Ситуационные задачи для практического занятия Диагностика вичинфекции Задача 1
 Скачать 33.96 Kb.
|
|
Ситуационные задачи для практического занятия «Диагностика ВИЧ-инфекции» Задача №1 В здравпункт общежития обратилась больная Р., 20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы: на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. При клиническом осмотре обнаружено: субфебрильная температура -37,2о, увеличение подмышечных и локтевых лимфоузлов слева и справа. Вес снизился с 70 кг до 62 кг, пиодермия в верхней части спины. Из анамнеза: имела половой контакт до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз. Определите тактику фельдшера здравпункта. Перечислите и обоснуйте методы обследования для постановления окончательного диагноза. Задача №2 Женщина Н., 30 лет, жалуется на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев; повышение температуры по вечерам, отмечающаяся более месяца; вялость и быструю утомляемость. Последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ, опоясывающий лишай. При осмотре отмечается лимфоаденопатия. Лимфоузлы безболезненные, плотные, величиной до 1-1,5 см, увеличены симметрично, Пальпируются затылочные, шейные, подчелюстные , подмышечные лимфоузлы. Ногти пальцев рук поражены грибком (руброфития). Других изменений не определяется. В анамнезе беспорядочные половые связи, женщина незамужем. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Определите тактику фельдшера в отношении данной больной. Расскажите о методах лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Задача №3 К фельдшеру обратилась мать по поводу болезни ребенка 5-ти лет. Жалобы на кашель, высокую температуру, вялость. Болен 5 дней. Из анамнеза известно, что в течение последнего года ребенок дважды перенес бронхит, отит, несколько раз ОРВИ. В последнее время ухудшился слух. В возрасте 3х лет у ребенка была диагносцирована анемия, по поводу которой он дважды получал переливание крови. При осмотре: состояние средней тяжести, ребенок бледный, небольшая одышка. На нижней губе герпетические высыпания (держатся около 2-х недель). Отмечается легкое косоглазие, которое ранее мать не замечала. Увеличены затылочные, передне- и заднешейные лимфоузлы, а также подчелюстные и подмышечные, величиной от горошины до мелкой фасолины. Они плотные, безболезненные, не спаянные. В легких рассеянные сухие, а в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень пальпируется краем. Других изменений не определяется. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз и путь заражения. Определите тактику фельдшера. Методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Задача №4 Мужчина Н., 27 лет обратился к фельдшеру с жалобами на повышенную температуру (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев. Он заметил, что постоянно теряет вес. У него диарея, по его словам очень плохой аппетит. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос о сексуальных контактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много сексуальных партнеров, как с женщинами , так и мужчинами. При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы, они безболезненные, плотные, неспаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Определите тактику фельдшера. Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для диагностики ВИЧ-инфекции. Задача №5 Мужчина Р., 35 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на появление на коже сыпи темно-бурого цвета и язвочек на левой голени. Он отмечает повышение температуры, общую слабость, вялость. Сыпь появилась несколько дней назад, но до этого отмечалось сине-серое пятно на слизистой под языком, которое его не беспокоило. На голени, где сейчас видны язвочки, ранее были безболезненные узелки. Так как высыпания его не беспокоили, то за медицинской помощью он не обращался. Он женат, но имеет много случайных связей. В анамнезе: повторные фарингиты, затяжная пневмония, частые ОРЗ, дважды опоясывающий лишай. Год назад отмечался фурункулез, от которого долго не мог излечиться. Объективно: мужчина пониженного питания. Передне-заднешейные, подчелюстные, подмышечные, подключичные лимфатические узлы плотные, безболезненные, размером до 2-3 см, не спаяны между собой и с окружающей тканью. Температура 37,8о. На дне полости рта пятно буро-серого цвета размером 1х1,5 см с неровными краями. На коже лица, шеи, туловища, конечностей темно-бурая, местами сливная сыпь. