Конспект видеолекции. Современные подходы к терапии эндогенных д. Современные подходы к терапии эндогенных депрессий
 Скачать 29.97 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА» ФГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
«НЕВРОЛОГИЯ» Тематический конспект лекции: «Современные подходы к терапии эндогенных депрессий» Выполнила: студентка 2 курса; группы № 1 Алексеева Анна Андреевна Москва 2020 Под эндогенными депрессиями понимаются, в первую очередь, депрессивные компоненты в рамках иных психических расстройств, таких как, например, биполярное аффективное расстройство, шизофрения. Депрессия при биполярно-аффективном расстройстве Биполярное аффективное расстройство – эндогенное психическое заболевание, которое проявляется в виде аффективных состояний: маниакальных (чистая мания – 20%), депрессивных (67%), смешанных (одновременное присутствие симптомов мании и депрессии – 13%). Эти аффективные состояния, называемые эпизодами или фазами расстройства, периодически сменяют друг друга, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья (ремиссии/интермиссии). Депрессивные состояния Депрессия наносит наибольший ущерб, связанный с болезнью. На долю депрессии приходится 67% времени, которые проводит пациент в болезненном состоянии. При отсутствии лечения депрессии развитие повторных ее эпизодов коррелирует со следующими неблагоприятными последствиями: быстро формируется терапевтическая резистентность; снижается уровень плацебо-эффекта; повышается восприимчивость к стрессовым воздействиям (уязвимость); учащаются рецидивы; затягивается фаза депрессии, заболевание становится более трудно излечимым; увеличивается риск суицида/смертности; увеличивается риск развития коморбидной соматической патологии; происходят атрофические изменения гиппокампа и серого вещества; наблюдаются явления когнитивного дефицита; уменьшается количество межнейрональных связей; наблюдается глутаматная аутоэксайтотоксичность. Таким образом, при отсутствии терапии депрессии происходит дальнейшая аутизация, астенизация личности, нарастание пассивности и социальной дезадаптации. Клиническая картина депрессии при биполярном расстройстве имеет отличительные особенности (атипичность): гиперсомния; гиперфагия с ночными потреблениями пищи и прибавкой массы тела; анергия, физическая астения («свинцовый паралич»); эмоциональная лабильность, скачки настроения; волнообразность течения, полярные включения (маниакальные окна от нескольких минут до нескольких дней), черты смешанности; высокая частота психомоторной заторможенности, вплоть до субступора; высокий суицидальный риск (суицидальные попытки отмечаются у 25-50% пациентов с БАР, завершенные суициды – у 17-19% пациентов); наследственная отягощенность аффективными расстройствами и алкоголизмом; частая манифестация в послеродовом период; высокая частота коморбидности (тревожно-фобические расстройства, злоупотребление ПАВ); слабый ответ/резистентность к монотерапии антидепрессантами; хороший ответ на терапию нормотимиками. Различия клиники депрессии при биполярном аффективном расстройстве (БАР) и рекуррентном депрессивном расстройстве (РДР): Депрессия при БАР чаще, чем при РДР носит атипичный характер; Преобладание психастенического преморбида при БАР, шизоидного – при РДР; Большая выраженность сезонности депрессии при БАР, чем при РДР (причем, депрессия чаще развивается в зимнее время); Большая частота психотической симптоматики и суицидального поведения при биполярной депрессии; Более быстрое нарастание симптоматики, но и более короткое течение депрессии при БАР, в то время как для РДР характерно плавное нарастание симптомов и более затяжной характер. Особенности терапии биполярной депрессии: Фармакологическое действие антидепрессантов при лечении биполярной депрессии, наряду с сильными сторонами, такими как, например, высокая эффективность терапии острых депрессивных фаз (тяжелых состояний), будет иметь и свои слабые стороны: неэффективность при лечении и профилактике маниакальных и смешанных эпизодов; способность вызывать инверсию фазы и приводить к становлению быстроциклического течения заболевания; повышение суицидального риска в 6-10 раз. По последним данным можно выделить следующие последствия монотерапии биполярной депрессии антидепрессантами: у 55% больных развился гипо/маниакальный эпизод; у 23% больных впервые возникло или усилилось быстроциклическое течение. В связи с этим применение антидепрессантов, в первую очередь трициклических, должно быть ограничено у больных БАР. Предпочтение должно отдаваться нормотимикам (стабилизаторам настроения) и их комбинации с атипичными антипсихотиками (ААП), обладающими антидепрессивной и/или нормотимической активностью. Кроме того, перспективной и немаловажной является разработка дифференцированной терапии при различных клинических вариантах биполярной депрессии (в том