РЕФЕРАТ По госпитальной ортопедической стоматологии. Современное ортопедическое лечение больных с применением цельнолитых металлокерамических и металлопластмассовых протезов
 Скачать 211 Kb.
|
|
Для механохимической ретракции десны могут быть использованы хлопчатобумажные нити разного диаметра (от 0,2 до 2,5 мм), применяемые в текстильной промышленности. Некоторые зарубежные фирмы выпускают стандартные наборы для механохимической ретракции десны: «Epipak» (Германия) — набор стандартных хлопчатобумажных колец разного диаметра и медикаментозный состав; «Gingitract» (США) — комплект ретракционных нитей трех диаметров и два медикаментозных состава (с адреналином и без адреналина) и др. Существуют рекомендации использовать для ретракции десны хлопчатобумажную нить, предварительно пропитанную медикаментозным составом и высушенную при комнатной температуре [«Biopac» (Швеция) и др.]. Подготовленную таким образом нить хранят в темном герметично укупоренном флаконе, вытягивая из него и отрезая нужное количество нити. При проведении ретракции десны под воздействием экссудата десневого желобка компоненты медикаментозного состава приобретают свою фармакологическую активность. Для импрегнации хлопчатобумажной нити применяются различные медикаментозные препараты и их комбинации, которые можно разделить на две группы: содержащие адреналин и не содержащие адреналина. Проведенные испытания и изучение различных медикаментозных составов показали, что составы, содержащие адреналин, могут вызывать общие системные реакции организма (учащение пульса, повышение артериального давления и др.) в зависимости от объема проводимой работы и состояния здоровья пациента. Приготовление предлагаемого медикаментозного состава Получение двуслойного оттиска может быть и одномоментным. Для этого первый слой силиконовой массы накладывают в ложку, которую устанавливают в полости рта непосредственно после . введения второго (корригирующего) слоя из специального шприца (после удаления ретракционных нитей) в десневой желобок (карман), на препарированные зубы и близлежащие ткани протезного поля. Следовательно, первый и второй слои силиконовой оттискной массы одномоментно вводят в полость рта и таким образом получают двуслойный оттиск. В практике чаще применяется двухэтапный метод получения двуслойного оттиска. После препарирования зубов и ретракции десны получают отпечаток всего зубного рада и близлежащих тканей на первом слое, далее удаляют ретракционные нити (кольца), накладывают на первый слой второй (корригирующий) и устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта. Оттиск первым слоем может быть получен и до препарирования зубов. Сторонники этого метода считают, что в данном случае распределение корригирующего слоя силиконовой массы будет равномерным (на толщину препарированных зубов), а двуслойный оттиск — более точным. Равномерное распределение корригирующего слоя силиконовой массы можно получить и другим способом. Для этой цели оттиск первым слоем снимают как обычно (после препарирования зубов и ретракции десны) и на нем вырезают от каждого опорного зуба бороздки, сливающиеся в одну (в том случае, если это верхняя челюсть), уходящую за пределы оттиска. Вследствие этого происходит равномерное распределение корригирующего слоя, а избыток массы уходит по бороздке за пределы оттиска. Подобного эффекта достигают, используя тонкую пластинку разогретого воска (можно бюгельный) для обжатия тканей протезного поля (после препарирования зубов и ретракции десны) при получении оттиска с применением первого слоя силиконовой массы. После выведения оттиска из полости рта с его поверхности удаляют восковую пластинку и занимаемый ею объем заполняют равномерным слоем корригирующей массы, посредством которой получают окончательный оттиск. Получив двуслойный оттиск с помощью одного из вышеуказанных методов, необходимо тщательно его осмотреть, обратив особое внимание на отображение краевого пародонта, и, убедившись в полноценности, приступить к получению оттиска с зубов-антагонистов. После получения оттиска препарированный зуб (зубы) необходимо покрыть временной пластмассовой коронкой. Проводят это с целью предотвращения возможного смещения опорных зубов, которые лишены контакта с антагонистами. Кроме того, зубы с живой пульпой остро реагируют на термические и химические раздражители и могут быть легко инфицированы. Для этой цели могут быть использованы существующие наборы стандартных пластмассовых коронок (колпачков) различного цвета, размера и фасона. Подобрав наружную коронку, границы ее корригируют в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмассы. При отсутствии такого набора пластмассовую коронку можно изготовить предварительно в зуботехнической лаборатории или одномоментно в лечебном кабинете. Для этого из соответствующего гарнитурного пластмассового зуба вытачивают оральную поверхность, которую формируют из быстротвердеющей пластмассы в полости рта или на гипсовой модели. Следует знать, что пластмассовая коронка, изготовленная на период подготовки металлокерамической конструкции, не должна иметь поддесневого расположения и контакта с десневым краем. Припасовка цельнолитого каркаса При изготовлении металлокерамических протезов используются различные сплавы металлов для отливки цельнолитых каркасов. Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе благородных металлов. Но в связи с резким ростом цен на драгоценные металлы в 70-е годы специалисты стали искать пути использования для металлокерамики сплавов на основе неблагородных металлов. И первым таким сплавом был Viron, разработанный в Западной Германии в 1968 г. В дальнейшем неблагородные сплавы разрабатывались в различных странах, в настоящее время их более ста и они с успехом применяются в зуботехнических лабораториях. Все сплавы на основе неблагородных металлов разделяются на две группы: кобальтохромовые и никельхромовые. Каждая из групп имеет свои достоинства и недостатки. Кобальтохромовые сплавы очень жестки. Достоинство этих сплавов в том, что их применение возможно при значительных дефектах зубных рядов. Цельнолитые каркасы из кобальтохромового сплава позволяют истончать опорные коронки на некоторых участках даже до 0,2 мм, что немаловажно для зубов с живой пульпой (т, е. возможно меньшее сошлифовывание твердых тканей). Но литейные качества кобальтохромового сплава хуже никельхромового. Последний лучше поддается обработке при подготовке каркаса зубным техником. Но применение никельхромовых сплавов следует ограничить при больших дефектах зубного ряда. Толщина опорных коронок цельнолитого каркаса должна быть не менее 0,3—0,4 мм. Перед припасовкой цельнолитой каркас нужно внимательно осмотреть. Каркас не должен иметь трещин, пор и деформаций. Необходимо, чтобы каркас без напряжения накладывался на опорные зубы и снимался с них как на модели, так и в полости рта. Для утончения границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок необходимо, слегка надавливая пальцем, удерживать каркас на опорных зубах и проводить зондирование и визуальный осмотр слизистой оболочки края десны (побеление ее свидетельствует об удлиненных границах). Те участки, где выявлены удлиненные границы, очерчивают карандашом и корригируют соответствующими абразивами. Проводят эту процедуру до тех пор, пока границы каркаса не будут соответствовать заданному уровню по всему периметру опорных зубов. В дальнейшем определяют межокклюзионное расстояние между каркасом и зубами-антагонистами, которое должно соответствовать толщине фарфоровой или пластмассовой облицовки (около 1,5 мм). В случае идеального исполнения всех клинических и лабораторных этапов с применением высококачественных конструкционных и вспомогательных материалов вышеописанная коррекция, как правило, не проводится. Цельнолитой каркас как на модели, так и в полости рта должен точно соответствовать тканям протезного поля. В тех случаях, когда на металлопластмассовой конструкции облицовывают только вестибулярную поверхность или планируют Цельнометаллический протез, окклюзионная поверхность должна быть в контакте с зубами-антагонистами. При припасовке каркаса мостовидного металлокерамического протеза уточняют соотношение промежуточной части (тела) и слизистой оболочки альвеолярного отростка (между ними должно быть расстояние около 1,5 мм). Важным моментом на этом этапе является определение цвета фарфоровой или пластмассовой облицовки, которую проводят совместно с зубным техником и с учетом пожеланий больного. Определяют цвет по рядом стоящим естественным зубам или зубам-антагонистам путем сравнения их со шкалой расцветок. Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой или пластмассовой облицовкой. Припасовка и фиксация готового протеза Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой — ответственный момент, так как на окончательном этапе (т. е. после глазурования) не рекомендуется проведение каких-либо вмешательств на этих конструкциях протезов. Поэтому с особой тщательностью необходимо выверить окклюзионную поверхность металлокерамического протеза, предварительно убедившись в точном соответствии опорных коронок тканям протезного поля. Важно также исключить давление промежуточной части (если это мостовидный или консольный протез) на слизистую оболочку альвеолярного гребня. При применении металлокерамических мостовидных протезов следует обратить внимание на конструирование промежуточной части. Используемая в массовой практике седловидная форма промежуточной части мостовидного металлокерамического протеза не всегда оправданна. Гистологические исследования, проведенные на животных (собаках), где промежуточная часть седловидной формы моделировалась в контакте со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, показали, что развиваются диффузные и очаговые лимфомакрофагальные с примесью сегментоядерных лейкоцитов инфильтраты. Фибриллярные структуры в участках соприкосновения разрыхлялись, дезориентировались, а местами подвергались фрагментации. Сосочковая структура эпителиального пласта в отдельных участках отсутствовала, в других, напротив, эпителиальные выросты проникали довольно глубоко в соединительнотканную основу. Поверхность эпителиального пласта