Современные методы управления в системе здравоохранения россии
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
Комягин А.В. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ... экономика Вектор науки ТГУ. № 1(15), 2011 102 УДК 351.77 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ © 2011 А.В. Комягин, аспирант Тольяттинский государственный университет, Тольятти (Россия) _______________________________________________________________________________________ Ключевые слова: управление здравоохранением; система здравоохранения; методы управления; формы управ- ления медицинскими учреждениями; кластер в системе здравоохранения. Аннотация: в статье зафиксированы основные исторические вехи управления системой здравоохранения. Наравне с этим выделены федеральный, региональный и муниципальный уровни управления здравоохране- нием в современной России и рассмотрены основные их характеристики. Кроме того, в статье зафиксированы проблемы управления региональным здравоохранением и предложены некоторые пути их решения. Авторы также проанализировали новый подход к управлению организациями здравоохранения на региональном уров- не – кластерный подход. Анализ ситуации и перспектив развития методологи- ческой основы отечественного здравоохранения в новых социально-политических и экономических условиях являет- ся предметом многих исследований ведущих отечественных и зарубежных специалистов. Необходимо отметить, что за последние годы общая социально-политическая ситуация в стране стабилизировалась, что вызвало необходимость раз- работки принципиально новых методов управления как в экономике, так и в секторе здравоохранения. Управление системой здравоохранения в СССР в доре- форменный период строилось в соответствии с общими принципами централизованного управления. Регулирование правоотношений всех служб, участвующих в охране здоро- вья населения и в системе здравоохранения, осуществлялось только на основе директивно-распорядительных документов, что соответствовало характеру административно-командной системы планирования и управления в народном хозяйстве. В конце 1980-х гг. советское правительство предпринима- ет попытку повышения эффективности функционирования системы здравоохранения в рамках реализации эксперимента нового хозяйственного механизма, основу которого составля- ло повышение самостоятельности руководителей территори- альных органов управления медицинскими учреждениями в принятии управленческих решений, в том числе в управле- нии бюджетом. С 1991 по 1993 г. политическая жизнь страны характери- зовалась стихийной децентрализацией во всех хозяйствен- ных сферах, их направленностью на выполнение и решение узковедомственных проблем. Однако отсутствие законода- тельного разграничения полномочий и координации дей- ствий властных структур разного уровня привело к тому, что территориальные и муниципальные образования стали стро- ить свою собственную замкнутую систему охраны здоровья. Значительно ослабевали важнейшие функции органов управления – стратегическое и текущее планирование, орга- низация медицинской помощи. Ухудшалось взаимодействие между отдельными уровнями оказания медицинской помощи, действующая сеть лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) не соответствовала реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов [1]. В период с 1992 по 1994 г. осуществлялось активное реформирование законодательной базы в новых социально- экономических условиях. Принятые Основы законодатель- ства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Закон о медицинском страховании граждан Российской Феде- рации впервые определили механизм законодательных пра- воотношений систем, структур, ведомств, участвующих в охране здоровья населения. В соответствии со сложившим- ся к настоящему времени законодательством управление системой здравоохранения в Российской Федерации строит- ся в соответствии с общими принципами государственного управления и местного самоуправления. Основами законо- дательства Российской Федераций об охране здоровья граж- дан юридически закреплены уровни управления здравоох- ранением и области их компетенции. В соответствии с дей- ствующим законодательством управление здравоохранением осуществляется на следующих уровнях: федеральном, регио- нальном, местного самоуправления. К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения и социального развития Рос- сийской Федерации, министерства здравоохранения респу- блик в составе Российской Федерации, органы управления здравоохранением других субъектов Российской Федера- ции, РАМН [5]. В государственную систему включены так- же находящиеся в государственной собственности ЛПУ и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреж- дения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, служ- бы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской тех- ники и др. К муниципальной системе здравоохранения относят- ся муниципальные органы управления здравоохранени- ем и находящиеся в муниципальной собственности ЛПУ и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия, аптечные учреждения, учреждения судебно- медицинской экспертизы, образовательные учреждения [5]. Несмотря на муниципальную подчиненность, их деятель- ность также регламентируется Министерством здравоохра- нения и социального развития, министерствами здравоохра- нения республик и органами местного самоуправления. Отдельно в данной классификации выделяют частную систему здравоохранения: ЛПУ и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой экономика Комягин А.В. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ... Вектор науки ТГУ. 1(15), 2011 103 и частной фармацевтической деятельностью. Финансиро- вание в этой системе осуществляется за счет частных пред- приятий, организаций, учреждений, а также физических лиц. В России к настоящему времени сложилась законодатель- но оформленная схема распределения предметов ведения, полномочий и ответственности в социальной сфере между уровнями власти как основа для проведения социальной региональной политики. Эта схема опирается на Консти- туцию РФ, систему федеральных законов, регулирующих правоотношения как непосредственно в социальной сфере, так и в других областях, прежде всего в бюджетной и нало- говой. Главная особенность этой схемы состоит в том, что федеральный уровень управления может делегировать свои полномочия на административно-территориальный уровень относительно той части собственности, которая находится на этой территории. Иными словами, главной объективной при- чиной децентрализации управления, в том числе и в области здравоохранения, является перераспределение предметов ведения (собственности) и объемов финансирования в пользу региональных структур. Таким образом, с одной стороны, политика децентрализа- ции в социальной сфере отразила характер государственной региональной политики, формирующейся под воздействием созревающих экономических и политических требований территорий. С другой стороны, наличие множества сторон, участвующих в формировании и проведении государствен- ной политики в области здравоохранения, нередко приво- дит к рассогласованности усилий, стремлению преследовать частные интересы в ущерб интересам государства [2]. К другим проблемам управления региональным здраво- охранением в России следует отнести: - разрыв административной вертикали управления здра- воохранением, ставший следствием принятия законодатель- ства о местном самоуправлении; - недостаточность у регионального органа управления здравоохранением экономических рычагов воздействия на муниципальные органы управления; - отсутствие механизма совместного управления здра- воохранением региональным и муниципальными органами власти затрудняет процесс реализации стратегических задач развития здравоохранения; - отсутствие информационно-аналитической системы для осуществления мониторинга состояния здоровья населения и эффективности функционирования системы здравоохране- ния области; - разобщенность форм контроля эффективности деятель- ности ЛПУ; - отсутствие системы мониторинга удовлетворенности пациентов объемом и качеством предоставляемых медицин- ских услуг; - отсутствие координации в вопросах организации меди- цинского обслуживания между ведомствами, имеющими соб- ственную сеть медицинских учреждений и региональными органами управления здравоохранением; - отсутствие эффективных механизмов контроля качества медицинской помощи, оказываемой частными медицински- ми организациями [4]. Таким образом, появление новых и нерешенность имею- щихся проблем вызывают необходимость совершенствова- ния методов управления медицинскими учреждениями как на федеральном, так и на территориальном уровне. Развитие методов организации в сфере здравоохранения в значитель- ной мере идет по западному пути, на основе перенесения действующих методов, применяемых зарубежными странами (США, Великобритания, Нидерланды и Германия и др.) на российскую действительность. Перед учеными и практика- ми, занятыми в той либо иной степени вопросами управления здравоохранением, встают сложные задачи. С одной сторо- ны, необходимо проанализировать качественно новую систе- му профессиональных и экономических взаимоотношений между производителями медицинских услуг (медицинские работники, ЛПУ) и потребителями (пациенты, клиенты), с другой – разумно распорядиться мировым опытом в области управления, применить современные формы регулирования и методы управления. Рассмотрим основные модели, появив- шиеся в российской практике управления медицинскими учреждениями за