Систематич.десенсибилизация. Систематическая десенсибилизация по дж. Вольпе
 Скачать 27.12 Kb.
|
|
ТЕМА: СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ПО ДЖ. ВОЛЬПЕ Цель: ознакомление с методом систематической десенсибилизации по Дж. Вольпе. Задачи: Ознакомиться с историей создания метода И. Вольпе, основными положениями, лежащими в основе метода систематической десенсибилизации; Рассмотреть последовательность и содержание этапов процедуры систематической десенсибилизации; Отработать процедуру ввода клиента в состояние релаксации; Отработать процедуру составления иерархии ситуаций, провоцирующих страх; Отработать собственно десенсибилизацию человека к стимулам и ситуациям, вызывающим страх и тревогу. Материалы: бумага формата А-4, ручки Компентенции, приобретаемые на лабораторном занятии: В результате лабораторного занятия студент должен знать: понятие «десенсибилизация»; историю создания метода систематической десенсибилизации; процедуру проведения данного метода; уметь: составлять иерархию стимулов (пространственно-временных или тематических); входить в состояние релаксации; владеть: навыками проведения и прохождения процедуры систематической десенсибилизации. Ход занятия: Преподаватель знакомит группу с историей и основными положениями метода систематической десенсибилизации, с основными этапами процедуры; Группа делится на пары: один студент исполняет роль «психолога», второй – роль «клиента». «Психолог» вводит «клиента» в состояние релаксации. После достижения глубокой релаксации и выхода из этого состояния студенты меняются ролями и повторяют процедуру; Все члены группы составляют личную иерархию страхов. После завершения проводится обсуждение ситуаций, провоцирующих страх, обсуждается количество стимулов; Группа вновь делится на пары «психолог» – «клиент» и отрабатывает метод систематической десенсибилизации; После завершения процедуры студенты обсуждают впечатления от прохождения процедуры, делятся ощущениями, имевшими место, когда они исполняли роль «психолога» и роль «клиента». Материалы для лабораторного занятия Автором метода систематической десенсибилизации является доктор Джозеф Вольпе. В годы II мировой войны он был офицером медицинской службы Южноафриканской армии. Проходил службу в психиатрическом военном госпитале, отдельные пациенты которого страдали от так называемого «военного невроза», известного сегодня как посттравматическое стрессовое расстройство. Доктор Вольпе и его коллеги пытались использовать лекарственную терапию, чтобы помочь пациентам справиться с травмирующими воспоминаниями сражений, но результаты в целом были неудовлетворительными. Считают, что именно эти неудачи подтолкнули Вольпе к поиску новых методов лечения тревожных расстройств. В 1958 г. вышла в свет его книга «Психотерапия реципрокным торможением». В послевоенные годы Вольпе изучал модель тревожного невроза у котов. Невроз формировался следующим образом. На подопытное животное воздействовали электрическим током (в клетке был токопроводящий пол) в сочетании с сильными световыми и звуковыми раздражителями до тех пор, пока у несчастного кота не вырабатывалась стойкая паническая реакция на одно лишь приближение к клетке. После того, как фобия была сформирована, можно было исследовать эффективность различных методов лечения. Оказалось, что самым надёжным способом избавления от фобии было постепенное и систематическое предъявление вызывающих страх стимулов во время кормления животных. Вначале кота с фобией кормили в помещении, где находилась «ужасная» клетка, на определённом расстоянии от последней. Затем миску с едой ставили немного ближе к клетке, потом ещё ближе, потом внутри клетки… В конце концов животное «переучивалось» и могло совершенно спокойно чувствовать себя в той самой клетке, которая совсем недавно вызывала панику. Человек рождается бесстрашным. Маленький ребёнок не боится дотронуться до огня, споткнуться, упасть и т.п. Все эти страхи приходят потом. Вместе с полезными страхами часто приобретаются и бесполезные. Когда они становятся слишком сильными, их называют фобиями. Фобия — это приобретённый, «выученный» страх. Это очень важно. Ведь если человек может «научиться бояться», точно так же можно и «научиться не бояться». Именно на этом принципе основана так называемая «систематическая десенсибилизация». Слово «десенсибилизация» происходит от латинского sensibilis (чувственно воспринимаемый). Приставка «де» обозначает отделение, удаление, отмену, уменьшение, понижение. Термин «десенсибилизация» первоначально использовался в фотографии (в значении понижения чувствительности фотоплёнки) и в медицине при лечении аллергий. В последнем случае под десенсибилизацией подразумевалось уменьшение чувствительности организма к воздействию какого-либо вещества, обычно путём систематического применения этого вещества, начиная с наименьших доз. Метод систематической десенсибилизации – метод систематического постепенного уменьшения сензитивности (т.