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Определите тактику фельдшера. Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для диагностики ВИЧ-инфекции. Задача № 7 Больной Р. 22 лет, студент. Обратился к врачу поликлиники в связи с обнаружением увеличенных лимфатических узлов на шее. О давности этого заболевания сообщить не может. Температура тела нормальная. Объективно: состояние удовлетворительное. Передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 1,0 см. Подмышечные — до 1,5 см, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Следы множественных инъекций на руках. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Увеличение внутренних лимфатических узлов не обнаружено (УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки). Задание: Предварительный диагноз с обоснованием Составьте план обследования. Тактика ведения больного в случае выявления антител к ВИЧ в ИФА. Задача № 8 Больной В. 48 лег, журналист. Неоднократно обращался к врачу поликлиники с жалобами на слабость и повышение температуры тела до 37,5° С в течение месяца. Ставили диагнозы «ОРЗ», «ангина», исключали пневмонию. Лечился различными антибиотиками, без эффекта. Вызвал профессора-консультанта на дом. Жалуется на слабость, небольшую головную боль, боль в горле, снижение аппетита. Эпидемиологический анамнез: живет один в отдельной квартире. 6 месяцев назад был в командировке в Америке. При осмотре: состояние средней тяжести, сыпи нет. Увеличение шейных лимфатических узлов до размера 1 —1,5 см. Миндалины увеличены, слизистая ротоглотки обычного цвета, участки творожистых наложений на слизистой рта. Пульс 80 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Страдает запорами. Печень увеличена, выступает на 1,5— 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка нечетко пальпируется. Дизурических, менингеальных явлений нет. Общий анализ крови: лейкоцитов 13*109/л, эоз. - 1, п-10, с/я -- 20, лимф. -- 60, мои. -- 9, СОЭ --15 мм/час. Среди лимфоцитов много атипичных мононуклеаров. Предварительный диагноз, обоснование.Достаточно ли полно собран эпидемиологический анамнез? Продифференцируйте с инфекционным мононуклеозом. Назначьте план обследования. Задача №9 В терапевтическое отделение поступила больная В. 36 лет с диагнозом «пневмония». Больна 2 недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5—38,2° С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6—0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта — афты. Частота дыхания до 30 в мин, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 36 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5—6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2—3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер к 5-месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года тому назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз «хроническая пневмония». Сформулируйте предварительный диагноз с обоснованием.. Проведите дифференциальный диагноз. Составьте план обследования. Задача № 10 На прием обратилась молодая женщина, которая всегда считала себя здоровой. Жалобы на головные боли, которые появились у неё в последние несколько месяцев, ухудшение памяти, длительное время беспокоит молочница, одышка, слабость. При осмотре выявлено увеличение затылочных, передне- и заднешейных лимфоузлов до 1,5 см. Лимфоузлы плотные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Частота дыхания до 20 в мин, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 36 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Из эпид. анамнеза: имела половые контакты с разными мужчинами, постоянного партнера нет, перенесла опоясывающий лишай и пневмонию дважды. Похудела на 4 кг. Сформулируйте предварительный диагноз с обоснованием.. Тактика фельдшера. Составьте план обследования. Ситуационные задачи «ВИЧ инфекция» Эталоны ответ№1 1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, III стадия - вторичных заболеваний, подстадия “А” (по классификации В.В. Покровского). Предположительный путь заражения - половой. Предполагаемый диагноз ставится на основании следующих критериев: а) Эпиданамнеза: больная прибыла из африканской страны Замбии, неблагополучной по ВИЧ-инфекции, была в половом контакте с мужчиной, умершем в инфекционном стационаре, возможно от ВИЧ-инфекции. б) Клинических данных: длительная субфибрильная лихорадка (более 1 мес.), потеря веса до 10%; ночные поты; увеличение 2х групп лимфоузлов - подмышечных и локтевых (справа и слева), лимфоузлы - плотные, безболезненные, диаметром 1,2-1,5 см; поражение кожи - пиодермия в верхней части спины. 