последнее время. Большую популярность получил так называемый систем- ный подход в здравоохранении, при котором здравоохранение рассматривается не как конгломерат составляющих его элемен- тов, компонентов, а как целостная, сложная и динамическая система. Методология системного анализа, возникшая в конце 1950-х гг. в США, применяется для: 1) конструирования систе- мы; 2) оптимизации функционирования системы; 3) научного обоснования вариантов оптимальных управленческих реше- ний; 4) оценки эффективности деятельности системы [4]. В рамках системного подхода в теории здравоохранения существует метод имитационного моделирования (в США он был разработан в конце 80-х гг. ХХ в.). Его разновидностью применительно к российскому опыту стал метод структур- ного ситуационного экономического моделирования в обла- сти здравоохранения, который выделяет несколько этапов построения модели объекта: формулировка комплекса задач исследуемого объекта; построение концептуальной модели объекта; построение математической модели объекта; про- верка работы (верификация) имитационной модели; оценка пригодности имитационной модели [1]. Однако, сложность процессов математического моделирования и присущие системному подходу недостатки (чрезмерная абстрактность, субъективность анализа) не позволяют в полной мере исполь- зовать методы системного анализа в такой сложной системе, как здравоохранение. Принципы рассмотренной ранее концепции управляемой медицинской помощи (УМП) в начале ХХI в. нашли свое применение и в России в рамках метода управления интегри- рованными системами в здравоохранении. Принимая общую концепцию западного прообраза, российская методика управления медицинскими учреждениями имеет отличитель- ную особенность: построение информационной системы, объединяющей ряд подсистем, каждая из которых позволя- ет решать ряд управленческих вопросов на определенном уровне [5]. Основой для работы информационной системы являются детальные данные о составе и реальной стоимости лечения каждого пациента. Эти данные суммируются по каж- дому кабинету, лечащему врачу, каждому лечебному учреж- дению, профилям лечения, страховым компаниям и источ- никам финансирования. Такой подход позволяет выработать стандарты лечения, приемлемые для того или иного региона и постоянно контролировать соответствие реального лечения принятым стандартам. Наиболее полно возможности инте- грированной системы управления медпомощью проявляются в управлении развитием системы здравоохранения. Абсолютно новым и практически не разработанным ни в России, ни за рубежом подходом к управлению организация- ми здравоохранения на региональном уровне является кла- стерный подход [3]. Согласно теории М.Портера, кластер – это группа географически соседствующих взаимосвязанных компаний (поставщики, производители) и связанных с ними Комягин А.В. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ... экономика Вектор науки ТГУ. № 1(15), 2011 104 организаций (образовательные заведения, органы государ- ственного управления, инфраструктурные компании), дей- ствующих в определенной сфере и взаимодополняющих друг друга [2]. Таким образом, кластер включает в себя: - «верхнюю часть айсберга» – корневую отрасль (в здра- воохранении – это ЛПУ и другие медицинские организации); - средний уровень: поставщики сырья и материалов (предприятия, выпускающие медицинские препараты и обо- рудование и т.д.), прочие снабжающие отрасли (ВПК, про- мышленность, транспорт и связь и др.), поставщики специ- ализированных услуг, смежные отрасли; - обеспечивающую часть: финансовые институты, постав- щики инфраструктуры, учебные и научно-исследовательские институты (например, СГМУ, ГИДУВ, медицинский колледж). Цель кластера – усиление конкурентных преимуществ как отдельных участников, так и кластера, а в долгосрочной пер- спективе и региона в целом [3]. В частности, в области здра- воохранения организация кластера может преследовать такие цели, как более тесное сотрудничество общества, власти и бизнеса для обеспечения охраны здоровья населения региона, управление развитием системы охраны здоровья в регионе, развитие региональной инфраструктуры как в самой отрас- ли здравоохранения, так и в обеспечивающих ее отраслях, доступ к инновациям и технологиям в здравоохранении и т.