е. чувствительности) человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность, а, следовательно, и систематическое последовательное уменьшение уровня тревожности по отношению к этим объектам. Сама методика относительна проста: у человека находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызывается представление о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации клиент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации: от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх. В каком-то смысле страх похож на аллергию. При аллергии «обычное» вещество (клубника, шоколад, апельсины и т.п.) вызывает «необычную» реакцию (сыпь, зуд и т.д.). При фобии «обычная» ситуация тоже вызывает «необычную» (фобическую) реакцию. Попытка Дж.Вольпе использовать принципы лечения аллергии для избавления от фобий оказалась весьма успешной. Систематическая десенсибилизация стала первым действительно результативным методом лечения фобий. Эффективность этого метода была доказана множеством научных исследований. После прохождения курса десенсибилизации выздоровление наступает у 90% пациентов. Несмотря на очень солидный для психотерапевтического метода 50-летний «возраст», десенсибилизация до сих пор считается лучшим методом лечения любых фобий. Причём эффективность данного метода не зависит ни от интенсивности тревоги, ни от её продолжительности, ни от того, была ли фобия приобретена внезапно или постепенно. В чём состоит суть метода? Страх, тревога, фобия неразрывно связаны с напряжением. Нет напряжения — не может быть и страха. Иными словами, если человек сможет расслабиться в фобической ситуации, фобия исчезнет. Вольпе определял невротическое поведение как закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения. Тревожащая ситуация будь то она реальная или фантазируемая, вызывает у человека на самом деле тяжелые аффективные переживания и субъективные страдания. Высокая интенсивность тревожности и страхи приводят к дезорганизации и распаду сложных форм поведения. Примером может служить неспособность ученика, прекрасно знающего учебный предмет, справиться с контрольной работой или провал на утреннике в детском саду малыша, выучившего стихотворение, но не сумевшего его продекламировать в нужный момент. Сильное желание клиента избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с повышенной тревожностью и страхами, приводит к реакциям избегания травмирующих ситуаций как своеобразной формы защиты. Например, ученик прогуливает уроки, стараясь избежать опроса и контрольных работ при объективно-высокой степени усвоения учебного материала. Суть методики систематической десенсибилизации состоит в том, что страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх и стимулы антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание (противокондиционирование): не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. Иными словами, страх может быть устранён, если заменяется состоянием, противоположным страху. В психофизиологии это явление известно под названием «принцип реципрокного подавления». В экспериментах на животных для устранения тревоги использовалась пища. Но для человека этот стимул не подходит (может быть, за исключением маленьких детей). В результате проведённых исследований доктор Вольпе пришёл к выводу, что для взрослых людей лучшим способом формирования состояния, противоположного страху и напряжению, является нервно-мышечная релаксация по Джекобсону. Этапы процедуры систематической десенсибилизации Перед началом работы необходимо кратко разъяснить клиенту суть методики. 1) Обучение расслаблению (релаксации); 2) Построение иерархии стимулов, вызывающих страх; 3) Собственно десенсибилизация – соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией, т.е. сформирование реакции релаксации вместо реакции страха. 1 этап является подготовительным. Основной его задачей является обучение клиента способам регуляции состояний напряженности и релаксации. Для этого могут быть использованы различные методы: аутогенная тренировка, косвенное, прямое внушение, а в исключительных случаях гипнотическое воздействие. При работе с детьми наиболее часто используются методы косвенного и прямого вербального внушения.Тренировка по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов. В среднем обучение техникам расслабления может достигать около 7 недель. Если всё выполнялось правильно, то в конце обучения человек становится способным буквально за 20−30 секунд самостоятельно получить такое же расслабление, какое даёт, например, таблетка феназепама, транксена, ксанакса или другого транквилизатора — с той разницей, что лекарство действует через 30 минут и вызывает также сонливость, вялость; а релаксация приносит эффект через полминуты и не сопровождается нежелательными побочными эффектами. 2 этап. Задача – конструирование иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. В связи с тем, что у клиента могут быть различные страхи, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам (8−15 ситуаций). Для каждой группы клиент должен составить список: от самых легких ситуаций до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психологом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха такой ситуации (т.