Занятие №1. Системный подход к управлению качеством медицинской помощи
 Скачать 215.5 Kb.
|
Занятие № 1 Слайд 1 Система, системный подход, системный анализ и др. являются важными категориями при изучении здравоохранения. Слайд 2 (Понятие системы из словарей) С.И.Ожегов«Система - это определенный порядок в расположении и связи действий» Система - это целое, составленное из частей (элементов), находящихся в отношениях и связях друг с другом, образующих определенную целостность, единство. Перевод с греческого. Система - это комплекс элементов, находящихся во взаимодействии. Слайд 3 «Система - это совокупность взаимосвязанных элементов, образующая целостность или целое, состоящее из частей, упорядоченных по определенному закону или принципу.» Существует мнение, что наши успехи связаны с тем, насколько мы системно мыслим и подходим к решению тех или иных проблем охраны здоровья, а наши неудачи вызваны отступлением от системности. Слайд 4 «Система это материальный объект, возможности которой значительно больше, чем простая сумма возможностей составляющих ее элементы.» При этом целое не является арифметической суммой частей. Система не является простой суммой свойств входящих нее частей, а обладает новыми системными качествами Взаимодействие элементов в системе для достижения определенных целей позволяет получить совершенно новое качество. (3+3=9 , 6 больше 9) Рассмотрим понятие взаимосвязанных систем, воспользовавшись примером человеческого организма, который как, мы знаем, включает в себя множество систем. Если такая важная система, как система кровообращения, откажет полностью, человеческий организм перестанет функционировать. Если же система кровообращения, лишь снизит свою эффективность, человеческий организм будет продолжать функционировать, хотя и не столь эффективно как раньше. Проблемы, влияющие на систему, можно разделить на важные и незначительные. Например, очевидно важной проблемой является серьезная дисфункция сердца, поскольку это повлияет не только на систему кровообращения, но и на организм в целом. Наоборот, отморожение пальца ноги может рассматриваться как относительно незначительная проблема. Оно может привести к потере пальца, но влияние такой потери на функционирование организма в целом будет незначительным, особенно по сравнению с последствиями серьезной дисфункции сердца. Человеческий организм содержит множество систем, и нарушение функционирования любой из них влияет на функционирование остальных систем и на функционирование человеческого организма в целом. Слайд 5 «Медицинская организация – это система, которая превращает ресурсы в медицинские услуги. Функционирует внутри более крупной системы, с которой вступает в сложные взаимодействия. Нарушения функционирования в одной части системы вызывает трудности в других ее частях.» Слайд 6 «Системный подход к управлению медицинской организацией - это не набор каких-либо принципов для управления, а способ мышления по отношению к организации управлению». Применив системный подход к организациям, мы приходим к вполне очевидному выводу, о том, что изменение любой части организации должно иметь последствия для организации в целом, а масштаб последствий зависит от характера изменений и значимости изменяемой части организации Пример: 1. Если у вас, по разным причинам, задерживается обследование пациентов на амбулаторном приеме или в стационаре – будут удлиняться сроки лечения практически всех случаев (продолжительность случаев), что приведет к ухудшению качества оказания медицинской помощи, удорожанию стоимости случаев. 2. Юр.Алекс. приводил пример с уволившимся урологом. Конечно, помощь необходимо прикрепленному населению организовать, но на организацию в целом это отразиться незначительно. Хотя закуплены материалы, имеется оборудование, лекарственные препараты и т.д. Из этого следует, что мы должны понимать, как отделы или подразделения связаны с другими частями организации и какое влияние оказывают они на функционирование организации как целого. Если часть системы функционирует не эффективно, то это оказывает негативное влияние не только на деятельность системы в целом, но и на составляющие. Значимость отдельных частей системы различна. Улучшение работы ее критических составляющих (узких мест), часто не требующее значительных ресурсов, может значительно повысить ее эффективность в целом. Пример: 1.Течет унитаз:
Средств на это много не надо, а сэкономить можно или потерять на этом можно много. Бережное отношение к ремонту(дырки пробивать только по согласованию с ответственным лицом) Слайд 7 Таким образом: Системный подход к управлению медицинской организацией – это мысленный охват всех явлений как единое целое:
Слайд 8 «В медицинской организации можно выделить следующие наиболее важные элементы: • функциональное подразделение медицинской организации, участвующее в лечебно-диагностическом процессе; • ресурсы организации (кадровые, материальные, финансовые, информационные), требуемые для обеспечения их работы; • инфраструктуру (транспорт, склады, измерительное оборудование); Слайд 9 Медицинская организация как открытая система  Организация как открытая система. Так, она получает из окружающей среды ресурсы:
