СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ДЛЯ ЛЕЧ.ФАК.. Ситуационные задачи по оперативной хирургии
 Скачать 358 Kb.
|
|
ЗАДАЧА № 142. На тыл стопы по ходу червеобразных мышц и глубоких артериальных ответвлений подошвенных ветвей, отходящих от тыльной артерии стопы. В заднее ложе голени через пяточный и внутрилодыжковый каналы по ходу большеберцового нерва и задней большеберцовой артерии и вены. Разрезы Делорме: медиальный - средняя треть линии, соединяющей точку между средней и внутренней третью ширины пятки с первым межпальцевым промежутком; латеральный - средняя треть линии соединяющей середину пятки с III межпальцевым промежутком. ЗАДАЧА № 143. Проекция бедренной артерии (линия Кэна) проксимально- середина паховой связки, дистально- медиальный надмыщелок бедра. Место перевязки артерии : желательно ниже отхождения глубокой артерии бедра. Коллатеральное кровообращение между ветвями глубокой артерии бедра (латерально и медиально огибающих, прободающих 1,2,3,) запирательной, огибающей подвздошной поверхностной и глубокой, верхней и нижней ягодичных артерий, снизу нисходящей артерии колена, ветви подколенной артерии. ЗАДАЧА № 144. Середина подколенной ямки. Послойная топография раны: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция. Принцип сосудистого шва по Каррелю: накладываются 3 держалки, промежутки между держалками ушивают обвивным сквозным швом. ЗАДАЧА № 145. Проекционная линия седалищного нерва: проксимально- точка на границе между внутренней и средней третями линии, проведенной между большим вертелом и седалищным бугром, дистально - середина подколенной ямки. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция,собственная фасция. Эпиневральный шов: отсечение краев нерва до появления зернистости, точное сопоставление поперечных срезов нерва, фиксация с помощью 2-4 эпиневральных швов, при затягивании шва во избежание сдавления нервных пучков между концами нерва оставляют расстояние 1 мм. ЗАДАЧА № 146. Поврежден большеберцовый нерв. Проекционная линия: проксимально - середина подколенной ямки; дистально - середина расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. ЗАДАЧА № 147. Операция - ампутация по Шарпу. Ампутация стопы на уровне костей плюсны с сохранением мест фиксации сухожилий мышц (передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц). Рана лечится открытым способом с последующей кожной пластикой. Этапы операции при сохранении кожи: разрез и выкраивание тыльного лоскута и очерчивание подошвенного лоскута; перепиливание плюсневых костей; формирование подошвенного лоскута; обработка сосудов, нервов; ушивание раны. ЗАДАЧА № 148. Костнопластическая потому, что опил большеберцовой кости закрывается опилом пяточной кости . Этапы: 1.разрез от нижнего края медиальной лодыжки до нижнего края латеральной лодыжки по тыльной поверхности, затем от конца первого разреза через подошвенную поверхность до медиальной лодыжки; 2.вскрытие голеностопного сустава; 3.перепиливание пяточной кости по линии стремяобразного разреза; 4.перепиливание дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей на уровне основания лодыжек; 5.перевязка сосудов и обработка нервов (большеберцовые артерия и вена, медиально большеберцовый нерв), малоберцовая артерия, латерально- поверхностный малоберцовый нерв, передняя большеберцовая артерия и вена, глубокий малоберцовый нерв на тыле стопы; 6.фиксация пяточной кости к большеберцовой; 7.ушивание раны. При туберкулезе сустава полость сустава не вскрывается. ЗАДАЧА № 149. Этапы ампутации голени: 1.рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции с выкраиванием кожно-фасциального лоскута. Длинна лоскута равна диаметру конечности на уровне ампутации плюс 1/6 диаметра конечноти. Длина переднего лоскута равна 2/3, заднего лоскута 1/3. 2.пересечение мышц; 3.рассечение надкостницы; 4.