е. она не должна быть воображаемой). Иерархия страхов и тревог – это своего рода список вызывающих тревогу стимулов (ситуаций). Для каждой ситуации определяется уровень тревоги. Обычно потенциал вызывающих тревогу стимулов оценивают следующим образом. Принимается, что оценка «0» соответствует полному отсутствию чувства тревоги, а оценка «100» соответствует максимальной выраженности чувства тревоги, которое может возникнуть в связи с данным видом стимула. Таким образом, составляется иерархия стимулов - субъективная шкала тревоги. Ситуации, вызывающие тревогу, группируются по темам, например публичное выступление, сдача экзаменов, езда в общественном месте, общение с представителями противоположного пола. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди, применительно к каждой фобии. Различают два типа иерархии. В зависимости от того, как представлены элементы – стимулы вызывающие тревожность, различают: пространственно-временные и тематические иерархии. В пространственно-временной иерархии представлен один и тот же стимул, предмет или человек (например, доктор, Баба Яга, собака, милиционер и т.д.), или ситуация (ответ у доски, расставание с матерью) в различных временных (отдаленность событий во времени и постепенное приближение времени наступления события) и пространственных (уменьшение расстояния в пространстве) измерениях. То есть при конструировании иерархии пространственно-временного типа создается модель постепенного приближения клиента к вызывающему страх событию или предмету. В тематической иерархии стимул, вызывающий тревожность, варьируется по физическим свойствам и предметному значению для того, чтобы сконструировать последовательность различных предметов или событий, прогрессивно увеличивающих тревожность, связанных одной проблемной ситуацией. Таким образом, создается модель достаточно широкого круга ситуаций, объединенных общностью переживаний клиентом тревожности и страха при столкновении с ними. Иерархии второго типа способствуют обобщению умения клиента подавлять излишнюю тревожность при встрече с достаточно широким кругом ситуаций. Например, у клиента выявляется страх высоты. Психолог составляет иерархическую шкалу – перечень ситуаций и сцен, которые вызывают у клиента страх, начиная от слабого и до сильно выраженного. На первое место может быть поставлено слово «высота», потом вид открытой двери на балкон высотного этажа, затем сам балкон, вид асфальта и автомашин под балконом. В качестве примера можно привести 15 сцен из иерархии, составленной для клиента со страхом полетов в самолете: Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей садящихся в самолет. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря забронировать билет на самолет. Вы в своей спальне укладываете чемодан для поездки. Вы принимаете душ утром перед поездкой. Вы в такси по пути в аэропорт. Вы проходите регистрацию в аэропорту. Вы в зале ожидания и слышите о посадке на ваш рейс. Вы стоите в очереди перед трапом самолета. Вы сидите в самолете и слышите как начинает работать двигатель самолета. Самолет приходит в движение, вы слышите голос стюардессы «пристегните ремни». Вы смотрите в окно, когда самолет начинает разбегаться по дорожке. Вы смотрите в окно в то время, когда самолет собирается взлететь. Вы смотрите в окно, когда самолет отрывается от земли. 3 этап. Перед началом десенсебилизационной работы обсуждается методика обратной связи: информирование клиентом психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее – поднятием пальца левой руки. Затем организуется последовательное предъявление клиенту (находящемуся в состоянии релаксации) стимулов из сконструированной ранее иерархии, начиная с низшего элемента (практически не вызывающего тревожности) и постепенно переходя к более высоким. Предъявление стимулов может осуществляться вербально, in vivo (в реальной жизни). При работе со взрослыми клиентами стимулы предъявляются вербально как описание ситуаций и событий. От клиента же требуется представить эту ситуацию в воображении. Представление ситуации осуществляется согласно списку. Клиент воображает ситуацию 5-7 с. Затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Этот период длится до 20 с. Представление ситуации повторяется несколько раз. И если у пациента тревога не возникает, то переходят к следующей, более трудной ситуации. Например, консультант может сказать: «Теперь представьте, что вы думаете об экзаменах. До экзаменов остается три месяца, вы готовитесь к ним, сидя за своим столом...» Сначала клиентам предлагают представить сцену, вызывающую у них наименее выраженное чувство тревоги (в соответствии с выстроенной иерархией), и просят поднимать указательный палец при ощущении любой тревоги. Если клиенты не чувствуют никакой тревоги, через 5-10 с. консультанты просят клиентов прекратить представление данной сцены и вновь расслабиться. Через 30 - 50 с можно попросить клиентов вообразить ту же самую сцену снова. Если эта сцена опять не вызывает чувства тревоги, консультанты отменяют ее, в течение некоторого времени проводят процедуру расслабления и переходят к следующему пункту иерархии. В тех случаях когда клиент поднимает указательный палец, чтобы сообщить о