Сочетанная травма. Сочетанная травма
 Скачать 21.87 Kb.
|
|
Сочетанная травма –– повреждение не менее двух анатомических областей одним и более повреждающими факторами. По данным различных авторов частота сочетанных повреждений лица колеблется от 15,1%-15,6%. Величина этого показателя в существенной степени зависит от глубины обследования больных, использования электрофизиологических методов исследований, а также определяется такими факторами, как возрастной состав больных, обстоятельства и причины полученных травм, их тяжесть, характер повреждения лица, профилизация лечебного учреждения. Сочетанные повреждения, как правило относят к наиболее тяжелому виду травм. Тяжесть клинических проявлений подобных повреждений обусловлена возникновением и развитием «синдрома взаимного отягощения», что приводит к усугублению течения травмы. Общее состояние пострадавшего с переломами челюстей, сочетающихся с повреждением других сегментов тела, крайне затрудняет проведение обследования и установление диагноза. Большинство больных с подобной травмой находятся в бессознательном состоянии или же у них резко нарушено сознание. У пострадавших подчас невозможно выяснить жалоб, а тем более собрать анамнез. Следует также подчеркнуть, что и рентгенологическое обследование затруднено из-за двигательного возбуждения находящихся в бессознательном состоянии больных. Обследование челюстно-лицевой области у таких пострадавших должно быть проведено наиболее тщательно. Несомненно, что в обследовании больных с сочетанной травмой, должны принимать участие общий хирург (травматолог), невропатолог (нейрохирург) и нередко оториноларинголог, и офтальмолог. Для объективной оценки тяжести сочетанных и множественных повреждений лица и характера индивидуальной реакции пострадавших на травму можно использовать метод прогнозирования тяжести травматического шока. На основании учета нескольких показателей состояния пострадавшего, легко определяемых при его поступлении в лечебное учреждение, этот метод позволяет с вероятностью до 90% предсказать исход сочетанной и множественной травмы (± Т), т. е. выживет или погибнет больной, а также установить длительность шока при благоприятном исходе продолжительность жизни при неблагоприятном прогнозе. Наличие знака плюс (+) перед показателем Т предполагает благоприятный исход травмы, а числовое эначение характеризует длительность периода нестабильной гемодинамики в часах. Наличие знака минус (-) указывает на неблагоприятный исход, гибель пострадавшего, а цифровой показатель характеризует длительность жизни в часах. Для выбора рациональной лечебной тактики в соответствии с данными прогноза всех пострадавших распределяют на 3 группы: I. с прогнозом, благоприятным для специализированного лечения, если время (Т) ожидаемой продолжительности периода нестабильной гемодинамики не превышает + 12 часов. II. с прогнозом сомнительным для специализированного лечения, когда продолжительность периода нестабильной гемодинамики (Т) ожидается от + 12 до + 24 часов. III. с прогнозом, неблагоприятным для специализированного лечения, когда длительность шока (Т) ожидается более 24 часов, или предполагается летальный исход. Клиническое течение сочетанных травм характеризуется тем, что число осложнений больше чем при изолированных травмах. Они встречаются особенно часто при повреждении челюстей и головного мозга. При сочетанных повреждениях оказывается значительное влияние, как на общее состояние организма, так и на клиническое течение повреждений других органов. Повреждения челюстей неблагоприятно влияют на функцию внешнего дыхания и легочную вентиляцию даже при отсутствии торакальной травмы. Почти каждого пострадавшего развиваются бронхопульмональные осложнения, что позволяет говорить о своеобразном оропульмональном синдроме. Способствует развитию этого синдрома аспирация ротового содержимого и ограниченные возможности для естественной легочной вентиляции. Особое место среди осложнений наблюдающихся у больных с сочетанной травмой занимают септические, часто приводящие к летальному исходу, а также поражения головного мозга сопровождающиеся развитием характерной симптоматики. По данным Минздрава РФ из общего числа больных с сочетанной травмой челюстно-лицевой области были 69%. Процент сочетанных челюстно-лицевых травм, по разным данным, колеблется от 3,2 до 70%. На протяжении четырех последних десятилетий сочетанная травма остается объектом пристального внимания широкого круга исследователей и практических врачей. В структуре сочетанных травм челюстно-лицевой области 25% приходится на переломы костей носа, 14,2% – на переломы нижней челюсти, 6,5% – на переломы верхней челюсти, 5,8% – на переломы скуловой кости, 1,4% – на переломы обеих челюстей. Из общего числа больных с сочетанными травмами челюстно-лицевой области повреждения мягких тканей лица встречались в 47,1% случаев. В структуре распределения больных с сочетанной травмой челюстно-лицевой области наибольший удельный вес (76,6%) составляют пострадавшие трудоспособного возраста (20-50 лет), что подтверждает социально-экономическую значимость данной проблемы. Установлено, что среди больных с сочетанной травмой челюстно-лицевой области мужчин было значительно больше, чем женщин – соответственно 74,6 и 25,4%. Наиболее частыми причинами возникновения этого вида травм служат дорожно-транспортные происшествия – 62,4%, падение с высоты – 20,3%, производственные травмы – 6,7%, бытовые травмы (например, удар тупым предметом) – 10,6%, что предполагает сильное травмирующее воздействие на лицо, не ограничивающееся переломами костей, а приводящее также к тяжелым повреждениям мягких тканей Кудрявцевым Б.