пересечение костей голени(малоберцовая перепиливается на 3-4 см выше); 5.перевязка сосудов по ходу разреза; 6.обработка нерва (пересекается бритвой на расстоянии 5-6 см от опила кости); 7.ушивание раны. Сосуды: задний сосудисто-нервный пучок (задняя б/берцовая артерия, вена, болшеберцовый нерв), передний сосудисто-нервный пучок (передняя б/берцовая артерия, вена, глубокий малоберцовый нерв), латерально- поверхностный малоберцовый нерв, малоберцовая артерия. ЗАДАЧА № 150. Этапы трехмоментной ампутации бедра по Пирогову; 1. рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции; 2. рассечение мышц почти до кости на уровне сократившейся кожи; 3. повторное рассечение всех мышц (поверхностных и глубоких) до кости на уровне отведенной кверху кожи. Необходимо перевязать бедренные артерию и вену, её ветви; обработать седалищный и поверхностный кожный нервы. ЗАДАЧА № 151. Этапы ампутации по Гритти-Шимановскому: 1. Рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции с выкраиванием лоскутов с надколенником, спиливание суставной поверхности надколенника; 2. Рассечение мышц; 3. Рассечение надкостницы; 4.Пересечение бедренной кости; 5. Перевязка сосудов, обработка нерва(нерв пересекают после анестезии выше опила кости на 5-6 см лезвием бритвы; 6. Фиксация надколенника к торцу бедренной кости; 7. Послойное ушивание раны. Модификация Альбрехта - формируется штифт на внутренней поверхности надколенника с диаметром, равным просвету костно-мозгового канала бедренной кости. ЗАДАЧА № 152. Внутренний отломок смещается кверху и кзади (преимущество тяги кивательной мышцы) наружный конец отходит вниз и кпереди (дельтовидная мышца) повреждена подключичная артерия, которая проецируется на середину ключицы. ЗАДАЧА № 153. Повреждение подмышечного нерва отломками, так как данный нерв лежит в области хирургической шейки плеча в поддельтовидном клетчаточном пространстве. ЗАДАЧА № 154. Центральный отломок отведен и ротирован кнаружи (надостная мышца - отводит, подостная и малая круглая - ротирует). Периферический отломок смещен внутрь (приведение) (большая грудная, широкая мышца спины, большая круглая мышцы), может ущемиться подмышечный нерв. ЗАДАЧА № 155. В дельтовидную область через 4-угольное отверстие, в лопаточную область через 3-угольное отверстие, в латеральный треугольник шеи по ходу сосудисто-нервного пучка, на заднюю поверхность плеча по ходу лучевого нерва, на переднюю поверхность плеча по ходу сосудисто-нервного пучка плеча(срединный нерв, плечевая артерия , вена) под большую грудную мышцу. Разрез по переднему краю роста волос подмышечной ямки или между передней и средней третями ширины подмышечной ямки. ЗАДАЧА № 156. Грудной треугольник соответствует контурам малой грудной мышцы. В грудном треугольнике плечевое сплетение представлено тремя пучками (наружный, внутренний, задний). Поврежден задний пучок, из которого образуется лучевой и подмышечный нервы. ЗАДАЧА № 157. Кровоснабжение за счет лопаточного анастомоза: сверху - из системы подмышечной артерии (поперечная артерия шеи, поперечная артерия лопатки); снизу - из системы подмышечной артерии (артерия,окружающая лопатку, задняя и передняя окружающие артерии плеча). ЗАДАЧА № 158. Разрез по переднему краю роста волос подмышечной ямки или между передней и средней третями ширины подмышечной ямки. Подмышечная артерия окружена снаружи срединным, кожно-мышечным нервами; снутри - локтевым, внутренним кожным нервами предплечья и плеча; сзади - лучевым и подмышечным нервами. ЗАДАЧА № 159. Сверху: глубокая артерия плеча (средняя и лучевая сообщающиеся артерии), верхняя и нижняя локтевые сообщающиеся артерии; снизу: возвратные (лучевая, межкостная, передняя и задняя локтевые). ЗАДАЧА № 160. Сдавление к кости лучевого нерва в области средней трети плеча. ЗАДАЧА № 161. В первом случае лучевой нерв ущемился отломками плечевой кости, так как в этой области