док. Документ (1). Ситуациялы есеп 1
 Скачать 17.66 Kb.
|
|
Ситуациялық есеп №1 Науқас В, 39 жаста, жалпы тәжірибелік дәрігердің қабылдауына күнделікті тұншығу ұстамасына, әсіресе, дем шығарудың қиындауына, жалпы әлсіздікке, мазасыздануға шағымданады. Ұстамадан кейін аз мөлшерде шыны тәрізді түстес қақырық бөлінеді. Науқастың ауырғанына 3 жыл болған. Көрсетілген шағымдар жыл сайын көктемде пайда болады, шілде айында барлық симптомдар жойылады. Өзінің ауруын жақын адамын жоғалтуымен байланыстырады. 2баласы бар, 1-шісі 8жаста, 2-шісі 12 жаста, оларда да демікпе ұстамасы болып тұрады. Анасы мен әжесінде де демікпе ұстамасы болған. Науқаста құлпынай, пенициллинге аллергиясы бар. Объективті: Жалпы жағдайы орта ауырлықта. Науқас мәжбүр қалыпта орындықтың қырына қолымен сүйеніп отыр. Тері қабаты таза, цианозды. Кеуде куысы бөшке тәрізді, бұғана асты және үсті шұңқыры тегістелген, қабырға аралығы кеңейген, мойын көктамырдың ісінуі бақалады. Тыныс алуға қосалқы бұлшықеттер қатысады. Аускультацияда қатаң ысқырықты сырыл естіледі. ТАЖ 24 мин. Перкуссияда қорап дыбысы, өкпенің төменгі шекарасы бұғана сызығы бойынша 9-шы қабырға аралықта анықталады, өкпенің экскурсиясы осы сызық бойынша 2 см құрайды. Әлсіреген везикулярлық тыныс фонында, құрғақ ысқырықты сырылдар естіледі. ТАЖ 26 мин. Жүрек үндері анық, ырғақты, ЖСЖ 94 мин, АҚҚ 110\60 мм.с.б.б. Абдоминальді патологиясы жоқ. Тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығы (пиковая скорость выдоха) пикфлоуметрияда 70 пайызды құрайды. Тапсырма 1. Диагноз құрыңыз және диагнозды негіздеңіз Бронх демікпесі, өршу сатысы, персистирлеуші, орташа ауырлықтағы. 2. Зерттеу әдістерін тағайындаңыз және сипаттаңыз Шағымдар мен анамнез: - жөтел, əсіресе түнде; - қайталанбалы сырылдар; - қайталанбалы қиындаған тыныс алу; - қайталамалы кеуде клеткасының басылу сезімі; - симптомдар түнде пайда болады немесе нашарлайды; - симптомдар триггерлермен жанасу кезінде ауырлайды; Аяқ астынан немесе бронходилататорлар мен қабынуға қарсы препараттарды қабылдағаннан кейін симптомдардың жоғалуы, бронх демікпесінің маңызды маркерлері болып табылады. Науқаста немесе оның туыстарында атопиялық аурулардың болуы. Физикалық тексеру: Термометрия. Дене қызуының тұрақты жəне ұзақ уақыт көтерілуі кезінде, қызбаның жоғарылығында, флораның антибиотиктерге сезімталдылығын анықтаумен гемокультураны бактериемияға зерттеу. Инструменталдық зерттеулер: Спирометр (ОФВ 1 немесе ФЖЕЛ) немесе пикфлоуметр көрсетімдері бойынша (тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығы – ТШШЖ) тыныс жолдарының қайтымды немесе өзгермелі төмендеуі. Пикфлоуметрді пайдалану кезінде демікпе жайлы ойлауға болады, егер: ЖШШЖ тез əсер ететін агонистер жұтқаннан соң, 15-20 минуттан кейін 15% аса жоғарыласа, немесе Бронходилататорлар қабылдайтын науқастарда, кешке өлшенген ЖШШЖ таңертеңгілік мəннен 20% жəне бронходилататорлар қабылдамайтын науқастарда 10% ерекшеленсе, немесе ЖШШЖ 6 минут үздіксіз жүгіру немесе физикалық жүктемеден кейін 15% аса төмендесе. Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: көрсетімдер бойынша. Негізгі жəне қосымша диагностиклық шаралар тізімі Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: 1. Қанның жалпы анализі. 2. Зəрдің жалпы анализі. 3. Микрореакция. 4. Қақырықтың жалпы анализі. 5. Флюорография. 6. Сыртқы тыныс алу функцияларын зерттеу. 3. Науқасқа қатысты Сіздің тактикаңыз, емдеу тактикасы, болжамы және алдын алу туралы айтыңыз Ингаляциялы ГКС: беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 қабылдауға) флутиказон пропионат 120 доза (400-1000 мкг тəулігіне 3-4 рет), Будесонид 800-1600 мкг/тəулігіне немесе ИГКС стандартты дозада ұзақ əсердегі адренорецепторлардың 2 агонистерімен бірге (сальметерол 50 мкг күніне 2 рет немесе формотерол 12 мкг күніне 2 рет), фенотерол мен ипротропий бромидінің тіркелген комбинациясы немесе теофиллиннің ұзақ əсердегі препаратымен. Қысқа əсердегі бронходилататорлар (сальбутамол, фенотерол) қажеттілік бойынша, бірақ тəулігіне 3-4 реттен көп емес. Альтернативті ем: теофиллиннің ұзақ əсердегі препараттарын тағайындау (200-700 мг/тəулігіне), кромондар (кромоглиц қышқылымен ингаляция 20 мг тəулігіне 4-8 рет немесе интал 5 