П. и Яковенко Л.М. было установлено, что наиболее часто переломы челюстно-лицевой области сочетаются с черепно-мозговой травмой – 46,4%, с повреждениями верхних конечностей – 6,5%, с повреждением нижних конечностей – 5,5%, с повреждением таза – 20,7%, с одновременным повреждением нескольких участков челюстно-лицевой области. Сочетанная черепно-мозговая и челюстно-лицевая травма относятся к категории тяжелых травм, представляющих большую угрозу здоровью и жизни человека. В структуре сочетанных травм челюстно-лицевой области с черепно-мозговой травмой 27,9% приходится на переломы костей носа, 14,6% – на переломы нижней челюсти, 6,9% – на переломы верхней челюсти, 5,7% – на переломы скуловой кости, 2,1% – на переломы верхней и нижней челюстей. Из общего количества травм челюстно-лицевой области, сочетанных с черепно-мозговой травмой, повреждения мягких тканей лица составили 42,7%. В наблюдениях Умарова «ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ» установлено, что у 65,7% больных с сочетанными переломами челюстно-лицевой области черепно-мозговая травма сопровождается сотрясением головного мозга. В структуре сочетанных травм челюстно-лицевой области с верхними конечностями 50,2% приходится на переломы костей носа, 26,2% – на переломы костей нижней челюсти, 12,5% – на переломы скуловой кости и 11,1% – на переломы верхней челюсти. При сочетанных травмах челюстно-лицевой области с нижними конечностями 35,9% приходится на переломы нижней челюсти, 35% – на переломы костей носа, 15,7% – на переломы верхней челюсти, 13,4% – на переломы скуловых костей. При сочетанных травмах челюстно-лицевой области с переломами костей таза 42,2% приходится на переломы костей носа, 27,8% – на переломы нижней челюсти, 18,6% – на переломы скуловой кости, 11,4% – на переломы верхней челюсти. Необходимо отметить, что сочетание повреждений челюстно-лицевой области и других областей тела составляет 69%, при этом повреждения двух областей встречалось в 64,3% случаев, трех – в 22,7%, четырех – в 9,6%, пяти – в 2,7%, шести – в 0,7%. Таким образом, среди сочетанных травм превалирует сочетание. Среди сочетанных травм сочетание повреждений челюстно-лицевой области с повреждениями костей черепа и головного мозга встречается чаще, чем повреждения других локализаций (живот, грудь, таз, конечности). Далее рассмотрим огнестрельные ранения челюстно-лицевой области. Сочетанное повреждение жизненно важных органов головы и шеи (головной мозг, органы зрения и слуха, глотка, гортань, трахея, крупные сосуды и нервные стволы шеи) часто сказывается на тяжести ранений и приводит к тяжелым осложнениям. Ранение крупных сосудов может вызвать обильное кровотечение, требующее немедленных мер по его остановке, вплоть до перевязки наружной сонной артерии. Почти у 20% раненых в челюстно-лицевую область отмечается потеря сознания вследствие травмы головного мозга (сотрясения и ушибы, переломы основания черепа, субдуральные гематомы). Несоответствие между видом и тяжестью ранения. Высокая сократительная способность мимической мускулатуры, богатое кровоснабжение лица обусловливают специфический вид раненых: зияющие раны, особенно проникающие в полости рта, носа и придаточные пазухи, обильное кровотечение создают ложное впечатление о тяжести пострадавшего и его безнадежности, а при потере сознания – о его смерти. Между тем, как свидетельствует опыт военных хирургов, летальность среди раненых в челюстно-лицевую область невысока. Основные принципы хирургической обработки огнестрельных ран лица Первый принцип – одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, устранением дефектов мягких тканей, приточно-аспирационным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств. Второй принцип – интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водноэлектролитных нарушений, проведение симпатической блокады, управляемой гемодилюции и адекватной анальгезии. Третий принцип - интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на улучшение микроциркуляции в ране и на местные протеолитические процессы. Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свободных костных отломков и инородных тел, загрязняющих рану, т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений в ране. В связи с хорошей васкуляризацией тканей, высокой патогенностью микрофлоры полости рта, высокой функциональной и косметической значимостью всех тканей челюстно-лицевой области необходима радикальность не за счет максимального иссечения «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания оптимальных условий в ране для восстановления их жизнеспособности. С этих позиций одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области, которая по своему объему является первично восстановительной операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани. При этом воздействие должно осуществляться не только во время операции, но и ближайшем послеоперационном периоде. Первый этап - хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны, ревизии, остановке наружного кровотечения, послойном экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, кровяных сгустков. Экономно иссекают кожу, более радикально – жировую клетчатку и фасцию; мышцы иссекают до появления кровоточивости и сократимости. При иссечении раны следует учитывать очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мышечной ткани. Второй этап – хирургическая обработка костной