Ресурсы на основе определенных технологий (лечебно-диагностических, производственных др.) преобразуются в организации в медицинские услуги, информацию и передаются во внешнюю среду. Таким образом, в любой медицинской организации реализуются три процесса: получение ресурсов из внешней среды, производство и передача его во внешнюю среду. Слайд 10 (Иерархия) –порядок подчинения низших высшим «Организация» с французского языка переводится как строение, устройство чего-либо. В менеджменте понятие «Организация» используется для обозначения совокупности людей, групп объединений, объединенных для достижения какой-либо цели с использованием принципов разделения труда, обязанностей и на основе определенной структуры. Связь между подсистемами, службами строится по принципу иерархии. Каждый из двух или более уровней выступает как управляющий по отношению ко всем нижележащим и как управляемый, подчиненный по отношению к вышенаходящемуся. Принцип структурной организации сложных многоуровневых систем состоит в упорядочении взаимодействий между уровнями в порядке от высшего к низшему. Иерархия в организации систем необходима в связи с тем, что управление в них связано с получением, переработкой и использованием большого количества информации. Пример: Ярким примером иерархии владения информацией может служить лечение или консультирование пациентов с редко встречающимися заболеваниям: на уровне ЛПУ – 1 случай в год, в крае -10 20 случаев, в РФ – Федеральных клиникахт-1000 случаев в год. В иерархически построенной системе каждый уровень специализируется на выполнении определенного круга функций, причем на более высоких уровнях иерархии преимущественно осуществляются функции согласования, интеграции. На нижних уровнях используется конкретная охватывающая лишь отдельные стороны функционирования системы, информация, а на более высокие уровни поступает обобщенная информация, и принимаются решения, относящиеся к системе в целом. В состав медицинской организации входит ряд подсистем, созданных для выполнения специальных функций: производственная, сбыта, информационная. Слайд 11 • управляемую (объект) и управляющую (субъект); • социальную - совокупность работников, занятых в организации со сложным комплексом отношений между ними. Основу этой подсистемы составляет процесс кадровой работы: набор, подбор, отбор и расстановка кадров; их обучение и развитие, вознаграждение и обеспечение соответствующих условий работы; Пример: Прием на работу персонала тоже системный процесс, нем принимают участие …..Обучение тоже системный: повышение квалификации, постоянное обучение … • производственно-технологическую - лечебно-диагностическое и лабораторное оборудование, расходные материалы, финансовые средства, инструменты, энергия. Подсистема обеспечивает переработку входящих ресурсов в виде оказываемых услуг (продуктов), предлагаемых внешней среде; Пример: Наличие помещений (отремонтированных, свет, тепло…)Оборудование – техобслуживание, ремонт..).Расходные материалы –система по их заказу, поставки, хранению, использованию. • медико-экономическую - совокупность экономических процессов, происходящих в организации: движение денежных средств, соотношение издержек и выгод, другие клинико-экономические показатели; (управленческий учет). Пример: Анализ себестоимости услуги, стоимость случае по профилям, КСГ, управление издержками, соотношение цены и качества во всех элементах производственных и вспомогательных процессах • информационную - совокупность организационно-технических средств, обеспечивающих каналы и сети организации. Пример: Информационное обеспечение (программного) для организации оперативного статистическое учета, управленческого учета,… Слайд 12 (Иерархия) Таким образом, каждая медицинская организация представляет собой иерархическую систему со множеством взаимосвязанных подсистем. Важный шаг в системном подходе к процессу организации состоит в том, чтобы рассмотреть взаимоотношения между различными элементами или частями единой системы. Части должны быть определены не с целью их удобной классификации по тем или иным признакам, а так, чтобы было ясно видна их логическая и необходимая функциональная связь друг с другом и с системой в целом. Прежде чем перейти к взаимодействию систем внутри организации, сформулируем понятие «качества», «качества медицинской помощи», так как миссия, высшее предназначение всех наших организаций – оказание медицинской помощи своего уровня. Слайд 13 Качество Качество в словарях - « свойство» Значение слова Качество по Ожегову: Качество - Совокупность существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих предмет или явление от других и придающих ему определенность Spec  Значение слова Качество по Бизнес словарю: Качество - совокупность свойств, признаков товаров, материалов, услуг, работ, характеризующих их соответствие своему предназначению и предъявляемым к ним требованиям, а также способность удовлетворять потребностям и запросам пользователей. Большинство качественных характеристик определяется объективно на основе стандартов, договоров, контрактов. Значение слова Качество по Финансовому словарю: Качество - совокупность полезных свойств, позволяющих удовлетворять определенные материальные или духовные потребности. Характеризуется показателями надежности, долговечности, экономичности, художественно-эстетическими и др. Слайд 14 «Качество медицинской помощи — это совокупность её характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии.» Слайд 15 «Качественная услуга удовлетворяет все требования потребителей, явно высказанные и подразумеваемые, при минимальных возможных затратах. Три важных элемента:
Слайд 16 Таким образом: Качество – благо по определению.