большей части протезного поля была покрыта некротическим налетом, имбибирована лейкоцитами. Последние располагались и в толще эпителиального пласта. В костной ткани в области гребня альвеолярного отростка определялись резорбтивные изменения. Единичные или множественные многоядерные клетки типа остеокластов располагались по краю костных пластинок, в костных клетках которых обнаруживались дистрофические изменения. Результаты гистологических исследований показали, что состояния тканей протезного поля под промежуточной частью мостовидного металлокерамического протеза зависят от плотности прилегания последнего к слизистой оболочке десны. При неплотном прилегании тела протеза к слизистой оболочке каких-либо выраженных изменений в структурных компонентах десны и подлежащей костной ткани не выявлялось. В то же время при плотном прилегании тела протеза к его полю развивались выраженные воспалительно-дистрофические и деструктивные изменения как в самой десне, так и в костной ткани альвеолярного отростка. Удалось проследить целый комплекс структурных изменений в эпителии, подлежащей соединительнотканной основе слизистой оболочки десны, гребня альвеолярной кости. Полученные данные свидетельствуют о том, что в зависимости от длительности воздействия протеза на десну при плотном прилегании его промежуточной части к подлежащей слизистой оболочке воспалительно-дистрофические изменения нарастают и приводят к развитию в десне эрозионно-язвенных элементов, а порой и появлению в ней декубитальных язв. В подлежащей костной ткани активны процессы резорбции. Они протекают по типу как гладкого рассасывания костного вещества, так и лакунарной резорбции. Типична для наблюдений этой группы и диффузная рарефикация костного вещества. Таким образом, чрезмерное давление промежуточной части мостовидного металлокерамического протеза при плотном его прилегании к тканям протезного поля оказывается неадекватным не только для эпителиального пласта, но и более глубоких структур слизистой оболочки десны, а также подлежащих костных структур. Длительное сдавление тканей вызывает в них нарушение кровообращения, что приводит к развитию воспалительно-дистрофических, некробиотических и некротических изменений в структурных элементах протезного поля в участках наибольшего давления. Подобная динамика патологических изменений, видимо, наблюдается и при применении всех остальных видов несъемных мостовидных протезов, когда со стороны промежуточной части йроисходит компрессия подлежащих тканей протезного поля. При конструировании промежуточной части металлокерамических протезов следует дифференцировать ее форму в Каждом конкретном случае. При изготовлении таких протезов в области жевательных зубов промежуточная часть полностью седловидной формы противопоказана. Седловидной может быть вестибулярная часть тела протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической. Кроме того, промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области жевательных зубов должна быть промывной. При применении металлокерамических мостовидных протезов в передних и переднебоковых отделах возможно конструирование седловидной формы промежуточной части. Но это может быть сделано у пациентов с небольшими дефектами зубного ряда и при отсутствии предпосылок к внедрению металлокерамического протеза (у пациентов с бруксизмом, патологической стираемостью твердых тканей зубов и др.) после укрепления на цемент. На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой для определения соотношения промежуточной части мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки следует использовать в качестве индикатора силиконовые массы с хорошей текучестью. При отсутствии специальных материалов возможно применение корригирующих масс, используемых в качестве второго слоя при получении двуслойного оттиска (сиэласт 03, сиэласт 05, сиэласт 69, ксантопрен и др.). Для этой цели подготовленную массу наносят на промежуточную часть мостовидного протеза, который затем плотно устанавливают на опорных зубах. После схватывания массы протез выводят из полости рта и осматривают. Если на теле протеза имеются участки компрессии, то масса на этих участках будет выдавлена. Такие участки иссекают с помощью различных алмазных головок и проводят повторный контроль вышеуказанным способом. Делают это до тех пор, пока промежуточная часть мостовидного протеза не будет оказывать компрессию по всей площади соприкосновения с подлежащей слизистой оболочкой альвеолярного отростка. После определения межокклюзионных взаимоотношений металлокерамического протеза с антагонистами и коррекции промежуточной части (в том случае, если это мостовидный протез) изучают форму и эстетические параметры всей конструкции и каждой единицы в отдельности. При необходимости проводят коррекцию фарфорового покрытия путем иссечения некоторых участков. В отдельных случаях, напротив, проводят повторный коррекционный обжиг путем нанесения дополнительных фарфоровых масс. Завершается этап припасовки цельнолитого металлического каркаса с фарфоровой облицовкой осмотром его вместе с зубным техником и