Пальпацию живота у старших детей проводят стоя и лежа, у ма­леньких — лежа.


Пациент должен лежать на кушет­ке или кровати без подушки с вытянутыми вдоль ту­ловища руками и чуть согнутыми в коленях ногами.
Исследователь сидит с правой стороны от больного, вни­мательно наблюдая за его мимической реакцией.
Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями.
Она дает возможность оп­ределить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки.
Проводится по часовой стрелке, начиная с правой подвздошной области.


При проведении глубокой пальпации выявляют:
болезнен­ные точки, наличие инфильтратов, определяют состоя­ние внутренних органов (печени, желудка, селезенки» кишечника), их характеристики (форму, размеры, плот­ность, степень подвижности, болезненность) .


У маленьких детей глубокую пальпацию проводят одной рукой, которую кладут на брюшную стенку и делают как бы три движения:
вглубь живота, к задней брюшной стенке;
затем вверх, как бы поддевая орган;
вновь вниз, как бы соскальзывая с органа.


У детей старшего возраста (с выраженной подкож­ной клетчаткой) глубокую пальпацию проводят бима­нуально;
одну руку кладут на поясничную область ниже XII ребра, другую — на переднюю брюшную стен­ку в правом или левом подреберье;
затем сближают руки (рукой, находящейся сзади, как бы подталкивают орган).


Условное разделение области живота

а — эпигастральная

область

6 — мезогастральная

область

в — гипогастральная

1 -

1-эпигастрий

2-подреберье

3-пупочная область

4-фланки

5-надлобковая область

6-подвздошная область

1 -

1.Слепая кишка

2.Правая почка

3.Печень

4.Желудок

5.Поджнлудочная железа, селезёнка

6.Левая почка

7.Сигмовидная кишка

8.Мочевой пузырь

9.Тонкий кишечник

V. Перкуссия

Перкуссия дает возможность определить вели­чину органа и наличие свободной жидкости в брюш­ной полости.
Перкуссию печени проводят от более ясного звука (тимпанического) к тупому над органом, располагая палец-плессиметр параллельно предполагаемой грани­цы.
Верхний край печени определяют по среднеключичной линии методом тихой перкуссии;
нижний край — по передней подмышечной линии, среднеключичной и срединной линиям. Определение размеров печени по Курлову возмож­но лишь у детей с 5-7 лет.

Определение размеров печени по способу Курлова у детей старше 7 лет.

1 - 2-определение размера по правой средин­но-ключичной линии;

3-4-определение раз­мера по срединной линии;

3-5-определение косого размера.

Желчепузырные симптомы.

Желчепузырные симптомы:
симптом Кера: большой палец левой руки рас­положить в области точки Кера, большой палец правой руки — в симметричную точку слева. На глубоком вдохе — боль в точке Кера при положительной реак­ции;
симптом Ортнера: появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому XII ребру, на выдохе такой боли нет;


симптом Мерфи: при погружении пальцев руки ниже края реберной дуги в области проекции желчно­го пузыря (место, пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) в момент вдоха появляется резкая боль;
симптом Мюсси: болезненность при надавлива­нии между ножками правой грудино-ключично- сосце­видной мышцы.
В норме желчепузырные симптомы — отрицательные.


Для выявления свободной жидкости в брюшной полости одну руку помещают на боковую поверхность живота, а второй — поколачивают по другой боковой поверхности живота (возникает ощущение плеска воды) — явление флуктуации.
Уровень свободной жидкости в брюшной полости определяют в вертикальном положении больного


Чтобы отличить свободную жидкость в брюшной полости от наполненного мочевого пузыря, необходимо проводить перкуссию в положении лежа, начиная от пупочного кольца книзу направо и налево.
При появлении притупления, не снимая руки, повернуть ребенка на противоположный бок и вновь перкутировать в том же месте, при наличии жидкости в брюшной поло­сти притупление исчезает (жидкость перетекает в другое место).