раны. Она заключается в окончательном удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательным является удаление костных осколков, утративших связь с надкостницей. Удаляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна. Следующим элементом второго этапа является обработка костных отломков: острые края их аккуратно скусывают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в области перелома челюсти. При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Третий этап – репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей. Этот этап является элементом восстановительной операции, которая становится составной частью первичной хирургической обработки раны. При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии зубов фиксацию переломов выполняют назубными ленточными шинами. В случаях сложных или множественных переломов челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов и периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами типа Рудько либо их модификациями. Преимуществами способа следует считать: возможность введения стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошая управляемость аппарата и достаточная широта использования. Четвертый этап – дренирование раны. Дренирование раны является важным элементом любой первичной хирургической обработки огнестрельной раны, поскольку удалить все нежизнеспособные ткани хирургическим путем невозможно с учетом очаговости зоны вторичного некроза. Особое значение этот элемент операции приобретает при хирургической обработке раны челюстно-лицевой области, где иссечение тканей осуществляется экономно и предполагает первичное восстановление тканей с наложением глухого шва. Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны включает два способа дренирования. 1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку, внутренним диаметром 5-6 мм, с 3-4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3-4 мм с 2-3 отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют функционирование приточно-отливной системы. 2. Профилактическое дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике Н.Н.Каншина. Такой способ дренирования предотвращает распространение гнойных затеков или инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам. Необходимо дренировать клетчаточные пространства, топологически связанные с раной. Методика профилактического дренирования состоит во введении двухпросветной трубки в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе. При этом трубка подходит к ране, но с ней не сообщается. Пятый этап – ушивание раны. Ушивание раны осуществляется послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивают слизистую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью рта, содержащей высокопатогенную микрофлору. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции. Первичный шов на кожу накладывается при следующих условиях: · отсутствие в ране воспалительных изменений, т.е. при выполнении первичной хирургической обработки в первые сутки после ранения; · отсутствие натяжения кожи при наложении обычного шва, пластике местными тканями методами встречных треугольных лоскутов или ротационного лоскута, т.е. при размерах дефекта тканей в пределах 10-12 см2 . Когда этих условий нет, рана заполняется угольным сорбентом, а на кожу накладываются провизорные швы. Если при хирургической обработке края раны не удается сблизить обычным шовным материалом, а также при наличии отечности и инфильтрации тканей накладываются пластиночные швы. Разновидности пластиночных швов: · первично разгружающие – для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их капроновыми нитями; · первично направляющие – для временного удерживания кожно-мышечных лоскутов; · сближающие – для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей; · ранние вторичные швы – для закрытия гранулирующих ран. Пластинчатые швы на лице в настоящее время не применяются. Это обусловлено тем, что для наложения такого шва используют металлическую нить, которая не отвечает требованиям, предъявляемым к шовному материалу, а, кроме того, накладываемые пластинки вызывают пролежни в подлежащих тканях, что ведет к ухудшению косметического результата Показания к удалению инородных тел: · поверхностное их расположение; · инородное тело расположено в щели перелома или вблизи крупных кровеносных сосудов; · инородное тело вызывает болевые ощущения, ограничивает движения нижней челюсти, нарушает функции приема пищи и дыхания; · инородное тело вызывает или поддерживает воспалительный процесс в тканях; · инородное тело залегает в верхнечелюстной пазухе или в носовой полости. Медикаментозное лечение огнестрельных ран 1. Первая фаза - фаза воспаления. · С целью отторжения погибших тканей: гипертонические растворы; мази на водорастворимой основе; протеолитические ферменты. · С целью подавления инфекции: многокомпонентные мази на водорастворимой основе; химиопрепараты, антисептики. · С целью эвакуации содержимого: дренирование, гипертонические растворы. 2. Вторая фаза – фаза регенерации: · С целью подавления инфекции: мази с химиопрепаратами и антисептиками. · Рост грануляций: комбутек, альгипор, индифферентные мази. 3. Третья фаза: · Организация рубца и эпителизация: индифферентные мази, солкосерил. Высокая регенеративная способность тканей лица, их повышенная резистентность к микробному загрязнению обусловлены богатым кровоснабжением и иннервацией, значительным количеством низкодифференцированной соединительной ткани, что способствует быстрому заживлению ран. |