Задачи КДЛ Биохимия. Олейник Ю. Г. биохимия задачи -7,8. Ситуационная задача 7
 Скачать 97.5 Kb.
|
|
Ситуационная задача № 7 У 20- летнего студента, после возвращения из пешеходного туристического маршрута, появились симптомы гриппа, сопровождающиеся потерей аппетита, тошнотой и болями в правом подреберье. При обследовании печень пальпировалась и была болезненной. Через 2 дня развилась желтуха, моча стала более темной, а стул бледным. Молодой человек был госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом гепатит А. Биохимия крови:
Исследование мочи:
Какой биоматериал нужно взять для определения билирубина и уробилиногена? Для определения билирубина используют сыворотку крови (набирают венозную кровь в вакутайнер с активатором свертывания с красной крышкой) и мочу. Для определения уробилиногена берут мочу. Для определения билирубина и уробилиногена в моче используют всю порцию утренней мочи. Объясните механизм изменения показателей анализов крови при поступлении в отделение и динамику показателей через неделю? Пациент поступил в отделение в начале заболевания, для которого характерно значительное повышение АсАТ и АлАТ (наибольшие значения при остром вирусном гепатите А наблюдаются с первых дней возникновения симптомов до развития желтухи), что объясняется разрушением клеток печени. Содержание билирубина повышено (в основном за счет прямого билирубина на фоне нарушения целостности гепатацитов). Значения альбумина и ЩФ в пределах нормы. Через неделю после госпитализации наблюдается уменьшение значений АсАТ и АлАТ, что наблюдается от момента развития желтухи и свидетельствует о постепенном стихании заболевания, что обусловлено появлением IgG к антигену ВГА, а также активацей клеточного иммунитета (в течение 6-8 недель значения АсАТ и АлАТ будут постепенно снижаться и придут в норму). Содержание билирубина в крови значительно возросло, что является следствием нарушений захвата, конъюгации и экстракции билирубина. Уменьшения содержание альбумина свидетельствует о снижении синтетической способности печени. Увеличение ЩФ – признак нарушения выработки желчи и ее выведения в двенадцатиперстную кишку. Назовите, какой вид желтухи наблюдается в данном случае? В данном случае наблюдается паренхиматозная (печеночная) желтуха. Почему моча изменила свой цвет и стала темной, а экскременты приобрели светлый цвет? При паренхиматозной желтухе, которая развивается при вирусном гепатите, происходит повреждение гепатацитов, нарушается выделение прямого билирубина в желчные капилляры. Прямой билирубин попадает в кровь и его концентрация возрастает. На фоне снижения синтетической способности печени наблюдается уменьшение образования билирубин-глюкуронидов, что в свою очередь является причиной увеличения содержания непрямого билирубина в крови. Высокие концентрации билирубина в крови приводят к его появлению и в моче (прямой билирубин фильтруется почками и выводится с мочой, придавая ей темный цвет). Нарушение оттока желчи, а, следовательно, и нарушение поступления билирубина в кишечник приводит к снижению количества мезобилиногена и стеркобилиногена. В норме в нижних отделах толстого кишечника стеркобилиноген превращается в стеркобилин – пигмент, обуславливающий цвет кала. Таким образом, уменьшение количества стеркобилиногена в кишечнике, приводит к осветлению и даже к обесцвечиваю экскрементов. Какой специфический тест подтверждает данный диагноз? Для подтверждения диагноза вирусного гепатита А используют серотологические методы – определение специфических антител в сыворотке крови ИФА методом (подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров — анти-HAV IgM, который свидетельствуют о остром процесса и является диагностическим маркером ВГА, анти-HAV IgG, суммарных антител). Также для подтверждения вирусного гепатита А можно использовать молекулярно-генетический метод (определение РНГ ВГА методом ПЦР), однако этот способ подтверждения диагноза не находит широкого применения в клинической лабораторной практике. Ситуационная задача № 8 У 48 летней домохозяйки резко упало АД, доставлена машиной скорой помощи в реанимацию. В беседе с врачом она сообщила, что чувствует себя утомленной, и обнаружила у себя чёрный стул. Выявленная анемия в периферической крови позволила поставить предварительный диагноз желудочно-кишечного кровотечения. Биохимические показатели крови:
Какой биоматериал нужно взять для определения натрия и калия? Для определения натрия и калия используют сыворотку крови, для получения которой венозную кровь набирают в вакуумную пробирку с активатором свертывания (красная крышка) или вакуумную пробирку с желтой крышкой. Возможно, ли предположить заболевание почек по данным лабораторных исследований? Определение концентрации мочевины или креатинина в сыворотке крови используют для оценки функции почек. Если способность почек выводить мочевину и креатинин нарушается, они начинают накапливаться в крови и их сывороточные концентрации возрастают. Наиболее точно о функциональной способности почек судят по концентрации креатитнина. Увеличение концентрации мочевины может наблюдаться не только при ухудшении работы почек, но и при других патологических состояниях (кровотечения из жкт, хроническое голодание, высокобелковая диета, дегидратация, острая гемолитическая анемия, сердечная недостаточность и т.д.). Поэтому, в данном случае, умеренное увеличение содержания мочевины в крови при нормальном значении креатинина говорят о наличии внепочечной патологии. Может ли быть анемия при хронической почечной патологии? Да. В почках происходит образование эритропоэтина – гормона, контролирующий процесс эритропоэза в костном мозге. При хронической почечной патологии наблюдается уменьшение синтетической функции почек, как следствие – нарушение процесса образования эритропоэтина, что в свою очередь может привести к возникновению «почечной» анемии (анемии, возникающей на фоне нарушения синтеза эритропоэтина почками). Какие специфические тесты определяют для оценки фильтрационной способности почек? Наиболее часто для оценки фильтрационной способности почек используют скорость клубочковой фильтрации по клиренсу. Клиренс любой субстанции определяют по формуле Ван-Слайка. Для оценки фильтрационной способности почек используют пробу Реберга (скорость клубочковой фильтрации, клиренс эндогенного креатинина). Этот показатель оценивает эффективность работы почек по очищению крови от креатинина и выведения его с мочой. Т.е. проба Реберга отражает способность почек к очищению крови от балластного соединения. Креатинин, который образуется в организме человека, попадает в кровь и затем практически полностью фильтруется в почечных клубочках. При этом он не подвергается реабсорбции из мочи и превращениям. Таким образом, клиренс креатинина равняется клубочковой фильтрации почек. Снижение фильтрационной способности почек приведет к уменьшению выведения креатинина с мочой и увеличению его концентрации в крови. Проба Реберга - более чувствительным показателем почечной патологии, чем определение мочевины и креатинина в крови и может использоваться как маркер нарушения фильтрационной функции почек. Проба Кокрофта-Голда. Определение скорости фильтрации по формуле MDRD. Суть данной методики заключается в определении СКФ, исходя из пола, возраста и уровня креатинина сыворотки. Часто используется в определении функции почек у беременных. Нагрузочные пробы отражают почечный функциональный резерв и используются для оценки фильтрационной способности почек при нагрузке белком, аминокислотами или допамином (вводится внутривенно). Через 30 мин после нагрузки скорость клубочковой фильтрации должна возрасти на 30-50%. Если СКФ не увеличилось, это говорит о нарушении проницаемости почечного фильтра, развитии некоторых сосудистых патологий, хронической почечной недостаточности. Назовите причину увеличения мочевины сыворотки крови и охарактеризуйте данный субстрат? В данном случае у пациентки наблюдается увеличение содержания мочевины в сыворотке на фоне желудочно-кишечного кровотечения. Мочевина является конечным продуктом метаболизма белков в организме. Кровь, попадающая в пищеварительный тракт при желудочно-кишечном кровотечении, содержит в себе большие количества белка, который в кишечнике расщепляется до аминокислот. Аминокислоты всасываются в кровь. Часть из них расходуется на синтез белка в организме, а другая расщепляется до аммиака, воды и углекислого газа. Токсичный аммиак транспортируется в печень, где обезвреживается и превращается в мочевину, которая выводится из организма с мочой почками. Таким образом, увеличение всасывания белка в кишечнике по причине желудочно-кишечного кровотечения приводит к увеличению содержания мочевины в сыворотки крови. |