VI. Аускультация.

Аускультация.
У здорового ребенка над брюш­иной полостью выслушивается перистальтика кишеч­ника.
Этот метод существенного диагностического зна­чения не имеет.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Аппетит. Снижение аппетита может быть следствием:
пато­логического процесса, неправильного воспитания, нера­ционально составленного режима кормления.
Избирательный аппетит отмечается в связи с непереносимостью неко­торых ингредиентов (белков, жиров, углеводов).


Например, при непере­носимости дисахаридов-лактозы, сахарозы, фруктозы и пр.-ребенок мо­жет отказаться от молочных продуктов, фруктов, сладостей.
У больных с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдается отвращение к жирной пище.
При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли, усиливающейся после приема пищи.


Об аппетите детей грудного возраста судят по продолжительности сосания и тому, как ребенок берет грудь матери.
Повышение аппетита (булимия) наблюдается реже и встречается у боль­ных хроническим панкреатитом или нарушением резорбции пищи в тонком кишечнике.
Быстрая насыщаемость отмечается у больных:
хроническими гастри­тами, заболеваниями печени и желчных путей.


Чувство постоянного голода характерно для больных хроническим панкреатитом (гиперинсулинизм).
Жажда наблюдается при поносах, рвотах, панкреатите.
Повышенная саливация встречается при аскаридозе, а также при забо­леваниях поджелудочной железы (вследствие компенсаторной работы слюнных желез).
Необычный привкус во рту (кислый, горький, металлический) отмечается при гастритах, заболеваниях печени.

Отрыжка.

Отрыжка-выход газа из желудка в полость рта (пустая отрыжка) или газа вместе с пищевой кашицей (отрыжка пищей).
Частые отрыжки у груд­ных детей отмечаются при заглатывании воздуха (аэрофагия).
Тухлая отрыжка возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита.
Отрыжка с резко кислым вкусом (обжи­гающим) отмечается при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит).
Отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевание печени, желчных путей).


Изжога-один из самых частых клинических симптомов при заболе­ваниях пищевода, желудка (при недостаточности кардии) и гепатобилиарной системы.
Тошнота-неприятное ощущение давления в подложечной области, не­редко сопровождается слабостью, слюнотечением, иногда холодным по­том.
Тошнота встречается как при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (поражение желчных путей, червеобразного отростка), так и при заболеваниях других органов и нередко предшествует рвоте.


Рвота-частый симптом у детей.
Чем моложе ребенок, тем легче она возникает.
Это явление обусловлено слабым развитием мускулатуры кардиального отдела и дна желудка и относительно мощным мышечным слоем его пилорической части.
Разновидностью рвоты является срыгивание, ко­торое в отличие от других видов рвоты возникает у ребенка легко, без усилия, без напряжения брюшного пресса и изменения общего состояния.
Рвота фонтаном у детей первых месяцев жизни наблюдается при пилоростенозе.


Характер рвоты позволяет предположить определенный вид патологии.
Например, центральная рвота часто наблюдается при заболеваниях нерв­ной системы, не связана с едой, чаще всего рвоте не предшествует тошнота.
Рвотные массы скудные, без запаха.
Рвота не улучшает состояния больного, у которого в клинической картине преобладают головная боль, нарушения зрения и сознания.
Признаки заболевания желудочно-кишечного тракта, как правило, отсутствуют.


Пищеводная рвота является поздним симптомом значительного расши­рения пищевода при дивертикулах, ахалазии и сужении нижних отделов.
Рвота возникает сразу после еды, рвотные массы необильные, состоят из непереваренной пищи, не имеют кислого вкуса и запаха.
Желудочная рвота возникает чаще всего на фоне заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь).
Она обычно связана с едой и приносит временное облегчение больному.
В рвотных массах обнаруживаются остат­ки непереваренной пищи, слизь, желчь, кровь (цвет «кофейной» гущи).


Кровавая рвота возникает при гастродуоденальных эрозиях и язвах, кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка.
При умеренной степени кровотечения рвотные массы имеют темно-коричневый цвет («ко­фейной гущи»).
Подобный цвет обусловлен превращением гемоглобина под воздействием соляной кислоты желудочного сока в солянокислый гематин.
Рвота (срыгивание) полным ртом темной неизмененной кровью со сгуст­ками позволяет заподозрить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии.