числе, резистентных к психофармакотерапии). Уже на настоящий момент в данном направлении были сделаны следующие выводы в отношении различных атипичных антипсихотических препаратов: Кветиапин – лучше помогает при тревожных депрессиях, но неэффективен при депрессиях апатодинамических; Арипипразол – обладает очень хорошей эффективностью при астено-апатодинамических депрессиях, но противопоказан при тревожных депрессиях; Оланзипин – лучше помогает при тревожных депрессиях, при этом является малоэффективным при апатодинамических депрессиях и имеет небольшой общий антидепрессивный эффект. Депрессия при шизофрении Распространенность депрессии при шизофрении: Частота проявления депрессивных симптомов при шизофрении в сообщениях различных исследователей колеблется от 7% до 70%; Частота депрессий у амбулаторных больных шизофренией составляет 54%; Частота депрессий у стационарных больных шизофренией составляет 75%. Значение депрессивных симптомов при шизофрении противоречиво: с одной стороны, выраженные аффективные нарушения являются благоприятным прогностическим признаком при шизофрении; депрессивный синдром отражает неглубокие нарушения деятельности мозга; но, с другой стороны, депрессия при шизофрении является фактором риска суицида; часто резистентное состояние; ассоциируется с высоким риском рецидива; удлиняет сроки госпитализации. Клинические особенности депрессии при шизофрении: Преобладание тревожного или апато-адинамического аффекта, психической анестезии при редкости классических меланхолических форм; Стертость или отсутствие суточных колебаний аффекта; Полиморфизм и изменчивость симптоматики; Диссоциированность депрессивной триады (неравномерная выраженность двигательного и идеаторного торможения, степени снижения настроения); Частое наличие коморбидных редуцированных психотических, неврозоподобных, психопатоподобных расстройств, дисфорических эпизодов; Склонность к волнообразному течению с частым развитием смешанного аффекта; Терапевтическая резистентность; Склонность к затяжному, подчас многолетнему течению, «застыванию» клинической картины; Частая анозогнозия гипотимии или бредовое толкование депрессивных симптомов; Нередкая фиксация на факте наличия психического заболевания в качестве психотравмирующей ситуации; Высокий суицидальный риск; Повышенная чувствительность к побочным действиям традиционных нейролептиков; Более высокая чувствительность к терапии атипичными антипсихотическими препаратами по сравнению с терапией антидепрессантами. Основные проблемы терапии шизофренических депрессий: Разногласия в оценке места и роли депрессии в структуре шизофренического приступа. Трудности диагностики и отграничения депрессивной симптоматики от негативной шизофренической и от признаков нейролептического синдрома. Терапевтическая «беспомощность», вытекающая из диагностической неопределенности. Сложность определения целесообразности использования антидепрессантов, нормотимиков и атипичных антипсихотиков у этой категории больных. Основные ошибки в диагностике депрессивных состояний в рамках шизофрении: Ошибочное констатирование негативных расстройств шизофренического круга у больных шизофренией с депрессией (особенно апато-адинамической структуры). Квалификация депрессивной симптоматики в структуре шизофренических психозов как вторичной по отношению к основным психопатологическим расстройствам (галлюцинаторно-бредовым). Недооценка значимости депрессии как фактора, утяжеляющего течение процесса. Квалификация депрессивной апатии как волевого снижения, обусловленного шизофреническим дефектом. Недоучет крайней атипичности депрессивных состояний, их возможной матовости (однообразия, тусклости симптоматики). Основные ошибки в терапии депрессивных состояний в рамках шизофрении Точка зрения, что больные должны получать только нейролептическую терапию. Мнение, что назначение антидепрессантов всегда вредно для больных шизофренией, так как всегда обостряет психопатологическую симптоматику. Концепция о необходимости лишь кратковременного назначения антидепрессантов у больных шизофренией. Недооценка выгоды, получаемой от применения ААП, обладающих антидепрессивной активностью, и мощности их тимоаналептического действия. Недооценка степени депрессогенности применения типичных антипсихотиков. Особенности терапии депрессии при шизофрении У пациентов с шизофренией классические нейролептики в большинстве случаев не имеют прямого положительного влияния на депрессию, в ряде случаев могут усиливать депрессию. Терапия атипичными антипсихотиками более предпочтительна для коморбидных депрессивных симптомов, чем терапия классическими нейролептиками. Традиционные антипсихотики могут усугублять проявления депрессии – вызывать нейролептические депрессии, дисфорические депрессии, экстрапирамидный синдром (ЭПС), в связи с чем обычно требуется их комплексное с антидепрессантами применение. |