он лежит непосредственно на кости. У второго пострадавшего ущемления нет. На плече два сосудисто-нервных пучка: передний - срединный нерв, плечевая артерия и вена; проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины локтевой ямки; задний - лучевой нерв, глубокая артерия и вена плеча; проекционная линия - от середины заднего края дельтовидной мышцы вниз по латеральной борозде плеча. ЗАДАЧА № 162. Переднее и заднее фасциально-мышечное ложе плеча. Сосудисто-нервные пучки переднего ложа - плечевая артерия, вена и срединный нерв; заднего ложа - лучевой нерв, глубокая артерия и вена плеча. Флегмоны переднего ложа вскрываются двумя параллельными разрезами по обеим сторонам двуглавой мышцы плеча. Флегмона заднего ложа - двумя разрезами по задней поверхности плеча. ЗАДАЧА № 163. Этапы: 1. Рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции; 2. Рассечение мышц; 3. Рассечение надкостницы; 4.Пересечение кости; 5. Перевязка сосудов; 6. Обработка нерва; 7.ушивание раны; Длинна лоскутов равна диаметру уровня ампутации плюс 1/6 диаметра. Длина переднего лоскута равна 2/3, заднего лоскута 1/3. Обрабатывают сосуды: плечевая артерия, глубокая артерия плеча; обрабатывают срединный (спереди), лучевой (сзади), локтевой (медиально) нервы, кожно-мышечный нерв (латерально), кожные нервы (внутренний кожный нерв предплечья и плеча). ЗАДАЧА № 164. Повреждение локтевого нерва, который лежит в локтевой борозде между медиальным надмыщелком плечевой коти и локтевым отростком локтевой кости. ЗАДАЧА № 165. Вверх - в заднее ложе плеча по ходу лучевого нерва и лучевых артерии и вены, в переднее ложе плеча по ходу срединного нерва, плечевой артерии и вены. Вниз и латерально - по ходу латерального сосудисто-нервного пучка (поверхностная ветвь лучевого нерва, лучевые артерия, вена; на медиальную поверхность предплечья - по ходу локтевых артерии и вены; на переднюю поверхность предплечья - по ходу срединного нерва, на заднюю поверхность предплечья - через канал супинатора. ЗАДАЧА № 166. Пункция локтевого сустава - вкол между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка вниз и впереди. Вскрытие локтевого сустава одним или двумя продольными разрезами на середине расстояния между локтевым отростком и надмыщелком плечевой кости. Разрез по медиальному краю локтевого отростка опасен, так как может быть поврежден локтевой нерв. ЗАДАЧА № 167. Коллатерали сверху - сообщающиеся лучевая и средняя из системы глубокой плечевой артерии, сообщающиеся верхняя и нижняя локтевые артерии; снизу - возвратные: лучевая, межкостная, передняя и задняя локтевые артерии. ЗАДАЧА № 168. Повреждены мягкие ткани: кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция, мышцы - сгибатели, поверхностные сосуды: поверхностные вены, снаружи лучевая артерия и вена, снутри локтевая артерия и вена; может быть поврежден и срединный нерв. ЗАДАЧА № 169. Переднее (сгибатели и пронирующие мышцы), заднее (разгибатели и супинирующие мышцы), наружное (плече-лучевая и лучевые разгибатели кисти) фасциально-мышечные ложа. Проекция наружного сосудисто-нервного пучка (поверхностная ветвь лучевого нерва, лучевая артерия и вена): проксимально - середина локтевой ямки, дистально - пульсовая точка или 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Внутреннего (локтевая артерия, вена, нерв): проксимально - внутренний надмыщелок плеча, дистально - гороховидная кость. ЗАДАЧА № 170. Повреждение (сдавление) глубокой ветви лучевого нерва. Не повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва. ЗАДАЧА № 171. Три канала: 1.Лучевой канал запястья (сухожилие лучевого сгибателя кисти; 2.Локтевой канал запястья (Гюйона) (локтевые артерия, вена, нерв); 3.Канал запястья (9 сухожилий сгибателей - 4 поверхностных, 4 глубоких сгибателей пальцев и длинный сгибатель большого пальца, срединный нерв). Швы сухожилия по Кюнео, Казакову, Розову. ЗАДАЧА № 172. Этапы: 1. Циркулярное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции; 2. Выделение манжетки; 3.