Кишечная рвота возникает при непроходимости кишечника.
Она обус­ловлена антиперистальтической волной, когда содержимое кишечника по­падает в желудок и входит в состав рвотных масс.
Рвота многократная, упорная, иногда с каловым запахом, ей предшествуют схваткообразные боли в животе.
Сопровождают кишечную рвоту задержка стула и газов.


Связь рвоты с болями в животе характерна для:
язвенной болезни, аппендицита, холецистита.
При язвенной болезни рвота уменьшает, а не­редко и купирует болевые ощущения, при заболеваниях же поджелудочной железы и желчных путей она не приносит облегчения.
Руминация (жвачка) является особым видом рвоты у детей грудного и более старшего возраста.
Она характеризуется обратным заглатыванием рвотных масс, при этом тошнота не отмечается.
При длительном сохра­нении жвачка переходит в фиксированный невроз.


Боли в животе могут быть связаны с приемом пищи или возникать независимо от еды.
В зависимости от времени возникновения различают ранние и поздние боли в животе.
Ранние боли, появляющиеся во время еды или в течение ближайшего получаса, наблюдаются при эзофагитах и гастритах. Эквивалентом ранних болей является чувство быстрого насыщения во время еды.
Поздние боли свойственны гастриту (антральному), дуодениту, гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.


Интенсивность болей уменьшается после приема пищи при:
антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Однако через некоторое время боли вновь усиливаются (мойнингамовский ритм болей).
Интенсивные и длительные колющие боли в правом подре­берье характерны для заболевания печени и особенно желчных путей.
Разнообразные по характеру боли (тупые, ноющие или острые, мучитель­ные) встречаются при поражении поджелудочной железы, особенно ее хвоста и тела.


Боли в эпигастральной области отмечаются при:
заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.
Боли в правом подреберье характерны для заболеваний:
печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, постбульбарного отдела двенадцатиперстной киш­ки, печеночного угла поперечной ободочной кишки.


Боли в левой подребер­ной области встречаются при заболеваниях:
желудка, хвоста поджелудочной железы, селезенки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки.


Боли в пупочной области наблюдаются:
при пупочных грыжах, поражении тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов.
Необходимо помнить, что дети раннего возраста при наличии у них болей в животе, как правило, указывают только на пупочную область.
Боли в боковых отделах живота могут возникать при поражении соответствующих отделов ободочной кишки, в лобковой области- при заболеваниях мочеполовой сферы.


Боли в паховой области наблюдаются при:
воспалении червеобразного отростка, заболеваниях слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, паховых грыжах.
Боли в левой паховой области встречаются при:
заболеваниях сигмовидной кишки,
Боли при заболеваниях прямой кишки нередко локализуются в области промежности.


Иррадиация болей
в правое плечо, лопатку встречается при заболеваниях печени и желчных путей, в оба подреберья-при дуоденитах, панкреатитах (отдает также в спину и поясницу).
Чувство давления вокруг пупка, тянущие боли, жжение пациенты ощущают при заболеваниях тонкого кишечника.


Интенсивные боли наблюдаются при поражениях толстого кишечника.
Чувство распирания в правом подреберье может быть обусловлено дискинетическими расстройствами желчевыводящих путей по гипотоническому типу. ,-
По характеру различают спаечные, спастические и дистензионные ооли.
Боли при спаечных процессах возникают на высоте перистальтики ки­шечника, их проявлению способствуют резкие движения больных, сотря­сения, перегибания и т.д.


Спастические боли встречаются при колитах, энтероколитах, остро возникают после приема грубой, острой пищи, холодной жидкости и про­текают по типу колик.
Дистензионные боли обусловливаются сильным растяжением кишечника газами и каловыми массами, сопровождаются вздутием кишечника.
Встре­чаются при спазме, опухоли или инвагинации кишечника.