Слайд 17 «Важность для пациентов Пациенты получают непосредственную выгоду от того, что их требования удовлетворяются, но и косвенную выгоду, поскольку в них укрепляется вера в то, что когда они обратятся к медикам в следующий раз, им предоставят качественное лечение». Пациенты, и их родственники, не обладающие специальными медицинскими познаниями, в основном оценивают отношение к пациенту медицинского персонала, комфортность организации медицинской помощи, включая быстроту и удобство. Пациенты и их родственники зачастую напуганы, обеспокоены, напряжены, подавлены и уязвимы. Эти чувства усиливаются по мере долгого ожидания из-за отсутствия нужной информации, проявления равнодушия к их нуждам и плохих бытовых условий. Должно быть сделано все возможное для того, чтобы ослабить эти чувства и улучшить впечатление, производимое на пациентов обращением с ним. Когда мы здоровы, мы легко миримся длинной очередью, невнимательностью и т.д. Оказавшись в роли пациента, мы становимся менее стойкими и терпимыми к плохому обслуживанию и более щедрыми в выражении признательности за хорошее обслуживание. Юлин случай. Пример: стоматолог, МРТ, отоляринголог.., врач, медицинская сестра должны комментировать выполняемые манипуляции… Для этого ресурсов не требуется. Но все это значительно повышает качество медицинской помощи. Слайд 18 Большинство работников пришли в здравоохранения, руководствуясь стремлением помочь людям, нуждающимся в помощи. Если предоставление услуг плохо организовано, работники чувствуют себя лишенными возможности обеспечить своим пациентам надлежащий уход, в результате появляется разочарование и демотивация. Важность для персонала (репутация) «Возможны следующие выгоды для персонала:
Слайд 19 «Важность для сокращения затрат Нетрудно убедить людей в том, что повышение качества выгодно как пациентам, так и персоналу. Труднее заставить людей признать, что повышение качества позволяет экономить деньги.» Чем выше профессиональный уровень работника, тем меньшими ресурсами он достигает результата. Естественно, что малоквалифицированный работник для достижения того же результата потратит значительно больше ресурсов. Проведены исследования с целью оценки издержек здравоохранения вследствие неспособности делать все правильно с первого раз: Слайд 20 Если хорошее качество не всегда обеспечивает экономию денег, то плохое качество всегда означает бесполезную трату денег. Пример: Неоплаты за некачественно оказанную медицинскую помощ; Из-за некачественно выполненных лабораторных исследованиях приходится их дублировать. Плохо выполненный ремонт- переделка, доп.расходы. Слайд 21 Эффект айсберга применительно к издержкам из-за сбоев означает, что выше ватерлинии наблюдаются очевидные проблемы, связанные с проверкой, переделкой, повторной проверкой, ответами на претензии, жалобы, неоплаты. Ниже ватерлинии скрываются более серьезные проблемы, включая потерю потребителей, невозобновление договоров, сверхурочные работы, простои оборудования и снижение трудовой морали. Слайд 22 «Качество услуги оценивается по ее самому слабому месту. Если прийдя в ресторан, вы получаете великолепную пиццу, но отвратительное обслуживание, вам вряд ли захочется посетить его еще раз. В этом суть дела. (Дж.Катберг, глава отдела продаж авиакомпании British Airways) Неудовлетворенный пациент может отложить следующее посещение врача, а такая задержка может привести к обострению болезни, которая потребует более длительного дискомфортного и дорогостоящего лечения. Слайд 23 (Рис.1, Стр. 8, книга 16.) В медицинской организации кроме конечного потребителя медицинских услуг (ПАЦИЕНТА) имеются многочисленные потребители вспомогательных и промежуточных услуг. Каждый работник или каждый отдел организации является одновременно потребителем предыдущего звена цепочки и поставщиком для последующего звена цепочки. Качество товаров и услуг, поставляемых конечному потребителю (обычно за пределами организации), зависит от того, в какой степени удовлетворены требования всех звеньев цепочки. Наряду с цепочками