Пересечение мышц (сухожилий); 4. Рассечение надкостницы; 5. Пересечение костей; 6. Перевязка сосудов; 7. Обработка нервов; 8. Ушивание раны. Да, возможно выполнить двупалую кисть, сохранить мышцы: плече-лучевую, пронатор, супинатор, лучевой разгибатель кисти, лучевой сгибатель кисти, локтевой сгибатель кисти. ЗАДАЧА № 173. Через нижнее межкостное отверстие на тыльную поверхность предплечья, по ходу срединного нерва, переднего межкостного сосудисто-нервного пучка на переднюю поверхность предплечья, по ходу запястного канала на ладонную поверхность кисти. Разрез на наружной и внутренней поверхностях нижней трети предплечья. Дренаж между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев, длинным сгибателем большого пальца. ЗАДАЧА № 174. Латеральное ложе (ложе мышц возвышения большого пальца), среднее, медиальное (ложе мышц возвышения малого пальца). Клетчаточные пространства ладони: латеральное, медиальное, среднее (подкожное, подапоневротическое, подсухожильное). Пути распространения гноя: через запястный канал на предплечье, через комиссуральные отверстия в глубокие слои ладони, по ходу червеобразных мышц и сосудов на тыльную поверхность кисти. Разрезы: В области возвышения мышц большого пальца при флегмонах тенара, в области возвышения малого пальца при флегмонах гипотенара. Срединное ложе вскрывается продольным разрезом между проекциями 3-4 пястных костей. Помнить о запретной зоне. ЗАДАЧА № 175. Над- и подапоневротическая, подсухожильная флегмоны (среднее ложе), Флегмона латерального и медиального лож ладони. Поверхностная и подфасциальная флегмоны тыла кисти. Повреждена поверхностная ладонная артериальная дуга. ЗАДАЧА № 176. Поврежден срединный нерв, который инервирует данную мышцу. "Запретная зона" - это место отхождения ветви от срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца. Проецируется в медиальном в/з возвышения мышц большого пальца. ЗАДАЧА № 177. Синовиальные сумки ладони: лучевая (включает синовиальные влагалища длинного сгибателя первого пальца). Локтевая (сухожилия пятого пальца и проксимальные отделы сухожилий II,III,IV пальцев. Всего 8 сухожилий). В 10% случаев локтевая и лучевая сумки сообщаются между собой в области пространства Пирогова-Парона. Разрезы в области возвышения мышц первого и пятого пальцев. Парный разрез (с латеральной и медиальной сторон в н/3 предплечья) в зоне пространства Пирогова-Парона. ЗАДАЧА № 178. Панариции: внутрикожный, подкожный, тендовагинит II, III, IV пальцев, тендовагинит I,V пальцев, суставной, костный, пандактилит. Возможен костный панариций, так как в области ногтевой фаланги фиброзные перемычки идут вертикально от сосочкового слоя кожи к надкостнице. Обезболивание по Оберсту-Лукашевичу и Брауну-Усольцевой. Разрезы парные по середине боковых поверхностей фаланг пальцев. ЗАДАЧА № 179. Через запястный канал проходит 9 сухожилий сгибателей (4 поверхностных, 4 глубоких сгибателей пальцев и длинный сгибатель большого пальца) и срединный нерв. Нарушена инервация мышц возвышения большого пальца за исключением приводящей мышцы большого пальца (локтевой нерв). Шов эпиневральный, сопоставление центрального и периферического концов с диастазом до 1 мм. Срок наложения 3-4 недели - 6 месяцев. ЗАДАЧА № 180. Пути распространения гноя: 1. Через запястный канал на предплечье; 2. По ходу червеобразных мышц и сосудов на тыльную поверхность кисти; 3. Через комиссуральные отверстия в подапоневротическое пространство; 4. В латеральное и медиальное ложа ладони. В подсухожильном пространстве располагаются глубокая ладонная артериальная дуга и глубокие ветви локтевого нерва. ЗАДАЧА № 181. Костный панариций. По ходу свища содержимое выделяется под кожу. Клюшкообразные парные разрезы до кости, дренаж. |