Главная страница
Навигация по странице:

  • Дополните ситуацию недостающими данными по своему усмотрению.

  • Напишите, какие ключевые (для получения информации важной для принятия решений) вопросы Вы зададите пациентке.

  • Запись в амбулаторной карте с дополнениями. - Жалобы

  • Анамнез жизни

  • Объективное исследование

  • Предварительный диагноз

  • Диагностика

  • Обоснуйте свои действия, диагноз, принятые решения по лечению , тактике и т.д.

  • Этапность назначения терапии.

    		•

    Ситуационная задача ХСН. Ситуационная задача ХСН. Полякова. Ситуационная задача хсн 1


    Скачать 337.49 Kb.
    НазваниеСитуационная задача хсн 1
    АнкорСитуационная задача ХСН.
    Дата02.06.2020
    Размер337.49 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаСитуационная задача ХСН. Полякова.docx
    ТипЗадача
    #127320

    Ситуационная задача ХСН 1

    Вы в роли участкового врача пришли на вызов домой к хроническому пациенту с известной сердечно-сосудистой патологией, проживающему на Вашем участке.

    Женщине 69 лет. 10 лет назад она перенесла не Q-ИМ. Более 20 лет АГ. Последние 2 года объем доступных физических нагрузок резко снижен из-за одышки, слабости, из-за чего основное время пациентка проводит в своей квартире (проживает с родственниками), ежедневно выходит на прогулку: посидеть у подъезда и пройти 100 – 200 м медленным темпом.

    Вызов сделан в связи со значительным ухудшением состояния, невозможностью самостоятельного передвижения из-за одышки. Ухудшение постепенное в течение недели. Два дня назад ночью вызывала «скорую помощь» в связи с усилением одышки, появлением кашля при попытке принять горизонтальное положение тела. Была зарегистрирована ЭКГ. Со слов, без признаков новой коронарной патологии. После проведенного лечения состояние существенно улучшилось. Было рекомендовано вызвать участкового врача.

    Из объективного статуса.

    Выраженные отеки нижних конечностей, отечность брюшной стенки, кожи поясничной области. ЧД 20 в 1 минуту. При аускультации легких выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью, влажные мелкопузырчатые хрипы ниже углов лопаток с обеих сторон. Тоны сердца значительно приглушены, аритмичны, ЧСС 115 -120 в 1 минуту. АД 120 и 70 мм рт. ст.

    Принимает фуросемид 40 - 60 мг ежедневно в течение 2 недель, считает, что он не облегчает отеки, как это было раньше. Продолжает прием 10 мг лизиноприла, но не каждый день из-за низкого АД (ранее АД 120 -140 мм рт. ст. на фоне терапии). Спиронолактон принимает также нерегулярно. Розувастатин 10 мг, аспирин 100 мг.

    От предложенной врачом скорой помощи доставки в стационар пациентка отказалась из-за боязни заболеть коронавирусной инфекцией. В семье контактных нет.

    Задание.

    1. Дополните ситуацию недостающими данными по своему усмотрению.

    Пациентка давно страдает фибрилляцией предсердий, антикоагулянт самостоятельно отменила из-за назойливых носовых кровотечений.

    1. Напишите, какие ключевые (для получения информации важной для принятия решений) вопросы Вы зададите пациентке.

    Какие жалобы беспокоят на данный момент?

    • Есть ли боли за грудиной, какого характера, иррадиация?

    • Усиливается одышка, боли за грудиной при физической нагрузке?

    • Сколько метров пациентка может пройти по ровной местности без одышки?

    • Длительность одышки/боли за грудиной.

    • Снимается ли одышка/боли за грудиной нитроглицерином?

    - Страдаете ли вы сахарным диабетом?
    -Контролируете ли уровень сахара, холестерина в крови?
    - Есть ли в анамнезе ОНМК?
    -Есть ли аллергия на лекарственные препараты?
    -Сколько примерно литров жидкости выпиваете в день?
    -С чем связываете ухудшение состояния?
    - Курите ли вы?

    1. Запись в амбулаторной карте с дополнениями.

    - Жалобы: на одышку при малейшей физической нагрузке, Выраженные отеки нижних конечностей, отечность брюшной стенки, кожи поясничной области.

    - Анамнез заболевания: страдает АГ более 20 лет. 10 лет назад перенесла не Q-ИМ. Последние 2 года объем доступных физических нагрузок резко снижен из-за одышки, слабости, из-за чего основное время проводит в своей квартире (проживает с родственниками), ежедневно выходит на прогулку: посидеть у подъезда и пройти 100 – 200 м медленным темпом.

    Два дня назад ночью вызывала «скорую помощь» в связи с усилением одышки, появлением кашля при попытке принять горизонтальное положение тела. Была зарегистрирована ЭКГ. Со слов, без признаков новой коронарной патологии. От предложенной врачом скорой помощи доставки в стационар пациентка отказалась из-за боязни заболеть коронавирусной инфекцией. В семье контактных нет.

    Принимает фуросемид 40 - 60 мг ежедневно в течение 2 недель, считает, что он не облегчает отеки, как это было раньше. Продолжает прием 10 мг лизиноприла, но не каждый день из-за низкого АД (ранее АД 120 -140 мм рт. ст. на фоне терапии). Спиронолактон принимает также нерегулярно. Розувастатин 10 мг, аспирин 100 мг.