2. Учитывая, что больная - иностранная студентка, а условия въезда и пребывания иностранных граждан в России установлены международным договором Российской Федерации, фельдшер не сообщил ей о предположительном диагнозе, а направил к врачу-инфекционисту для постановки окончательного диагноза: “ВИЧ-инфекция”. Согласно Федерального Закона Российской Федерации “О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека от 1995 г. иностранные граждане в случае выявления ВИЧ-инфекции подлежат депортации из Российской Федерации. 3. Окончательный диагноз “ВИЧ-инфекция” ставится на основании эпидемических, клинических и лабораторных критериев. Лабораторным критерием является положительный результат исследования сыворотки крови на наличие антител к ВИЧ в иммуноферментном анализе (ИФА) и в иммуноблотинге (ИБ). Эталон ответа №2 1. Предположительный диагноз: – ВИЧ-инфекция, стадия III-Б по классификации Покровского В.И. ставится на основании: анамнеза: беспорядочные половые контакты и частые повторные заболевания в течение последнего года; клинических данных: лимфаденопатия. Лимфоузлы плотные, безболезненные, симметричные и их 3 группы; грибковые заболевания – упорная молочница, руброфития; температура по вечерам, которая держится более месяца; вялость и быстрая утомляемость. 2. Тактика фельдшера: До направления на обследование необходимо провести дотестовое консультирование: провести беседу о ВИЧ-инфекции, путях ее передачи, основных симптомах и методах лабораторной диагностики; оказать психологическую поддержку пациентке; убедить больную в необходимости пройти обследование; сказать о том, что с момента инфицирования человек заразен; взять кровь для лабораторного исследования; известить врача-инфекциониста ЛПУ и направить больную к нему на консультацию; 3. Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных реакции ИФА диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц. Эталон ответа №3 1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, СПИД (стадия III В по классификации Покровского В.И.). Диагноз ставится на основании следующего: анамнеза: частые повторные ОРВИ, бронхиты, отит, отмечающиеся у ребенка в течение последнего года. Переливания крови, которые ребенок получал в 3-х летнем возрасте, могут быть источником инфицирования. клинических данных: одышка, кашель, высокая температура, сухие и особенно мелкопузырчатые влажные хрипы в легких говорят об имеющейся пневмонии, которая возникла на фоне лимфаденопатии (увеличены несколько групп лимфоузлов, они плотные, безболезненные, симметричные, не спаянные вместе), затянувшегося герпеса и неврологической симптоматики в виде легкого косоглазия и ухудшения зрения; 2. Тактика фельдшера: провести дотестовое консультирование с матерью ребенка о ВИЧ-инфекции, ее основных симптомах, путях заражения, методах лабораторного обследования; оказать матери психологическую поддержку; рассказать о том, как оградить других членов семьи от заражения; уточнить в каких стационарах лечился ребенок по поводу анемии и дальнейших заболеваний; взять кровь для исследования на ВИЧ; сообщить о ребенке инфекционисту ЛПУ; известить инфекциониста ЛПУ о больном ребенке и направить ребенка в нему на консультацию. 3. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц. Эталон ответа №4 1. У данного молодого человека предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция СПИД-ассоциированный комплекс (стадия IIIБ по Покровскому В.В.) Предположительный диагноз ставится на основании следующих критериев: пациент бисексуалист, имеет много сексуальных партнеров; клинических данных: лихорадка в вечернее и ночное время, проливной пот по ночам в течение последних 2 месяцев. У него диарея, увеличенные лимфоузлы в 3-х группах, они безболезненные, плотные, размером до 1,5 см. 2. Необходимо провести с пациентом дотестовое психосоциальное консультирование: выяснить, что знает данный пациент о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекцией, рассказать о способах безопасного и менее опасного секса и научить пациента правильно пользоваться презервативом; предупредить об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции; взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ; направить пациента к врачу-инфекционисту на консультацию, предупредив его по телефону о больном; 3.Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц. Эталон ответа №5 1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция стадия СПИД, генерализованная саркома Капоши. Стадия . III В по Покровскому В.И. Предположительный путь заражения – половой. Предположительный диагноз ставится на основании: анамнеза: у больного в течение 2-х лет отмечались частые заболевания, герпетические и гнойные поражения кожи; клинических данных: лимфаденопатия и клинические признаки генерализованной саркомы Капоши; имеет случайные связи. 2. Провести с больным дотестовое психосоциальное консультирование: рассказать о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекции, о том, как защитить свое здоровье и здоровье родных людей от заражения, рассказать о методах безопасного секса; предупредить о возможности обследования членов семьи; взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию; направить пациента к врачу-инфекционисту в кабинет инфекционных заболеваний поликлиники, сообщив ему о данном больном. Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц. Эталон ответа №7 1. «Инфекция ВИЧ, стадия первичных проявлений, фаза генерализованной персистирующей лимфаденопатии» - на основании увеличения лимфатических узлов в трех группам размером более 1 см, а также подозрения на наркоманию. 2.Развернутый клинический анализ крови (исключить заболевание крови), кровь на антитела к ВИЧ, кровь на РВ, кровь на хламидиоз. 3.Ввиду возможности ложноположительной реакции вы явление антител к ВИЧ в ИФА требует обязательного исследования крови в иммунном блоте, которое является достоверным подтверждением диагноза. Этало ответа №8 «Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний» -на основании слабости, длительности заболевания, кандидоза слизистой полости рта, лимфаденопатии, длительной лихорадки, отсутствия эффекта от антибиотиков, наличия мононуклеозоподобного синдрома в возрасте, не свойственном этому заболеванию. Эпидемиологический анамнез собран недостаточно. Необходимы сведения о сексуальных контактах, парентеральных вмешательствах. Данных за брюшной тиф нет, хотя некоторые основания для постановки этого диагноза имелись: длительная лихорадка, вздутие живота, запоры, обложенный утолщенный язык, увеличение печени. Развернутый анализ крови, кровь на антитела к ВИЧ. кровь на реакцию Вассермана. Исследование мокроты на пневмоцисты и ВК, соскоб со слизистой полости рта на грибы, посев крови на стерильность, рентгенография грудной клетки, иммунный статус. Эталон ответа №9 1 «Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний, СПИД)». Характер поражения легких (скорее всего это пневмоцистная пневмония) требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом, опухолью легких. 2 Наличие таких признаков, как диарея, снижение веса, опоясывающий герпес, данные эпидемиологического анамнеза, смерть ребенка от пневмонии (что подозрительно на врожденную ВИЧ-инфекцию) обязывают усомниться в поставленном диагнозе. 3 Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц. кровь на антитела к цитомегаловирусу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты, исследования на; ВК, рентгенография легких, посев кала на флору и дисбактериоз, бактериоскопия кала (криптоспоридии). Эталон ответа №10 1 Предположительный диагноз: – ВИЧ-инфекция, стадия III-Б по классификации Покровского В.И. ставится на основании: анамнеза: беспорядочные половые контакты и частые заболевания в течение последнего года; клинических данных: лимфаденопатия. Лимфоузлы плотные, безболезненные, симметричные и их 3 группы; грибковые заболевания – упорная молочница, Снижение массы тела, вялость и быстрая утомляемость. 2 . Провести с больным дотестовое психосоциальное консультирование: рассказать о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекции, о том, как защитить свое здоровье и здоровье родных людей от заражения, рассказать о методах безопасного секса; предупредить о возможности обследования членов семьи; взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию; направить пациента к врачу-инфекционисту в кабинет инфекционных заболеваний поликлиники, сообщив ему о данном больном. 3 Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц. кровь на антитела к цитомегаловирусу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты, исследования на; ВК, рентгенография легких, посев влагалищного секрета на флору и дисбактериоз, бактериоскопия . |