КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА согласие. Согласие пациента
 Скачать 19.42 Kb.
|
|
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА на процедуру контурной пластики Препараты для контурной пластики на основе гиалуроновой кислоты неживотного происхождения предназначены для коррекции морщин и дефицита объема мягких тканей. Показания: Коррекция морщин (носогубные складки, губо-подбородочные морщины, кисетные морщины, периорбитальные морщины, складки перед и за ушной раковиной). Увеличение объема в области скул, щек, подбородка, носослезной борозды. Коррекция контура и объема губ. Противопоказания: Аутоиммунные заболевания; тяжелые соматические заболевания; гемофилия; психические нарушения; злокачественные новообразования; воспалительные заболевания кожи в области проведения процедуры; ранее введенные не биодеградирующие инъекционные имплантаты в зоне проведения процедуры; склонность к образованию келоидных и гипертрофических рубцов; лихорадочные состояния; беременность и лактация, герпес. Возможные нежелательные явления и осложнения: Местные реакции: гематома, боль, локальный отек, уплотнение, эритема, телеангиэктазия, узелки, гранулемы. При наличии иммунных нарушений возможны: аллергия, саркоидоз кожи. Инфекционные осложнения: инфицирование места инъекции (стафилококковая инфекция), абсцесс. Я,_____________________________________________________________________________________, (ФИО, полностью, печатными буквами) Дата рождения: _______________________________, Телефон _________________________________ проживающий(ая) по адресу______________________________________________________________ даю своё согласие на проведение процедуры контурной пластики в косметических целях врачом: ______________________________________________________________________________________ (ФИО врача, полностью, печатными буквами) и подтверждаю, что: 1. Мой врач подробно ознакомил меня с показаниями и противопоказаниями применения препаратов на основе гиалуроновой кислоты неживотного происхождения и самой процедурой. Я получил(а) исчерпывающую информацию по всем интересующим меня вопросам. 2. Врач проинформировал меня, что непосредственно после проведения процедуры в зоне инъекций может появиться отёк, покраснение и ощущение болезненности кожи, покалывание, а также возможно развитие гематом. Эти реакции являются нормальными и исчезают от 3-х (отёки, покраснения, болезненность) до 7-10-ти суток (гематомы). 3. Врач проинформировал меня о том, что материал находится в тканях от 180-ти до 240-ка дней с последующей полной резорбцией. Периодические повторные процедуры способны поддерживать желаемую степень коррекции и пролонгируют лечебный и эстетический эффект. 4. Заболевания, указанные в противопоказаниях в моем анамнезе отсутствуют. Я подробно проинформировал(а) врача об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ, о перенесенных травмах и заболеваниях, о хронических сопутствующих патологиях. 5. Процедура контурной пластики проводится в учебном центре АНО ШСБ «КРИСТИ», имеющей лицензию на образовательную деятельность, учеником (стажером) под контролем врача-преподавателя. 6. Я обязуюсь следовать всем указанным рекомендациям и предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций освобождает врача от ответственности за неблагоприятный исход процедуры. Рекомендации: Ограничить мимическую активность (в период до 7-ми дней); избегать повышенных физических нагрузок (в период до 14-ти дней); избегать резкого перепада температур (посещение бань, саун, соляриев в период до 7 дней); не наносить в течение 12-ти часов декоративную косметику; не разминать и не массировать области введения препарата в течение 7-10 дней. Прийти на контрольный осмотр через 3-4 дня после процедуры. В случае нежелательных реакций незамедлительно обратиться к лечащему врачу-косметологу. 7. Своей подписью я подтверждаю согласие на проведение процедуры контурной пластики в области: ______________________________________________________________________________________________ (указать область) 8. Я подтверждаю, что в вышеуказанные области мне не вводились инъекционные препараты пролонгированного срока действия. В ином случае, после полученных от врача разъяснений, я отвечаю за все последствия самостоятельно. 9. Я даю (не даю) свое согласие на проведение контрольных фотоснимков до и после процедуры для сравнительной оценки результатов (нужное подчеркнуть) 10. Врач предупредил меня, и я осознаю, что как во время, так и после проведённой процедуры возможно появление непредвиденных обстоятельств и осложнений. 11. Я осведомлен(а), что проведение данной процедуры в рамках учебного процесса АНО ШСБ «КРИСТИ» для меня является бесплатной. Мною оплачиваются только расходные материалы. 12. Я осведомлен(а), что процедуру мне проводит обучающийся (стажер) АНО ШСБ «КРИСТИ» под контролем врача-преподавателя. 13. Врач - преподаватель своей подписью подтверждает, что он имеет достаточную квалификацию для осуществления контроля за выполнением данной процедуры. 14. Ввиду того, что данная процедура выполняется стажером в рамках учебного процесса, проводится бесплатно, ответственность за нежелательные явления и осложнения пациент полностью берёт на себя. Дата: «____» _______ 20___ г. Пациент______________________________________________ Подпись пациента________________________ Врач _________________________________________________ Подпись врача __________________________ Стажер________________________________________________ Подпись стажера________________________ Рекомендации: копия для пациента |