    Данный вызов сделан в связи со значительным ухудшением состояния, невозможностью самостоятельного передвижения из-за одышки. Ухудшение постепенное в течение недели.

    - Анамнез жизни: 1-ый ребенок в семье, росла и развивалась б/о. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Мать страдала ГБ с 40лет, в 61 год перенесла ИМ, отец умер от «болезни сердца» в 54 года.

    - Объективное исследование: Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые чистые обычной окраски, влажности. Выраженные отеки нижних конечностей, отечность брюшной стенки, кожи поясничной области. Рост – 180 см. Вес – 102 кг. (ИМТ – 31,4 кг/м2).

    ЧД 20 в 1 минуту. При аускультации легких выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью, влажные мелкопузырчатые хрипы ниже углов лопаток с обеих сторон.

    Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца значительно приглушены, аритмичны, выслушивается систолический шум над аортой. ЧСС 115 -120 в 1 минуту. АД 120 и 70 мм рт. ст.

    Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

    - Предварительный диагноз:

    ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (не-Q ИМ от 2010 г.).  Постоянная ФП тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I ст. (ИМТ= 31,4 кг/м2). Целевое АД 130-139/70-79 мм рт. ст. ХСН IIБ, ФК 3-4. Декомпенсация ХСН с развитием сердечной астмы

    - Диагностика:

    • Общий клинический анализ крови + тромбоциты.

    Биохимический анализ крови (глюкоза венозной крови, креатинин+ расчет скорости клубочковой фильтрации в мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD-EPI, общий холестерин, ХС-ЛПВ, ХС-ЛНП, ТГ, К, Na, мочевая кислота), Мозговой натрийуретический пептид (BNP), N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида, NT-proBNP

    • Общий анализ мочи с определением альбуминурии.

    • Электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ.

    • СМАД, домашнее мониторирование артериального давления «ДМАД».

    • Рентгенография ОГК.

    • Исследование глазного дна.

    • Нагрузочные пробы: велоэргометрия, тредмил-тест.

    • Эхо-КГ.

    • УЗИ БЦА и артерий нижних конечностей.

    • Консультация пульмонолога с целью исключения ХОБЛ



    1. Обоснуйте свои действия, диагноз, принятые решения по лечению, тактике и т.д.

    ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (не-Q ИМ от 2010 г.). поставлен на основании данных анамнеза.

    Постоянная ФП тахисистолическая форма поставлен на основании анамнеза , данных объективного обследования (тоны сердца аритмичны, ЧСС 115-120 ударов в минуту).

    Гипертоническая болезнь III стадии так как имеется фибрилляция предсердий и СН.

    Контролируемая АГ так как цифры АД 120/70 мм. рт. ст.

    Риск 4 (очень высокий) так как есть ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания.

    Ожирение I ст. (ИМТ= 31,4 кг/м2) на основании индекса масса тела.

    Целевое АД 130-139/70-79 мм рт. ст. согласно данным последних клинических рекомендаций у людей старше 65 лет.

    ХСН IIБ (на основании жалоб на одышку, отёки, объективного исследования: Выраженные отеки нижних конечностей, отечность брюшной стенки, кожи поясничной области. ЧД 20 в 1 минуту. При аускультации легких выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью, влажные мелкопузырчатые хрипы ниже углов лопаток с обеих сторон.)

    ФК 4.



    Декомпенсация ХСН с развитием сердечной астмы (данные объективного анамнеза: При аускультации легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы ниже углов лопаток с обеих сторон )

    1. Какую этапность назначения терапии Вы предполагаете?

    Этапность назначения терапии.



    Лечение:

    • Немедикаментозное.

    • диета № 10 (повареная соль <5г/сут.; увеличение потребления растительной и ограничение потребления пищи животного происхождения);

    • Медикаментозое.

    • Бисопролол 5 мг утром (под контролем ЧСС; контролем АД);

    • Юперио 100 мг 2 раза/сут (Применение данного комплекса возможно не раньше чем через 36 ч после отмены ингибитора АПФ, т.к. в случае одновременного применения может возникнуть ангионевротический отек).

    В зависимости от переносимости дозу следует увеличивать в 2 раза каждые 2-4 недели вплоть до достижения целевой (максимальной суточной) дозы 200 мг 2 раза/сут.

    • Аторвастатин 20 мг вечером после ужина (контроль липидного спектра крови – ОХ, ТГ, ЛПНП);

    * Торасемид 100 мг/ сутки

    * Спиронолактон 100 мг/сутки

    * ГХТ 25мг 2 раза в сутки.

    Вес снижать на <1кг/сут, избегать ортостатической гипотонии, повышения гематокрита.

    Если нет эффекта добавить ацетазолид 0,25мг*1 – 3-4 дня с перерывами 10-14 дней

    * Ривароксабан 20 мг (при скорости СКФ>30) так как есть фибрилляция предсердий, по шкале риска инсульта 5 баллов.



    * Дигоксин 0,125 мг/1 раз утром (после стабилизации эпизода ОДСН)

    После стабилизации состояния перейти на поддерживающие дозы диуретиков.

    • Спиронолактон 50 мг 1раз в сутки

    • Торасемид 10 мг 1 раз в сутки

    написать администратору сайта