потребителей, существуют цепочки качества. Качество должно быть обеспечено в каждом звене. Разрыв цепочки качества в любом звене рано или поздно скажется на взаимоотношениях организации с пациентом. Именно работники, непосредственно контактирующие с пациентами, больше всего страдают от проблем, вызванных отсутствием истории болезни, или рентгеновского снимка, неприбытием транспорта или отсутствием чистого белья или исправной мебели, хотя сбои произошли раньше верхних звеньях цепочки. Медицинский работник может являться потребителем информации, услуг связи и транспорта, расходных материалов к медицинскому оборудованию и т.д. (Пример: обеспечение расходными материалами состоит из процесса составления заявки врача(медсестры) кабинета -старшей медсестры-главной медсестры – производитель расходных материалов - фирмы поставщики –перевозчики- прием на склад – выдача от главной –старшей –кабинет). Сбой может возникнуть на любом из этапов. Кроме того, плохое качество оборачивается дополнительными затратами и неблагоприятно влияют на трудовую мораль персонала. Очень неприятно сознавать невозможность работать эффективно, как хотелось из-за срывов в предшествующих звеньях цепочки. Общий вывод таков: качество зависит от удовлетворения требований всех потребителей, как внешних, так и внутренних. Даже если работник удалены от конечного потребителя, работник должны думать не только о своих непосредственных внутренних потребителей, но и о том, какое влияние услуги оказывают на удовлетворенность конечного потребителя, каковым в здравоохранении является ПАЦИЕНТ. Пример: Пациент по телефону записался на прием к врачу. Но его по ошибке записали на время, когда врач не работает… Успех деятельности любой медицинской организации зависит от потребителей, как внешних, так и внутренних, поэтому необходимо понимать их текущие и прогнозировать будущие потребности.(Для сокращения сроков записи по телефону «COOL –центр», необходимо владеть большим объемом информации, учесть в каком виде предоставить информацию о подготовке, условиях, сроках оказания услуг…. ) Без учета и удовлетворения запросов внутренних потребителей в медицинских организациях неизбежно снижается качество лечебно-диагностического процесса. Без учета удовлетворения потребностей потребителей медицинских услуг вообще теряется смысл функционирования системы здравоохранения как таковой. Поэтому новые стандарты должны быть направлены на удовлетворение не только конечного потребителя медицинских услуг, но и всех заинтересованных сторон. Слайд 24(85/15) «Брак порождают люди, они должны исключить его появление.» «85 % проблем с качеством обусловлены недостатком системы управления, и только 15 % происходит по вине работников» Каждую ошибку необходимо разобрать, выяснить по какой причине она случилась, разработать план мероприятий по недопущению. Слайд 25(качество-система) Таким образом качество – это системный процесс. Слайд 26 «Взаимодействие процессов в деятельности медицинской организации» Вся деятельность медицинской организации разбита на четыре группы процессов:
Модель демонстрирует внутренние взаимодействия и взаимосвязи процессов. Слайд 27 В медицинской организации можно выделить следующие процессы: основной, вспомогательный, управления и развития Слайд 28 Развитие – включает в себя процессы:
Управление – включает в себя процессы:
Слайд 29 « Группами процессов основной (лечебно-диагностической) деятельности являются:
Рассмотрим каждую группу. Слайд 30 Процессы взаимодействия лечащего врача с пациентом в лечебно-диагностическом процессе. Этот процесс является ядром всей деятельности медицинской организации, ее сутью и смыслом. Представить его можно в виде упрощенной трехфазной модели деятельности:
Слайд 31 Процессы взаимодействия лечащего врача с другими участниками лечебно-диагностического процесса. Этот процесс регламентирует, согласно назначенному курсу лечения пациента, взаимодействия лечащего врача с коллегами других функциональных служб (процедуры горизонтальной интеграции (объединение) лечебного процесса).