учетом пожеланий пациента. При припасовке цельнолитого каркаса с пластмассовой облицовкой уточняют те же моменты, что и при припасовке металлокерамического протеза. Последний клинический этап (припасовка и фиксация протеза на цемент) заключается в контроле фарфорового покрытия, определении соответствия цвета заданному и фиксации металлокерамического протеза на временный цемент. фиксация цельнолитого несъемного протеза (особенно металлокерамического) на временный цемент позволит в случае возникновения каких-либо осложнений ликвидировать их, не яарушая целостности металлического каркаса (ранние отколы облицовки, выявленные после укрепления протеза; несоответствие цвета и др.), а в некоторых случаях и всего протеза (возникновение пульпита или верхушечного периодонтита, выявление зон повышенного давления на подлежащую слизистую телом мостовидного протеза и др.). Такое наблюдение необходимо проводить в течение 1 мес, а в отдельных случаях (у пациентов, которым проводилась предварительная ортопедическая или ортодонтическая подготовка зубочелюстной системы ) до 3 мес. Хорошо зарекомендовал себя для временной фиксации цельнолитых несъемных протезов оттискный материал Репин (Словакия). Нами совместно с Всесоюзным НИИ фармации разработан «Состав для временной фиксации несъемных зубных протезов» (Авт. свид. №1526694//Бюл. изобр. 1989. №45) со следующим содержанием компонентов:
Приготовление предлагаемого состава Чтобы приготовить состав для временной фиксации несъемных зубных протезов, необходимо предварительно получить два состава: основной и катализатор. Для получения основного состава в ступке тщательно Растирают необходимое количество цинка сульфата и оксида Цинка, затем добавляют вазелиновое масло и перемешивают, после Чего добавляют твин-80 и снова перемешивают до получения однородной массы. Для получения состава катали.заторав ступке тщательно растирают необходимое количество канифоли, .гвоздичного масла до получения однородной массы, затем добавляют коалин и амидопирин и тщательно перемешивают также до однородной массы. Приготовленные таким образом составы хранят раздельно в тубах или в стеклянных флаконах с притертыми пробками. Чтобы получить предлагаемый состав, берут необходимые количества готовых составов (основного и катализатора) в равных пропорциях и тщательно перемешивают шпателем 8—10 с до получения гомогенной массы. Полученный состав помещают без избытка в опорные коронки и несъемный протез устанавливают в полости рта. Предлагаемый состав устойчиво фиксирует протезы на опорных зубах. Для проведения осмотра и необходимых вмешательств (по показаниям) протезы снимают без больших усилий. Предлагаемый состав обладает хорошими адгезивными свойствами и позволяет исключить (предупредить) возникновение воспалительных изменений в тканях протезного поля, а при необходимости провести соответствующие коррекции металлокерамического протеза. По истечении срока, необходимого для временного наблюдения, металлокерамический протез снимают с опорных зубов, внимательно осматривают, убеждаясь в его соответствии предъявляемым требованиям. При осмотре тканей протезного поля необходимо убедиться в том, что они не имеют признаков патологии. Фиксацию цельнолитого несъемного протеза на постоянный цемент проводят традиционным способом, соблюдая известные правила. Все пациенты с металлокерамическими протезами должны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные противопоказания и получивших предварительную подготовку зубочелюстной системы. На этапах диспансерного наблюдения нужно внимательно осмотреть металлокерамический протез и изучить ткани протезного поля с применением рентгенологического и функционального (реопародонтография) методов исследования. Реопародонтографическое изучение сосудистой системы пародонта при применении металлокерамических протезов показало, что у пациентов с интактным пародонтом отклонений от нормы не наблюдается. У пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести установлены различия в конфигурациях реопародонтограмм и соответственно их цифровых показателей. Мнение некоторых авторов, считающих применение металлокерамики противопоказанным у пациентов с пародонтитом, является необоснованным. Абсолютно противопоказано применение металлокерамических протезов у пациентов с тяжелой степенью пародонтита. У пациентов с легкой и средней степенью пародонтита при правильном планировании и конструировании (после соответствующей подготовки зубочелюстной системы) металлокерамические протезы можно с успехом применять. Напротив, после соответствующей подготовки и комплексного лечения с применением металлокерамических протезов улучшается регионарное кровообращение. Цифровые показатели реопародонтограмм, сделанные через различные сроки после укрепления протезов, хотя и не показывают норму, но приближаются к ней. Улучшение кровообращения в пародонте связано с равномерным распределением нагрузки в зубочелюстной системе (особенно у пациентов с дефектами зубных рядов) и созданием анатомически нормальных окклюзионных контактов на металлокерамических конструкциях. |