мг/доза), лейкотриен рецепторларының бөгегіштері (зафирлукаст 20 мг күніне 2 рет). Ситуациялық есеп №2 40 жастағы науқас емханаға келесi шағымдармен келді: аптасына 1-2 рет болатын тұншығу ұстамалары 30 минуттан 2 сағатқа дейiн созылады, ұстама кезiнде қатты қинайтын құрғақ жөтел мен айналасындағыларға естілетін құрғақ сырылдар мазалайды. Анамнезiнен: өзiн 6 жылдан берi ауру санайды, ауруын пневмониямен байланыстырады. Алғашқы кезде ұстаманың ұзақтығы 5-10 минутқа созылып, теофедрин, солутанмен басылатын болған. Соңғы 2 жылда тұншығу ұстамаларының ұзаруына байланысты стационарда жиi жатқан. Жоғарғы тыныс жолдарының вирустік инфекцияларымен, созылмалы іріңді бронхитпен ауырады, ұстамадан тыс уақытта кілегейлі-іріңді қақырықпен жөтел мазалайды. Соңғы тұншығу ұстамасы 1 сағат бұрын басталған, астмопент, теофедринді қабылдау көмек етпеген. Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта. Дене қызуы 37,20С. Науқас орындық арқалығына екi қолын сүйеп отыр, дистанциялық сырылдар естіледі. Терi жамылғылары қуқыл, диффузды және акроцианоз. Кеуде сарайы күбi тәрiздi, өкпенiң төменгi шектерi төмен түскен, перкуссияда қорап дыбысы, аускультацияда әлсiреген везикулалық тыныс, тыныс шығару фазасы ұзарған, көптеген құрғақ, ысқырықты сырылдар естiледi, т.ж. 38 рет минутына. Жүрек тондары әлсiреген, ырғақты, 106 минутына, өкпе артериясы үстiнде II тонның акцентi. АҚ 120/70 мм сын. бағ. Бауырының Курловпен өлшемдері 10-8-7 см. Тапсырма 1. Диагноз құрыңыз және диагнозды негіздеңіз Бронх демікпесі, өршу сатысы, персистирлеуші, орташа ауырлықтағы. 2. Зерттеу әдістерін тағайындаңыз және сипаттаңыз Шағымдар мен анамнез: - жөтел, əсіресе түнде; - қайталанбалы сырылдар; - қайталанбалы қиындаған тыныс алу; - қайталамалы кеуде клеткасының басылу сезімі; - симптомдар түнде пайда болады немесе нашарлайды; - симптомдар триггерлермен жанасу кезінде ауырлайды; Аяқ астынан немесе бронходилататорлар мен қабынуға қарсы препараттарды қабылдағаннан кейін симптомдардың жоғалуы, бронх демікпесінің маңызды маркерлері болып табылады. Науқаста немесе оның туыстарында атопиялық аурулардың болуы. Физикалық тексеру: Термометрия. Дене қызуының тұрақты жəне ұзақ уақыт көтерілуі кезінде, қызбаның жоғарылығында, флораның антибиотиктерге сезімталдылығын анықтаумен гемокультураны бактериемияға зерттеу. Инструменталдық зерттеулер: Спирометр (ОФВ 1 немесе ФЖЕЛ) немесе пикфлоуметр көрсетімдері бойынша (тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығы – ТШШЖ) тыныс жолдарының қайтымды немесе өзгермелі төмендеуі. Пикфлоуметрді пайдалану кезінде демікпе жайлы ойлауға болады, егер: ЖШШЖ тез əсер ететін агонистер жұтқаннан соң, 15-20 минуттан кейін 15% аса жоғарыласа, немесе Бронходилататорлар қабылдайтын науқастарда, кешке өлшенген ЖШШЖ таңертеңгілік мəннен 20% жəне бронходилататорлар қабылдамайтын науқастарда 10% ерекшеленсе, немесе ЖШШЖ 6 минут үздіксіз жүгіру немесе физикалық жүктемеден кейін 15% аса төмендесе. Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: көрсетімдер бойынша. Негізгі жəне қосымша диагностиклық шаралар тізімі Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: 1. Қанның жалпы анализі. 2. Зəрдің жалпы анализі. 3. Микрореакция. 4. Қақырықтың жалпы анализі. 5. Флюорография. 6. Сыртқы тыныс алу функцияларын зерттеу. 3. Науқасқа қатысты Сіздің тактикаңыз, емдеу тактикасы, болжамы және алдын алу туралы айтыңыз Ингаляциялы ГКС: беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 қабылдауға) флутиказон пропионат 120 доза (400-1000 мкг тəулігіне 3-4 рет), Будесонид 800-1600 мкг/тəулігіне немесе ИГКС стандартты дозада ұзақ əсердегі адренорецепторлардың 2 агонистерімен бірге (сальметерол 50 мкг күніне 2 рет немесе формотерол 12 мкг күніне 2 рет), фенотерол мен ипротропий бромидінің тіркелген комбинациясы немесе теофиллиннің ұзақ əсердегі препаратымен. Қысқа əсердегі бронходилататорлар (сальбутамол, фенотерол) қажеттілік бойынша, бірақ тəулігіне 3-4 реттен көп емес. Альтернативті ем: теофиллиннің ұзақ əсердегі препараттарын тағайындау (200-700 мг/тəулігіне), кромондар (кромоглиц қышқылымен ингаляция 20 мг тəулігіне 4-8 рет немесе интал 5 мг/доза), лейкотриен рецепторларының бөгегіштері (зафирлукаст 20 мг күніне 2 рет). |