Слайд 32 Процессы взаимодействия главного врача с участниками и инфраструктурой лечебно-диагностического процесса определяет совокупность процедур вертикальной интеграции взаимодействий участников лечебного процесса согласно их функциональной подчиненности, которую можно определить, как группы процедур взаимодействий:
Слайд 33 Вспомогательные процессы деятельности медицинской организации можно разделить на группы процессов:
Слайд 34 Обеспечение основной деятельности
Слайд 35Поддержка административной деятельности
Слайд 36 Коммерческая деятельность (поддержка процессов развития)
Оказание платных медицинских услуг мы рассматриваем как вспомогательный процесс, в связи с тем, что средства, полученные от их оказания, могут быть использованы для развития – для любых нововведений. Слайд 37 Системный анализ деятельности медицинской организации с позиции «триады качества» Донабедиана можно сформулировать следующим обазом: Качество «результата» качества медицинской помощи зависит от качества «структуры» и «процесса». качество структуры: анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования качество процесса: анализ медицинских технологий качество результатов: анализ результатов Качество результата можно оценивать на трех уровнях: 1. По отношению к конкретному больному — в этом случае оценивается, насколько достигнутые результаты лечения данного пациента близки к возможным результатам его лечения с учетом клинического диагноза, возраста и т.д. 2. По отношению ко всем больным, обратившимся в ЛПУ за какой-либо период (обычно за год). В практике лечебных учреждений используется множество параметров, характеризующих качество результата лечения. Особое место среди них занимают: летальность, послеоперационная летальность, частота послеоперационных осложнений. 3. По отношению к населению в целом, т.е. качество результата медицинского обслуживания населения. Этот уровень оценки качества результата характеризуют показатели здоровья населения (заболеваемости, смертности, младенческой смертности, рождаемости и т. д.). Все составляющие качества связаны между собой и оказывают влияние друг на друга. При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приведет к неблагоприятным результатам лечения. Высокий уровень структурного качества — только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата. Значение использования системного подхода к управлению качеством В течение последнего десятилетия произошло значительное перевооружение медицинских организаций современной техникой и технологиями. Повсеместно стали доступны ультразвуковые методы визуализации, эндоскопические методы диагностики и лечения, широкий спектр лабораторных исследований, выполняющихся на современных анализаторах. Перестали быть редкостью Холтеровское мониторирование и суточное мониторирование артериального давления. Резко изменился спектр лекарственных средств: на смену малоэффективным пришли лекарства, доказано уменьшающие проявления болезней, существенно влияющих на продолжительность жизни. Расширилась доступность высокотехнологических методов оказания помощи: кардиологические и сосудистые операции, применение методов контактной и дистанционной литотрипсии в урологической практике, методов лапароскопии в лечении механической желтухи, бесплодия женщин; выпаривание грыжи, пункционной лазерной нуклеотомии в лечении остеохондроза и т.д. Все это требует вложений в ресурсную составляющую качества медицинской помощи. Возрастет значение выбора тех или иных технологий, лекарственных средств, на основе результатов клинико-экономического анализа. С учетом "триады Донабедиана" предполагается обеспечение качества через проведение на всех уровнях системы здравоохранения взаимосвязанных мероприятий в области оптимизации использования ресурсов,внедрения современных технологийи оценки получаемых результатов. Соответственно, можно выделить три основных укрупненных объекта стандартизации и три основных группы стандартов: - стандарты ресурсного обеспечения здравоохранения (требования к различным видам ресурсов: кадровым, материальным, финансовым, информационным); - стандарты процессов (технологий) в здравоохранении, включая административные; - стандарты результата (эффективности). Эффективные руководители постоянно стремятся к совершенствованию всех аспектов деятельности медицинской организации. Они четко представляют себе работу своих организаций как систему взаимосвязанных и взаимодействующих процессов. Их системный подход направлен на координацию всех аспектов. Таким образом, для результативного и эффективного функционирования медицинская организация должна управлять многочисленными взаимосвязанными видами своей деятельности. Слайд 38 «Существенная отличительная способность методологии системных исследований в здравоохранении – их непосредственная направленность на решение конкретных проблемных ситуаций и практических проблем управления качеством» Слайд 39 С целью повышения качества медицинской помощи необходимо шире использовать системный подход как фактор обеспечения эффективности медицинской помощи. Слайд 40 Системный подход обеспечивает: объективность, конкретность, полноту охвата исследуемых явлений, учет детерминизма. ( детерминизм от. лат determinare- определять, ограничивать – учение о взаимосвязи и взаимообусловленности) Слайд 41 «Рассмотрение сложной динамической системы здравоохранения в целом или во всяком случае крупных её блоков позволяет избежать ошибок, связанных с фрагментами, разрозненными, вырванными бездоказательно явлениями из общей цепи событий» (В.И. Кант, 1987г.) Слайд 42 Изучение роли элементов, их взаимоотношений и взаимосвязей способствует более правильному пониманию функций целого, позволяет обосновать ЗАКОНОМЕРНОСТИ развития системы и ОПТИМАЛЬНЫЙ режим её функционирования. Слайд 43 Оптимальность системы определяется размером местного ЭФФЕКТА, который прямо пропорционален:
Слайд 44( Схема) Работа над улучшением качества медицинской помощи постоянный процесс. Слайд 45 Подразделения и службы в медицинских организациях, медицинские работники, экономисты, юристы, хозяйственники и специалисты в области качества должны объединиться для сотрудничества Слайд 46 Заместитель руководителя медицинской организации эффективно действует, если:
Слайд 47 «Делай, что можешь, с тем, что имеешь, там, где ты есть.» Теодор Рузвельт
|