возникновении чувства тревоги, сцену немедленно отменяют. Консультант просит клиента глубоко расслабиться и затем снова представить данную сцену один или несколько раз. Если сцена неоднократно вызывает тревогу, можно представить пункт иерархии, вызывающий менее выраженное чувство тревоги. Идеально сконструированная иерархия не должна вызывать тревожности при своем предъявлении. Предъявление последовательности элементов иерархии продолжается до тех пор, пока состояние покоя и отсутствие малейшей тревожности у клиента не будет сохраняться даже при предъявлении высшего элемента иерархии. В течение одного занятия отрабатывается 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуаций, возвращаются к предшествующей ситуации. При простых фобиях всего проводятся 4-5 сеансов, в сложных случаях – до 12 и более. Посредством тренировок можно достичь такого результата, когда представление о высоте у больного с гибсофобией уже не вызывает страха. После этого тренировки переносят из лаборатории в реальную действительность. К методу десенсибилизации in vivo, или в реальной жизни, обычно прибегают, если у клиентов возникают трудности с воображением или, напротив, ситуации уже достаточно проработаны в образном плане. Например: 1) клиента, который боится выступать публично, можно приводить в состояние релаксации в начале каждого занятия, предлагая ему поговорить с незнакомыми людьми в реальной ситуации. С каждым разом число собеседников следует увеличивать; кроме того, собеседники должны предъявлять к клиенту все более высокие требования. 2) Для развития уверенности в себе: сначала клиента побуждают опробовать "минимально эффективное высказывание" для достижения цели. Например, обращаясь к соседу в кинотеатре, сказать: "Не могли бы вы говорить немного потише? Мне плохо слышно" - и только затем прибегнуть к более категоричному высказыванию. Когда десенсибилизация осуществляется in vivo (в реальной жизни), а не в воображении: клиенту, находящемуся в состоянии релаксации, постепенно предъявляют предметы, ситуации, вызывающие страх или фобии - например, сталкивают лицом к лицу с аудиторией или показывают паука. При этом не стоит путать метод систематической десенсибилизации с методом «наводнения» или имплозивной терапии (Хоган, 1966), которая заключается во внезапном предъявлении клиенту сцен, вызывающих у него чрезвычайно сильную тревогу. Если десенсибилизация направлена на торможение страха, то методика «наводнения», напротив, основана на его максимальном переживании. В данном случае также составляется список пугающих ситуаций. Клиента просят с максимальной выразительностью вообразить ситуацию, вызывающую страх, свободно выражая все возникающие чувства. Цель терапевта - поддержание страха на максимально высоком уровне при переходе ко все новым и новым ситуациям из индивидуальной шкалы тревоги. При этом личность должна встретиться лицом к лицу со своими кошмарами, нередко идущими из детства, и разрушить привычный эмоциональный стереотип. Считается, что переживание очень сильного страха в условиях поддержки и безопасности способствует его угашению. Процедура длится до тех пор, пока тревога не иссякнет, на что в большинстве случаев требуется от 10 мин до 1 ч. Иногда клиенты оказываются настолько подавленными, что прерывают занятие. Однако применение метода «наводнения» нередко приводит к улучшению состояния при лечении разнообразных фобий. В целом же десенсибилизация признается более эффективной, чем метод «наводнения». Кроме того, десенсибилизация имеет дополнительное преимущество - это менее стрессовый метод. А. Лазарус (2000) описывает случай терапии, когда пациента больницы, боящегося заразиться полнотой вследствие телесного контакта с полными людьми, помещают (с его согласия) палату с очень полными пациентами, которые неизбежно будут к нему прикасаться. Спустя некоторое время страх телесного контакта с полными людьми исчез. Поскольку поведение бегства или предотвращения в данном случае невозможно, то происходит привыкание к стимулам, вызывающим страх, и само бегство становится не нужным. Десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным. Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку). Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии: 1). Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций. 2). Выявление любимого героя (или героев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить. 3). Начало ролевой игры. Ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя. 4). Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д. Методика, подобная эмотивному воображению, может быть использована и in vivo. Десенсибилизация может сочетаться с игровой терапией (у детей), творческим самовыражением (рисование, театрализация), телесной терапией, гештальттехниками, психоаналитической терапией. Но перед работой с клиентом необходимо несколько раз проанализировать запрос, понять причину обращения к психотерапевту и только тогда искать соответствующий метод лечения. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод систематической десенсибилизации эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения. |