Выявление периодичности и сезонности болей в животе играет нема­ловажное значение в распознавании патологии пищеварительной системы.
Чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия, а также возникновение и усиление болей в весенне-осенний период нередко отмечаются у больных язвенной болезнью.


При заболеваниях желудочно-кишечного тракта происходит изменение стула и акта дефекации (понос и запор).
Понос-учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого).
Наблюдается при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях.
Известен понос аллерги­ческий, неврогенный, гастрогенный, при заболеваниях поджелудочной же­лезы, при недостаточности некоторых ферментов кишечника (дисахаридозы), при гормональных нарушениях (тиреотоксикоз, аддисонова болезнь, сахарный диабет).


У здоровых детей иногда имеет место учащение стула (после каждого приема пищи), обусловленное наличием гастроилеоцекального и гастроилеоколонического рефлюкса.


О запоре говорят в том случае, если дефекация отсутствует в течение 24 ч.
Причинами могут быть:
механические препятствия в кишечнике, скопление кала в расширенных или удлиненных отрезках кишки, паралич перистальтики, нарушение акта дефекации из-за трещин прямой кишки


Склонность детей грудного возраста к запорам можно объяснить отно­сительно большой длиной кишечника.
Хронические запоры являются кар­динальным симптомом болезни Гиршпрунга (мегаколон или долихоколон)-аномалии развития толстого кишечника.
Видимая перистальтика у детей раннего возраста указывает на наличие пилороспазма.

Живот.

Резкое втяжение живота с повышением тонуса брюшных мышц отмечается при перитоните (если нет большого скопления жидкости).
Увеличение живота может быть при:
ожирении, метеоризме, асците, увеличении печени, селезенки, наличии опухоли, болезни Гиршпрунга.
Асимметрия живота встречается при увеличении отдельных паренхи­матозных органов или опухолях.


Выраженная венозная сеть в области живота свидетельствует о колла­теральном кровообращении из-за затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены (цирроз печени, портальная гипертензия).
Выраженное напряжение брюшной стенки («мышечная защита») выявля­ется при воспалении брюшины как висцеромоторный рефлекс (перитонит, аппендицит, холецистит).


Отсутствие перистальтических шумов («могильная тишина») характерно для атонии кишечника при перитоните.
Усиление кишечных шумов отме­чается при оживленной перистальтике кишечника (например, при инва­гинации).
При воспалительных процессах в кишке отмечаются болезненность и ограничение ее подвижности, что может быть обусловлено также корот­кой брыжейкой.


Болезненность кишки выявляется при различных заболеваниях: кишеч­ных инфекциях, язвенном колите, терминальном илеите (болезнь Крона), туберкулезе, гриппе и др.
Плотная тонкая кишка встречается при спастических состояниях.
Плотная толстая кишка- при запорах.
При атонии толстая кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками.
При мегаколоне она сильно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.

Печень.

Увеличение печени у детей возможно при:
гепатитах различной этиологии, циррозах печени, паразитарных заболеваниях, амилоидозе, ожирении печени, заболеваниях крови и внутрипеченочных желчных ходов, застое крови в результате нарушенного кровообращения, а также при многих детских инфекционных и неинфекционных заболеваниях, при этом может увеличиться плотность нижнего края печени.
У больных острым и реактивным гепатитом появляется его болезненность.


Для выявления патологического процесса в желчном пузыре и подже­лудочной железе существует большое количество симптомов, прямо или косвенно указывающих на поражение желчного пузыря, желчных ходов, поджелудочной железы.


У здоровых детей селезенка обычно не пальпируется.
Спленомегалия сопровождает многие забо­левания:
инфекции, болезни крови, опухолевые процессы, тромбоз селезёнки.


Для диагностики заболеваний органов пищеварения используют:
Фракционное дуоденальное зондирование;
Фракционное желудочное зондирование;
реогастрографию,
Рентгеновское исследование (р-графия желудка и 12-пёрстной кишки с барием, ирригоскопия);
Фиброгастроскопию;
Фиброколоноскопию;
Копрограмму, исследование на гельминты;
Микробиологическое исследование кала.