д. Особенность организации кластера – участники входят в него не полностью, а лишь определенной частью, предна- значенной для выполнения поставленной цели (в этом его отличие от системного подхода). С другой стороны, кластер может включать в себя совершенно отличные друг от дру- га структуры из разных отраслей (отличие от отраслевого подхода). Анализ тенденций развития системы управления здраво- охранением позволяет прийти к выводу, что система здраво- охранения, в первую очередь регионального уровня, находит- ся в состоянии формирования кластера. Однако этот процесс слабо осознаваем, а потому не принят на вооружение в тео- рии и практике экономики и организации здравоохранения. Наиболее явно кластерный подход проявляется в системе организации дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). К числу участников кластера ДЛО можно отнести: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Федеральный фонд ОМС, региональные фонды ОМС, предприятия-производители лекарственных препаратов (в том числе зарубежные), Пенсионный фонд РФ и его филиа- лы, страховые медицинские организации (были на первых этапах становления системы ДЛО), органы исполнитель- ной власти области и муниципальных образований, органы управления здравоохранением, фармацией, уполномоченные фармацевтические организации, аптечные склады, аптеки, медицинские организации всех форм собственности. Зона общего интереса – обеспечение лекарственными средствами граждан, имеющих льготы в соответствии с действующим федеральным законодательством. Существует ряд условий, которые могут как способство- вать, так и препятствовать развитию кластерного подхода в российском здравоохранении. К позитивным условиям воз- можно отнести следующие условия: существование медико- технологической и научных инфраструктур; психологиче- ская готовность к кооперации. Сдерживающими факторами для развития кластеров могут быть: низкое качество бизнес- климата в сфере здравоохранения, низкий уровень развития ассоциативных структур, которые не справляются с задачей выработки и продвижения приоритетов и интересов регио- нального здравоохранения; краткосрочный горизонт плани- рования. Реальные выгоды от развития кластера появляются только через 5-7 лет, поэтому наличие устойчивой стратегии рассматривается как один из наиболее важных факторов его эффективного развития. Для успешной реализации кластерного подхода регио- нальные стратегии и стратегии развития отдельных класте- ров, в частности здравоохранения, должны быть взаимно согласованы. При разработке региональной стратегии надо учесть, какие ключевые точки роста существуют в регионе и что могут сделать различные группы интересов для раз- вития этих ключевых точек роста. В современных условиях речь идет не столько о том, что необходимость развития кла- стера здравоохранения должна быть прописана в региональ- ной стратегии, а о том, что должен существовать консенсус между деловыми и административными элитами региона о необходимости развития кластера. Наконец, внедрение кластеров в здравоохранении требует наличия формальной институциональной структуры, коорди- нирующей развитие кластера, созданной с участием входящих в кластер организаций. Кроме того, кластеры требуют от сво- их участников доверия по отношению друг к другу и более длительного горизонта планирования. И с тем и с другим в большинстве случаев существуют проблемы. В этом случае определенной адаптацией кластерного подхода в системе здра- воохранения, по мнению авторов, является создание кластеров при содействии органов государственной власти с использова- нием классических методов управления, т.е. кластерные и тра- диционные подходы к управлению в сфере здравоохранения могут эффективно дополнять друг друга. Таким образом, совершенствование методов управления учреждениями здравоохранения в период реформирования системы должно основываться на принципах интеграции традиционных и современных методов и форм управления, адекватных сути рыночных социально-экономических пре- образований, способствовать объединению разрозненных участников системы охраны здоровья населения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Багненко, С.Ф. Административная реформа и здра- воохранение [Текст] / С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, А.В. Кириллов, В.А. Федотов // Скорая медицинская помощь. – 2010. – № 4. – стр.10-16. 2. Беркутов, А.М. Современные тенденции и пробле- мы управления здоровьем [Текст] / А.М. Беркутов, Ю.Б. Кириллов, Е.М. Прошин // Вестник новых медицинских тех- нологий. – 2009. – № 3-4. – стр.92-104. 3. Друкер, П. Классические работы по менеджменту [Текст] / П. Друкер; [пер. с англ. И. Григорян, О. Медведь, С. Писарева; ред. Р. Пискотина]. – М.: Альпина Бизнес Букс, 2008. – 219 с. – (Сколково). 4. Дэлиева, Г.Х., ОМС – основное направление реформирования российского здравоохранения [Текст] / Г.Х.Дэлиева, О.Г.Соловьева // Здравоохранение.– 2010.– № 3.– стр. 16. 5. Исакова, Л.Е. О реорганизации системы обяза- тельного медицинского страхования [Текст] / Экономика здравоохр-я.– 2009.– № 6,– стр. 29-40. 6. Ямщиков, А.С. Экономические аспекты управления здравоохранением на муниципальном уровне. [Текст] / А.С. Ямщиков – Томск: Издательство Томского государственного университета, 2009. право Бахтадзе Г. Э., Гальцев Ю. В. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАССТОЯНИЯ НЕБЛИЗКОГО ПУЛЕВОГО ВЫСТРЕЛА ... Вектор науки ТГУ. 1(15), 2011 105 MODERN METHODS OF MANAGEMENT IN SYSTEM OF PUBLIC HEALTH SERVICES OF RUSSIA © 2011 A.V. Komjagin, postgraduate student Togliatti State University, Togliatti (Russia) _______________________________________________________________________________________ Keywords: management of public health services; public health services system; management methods; forms of government medical institutions, cluster in public health services. Annotation: in article the basic historical marks of management are fi xed by public health services system. On a level with it federal, regional and municipal levels of management by public health services in modern Russia are allocated and their basic characteristics are considered. Besides, in article management problems are fi xed by regional public health services and some ways of their decision are offered. Authors also have analysed the new approach to management of the public health services organizations at regional level – cluster the approach. УДК 343.977+340.6 ББК 67.99(2)94+58 ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАССТОЯНИЯ НЕБЛИЗКОГО ПУЛЕВОГО ВЫСТРЕЛА ПО ДЕФОРМАЦИИ И ФРАГМЕНТАЦИИ СНАРЯДА В МИШЕНИ © 2011 Г.Э. Бахтадзе, кандидат юридических наук, начальник отдела, старший помощник военного прокурора Приволжско-Уральского военного округа, полковник юстиции Прокурорский участок военной прокуратуры Приволжско-Уральского военного округа, Самара (Россия) Ю.В. Гальцев, кандидат медицинских наук, профессор кафедры «Практическое обучение» Санкт-Петербургский университет МВД России, Санкт-Петербург (Россия) _______________________________________________________________________________________ Ключевые слова: снаряд (пуля); мишень; выстрел; расстояние; деформация; фрагментация. Аннотация: статья посвящена малоисследованным, но актуальным криминалистическим и судебно- медицинским вопросам определения расстояния на дистанции неблизкого пулевого огнестрельного выстре- ла по степени, характеру деформации и фрагментации пуль при взаимодействии с различными объектами- мишенями биологического и небиологического характера В криминалистической и судебно-медицинской литера- туре встречаются лишь единичные работы, посвящённые изучению степени, характера деформации и фрагментации огнестрельных снарядов (пуль) при взаимодействии с раз- личными объектами-мишенями, систематизированными и классифицированными нами в интересах практики [2, 3, 5]. Опыты В. А. Зарубицкого, например, открывшие возмож- ность определения (при благоприятных обстоятельствах) угла входа снаряда в оконное стекло, показали, что наиболь- шая деформация оживальной части пули пистолета «ТТ» в виде разрыва оболочки с полным её отделением от сердеч- ника характерна при выстрелах по стеклу толщиной в 3,5 мм под углом 300. Выстрелы по такому же объекту под углами 45 и 900 влекли за собой сплющивание кончиков пуль и образо- вание на них «площадок», степень наклона которых относи- тельно продольных осей пуль указывала на углы их прохож- дения сквозь эту преграду. При толщине оконного стекла в 2 – 2,5 мм оживальные части пуль претерпевали незначитель- ные деформации, которые имели сходство с вышеописанны- ми, но выражены были значительно слабее [7]. Закономерность образования этих «площадок», связанная с величиной угла контакта пули со стеклом, нашла скромное отражение в специальной литературе [4, 12]. Ещё меньше научно-практических работ посвящено выяв- лению зависимости характеристик деформации и фрагмента- ции огнестрельных снарядов (пуль) от дистанции стрельбы при их взаимодействии с объектами-мишенями биологиче- ской и небиологической природы. Вместе с тем конечная цель этих трудов очевидна и состоит в разработке новых научно обоснованных способов определения расстояния на дистан- ции неблизкого пулевого огнестрельного выстрела, отвечаю- щих насущным потребностям практики борьбы с вооружён- ным насилием, получившим крайне опасное и широкое рас- пространение в современном мире [11]. Военные баллисты, безусловно, изучали вопросы дефор- мации и фрагментации снарядов при поражении различных преград в зависимости от расстояния выстрела, но инфор- мация о полученных ими результатах в доступной научной литературе нам не встречалась. На этом фоне особого внимания заслуживают соответ- ствующие инициативные авторские разработки отдельных криминалистов и судебных медиков, опубликованные столь малыми тиражами, что малоизвестны даже большинству судебных экспертов и крайне редко применяются в практике. С целью доказательства наличия зависимости между рас- стоянием выстрела и характером деформации пуль в различ- |